hemorragias del tercer trimestre TOTAL.pptx

UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA “DR WITREMUNDO
TORREALBA”
IVSS JOSE MARIA CARABAÑO TOSTA
MARACAY, 2017
Dr. Leovigildo
BR.
Angulo María E.
Homen Jose R

-HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTE
 PLACENTA PREVIA
 DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA NORMOINSERTA
 ROTURA UTERINA
 ACRETISMO PLACENTARIO
 ROTURA VASA PREVIA
 ROTURA DEL SENO MARGINAL
 CÓDIGO ROJO

Hemorragia del 3er
trimestre
Sangrado que ocurre después de las 27
semanas de gestacion y antes del nacimiento
Aborto
Expulsion o extraccion uterina de un
embrion o feto antes de las 22
semanas de gestación

Epidemiologí
a
Inserción total o parcial de la placenta en el
segmento inferior del útero.
incidencia 1 de
cada 200-250
parto

• Zonas de endometrio
con vascularización
insuficiente.
FACTOR
EMBRIONARIO
• Enlentecimiento de la
división celular
embrionaria.
• Gestación
Múltiple
• falta de espacio para
la correcta
implantación
• Edad materna
y la
FACTOR UTERINO
ETIOLOGÍA idiopática
• Alteraciones de
penetración del
trofoblasto

Inserción baja Marginal Oclusiva parcial Oclusiva total
Se distinguen por su grado de relación con el OCI y en
condiciones basales
VARIEDADES

Hemorragia genital
Dilatación cervical minima y
ausencia de tapón mucoso
Distensión del segmento
inferior
Súbita, rojo vivo, rutilante , indolora
moderada e intermitente
Puede ser secundario a
la rotura de
membranas
shock y/o la anemia aguda
Ubicación anómala, impide
descenso, dificulta el
encajamiento y produce
presentaciones viciosas
MATERNA
FETAL
Bradicardias o
desaceleracione
s
80%
Shock y anemia
aguda

• vía perfusión suero
fisiológico
• Maniobras de
Leopold
• Auscultación fetal y/o RCTG
• Especuloscopia
Tacto vaginal
Exploración Física
• pruebas sanguinea
• Ecografía Doppler
Pruebas
Complementarias
• Control signo vitales

TRATAMIENTO
Estado materno y fetal:
Individualizado y depende de:
Edad gestacional
Condiciones
concurrentes
Inicio de trabajo de
parto
Variedad de
placenta previa

CONDUCTA Hemorragia sin trabajo de parto:
1. Hospitalizar. Valorar. Laboratorio. Reponer
pérdidas sanguíneas
2. RCTG valorar el estado fetal y DU.
3. Reposo. Uteroinhibidores
< 34 semanas
Inductores maduración pulmonar, revisión
semanal
> 37 semanas se debe optar por finalización de la
gestación
4. Evaluar EG/ estado Madre y producto

CONDUCTA
1. Hospitalizar. Valorar. Laboratorio.
Reponer pérdidas sanguíneas
2. RCTG valorar el estado fetal y DU.
Vía Vaginal:
Amniorrexis y
Adm Oxitocina
3. Individualizar la vía de parto
Cesárea
Hemorragia con trabajo de parto:

CONDUCTA
1. Durante el parto o la cesárea
2. segmento inferior menor
capacidad contráctil que el
cuerpo uterino.
3. El lecho miometrial de
implantación se encuentra más
comprometido
Manejo posparto
tasa de sangrado

PRONÓSTICO
Traumatismos obstétricos
Shock hipovolémico materno
Prematuridad 50%
RCIU 20%
Mortalidad perinatal 2%

Separación parcial o total de la placenta de su
inserción en el útero. Tiene una localización
normal y el desprendimiento se efectúa
después de la semana 20 de gestación y antes
del alumbramiento.
Separación parcial o total de la placenta de su inserción normal
en el útero. se efectúa después de la semana 20 de gestación y
antes del alumbramiento.
Epidemiologí
a
1 por cada 155 partos
Incidencia de <1%
• 0,62% de los embarazos únicos
• 1,22% de los gemelares
• 1,56% de los triples

FACTORES DE
RIESGO
-HTA crónica/
Preeclampsia
-Traumatismos
-Deficit folatos
-Malformaciones
uterinas
-Tabaco / cocaína
-Iatrogenia
50%
-Genéticas
protombina G20210A,
polimorfismo gen
455G/A Gen sintetasa
ON
-Trastornos de la
coagulación
57%
-RPM: descompresión -Otros

FISIOPATOLOGÍA
Aumento del tono y de la presión
intramiometrial
Rotura de vasos capilares y venosos ,
origen del hematoma y del
desprendimiento
Interferencia intercambio
sanguíneo
compresión venas, dificultad
salida sanguínea

CLÍNICA Asintomática/formas graves
Hemorragia Dolor
Externa 80 %
Shock
Inicio Brusco
Escasa cantidad
Color oscuro,
coagulos
confundirse con
contracciones uterinas.
Extenderse gran parte
abdomen
irradiarse a espalda
Intenso/inadvertido
localizado en la zona de la
inserción placentaria
66%

• Hipertonía del útero (utero leñoso)
Y taquisistolia 34%
• Tacto vaginal: membranas tensas
• Ecografía-RMN
• Auscultacion y
Monitorización
DIÁGNOSTICO
Exploración física
Examenes
complementarios

DIÁGNOSTICO DIFERENCIAL
Lesiones asociadas
actividad física
el coito
Placenta previa vs
DPPNI
Polihidramnio
s

CONDUCTA
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

CONDUCTA
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
1) desprendimiento poco
extenso el embarazo puede
continuar
2) zona mayor, con frecuencia
el parto inicia
3) Casos de shock,
puede llevar a la muerte
materna
Mortalidad perinatal
31,5% Via vaginal
16,7% cesarea

CONDUCTA
CONDUCTA
Control signos
vitales
Control hematológico
Control
Diuresis
Vía periférica, reposición perdida
sanguínea.
MEDIDAS
GENERALES

CONDUCTA
CONDUCTA
Si el feto está vivo
Cesárea
< 35 semanas:
Conducta
expectante
Si el feto está muerto
Parto
vaginal
Hemorragia intensa
Codiciones
obstétricas.
Indicacion cesarea cuando el feto está muerto

CONDUCTA
CONDUCTA
Parto por via vaginal
Condiciones
Estables
Amniotomia precoz
Oxitocina.
Control DU

COMPLICACIONES
Shock
Insuficiencia
Renal
Trastorno de la
coagulación 30%

Solución de continuidad supracervical que
ocurre en el útero grávido
COMPLICACIÓN GRAVE DEL EMBARAZO
Frecuencia
 1 cada 20.000 embarazos, rotura espontánea
 1 cada 1.300 cesárea previa

Clasificaci
ón
Completa - Incomplet
Lineal - Anfractuosa
Espontaneo - Traumá
Anteparto - Intrapart

Etiología
Espontaneo
• Clásica, cuerpo uterino 4-9 %
• Vertical, segmento 1-7 %
• Forma de T invertida 4-9 %
-Cesárea Anterior
• Multípara, Inducción, >30a

Etiología
-Alt. De la pared Uterina
• Miomectomías, metroplastias, legrados repetidos
• Placenta acreta y percreta
• Implantación en cuerno uterino
• Enfermedad trofoblástica

Etiología
-Obstáculo a la progresión
• Desproporción Feto-Pélvica
• Situaciones Anormales
• Tumoraciones

Etiología
Provocadas
• Externos e Internos
• Maniobras Obstétricas incorrectas
o Versión externa o interna
o Maniobra de Kristeller

Anatomía
Patológica

Anatomía
Patológica
1 SEGMENTO INFERIOR
2 CUERPO

Clíni
ca
1)AMENAZA O ROTURA
INMINENTE
(síndrome de Bandl-Frommell
- Pinard).
- Semiología General
4) Taquicardia, Hipertermia
1) Paciente inquieta
2) Dolor casi constante
3) Deseo miccional
frecuente
5) Prolongación del trabajo de

Clíni
ca
-Semiología local
4) Segmento distendido, sufrimiento fetal
1) Dolor
2) Signo de Bandl: Elevación gradual hacia el ombl
3) Signo de Frommel: Tensión de los ligamentos re
1)AMENAZA O ROTURA
INMINENTE
- Pinard).

Clíni
ca
-Semiología de genitales
1) Cuello edematizado,
friable
2) Signo de Pinard: Hemorragia externa oscura
1)AMENAZA O ROTURA
INMINENTE
- Pinard).

Clíni
ca
2) Rotura consumada
-Semiología local
4) El útero a un costado, del tamaño de un
puño
2) Cesación de las
contracciones
1) Dolor Agudo, hemorragia, shock
3) Feto ha pasado al abdomen

Clíni
ca
ROTURA INCOMPLETA
-Semiología
4) Ausencia de desprendimiento placenta
2) No hay hemorragia, brecha
ocluida
1) Instauración silenciosa o asintomática
3) Hemorragia post parto

Clíni
ca
ROTURA INCOMPLETA
El diagnóstico definitivo se establece por la
visión directa durante el acto operatorio o
con la
revisión manual de la cavidad

Mane
jo
1)Rotura inminente
2) Rotura consumada
3) Feto ya nacido
EL ÉXITO DEPENDE DEL ESTADO GENERAL MATERNO

1) Ponen en contacto con el miometrio, sin invadirlo.
2) Penetran en el espesor del miometrio.
3) Alcanzan la serosa o incluso la perforan.
DEFECTO DE LA DECIDUA BASAL, EL TROFOBLASTO
INVADA EL MIOMETRIO.
GRADO DE PENETRACIÓN
Nitabuch

EPIDEMIOLOGIA
 Incidencia de 1/7.000
 N° de Cesáreas
 >30 Años
 Placenta Previa

FACTORES DE RIESGO

CLÍNICA
 Hemorragia 3er T
 Rotura
Uterina
 Asintomático  Retención P
 Hemorragia
post
 Inversión
Uterina
 Ausencia de Borde

Ecografía
-Lagunas placentarias, flujo turbulento (93%)
-Adelgazamiento del miometrio
-Pérdida de la zona hipoecoica retroplacentaria (<2mm)
-Alteración vascular de la interfaz útero-vejiga
-Aparente prominencia placentaria hacia la vejiga

TRATAMIENTO
-PLANIFICAR CESAREA
-Medicación uterotónica, no hay consenso de la duración ni dosis.
-Antibiótico como profilaxis operatoria
QUIRÚRGI
CO:
Histerectomía con placenta in situ.

TRATAMIENTO
 Tratamiento conservador: Dejar la placenta in situ a la espera de la
expulsión espontánea o la reabsorción progresiva.
ha de complementarse con embolizaciones de las A. uterinas, con
metotrexato, suturas compresivas, balón intrauterino.

BR.
Angulo María E.
Homen Jose R
 PLACENTA SUCCENTURIADA
Y ESPIRUA
 ROTURA VASA PREVIA
 ROTURA DEL SENO
MARGINAL
 CÓDIGO ROJO

del alumbramiento.
. SUCCENTURIADA Incidencia de 5%
uno a varios cotiledones accesorios o aberrantes separados
del disco placentario principal, con conexiones vasculares
entre ellos
ESPIRUA
sin conexiones vasculares entre
los lóbulos placentarios.

del alumbramiento.
origen de hemorragias del alumbramiento
cotiledón accesorio en el segmento inferior
CLÍNICA

DIAGNÓSTICO Y CONDUCTA
Examen minucioso de la placenta
Tacto intrauterino confirma
Extracción
inmediata
Cureta roma de
COMPLICACION
ES
Rotura vasa previa

Vasos umbilicales con inserción velamentosa y
se ubican por delante de la presentación fetal
 Incidencia: 1/2000 - 3000 partos
 Laceración de los vasos umbilicales
 Mortalidad: 75% y 100%

DIAGNOSTICO
Generalmente se hace post parto
Sospecha de diagnostico clínico
Métodos paraclínicos
Electroforesis de hemoglobina
Test de Kleihauer-Betke
Test de Ogita
Ecosonografía
Una vez comprobado se debe proceder a una
cesárea, a menos que cuello esté totalmente
dilatado.

DIAGNOSTICO
HEMORRAGIA VAGINAL
Durante el embarazo o parto
Mecanismo:
 Exceso de tensión vascular.
 Degeneración prematura de la
placa decidual.
Tratamiento:
 Mantenimiento del estado general
(Anteparto).
 Amniorrexis y transfusión (Durante
el parto).

COMPLICACIONES
Esquema de trabajo organizado, en caso de shock
hipovolemico, origen obstétrico, permita al equipo
asistencial seguir los pasos, trabajar ordenado y
coordinad para disminuir la morbimortalidad .

COMPLICACIONES
.

PRINCIPIOS MANEJO
• La reposición volumétrica debe ser de 3 mL de
solución de cristaloide por cada mL de sangre
calculado en la pérdida.
• Considerar CID despues de 1 hora de choque.
• Decisión oportuna del manejo quirúrgico

SECUENCIA
Minuto 0: activación del código rojo
Minuto 1 a 20: reanimación y diagnostico
20-60 minutos: estabilización
60 minutos: manejo avanzado

MINUTO 0: ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO ROJO
• sistema de activación que permita al
personal enterarse de la emergencia.
• Valorar SV y estado de conciencia
• Alertar al laboratorio, ambulancias.
• calentamiento de los líquidos para uso
venoso a 39°C

MINUTO 1 A 20: REANIMACIÓN Y DIAGNOSTICO
• O2 a 3 L/min.
• 2 via, catéter 14 o 16.
• Lab (HC, TP, TPT, fibrinógeno).
• infusión de 500 mL de cristaloides calientes , continuar
bolos de 300 a 500 ml según respuesta hemodinámica.
• control diuresis.
• Revisión uterina bajo anestesia general
• Oxitocina: a 40 U diluidas en 500 mL de cristaloides (a
pasar en 4horas a 125 mL/hora)
• Misoprostol tabletas x 200 mcg

20-60 MINUTOS: ESTABILIZACIÓN
• si choque persiste, mantener el reemplazo de
líquidos
• Una vez cese la hemorragia mantener infusión de
cristaloides de 150 a 300mL/hora.
• En caso de atonía uterina: masaje uterino
bimanual
• Vigilar Signos vitales, no mejora con liquidos,
utilizar vasoactivos

60 MINUTOS: MANEJO AVANZADO
• vigilancia para controlar la CID reevaluar pruebas de
coagulación PT PTT el fibrinógeno y el dímero D.
• Si el sangrado continúa definir la posibilidad de
intervenciones quirúrgicos
• solicitar asesoría del hematólogo para manejo de la
CID.
• corregir la CID antes de realizar procedimientos
quirúrgicos:
-Garantizar recuento de plaquetas sea superior a

Obstetricia Schwarcz
Obstetricia Gonzalez Merlo
Obstetricia Moderna Juan Aller
Obstetricia practica Francisco Uranga

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