Diapositivas de hemorragias del segundo trimestre de la gestación. Se describe la vasa previa, placenta previa, anomalías de la inserción placentera y desprendimiento normoplacentario. Su concepto, epidemiologia, clasificación, factores de riesgo, cuadro clínico, métodos diagnósticos y tratamiento de cada uno.

1. HEMORRAGIAS EN EL
SEGUNDO TRIMESTRE
DEL EMBARAZO
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
KAROLINA ESTEFANIA RECALDE MEJIA
OCTAVO SEMESTRE
P13

2. Placenta previa
Vasa previa
Desprendimiento normo
placentario
Anomalías de la inserción de
la placenta

3. 01
PLACENTA
PREVIA

4. PLACENTA PREVIA
La placenta previa es una condición en la cual la placenta se encuentra
implantada en el segmento uterino bajo, muy cerca del orificio cervical interno, o
cubriendo el mismo ya sea de manera toral o parcial, presentándose así por
delante del polo líder fetal.

5. CLASIFICACIÓN
Tipo I: Implantación baja de la placenta. La placenta esta implantada en el segmento
uterino inferior de modo que el borde la placenta no llega al orificio interno pero se
encuentra en estrecha proximidad.
Tipo II. Placenta previa marginal. La placenta llega al margen del orificio cervical interno,
pero no lo sobrepasa.
Tipo III. Placenta previa oclusiva parcial. La placenta cubre parcialmente el orificio
interno.
Tipo IV placenta previa oclusiva total. El OCI esta cubierto completamente por la
placenta.

6. Etiología
Edad materna
avanzada > 35
años
Tratamiento de
la infertilidad
Multiparidad
Gestación
múltiple
Periodo
intergenésico
corto
Cirugía uterina
previa , lesión
uterina
Parto por
cesárea previo
Abortos previos
o recurrentes
Placenta previa
anterior
Etnia no blanca
Bajo nivel
socioeconómico
Tabaquismo Cocaína

7. Epidemiologia
La placenta previa se presenta con frecuencia en el 0.5%
de todos los embarazos
Un gran estudio en la población de EEUU. Indico
una incidencia de 2.8 por 1000 nacidos vivos.
Los riesgos aumentan 1.5 a 5 veces con
antecedentes de parto por cesárea.
6% después de 1 parto por cesárea. 38% después de 3
partos por cesárea, 67% después de 5 partos por cesárea.

8. Fisiopatología
Se cree que el sangrado ocurre en asociación con el desarrollo del segmento uterino
inferior en el tercer trimestre (adelgazamiento del segmento uterino, contractilidad
uterina)
Como tal, las secciones de la placenta que han sufrido cambios atróficos podrían
persistir como una vasa previa.
Sin embargo, se cree que ocurre una vascularización decidual defectuosa sobre el
cuello uterino, posiblemente secundaria a cambios inflamatorios o átroficos.
Con la fijación y el crecimiento de la placenta, ésta puede cubrir el orificio cervical.
La implantación es iniciada por el embrión (disco embrionario), el cual se adhiere a
la porción inferior del útero.

9. Fisiopatología
El segmento uterino inferior es ineficaz en la contracción y no puede contraer los vasos como en el cuerpo
uterino, lo que resulta en hemorragia continua.
La hemorragia asociada al trabajo de parto, es secundaria a la dilatación cervical y la interrupción de la
implantación de la placenta desde el cuello uterino y el segmento uterino inferior.
El sangrado en el segundo y tercer trimestre generalmente se debe a una implantación placentaria
anormal
La liberación de trombina de los sitios de sangrado promueve las contracciones uterinas y conduce a un
círculo vicioso de hemorragia-contracciones-separación de la placenta-sangrado.
La inserción de la placenta se interrumpe ya que está área se adelgaza gradualmente en preparación para
el inicio del parto; esto provoca hemorragia en el sitio de implantación porque el útero no puede
contraerse adecuadamente y detener el flujo de sangre desde los vasos abiertos.

10. Cuadro clínico

11. PRONOSTICO
Los avances en diagnostico por imagen han aumentado el diagnostico precoz
de la placenta previa y varios estudios han demostrado que una parte
importante de estos diagnósticos precoces no persisten hasta el parto.
El parto prematuro esta altamente relacionado con placenta previa. Hay un
aumento significativo en el riesgo de hemorragia post parto y necesidad de
histerectomía de emergencia en mujeres con placenta previa
El diagnostico final de placenta previa se lo hace a
partir de la semana 28

12. EXAMEN CLINICO

13. Ecografía transvaginal
Estándar de oro para el diagnóstico de la placenta previa
Imágenes precisas, y rentables.
La distancia entre el borde placentario y el orificio cervical
interno en la ecografía transvaginal después de las 35 semanas de
gestación también es valiosa para planificar la vía de terminación.

14. Resonancia magnética
Útil en casos de sospecha de placenta acreta
No se debe solicitar de rutina
En sospecha de acretismo hace diagnóstico en
placentas posteriores

15. Tratamiento
Anticiparse siempre a la hemorragia masiva y al parto
prematuro
Internación en la unidad de alto riesgo obstétrico
Activar protocolos de transfusión masiva.
Tocolisis
Maduración pulmonar fetal
Momento para terminación del embarazo
Procedimientos de hemostasia mecánica y quirúrgica.

16. Manejo del sangrado
1. Estimación real del
sangrado
2. Monitorización de
parámetros vitales
materno fetales
3. Paraclínicos (HB,
tipificación,
coagulación junto a la
cama)
4. Inicio de fluidos
intravenosos
5. Transfusión de ser
necesario
6. Confirmación del
diagnostico
7. Manejo expectante
vs terminación de
emergencia.

17. Terminación del embarazo
• Si el borde placentario esta a mas
de 2 cm del orificio cervical
Parto
cefalovaginal
• Si el borde placentario esta a
menos de 2 cm del orificio
cervical
Cesárea

18. 02
Anomalías de la inserción placentaria
(Placenta ácreta, íncreta, pércreta)

19. introducción
Acretismo placentario: es una placentación que se caracteriza
por una invasión anormal del trofoblasto al miometrio
Su riesgo de aparición ha aumentado junto con el numero
de cesáreas y la presencia de placenta previa.
Un 47% de las histerectomías obstétricas son debido a
la presencia de esta patología.

20. Fisiopatología
Invasión excesiva del
trofoblasto en el
miometrio. Defecto
secundario de la interfaz
endometrio-miometrial en
el área de la cicatriz
uterina.
Adhesión
directa al
miometrio
Remodelación
vascular
defectuosa

21. Clasificación
Según el grado de invasión:
1. Placenta acreta (78%): adhesión de las vellosidades al miometrio
2. Placenta increta (17%): invasión de las vellosidades en el miometrio
3. Placenta percreta (5%): invasión del miometrio y serosa uterina e incluso
mas allá.

22. Placenta previa
Cesárea
anterior
Legrados
uterinos
Miomectomía
Histeroscopias
Factores de
riesgo

23. Diagnóstico
Gold
estándar
• Biopsia que confirme una
invasión anormal del trofoblasto
en el miometrio
Ecografía
•Ante la sospecha de metrorragias
en el II trimestre o presencia de
placenta previa.
Resonancia
magnética

24. Ecografía
Perdida de la zona clara:
 Primer signo descrito
 Perdida de la zona retro placentaria hipo ecogénica normal
 Representa la extensión anormal de las vellosidades a través de la decidua
basal al miometrio
 Presente hasta el 70% de los casos de acretismo
 Problemas: cambia con la gestación, localización de la placenta, estados
vesicales y presión de ondas ultrasónicas.

25. Ecografía
Adelgazamiento miometrial:
 Adelgazamiento < 1 mm o miometrio indetectable a ultrasonido
 Se observa en el 50% de los casos de acretismo
 Problemas: adelgazamiento normal con el avance de la gestación y con las
contracciones.

26. Lagunas placentarias:
Ecografía
 Espacios intraplacentarios irregulares, largos, de apariencia de queso suizo.
 Descrita en el 80% de los casos de acretismo.
 Es un hallazgo común en embarazos normales, se diferencia por forma, ubicación
y flujo sanguíneo.

27. ECOGRAFIA
Interrupción de la pared de la vejiga
 Interrupción, perdida o irregularidad de la pared de la vejiga de la línea
hiperecoica entre la serosa uterina y el humen de la vejiga.
 Este signo puede surgir como resultado directo de la invasión de las
vellosidades en el musculo de la parte posterior de la pared vesical.
Hipervacularizacion subplacentaria y o uterovesical
 Dilatación excesiva de la circulación uteroplacentaria mas allá de las arterias
espirales. Esto suele ir acompañado de una extensa neovascularización dentro del
peritoneo, especialmente entre la pared anterior del útero y la pared posterior de
la vejiga.
 Hasta el 75% de los casos de placenta previa se presenta con patrones de
hipervascularizacion dentro o debajo del lecho placentario.

28. Resonancia magnética
Se ha sugerido que la RM es mejor que la ecografía para definir
áreas de placentación anormal y evaluar la profundidad de la
invasión miometrial, particularmente en casos de placenta
posterior.
Sensibilidad de 94.4% y especificidad del 84%
No se ha demostrado que la adición de RNM en el estudio
mejore los resultados clínicos.

29. Resonancia magnética

30. Manejo
•34 semanas previo curso corticoidal: placenta previa
con signos de acretismo
•Menor de 34 semanas en caso de sangrado importante
o contracciones
•35- 36 semanas asintomático y con baja probabilidad de
placenta acreta.
Tiempo de
interrupción
•En centros de experiencia
•Equipo multidisciplinario
•Coordinación con el banco de sangre.
Cesárea

31. Vasa previa
03

32. INTRODUCCION
La vasa previa se define como la presencia de vasos fetales, no
protegidos por tejido placentario o por la gelatina de Wharton, a
través de las membranas coriónica y amniótica, situándose sobre el
orificio cervical interno o a menos de 2 cm de él.
Los vasos anómalos son el resultado de una inserción velamentosa
del cordón o de una alteración placentaria
Es una patología rara y ocurre en 1 en 2500 a 1 en 5000 embarazos
El principal riesgo de dicha entidad es la rotura de los vasos
umbilicales, lo que acarrearía la exanguinación fetal, pudiendo
conllevar altas tasas de muerte fetal o una importante morbilidad
perinatal asociada a la anoxia

33. Clasificación
Inserción
velamentosa
Cotiledones
accesorios
 Inserción velamentosa: el cordón no llega al disco placentario sino
termina insertándose a un lado.
 Cotiledón accesorio: Permite que haya parte de vasos sanguíneos
fuera de lo que es la placenta, algo tiene que irrigar a un cotiledón o
un segmento accesorio.

34. Etiología
Desconocida
Puede deberse a un
desplazamiento de la
placenta inicial de su sitio
original en el cordón
después de haberse
formado el tallo corporal.
Se relaciona a menudo
con una placenta previa,
una variación anatómica
Embarazo por
fecundación in vitro o
multiple

35. CUADRO CLINICO
Debemos sospechar la rotura de la vasa previa
ante una mujer en el 2o o 3o trimestre de la
gestación con metrorragia abundante y no
dolorosa de sangre roja tras la amniorrexis, y con
un registro cardiotocográfico patológico. Como
ya hemos dicho, este cuadro clínico es mortal
para el feto si no se actúa inmediatamente.

36. Diagnóstico
Es una entidad de difícil diagnostico
Generalmente se descubre durante la rotura de los vasos
umbilicales
Si se detecta antes del trabajo de parto, el producto tiene
una mayor oportunidad de sobrevivir
Esta anomalía se observa a partir de las 16 semanas de
gestación con el uso de una ecografía transvaginal en
combinación con Doppler color.
Por la relación anatómica tan cercana de los vasos con el
segmento uterino inferior, la rotura puede ocurrir en cualquier
momento, sobre todo durante la amniotomía.

37. Tratamiento
Controversial debido a la falta de datos de calidad
Es generalmente aceptado que en el parto debe ocurrir por
medio de cesárea antes del inicio de la labor o de la ruptura
de membranas.
Análisis sobre decisión de la semana para realizar el parto y
se acuerda que entre 34 y 35 semana de gestación era una
edad optima posterior a corticoides antenatales.
Otros estudios recomiendan la terminación entre 35-36
semanas de gestación.
La cesárea urgente se debe destinar para los casos en los que
hay sangrado vaginal por sospecha de vasa previa.

38. 04
Desprendimiento normo
placentario

39. Definición
Desprendimiento prematuro de una placenta normoinserta de la pared uterina que se
produce antes del parto del feto. Puede manifestarse cuando existe sangrado vaginal u
oculto cuando el sitio desprendido se encuentra detrás de la placenta. El desprendimiento
puede ser parcial y afectar sólo parte de la placenta, o puede ser total y afectar toda la
placenta
Se desencadena a consecuencia de una hemorragia en la interfase decidua placenta y su
definición queda limitada para gestaciones mayores de 20 semanas. Varios estudios
epidemiológicos de cohorte han encontrado que el desprendimiento de placenta complica
aproximadamente el 1% de los embarazos totales.

40. Clasificación
 Desprendimiento de placenta de grado 0 embarazadas asintomáticas
cuyo diagnóstico se produce tras el parto.
 Desprendimiento de placenta de grado 1 caracterizado por un leve
sangrado, pero sin suponer peligro ni para la vida de la madre ni del bebé.
 Desprendimiento de placenta de grado 2 se produce sangrado, pero no
hay choque de presión arterial. Además, la frecuencia cardíaca del feto
aumenta.
 Desprendimiento de placenta de grado 3 ocurre una hemorragia de gran
intensidad, además de una caída de la presión arterial intensa y termina
con la muerte fetal.

41. Factores de riesgo
Edad materna
Tabaquismo
Gestaciones múltiples
Hipertensión crónica
Preeclampsia leve y severa.
Desprendimiento previo
Uso de cocaína y otras drogas
Ruptura prematura de membranas
Oligohidramnios , Corioamnionitis
Anomalías anatómicas del útero
Deficiencia dietética o nutricional
Feto masculino

42. Diagnostico
Presentación clínica: sangrado vaginal oscuro y dolor abdominal.
Puede ocurrir sin ninguno de estos. La cantidad del sangrado no
tiene relación con el grado de desprendimiento.
Examen físico: útero hipertónico y contracciones uterinas
frecuentes, bradicardia fetal si el grado de desprendimiento es
severo.
Siempre especuloscopia para hacer diagnostico diferencial con otras
etiologías como placenta previa.
La ecografía es útil para hematoma retroplacentario y para excluir
otros trastornos asociados con sangrado vaginal y dolor abdominal.
La identificación de un hematoma retroplacentario es el hallazgo
ecográfico clásico del desprendimiento placentario y apoya
firmemente el diagnostico clínico, pero esta ausente en muchos
casos.
La sensibilidad de la ecografía es baja, por lo tanto la ausencia de
hallazgos en ecografía no excluye la posibilidad.
Es común que haya muerte
fetal si se ha separado
más de 50% de la placenta

43. Ultrasonido
Dentro de los signos útiles de un ultrasonido se incluyen cualquiera de
los siguientes:
1. Hematoma retro placentario (hiperecoico, isoecoico, hipoecoico).
2. Hematoma preplacentarios (apariencia gelatinosa con efecto de brillo
de la placa coriónica con el movimiento fetal).
3. Aumento del engrosamiento y de subecogenicidad
placentaria.
4. Acumulación subcoriónica.
5. Acumulación marginal.

44. Manejo
Dependerá de la gravedad
del desprendimiento, la
edad gestacional y el
estado de la madre y el
feto.
Siempre hay que tener
presente que cualquier
paciente incluso con un
sangrado leve procedente
de un desprendimiento
que esta en riesgo de tener
un desprendimiento grave
repentino.
Se recomienda finalizar el
embarazo a cualquier edad
gestacional complicada
por un desprendimiento
grave, que puede definirse
como un desprendimiento
de placenta con
inestabilidad materna o
cuando el trazado de la
FCF sea desalentador.
El parto vaginal es
razonable cuando la madre
esta estable y el registro
cardiotocográfico es
tranquilizador.

45. Manejo
1. Iniciar la monitorización continua de la frecuencia cardiaca fetal, ya que el feto corre el riesgo de
deterioro.
2. Asegurar el acceso intravenoso.
3. Administrar cristaloides, para mantener la diuresispor encima de 30 mL/hora.
4. Monitorizar estrechamente el estado hemodinámicode la madre.
5. Cuantificar la pérdida de sangre.
6. Exámenes de laboratorio completos.
7. Reemplazar la sangre y los productos sanguíneos, según sea necesario
8. Sulfato de magnesio para la neuroprotección en embarazos < 32 semanas de gestación

46. MANEJO
En caso de un feto vivo a término, está indicado el trabajo de parto. Cuando existe compromiso fetal, generalmente se indica
parto por cesárea.
Si existe muerte fetal, independientemente de la edad gestacional y si las condiciones de la madre son estables y no
existen contraindicaciones se puede permitir un parto vaginal.
En caso de embarazos cercanos a término o a término, con el feto vivo, realizar cesárea. Embarazos pretérmino (semana
20-34 de gestación) y con desprendimiento parcial, sin sangrado activo, madre hemodinámicamente estable y bienestar
fetal corroborado, se puede realizar un manejo conservador individualizando la fecha de resolución del embarazo
Embarazos pretérmino (semana 20-34 de gestación) y con desprendimiento parcial, sin sangrado activo, madre
hemodinámicamente estable y bienestar fetal corroborado, se puede realizar un manejo conservador individualizando la fecha
de resolución del embarazo

47. Gracias