Este documento é um boleto bancário para pagamento de plano de saúde no valor de R$161,46 vencendo em 05/09/2015 para a AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A emitido para ENZO MATHEUS ALVES BALIEIRO. Após a data de vencimento será cobrado multa de R$3,23 por dia e juros de 0,05% ao dia até 04/11/2015, quando o contrato poderá ser cancelado caso haja atrasos superiores a 60 dias.

1. Nosso Número Número do ContratoData Valor Documento Vencimento
SINPA/SCPAANS nºProduto Tipo Documento
14/07/2015 175-00358136-4 603471/12 161,46 05/09/2015
439084 - AMIL BLUE I NACIONAL QP 326305 462806103 2ª VIA
341-7 34191.75009 35813.642937 80101.190009 2 65420000016146
Local de Pagamento Vencimento
Agência / Código Beneficiário
Nosso Número
Valor do Documento
(-) Desconto
(-) Outras Deduções
(+) Mora / Multa
(+) Outros Acréscimos
(=) Valor Cobrado
Beneficiário
Data Documento Número Documento Espécie Documento Aceite Data Processamento
Uso Banco Carteira Espécie Quantidade Valor
Instruções
Pagador
PAGAVEL EM QUALQUER BANCO ATE O VENCIMENTO
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
11/07/2015 60347112 RECIBO N
05/09/2015
2938/01011-9
175-00358136-4
R$ 161,46
CRISTIANO BALIEIRO
2ª VIA
175 R$
14/07/2015
Após 05/09/2015 cobrar multa de R$ 3,23 por atraso, mais juros de mora de R$ 0,05 por dia de atraso.
Não receber após 04/11/2015. Esta data não exime o cancelamento do contrato em caso de atrasos
superiores a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses. O contrato estará extinto
após 60 dias de atraso. O valor será cobrado e o devedor inscrito em cadastro negativo de crédito.
Cod. CIP Valor do Desconto Até Com. Permanência P/
Beneficiário:
Endereço:
CNPJ:
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
R CONDE DE PORTO ALEGRE 119 CENTRO DUQUE DE CAXIAS RJ 25070350
29.309.127/0139-04
CPF/CNPJ: 002.226.241-59
Autenticação Mecânica
Pagador Período Cobertura Valor Plano Aditivos Val. Aditivos CO-Part. Desc. CO-Part. Desconto Bonus Total
ENZO MATHEUS ALVES BALIEIRO 05/09/2015 a 04/10/2015 161,46 0,00 0,00 0,00 0,00 161,46
AditivoCód. Valor
Agência / Código
010119
Beneficiário: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL SA - CNPJ: 29.309.127/0139-04 - R CONDE DE PORTO ALEGRE, 119 SALA 605,606 E 607 - CENTRO - DUQUE DE CAXIAS - CEP.: 25070350
AVISO
Pagador Avalista: Código de Baixa
Autenticação Mecânica - FICHA DE COMPENSAÇÃO