Ultrassom do ombro

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Fernanda Hiebra Gonçalves

 O ombro é a articulação de maior mobilidade no corpo
humano, permitindo movimentos isolados ou combinados
do membro supe...

 Grupamento muscular mais profundo da articulação do ombro,
formando uma unidade funcional única, que envolve a cabeça
um...

 Os tendões se unem a 15 mm das inserções nos
tubérculos maior e menor do úmero, não sendo
separáveis à dissecção.
 Espe...

Músculo Subescapular
 O mais anterior dos
componentes do manguito
rotador.
 Origina-se na superfície
anterior e profunda...

Rotadores Externos e o Músculo Supraespinal
 Têm origem na porção posterior da
escápula.
- Supraespinal: na fossa supraes...

 Os tendões do supraespinal
e infraespinal são
compostos por 5 camadas:
1. Superficial (1 mm) -
contendo arteríolas e o
p...

3. Camada menos organizada que a
camada 2, com 3 mm de espessura,
onde se observa o entrelaçamento das
fibras dos tendões ...

 Não fazer parte do manguito rotador, mas é ponto de
referência inicial para o estudo ultrassonográfico do
ombro.
 Orige...

 Ao adentrar o intervalo dos rotadores é referido como intra-articular.
 Cruza a cabeça e o colo anatômico do úmero, loc...

Sulco Bicipital
 Depressão óssea semicircular.
 Limitada:
- medialmente pelo tubérculo menor;
- lateralmente pelo tubérc...

 Mede cerca de 9 cm de comprimento.
 Espessura média de 3,3 a 4,7 mm, dependendo do sexo e do grau
de atividade física d...

 Nutrição:
- difusão do líquido presente
na bainha sinovial e
- vaso que penetra no tendão
através de um mesotendão.
 Me...

 Participa da abdução do ombro, coaptando a
cabeça umeral na glenoide por meio da
contração de suas fibras.
 Para execuç...

Configuração côncava do sulco bicipital
Ligamentos transverso e falciforme do úmero
 Correspondem a prolongamentos tendín...

Estão localizados no interior do Intervalo Rotador
 Limitado:
- inferiormente - borda superior do tendão do subescapular;...

Ligamento Coracoumeral
 Origem no aspecto lateral da base do processo coracoide.
 Formando duas bandas que irão recobrir...

Bainha ligamentar do tendão da cabeça longa do bíceps braquial (tclb). Seta tracejada: ligamento
coracoumeral; lgus: ligam...

Cabo Rotador
 Extensão lateral do ligamento coracoumeral.
 Envolve as fibras mais distais tanto dos tendões do supraespi...

LigamentoGlenoumeral Superior
 Limita medial e inferiormente a
bainha ligamentar.
 Envolto pelo ligamento
coracoumeral.
...

 Tendão da cabeça longa do bíceps braquial e o
tendão da cabeça curta do bíceps braquial
(origem no processo coracoide) s...

 Estruturas cuja finalidade principal é diminuir
o atrito entre os tendões e os ossos.
 São várias as bolsas sinoviais q...

Subacromial-subdeltóidea
 Composta por 2 bolsas que se comunicam
em aproximadamente 95% dos
indivíduos.
 Estende-se até ...

Subcoracoide
 Localizada entre o processo coracoide,
os tendões da cabeça curta do bíceps
braquial e o coracobraquial
sup...

Supra-acromial
 Situada superiormente ao acrômio.
Subescapular e infraespinal
 Geralmente demonstram continuidade
com a ...

 Transdutores lineares de alta resolução (fase-
array) com banda variável são os ideais para
estudo do ombro.
 A frequên...

 Técnica mais empregada: Mack et al. (1985).
 Inicio: avaliação estática da porção extra-articular do
tendão da cabeça l...

Tendão da cabeça longa do bíceps braquial – porção extra-articular (plano transversal). (A) Técnica de
exame. (B) RMN. (C)...

 A varredura deve ser iniciada na transição musculotendínea, pois,
quando pequena quantidade de líquido está presente na ...

 Deslocando o transdutor cranial e
medialmente, mantendo o feixe
sonoro perpendicular à superfície do
tendão, visualiza-s...

 Nessa posição é possível, ainda, a caracterização do ligamento
coracoacromial, como uma imagem hiperecoica em faixa unin...

 Por meio da rotação do probe em 90°, obtêm-se imagens no plano
longitudinal, fundamentais para a avaliação do padrão fib...

 Discreta compressão sobre a
pele deve ser realizada pela
borda inferior do transdutor, a
fim de se evitar o efeito de
an...

Rotação Externa Máxima do Braço
 Contribui com o exame estático, auxiliando
no diagnóstico das luxações e subluxações do
...

Tendão do Subescapular
 Se coloca um pouco abaixo e lateralmente ao processo
coracoide.
 Identificado como uma banda hip...

Tendão do subescapular (plano longitudinal). (A).
Técnica de Exame. (B) RMN. (C e D)
Ultrassonografia. Observar a diferenç...

Tendão do Subescapular
 Em virtude do aspecto em leque do tendão e pela interposição de fibras
musculares entre as fibras...

Tendão do Supraespinal
 Com o braço em posição neutra,
grande parte do tendão está
obscurecida pela sombra acústica
deter...

Tendão do Supraespinal
 Plano longitudinal:
- Configuração semelhante à de um “bico de pássaro”.
- Ecogenicidade maior qu...

Tendão do m. supraespinal. (A)
Plano longitudinal: 1. RMN
(plano coronal), imagem
ponderada em DP; 2. exame
ultrassonográf...

Tendão do Supraespinal
 Nesse ponto pode-se notar uma área de menor ecogenicidade em
virtude das fibras musculares que se...

Tendão do Supraespinal
 Em alguns indivíduos, com transdutores de maior
frequencia, o tendão poderá exibir um aspecto mai...

Heterogeneidade normal do tendão do supraespinal em virtude da orientação espacial diferente das camadas que
fazem parte d...

 O transdutor é colocado perpendicularmente à
espinha da escápula.
 Varredura das fossas supra e infraespinal e dos
resp...

Componentes posteriores do manguito rotador
 Atenção às incisuras escapular e espinoglenoidal, locais onde o nervo
suprae...

Componentes posteriores do manguito rotador
Nervo supraescapular na topografia da incisura espinoglenoidal. RMN (A e B) e ...

Componentes posteriores do manguito rotador
 Na fossa infraespinal, após rotação de 90° do transdutor, o ventre muscular,...

Componentes posteriores do manguito rotador
 Deslizando-se o transdutor inferiormente, surge o tendão
do redondo menor, p...

Exame comparativo entre os tendões do infraespinal e do redondo menor (plano
longitudinal). Observar a diferença de ecogen...

Cabo Rotador
 Somente sua porção profunda pode ser visibilizada
em 11 % dos pacientes.
 Identificada como uma banda hipe...

Cabo rotador (setas). Apresenta uma configuração ovalada no
plano longitudinal do tendão do supraespinal (A), localizado
j...

Articulação Glenoumeral
 Sua avaliação ao USG é muito pobre.
 O derrame articular é um dos únicos sinais de artropatia
e...

Articulação Glenoumeral
 Recesso Posterior: é o mais utilizado.
- Localiza-se anteriormente ao tendão do
infraespinal, ad...

Recesso sinovial posterior da articulação glenoumeral.
Rotação interna (A) e externa (B) do membro superior.
Observar que ...

Bolsas Sinoviais
 São virtuais ao exame de USG.
 Com espessura aproximada de 2
mm, exceção feita à subacromial-
subdeltó...

Etiopatogenia
 Cerca de 60% das alterações do ombro estão
ligadas a lesões do manguito rotador.
 Podem ser decorrentes d...

Fatores Intrínsecos
 Os tendões são tecidos de metabolismo lento,
apresentando vascularização peculiar.
 No manguito rot...

Fatores Intrínsecos
 Zona crítica:
- Zona de relativa hipovascularização no tendão do
supraespinal mais suscetível às les...

Fatores Intrínsecos
 A partir da terceira década de vida se inicia um processo de
esclerose do envoltório tendíneo (para ...

Fatores Intrínsecos
 As degenerações tendíneas podem ocorrer também em
indivíduos mais jovens relacionadas com o uso exce...

1. Relacionado com o impacto interno
- Também chamado de impacto
glenoumeral póstero-superior.
- Durante a rotação externa...

2. Contração excêntrica dos componentes do manguito rotador
- Ocorre durante a última fase do arremesso, a de
desaceleraçã...

Fatores Extrínsecos – Síndrome do Impacto
 Definida como um conjunto de sinais e sintomas caracterizados por dor e
incapa...

Síndrome do Impacto - Fatores Primários
 Ligados a anormalidades anatômicas
de desenvolvimento ou adquiridas das
estrutur...

Sïndrome do Impacto - Fatores Secundários
 Geralmente estão envolvidos em lesões de atletas que
executam movimentos repet...

Síndrome do Impacto - Fatores Extrínsecos
 Esse processo de compressão crônica desencadeia, inicialmente, uma
bursite sub...

Síndrome do Impacto - Fatores Extrínsecos
 À medida que a doença avança, rupturas parciais ou completas,
podem surgir e s...

Calcificação na inserção acromial do ligamento coracoacromial (seta). (A)
ultrassonografia; (B) radiografia simples.AC: ac...

Síndrome do Impacto – Classificação (Patologia x Quadro Clínico)
 Estágio I: edema e hemorragia do manguito rotador, < 25...

 Prevalência de 15%.
 Pode originar a síndrome do impacto.
 Habitualmente, o tendão do músculo peitoral
menor se insere...

 Inserções aberrantes:
1. Umeral (mais comum):
- Fixação no ligamento corcoumeral ou no tendão supraespinal/cápsula
artic...

A. Ilustração. O tendão do peitoral menor
(tp) se insinua entre as 2 bandas do
ligamento coracoacromial (**); (B e C)
exam...

 Inserções aberrantes:
2. Coracoglenoidal: fixação na cápsula articular e no tubérculo
supraglenoideo.
3. Mista: com inse...

 Os achados do exame clínico, e mesmo do radiográfico,
para o diagnóstico da síndrome do impacto, e
especialmente das rup...

 O fator idade representa um papel importante
durante a avaliação clínica do ombro doloroso. A
prevalência de lesões parc...

Teste do impacto de Neer
 O membro superior, em
extensão e rotação neutrá, é
elevado pelo examinador em
um plano entre o ...

Teste de Jobe
 São avaliados tanto o impacto subacromial
quanto a força muscular do supraespinal.
 O membro superior é p...

Teste de Gerber:
 Realizado para verificar lesões do
tendão ou do músculo subescapular.
 O braço do paciente é colocado
...

Teste do infraespinal
• O objetivo é averiguar deficiência na
rotação externa do ombro, função
atribuída aos músculos infr...

 A acurácia para avaliação de lesões tendíneas,
de modo geral, é semelhante à da ressonância
magnética.
 Sensibilidade d...

 O exame dinâmico é fundamental.
 Com o braço sempre em rotação interna e o transdutor posicionado no sentido
dos fascíc...

 O tendão do supraespinal encontra dificuldade para
deslizar livremente sob o acrômio durante a abdução ou
flexão do braç...

(B) Bolsa subacromial-subdeltóidea esquerda
espessada (entre calipers em B1). Notar o conflito da
bolsa subacromial-subdel...

 Após cirurgias ortopédica com utilização de material de
osteossíntese, pode ocorrer dor secundaria ao contato do
acrômio...

 Inicialmente se manifesta como áreas hipoecoicas (com ecogenicidade
igual ou maior que a do músculo deltoide) de limites...

Tendinopatia do supraespinal.
Inicialmente somente se observa uma
zona hipoecoica (setas em A1) no
interior do tendão do m...

 Doença cíclica caracterizada pela deposição macroscópica
de cristais de hidroxiapatita (fosfato de cálcio cristalino)
no...

 Etiologia: desconhecida, sem relação com trauma,
raramente fazendo parte de uma doença sistêmica.
 Fisiopatologia: vári...

 Teoria proposta por Uhthoff e Loehr (1997) - estágios
clínicos x patológicos (4 fases):
1. Formação
 Início da deposiçã...

1. Formação
 Quadro clínico: geralmente é de dor leve, podendo se
exacerbar com movimentos de elevação do braço,
semelhan...

Calcificações em vários estágios de evolução. (A) Volumosa
calcificação no interior do tendão do supraespinal determinando...

2. Repouso
 Período variável de inatividade da doença, podendo ou não ser doloroso.
3. Reabsorção
 Estruturas vasculares...

3. Reabsorção
 Focos hiperecoicos de limites imprecisos, sem
sombra acústica posterior, podendo erodir a
cortical óssea d...

Tendinopatia calcária em fase de
reabsorção, associada à erosão óssea.
(A) Radiografia simples exibindo
calcificação de li...

Extrusão de calcificação para o interior da bolsa
subacromial-subdeltóidea associada à ruptura tendínea.
(A) Exame ultrass...

4. Pós-calcificação
 O local onde havia calcificação torna-se
preenchido por colágeno imaturo (tipo III),
fibroblastos jo...

4. Pós-calcificação
 As calcificações podem estar
associadas a formações císticas
intratendíneas ou como
pequenos focos h...

TEC Distróficas
Maiores Menores
Intratendíneas Sobre o tubérculo maior do úmero.
Associadas ou não a sinais indiretos de l...

Evolução da tendinopatia calcária. (A) calcificação no interior do tendão
do supraespinal (seta); (B) calcificações extrus...

 Durante a degeneração do manguito rotador, o
processo pode ficar estável ou evoluir para
ruptura.
 Em sua maioria, envo...

Rupturas Parciais:
a. Superficiais – junto à bolsa sinovial.
b. Intratendíneas – intrassubstanciais – 50% - geralmente loc...

Rupturas Completas
 10% de todas as lesões do manguito rotador.
 Etiologia multifatorial.
 Localização:
a. Borda livre ...

Ilustração dos tipos de ruptura completa. (A1)
Desenho demonstrando lesão de toda a
espessura no plano longitudinal do ten...

Rupturas Completas
 Quando abrange toda a extensão do tendão, pode progredir
tanto para o interior do tendão do infraespi...

 Tamanho das lesões – graduação de Ellman
 Rupturas parciais:
a. Grau I - < 3 mm de profundidade
b. Grau II – entre 3 e ...

Achados Ultrassonográficos
1. Lesão hipoecoica ou anecoica relacionada com a descontinuidade das fibras.
 Inicialmente se...

Correlação USG x RMN de uma
ruptura parcial de quase toda a
espessura do tendão do supraespinal,
caracterizada por zona an...

2. Lesão mista (mais comum).
 Centro hiperecoico, circundado por halo
hipoecoico representando líquido
perilesional.
 O ...

Rupturas parciais (setas e entre
calipers) profundas com padrão
misto nos planos longitudinal (A e
B) e transversal (C) do...

 Esses padrões são os predominantes, mas não
os únicos.
 As lesões podem se caracterizar por imagens
lineares hiperecoic...

Rupturas parciais com padrão não usual.
Observar a continuidade das imagens
lineares hipoecoica e hiperecoica (setas),
mai...

 As lesões podem se apresentar como focos hiperecoicos mal definidos,
com reverberação acústica posterior, decorrente da ...

 Líquido na bainha sinovial do tendão da cabeça longa do
bíceps braquial ou na bolsa subacromial-subdeltóidea pode
acompa...

Sinais Direitos
 Não visibilização do tendão.
- O músculo deltoide entra em contato com a cabeça umeral
(sinal da “cabeça...

Sinal da “cabeça umeral careca”. Exame de
USG e RMN nos planos longitudinal (A e B) e
transversal do tendão do supraespina...

Sinais Direitos
 Ausência ou afilamento focal do
tendão.
- Existe uma alteração da
convexidade habitual do contorno
do te...

Ruptura completa (transfixante)
intrassubstancial do tendão do m.
supraespinal (***) associada à
herniação da bolsa subacr...

Sinais Direitos
 Ausência ou afilamento focal do tendão.
- Nas menores ocorre apenas um afilamento com retificação da sup...

Sinais Direitos
 Descontinuidade das fibras, sem alterar o contorno do tendão.
- Determinando comunicação entre a articul...

Sinais Direitos
 Heterogeneidade da ecogenicidade do tendão.
- Responsável pelo maior número de erros
de diagnóstico, esp...

Sinais Direitos
 Heterogeneidade da ecogenicidade do tendão.
- Algumas vezes consegue-se aumentar a especificidade com a
...

Lesões agudas:
 Material ecogênico (sangue) pode preencher a área da
ruptura, evitando a alteração de forma do tendão.
 ...

Exame ultrassonográfico no plano longitudinal do tendão do supraespinal, antes (A) e depois (B)
a realização da manobra de...

Sinais Indiretos (Secundários)
 Irregularidade dos contornos do tubérculo maior do úmero.
- A maioria das rupturas de tod...

Sinais Indiretos (Secundários)
 Líquido na articulação acromioclavicular (sinal do Geiser).
- Visibilizado somente quando...

Sinais Indiretos (Secundários)
 Líquido na articulação glenoumeral.
- Quando ocorre distensão de alguns dos recessos sino...

Sinais Indiretos (Secundários)
b. Axilar: situado abaixo da margem inferior da unidade
musculotendínea do redondo menor.
-...

Sinais Indiretos (Secundários)
 Líquido na bolsa subacromial-subdeltóidea.
- Considera-se em quantidade aumentada
quando ...

Sinais Indiretos (Secundários)
 Sinal da interface da cartilagem.
- Também chamado de sinal da cartilagem desnuda.
- Corr...

 Nas tendinopatias e rupturas do tendão do subescapular e
do infraespinal, os sinais ultrassonográficos são os mesmos
des...

 Particularmente em relação ao tendão do subescapular, as
rupturas completas e de toda a extensão são mais raras.
 Mais ...

 Wallny et al. (200;2001) referem aumento da acurácia do
diagnóstico das lesões parciais, pela redução dos artefatos
de a...

 As bolsas sinoviais podem ser acometidas por inflamação, simulando, muitas vezes,
processo expansivo.
 A mais frequente...

Bursite subacromial-subdetoidea. (A) Espessamento da bolsa e
da gordura peribursal caracterizado por uma banda hiperecoica...

 Calcificações parietais ou no interior da bolsa também
podem ser encontradas, especialmente nos casos de
tendinopatia ca...

 A presença ou não de atrofia dos músculos
supraespinal e infraespinal é importante para
a escolha do tratamento.
 Graus...

 Indefinição do tendão central e dos contornos
dos ventres musculares.
- Cada um dos ventres musculares do
supraespinal, ...

Tendão intramuscular do supraespinal. (A) USG. (B) RMN. O tendão intramuscular (seta) se
apresenta como uma fina banda hip...

 Indefinição do tendão central e dos contornos dos ventres musculares.
- Um dos primeiros sinais de atrofia é a perda de ...

 Alteração da arquitetura dos músculos.
- Perda do aspecto peniforme dos ventres musculares do
supraespinal e do infraesp...

 Perda da refletividade do feixe de ultrassom na cortical óssea da
escápula.
 Hiperecogenicidade difusa associada à redu...

 Informações necessárias de um paciente com a síndrome
do impacto:
- Sintomas e idade do paciente.
- Tempo de história cl...

 Se houver falha na resposta ao tratamento
conservador está indicada a conduta cirúrgica.
 Objetivo: descomprimir as est...

 Ruptura completa: além da descompressão subacromial,
deve ser realizado reparo cirúrgico da tendão.
 Ruptura parcial: t...

Obrigada!

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