La paciente presenta síntomas de COVID-19 como fiebre y dificultad respiratoria. Las pruebas muestran lesión pulmonar compatible con síndrome de dificultad respiratoria aguda. A pesar del soporte ventilatorio, la paciente fallece por complicaciones de la enfermedad. El documento describe los mecanismos fisiopatológicos del COVID-19 que conducen a daño pulmonar y falla orgánica múltiple.

1. COVID

5. Algunos casos de enfermedad severa durante
el primer trimestre

6. La serina proteasa tipo 2
transmembrana (TMPRSS2)
en la célula huésped,
activar la proteína S del
SARS-CoV-2

10. • Lesiones pernio like

16. Copyrights apply

17. Copyrights apply

18. Índice PAFI (PAFI):
• Es uno de los índices de oxigenación más
empleados y hace referencia a la relación entre
la presión arterial de oxígeno y la fracción
inspirada de oxígeno (PaO2 / FIO2 ).
• Puede emplearse cuando la FIO2 >0,4. Cuanto
menor es el PAFI, quiere decir que hay un peor
intercambio gaseoso. En general, se considera
que por debajo de 300 puede haber una lesión
aguda pulmonar y por debajo de 200 un
síndrome de distrés respiratorio agudo
• SDRA LEVE: el PAFI es mayor de 200 pero
menor o igual a 300.
• SDRA MODERADO: el PAFI es mayor de 100 y
menor o igual a 200.
• SDRA SEVERO: el PAFI es menor o igual a 100.

19. X4+20

21. HISTORIA CLÍNICA
Datos de Filiación
• Edad: 76 años
• Sexo: Femenino
• Lugar de Nacimiento:
• Ocupación : Ama de Casa
Antecedentes
• Antecedentes: Hipertensión
esencial desde hace 15 años
tratamiento actual con
Losartan 50 mg diarios
• Tiempo de enfermedad : 7 días
• Inicio : Insidioso
• Curso : Progresivo
• Paciente refiere que hace 7 días inicia
molestias, caracterizado por episodios
recurrentes de tos seca, al transcurrir
los días se agrega malestar general,
cansancio y dolor muscular, cefalea y
sensación de alza térmica, motivo por
el cual se mide la temperatura
hallándose en 39 °C,
• decide automedicarse con
paracetamol, sin mejoría clínica,
persiste la fiebre, se agrega sensación
de falta de aire, por lo cual familiares
deciden llevarlo a emergencia
Dr. William Astorayme Zamora
28/05/2021

22. EXAMEN FISICO
• Paciente en mal estado general
• PA. 150/80 mmhg F.C. 110 x min. F.R. 30x min.
T°: 38.5
• Sato2 (PULSIOXIMETRO) : 80 %
• Piel y mucosas pálidas
• TÓRAX: Murmullo vesicular disminuido , subcrepitos y soplo pleurítico
• C.V: Ruidos cardiacos rítmicos acelerados , sin soplos audibles.
• ABDOMEN: blando, depresible ,no doloroso a la palpación
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23. EXÁMENES AUXILIARES:
LABORATORIO
• Pa02 mmHg: 73,5
• PaO2/ FiO2: 147
• Hemoglobina: 12 ,4 g/dl
• Leucocitos: 9170 /uL
• Neutrófilos bandas: 0% 0
• Neutrófilos segmentados: 88 %
(8069 /uL )
• Linfocitos: 9 % 825 /uL
• Plaquetas: 150 000 /uL
• Proteína C Reactiva: 268 mg/L
• DHL: 446 U/L
• Ferritina: 861 ng/mL
• CPK: 44 U/L
• TGO: 84 U/L
• TGP: 74 U/L
• Glucosa 151 mg/ dl
• Urea 68 mg /dl
• Creatinina 0,8 mg/dl
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24. EXÁMENES AUXILIARES:
IMÁGENES
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Tomografía de tórax con lesión en vidrio
deslustrado bilateral extensa a predominio
subpleural

25. EXAMENES DE LABORATORIO A LOS CUATRO DIAS
DEL INGRESO
• Pa02 mmHg: 59,4
• PaO2/ FiO2: 99
• Hemoglobina: 12 ,8 g/dl
• Leucocitos: 8210 /uL
• Neutrófilos bandas: 0 % 0
• Neutrófilos segmentados: 88 % 7225 /uL
• Linfocitos: 8 % 656 /uL
• Plaquetas: 39 000 /uL
• Proteína C reactiva: 176 mg/L
• DHL: 455 U/L
• TGO: 152 U/L
• TGP: 107 U/L
• Urea 66 mg /dl
• PCR SARS COV 2 ( POSITIVO )
Dr. William Astorayme Zamora
28/05/2021

26. EVOLUCIÓN
• Paciente evoluciona desfavorablemente y requiere soporte
ventilatorio invasivo en UCI.
• Desarrolla Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) o Acute
Respiratory Distress Syndrome (ARDS) y fallece en el quinto día de su
hospitalización.
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28. • La proteína S viral se une al
receptor ACE2
• La serina proteasa tipo 2
transmembrana (TMPRSS2) en la
célula huésped, activar la
proteína S del SARS-CoV-2
• Las células infectadas y los
macrófagos alveolares liberan
moléculas de señalización
inflamatoria además de los
linfocitos T, monocitos y
neutrófilos reclutados.

29. • En la etapa tardía, el edema
pulmonar puede llenar los espacios
alveolares con formación de
membrana hialina, compatible con
el síndrome de dificultad
respiratoria aguda en fase
temprana
• Puede ocurrir linfopenia cuando el
SARS-CoV-2 infecta y destruye las
células de linfocitos T.
• La respuesta inflamatoria viral, es
la respuesta inmune innata y
adaptativa (inmunidad humoral y
célular), que afecta la linfopoyesis y
aumenta la apoptosis de los
linfocitos.
• La integridad de la barrera
epitelial-endotelial se altera, hay
respuesta inflamatoria y afluencia
de monocitos y neutrófilos.
•

30. • Los estudios de autopsia han mostrado un engrosamiento difuso de la pared alveolar con
células mononucleares y macrófagos que se infiltran en los espacios aéreos.
• Se desarrollan edemas e infiltrados inflamatorios mononucleares intersticiales que
aparecen como opacidades en vidrio deslustrado en las imágenes de tomografía
computarizada.
• Se produce un edema pulmonar que llena los espacios alveolares con formación de
membrana hialina, compatible con el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
de fase temprana .
• En conclusión, alteración de la barrera endotelial, transmisión de oxígeno alveolar-capilar
disfuncional, y la capacidad de difusión de oxígeno deficiente son rasgos característicos
de COVID-19.

31. • La diseminación de la superficie de contacto (tocar una
superficie con virus) es otro modo posible de transmisión.
• La transmisión también puede ocurrir a través de aerosoles
(gotitas más pequeñas que permanecen suspendidas en el
aire), pero no está claro si esta es una fuente significativa de
infección en humanos fuera de un entorno de laboratorio.
• Actualmente se cree que el COVID-19 materno está asociado
con un bajo riesgo de transmisión vertical. En la mayoría de las
series reportadas, la infección de las madres por SARS-CoV-2
ocurrió en el tercer trimestre del embarazo, sin muertes
maternas y con un curso clínico favorable en los recién nacidos.
28/05/2021 Dr. William Astorayme Zamora

32. Periodo de Incubación
• El período medio de incubación 9 es de aproximadamente 5 (2-7) días.
• Aproximadamente el 97.5% de las personas que desarrollan síntomas
lo harán dentro de los 11.5 días posteriores a la infección.
• El intervalo mediano desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso
hospitalario es de 7 (3-9) días.
• La edad mediana de los pacientes hospitalizados varía entre 47 y 73
años, y la mayoría de las cohortes tienen una preponderancia
masculina de aproximadamente el 60%.
• Entre los pacientes hospitalizados con COVID-19, del 74% al 86%
tienen al menos 50 años de edad.
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33. Signos y sintomas
 Los síntomas:
• Fiebre (70% -90%)
• Tos seca (60% -86%)
• Dificultad para respirar (53% -80%)
• Fatiga (38%)
• Mialgias (15% -44%)
• Náuseas / vómitos o diarrea (15% -39%)
• Dolor de cabeza
• Debilidad (25%)
• Rinorrea (7%).
• La anosmia o ageusia (3%)
• Neumonía (75%)
• Síndrome de dificultad respiratoria aguda
(15%)
• Lesión hepática aguda, elevaciones de TGO y
TGP, bilirrubina (19%)
• Lesión cardíaca, incluida la elevación de
troponina (7% -17%) Insuficiencia cardíaca
aguda, arritmias y miocarditis
• Coagulopatía protrombótica trombos
arteriales y venosos (10% -25%)
• Lesión renal aguda (9%)
• Manifestaciones neurológicas: deterioro de la
conciencia (8%) y enfermedad cerebrovascular
aguda (3%); y shock (6%).
• Complicaciones en pacientes críticos:
linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria.

34. Laboratorio
• Linfopenia (83%),
• Marcadores inflamatorios elevados :
• Velocidad de sedimentación globular,
• proteína C reactiva,
• ferritina,
• factor de necrosis tumoral α, IL-1, IL-6).
• Parámetros de coagulación anormales:
• tiempo de protrombina prolongado,
• trombocitopenia,
• Dímero D elevado (46% de los pacientes),
• fibrinógeno bajo.
Pruebas diagnosticas
•Pruebas moleculares
Muestra de nasofaringe Bien tomada para
aumentar sensibilidad. La sensibilidad de las pruebas varía
con el momento de la prueba:
33% 4 días después de la exposición,
62% el día del inicio de los síntomas y
80% 3 días después del inicio de los síntomas.
Factores que contribuyen a los resultados falsos negativos:
técnica de recolección de muestras, tiempo desde la
exposición y origen de la muestra
•Detección de antígenos
•Serología

35. Reacción en cadena de la polimerasa
28/05/2021 Dr. William Astorayme Zamora
Las muestras de las vías respiratorias inferiores,
como el líquido de lavado broncoalveolar, son más
sensibles que las muestras de las vías respiratorias
superiores.
Las muestras de líquido de lavado broncoalveolar
tienen las tasas positivas más altas de resultados
de la prueba de PCR del SARS-CoV-2 (93%),
seguidas de esputo (72%), hisopos nasales (63%) ) y
frotis faríngeos (32%) .
El SARS-CoV-2 puede detectar en las heces, pero no
en la orina.
La saliva puede ser una fuente alternativa de
muestras

36. Serología
 Pruebas de detección simultánea de anticuerpos IgM e IgG en sangre total, en formato metodológico de:
•Inmunocromatografía (lateral-flow),
•ELISA.
•Quimioluminiscencia.
Debiendo precisarse que las metodologías de mayor a menor sensibilidad son: Quimioluminiscencia, ELISA e
inmunocromatografía.
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37. Estudio de pruebas inmunocromatográficas que el
tiempo de detección de los anticuerpos es de 8 a 33
días después de la aparición de los síntomas.
Evidencia detección de IgG e IgM a los 5 días.
•La detección de anticuerpo requiere de menos
equipamiento que una prueba molecular.
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38. Tiempo de Detección
28/05/2021 Dr. William Astorayme Zamora
• Los anticuerpos IgM son
detectables dentro de los 5 días
posteriores a la infección, con
niveles más altos de IgM durante
las semanas 2 a 3 de la
enfermedad
• Una respuesta de IgG se observa
por primera vez
aproximadamente 14 días
después del inicio de los síntomas.
• Los títulos de anticuerpos más
altos ocurren con la enfermedad
más grave.

39. Interpretación
28/05/2021 Dr. William Astorayme Zamora

40. • Serología Ventajas:
• Rapidez, los ensayos de immunocromatografía
suelen generar resultados en unos 15-30
minutos.
• Podría complementar a los estudios de PCR en
tiempo real cuando estos son negativos en los
pacientes con clínica de COVID-19 o debido a
que por el curso de la enfermedad ya no existe
carga viral en las muestras de vías respiratorias
superiores y resulta un riesgo obtener
muestras de tracto respiratorio inferior.
• Uso en suero y plasma de sangre venosa y
sangre periférica (incluso por punción capilar).
• Puede organizarse selectivamente una
seroteca con fines de investigación posterior
• Serología Desventajas:
• Insuficiente sensibilidad y especificidad.
• Dinámica de respuesta IgM e IgG incierta y
variable en el curso de la enfermedad que
hace que un resultado negativo de IgM y de
IgG no excluya que el paciente esté infectado
por SARS-CoV-2, especialmente en pacientes
inmunocomprometidos.
• Dificultad para posicionar su determinación
como técnica cribado frente a RT-PCR o
detección de antígeno.

42. HISTORIA CLÍNICA
Datos de Filiación
• Edad: 53 años
• Sexo: Femenino
• Lugar de Nacimiento:
• Ocupación: Ama de Casa
Antecedentes
• Antecedentes: Diabetes Mellitus tipo
2 no controlada, Hipertensión e
Hiperlipidemia
• Tiempo de enfermedad : 5 días
• Inicio : Insidioso
• Curso : Progresivo
• Relato de la Enfermedad: Paciente
refiere que 05 días antes a su ingreso,
acudió a Sala de Emergencia de un
Hospital, por contacto con un paciente
COVID-19 Positivo, se le evalúa dando
Positivo a COVID-19 y fue tratada por
neumonía relacionada a COVID-19 por
un total de 05 días.
• Fue dada de alta de ese hospital pero
regresó a la sala de emergencias de
nuestro hospital el mismo día de su
alta, porque estando en su casa se
sentía débil y con dificultad para
respirar, y su saturación de oxígeno en
la oximetría de pulso estaba en el
rango de 80-85%.
Dr. William Astorayme Zamora
04/12/2020

43. EXAMEN FISICO
• Paciente en mal estado general
• PA. 150/80 mmhg
• F.C. 110 x min.
• F.R. 30x min.
• T°: 38.5
• 4 L/min de oxígeno por cánula
binasal para mantener:
• Sato2 (PULSIOXIMETRO) : 92 %
04/12/2020 Dr. William Astorayme Zamora

44. EXÁMENES AUXILIARES:
LABORATORIO
• EXAMENES DE LABORATORIO AL INGRESO
• Creatinina sérica: 1,14 mg/dl (valor inicial
0,8 mg / dL)
• Lactato Deshidrogenasa (LDH): 393 U/L
• Ferritina: 794 ng/ml
• Proteína C Reactiva: 44,8 mg/L
• Dímero D: 0,67 mg/L
• Interleucina (IL) 6: 48 pg/ml
Dr. William Astorayme Zamora
04/12/2020

45. EXÁMENES AUXILIARES:
IMÁGENES
04/12/2020 Dr. William Astorayme Zamora
La radiografía de tórax mostró patología parcheada
del espacio aéreo bilateral.
TRATAMIENTO
Se inició tratamiento con 1 L de líquido intravenoso
en bolo, vancomicina, cefepima y azitromicina.

46. EVOLUCIÓN CLÍNICA
• Dos días después, el paciente se volvió taquipneico e
hipóxico, lo que requirió una mascarilla sin
respirador. Su estado respiratorio continuó
empeorando y desarrolló insuficiencia respiratoria
hipóxica aguda, por lo que fue intubada y colocada en
decúbito prono en la unidad de cuidados intensivos
04/12/2020 Dr. William Astorayme Zamora

47. EXÁMENES AUXILIARES DE LABORATORIO:
MARCADORES INFLAMATORIOS Y DE COAGULACIÓN
• Lactato Deshidrogenasa (LDH): 679 U/L
• Ferritina: 4848 ng/ml
• Proteína C Reactiva: 440,79 mg/L
• Dímero D: 4,85 mg/L
04/12/2020 Dr. William Astorayme Zamora

48. EVOLUCIÓN CLÍNICA
• Se proporcionó tratamiento: corticosteroides, 2
rondas de tocilizumab y 1 dosis de plasma de donante
convaleciente.
• La lesión renal aguda (IRA) del paciente empeoró, con
CREATININA: 2,08 mg/dl y ANÁLISIS DE ORINA que
mostró proteínas y escasos glóbulos blancos y rojos.
• Ella desarrolló anuria, cuyo tratamiento fue la
hemofiltración venosa continua (CVVH).
04/12/2020 Dr. William Astorayme Zamora

49. EVOLUCIÓN CLÍNICA
• Un día después, desarrolló una TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
(TVP) en las venas yugular interna derecha y braquial izquierda, y se
inició la anticoagulación con una infusión de heparina intravenosa.
• En los días posteriores de tratamiento con anticoagulación, el estado
clínico del paciente comenzó a mejorar, con resolución de la
insuficiencia respiratoria y el shock.
• Su relación PaO2/FiO 2 comenzó a mejorar. Finalmente fue
extubada a inhalación de oxígeno suplementario POR cánula
binasal y luego dada de alta.
04/12/2020 Dr. William Astorayme Zamora