Este documento contém um formulário padronizado para avaliação de receituários médicos/odontológicos. O formulário permite registrar informações sobre possíveis não conformidades na receita, como ilegibilidade, falta de dosagem, incompatibilidade entre medicamentos, tipo inapropriado de receita. Também registra dados sobre o prescritor, paciente, resultados da avaliação e providências tomadas.