jdjsjvbsdfkvnskzjvsdbfsdvsdfgjfd mv,c,mv nsxvgkfdksdkcvnsdvnslsvnsdvm, nfdslvbkjnsdfkvjsdfmgnsfd.vmsvñljlsdgmf.vjslvfkgfbms-.vmsa-gvfedbgv-n-sfdlgfdnbdfbn d,bdñlkbndllkvbsdngdevb dx.vmsgjjedñgbdfb.gngf.mbmkdñkbmdghdensxvklndnb glvkdbnfgfñ{asdfgvlkkkkh-{bjsdfñagvdfbhg lmvlbnf{sjkhskbjgvdklbjgikbhjgdbiopsdfbijgfbjmfs{gjsiodfvbjgad{vjfibrs{bjdfipos{ghkbndfpz9vkfdjgbfda{bjvfdi{aobvfd{apsbjfvpgahap{´fjfkjdfsklvjkdjkfdkjfgbfkdfjkjkjkjkjkjkkjkjkjfgkjfgjkgfjkgfklfdñlsdñlsdawasd656554455485655645h54545445545654dsf54bgdfbgdfhb

1. Alcoholismo:
diagnóstico y criterios de derivación
elección del encuadre más adecuado
Débora Serebrisky
Médica Especialista en Psiquiatría
debserebrisky@yahoo.com

2. Objetivos
Aprender a utilizar
herramientas de screening
como el AUDIT.
Conocer los posibles
niveles de atención y
aprender a adecuar la
derivación al nivel
requerido por cada
paciente.
Brindar información sobre
modelos de derivación a
distintos encuadres.

3. ¿Qué le estará
pasando…?

4. Diagnóstico
• AUDIT: Test de Identificación de los
Trastornos Debidos al Consumo de Alcohol.
• El AUDIT fue desarrollado por la OMS como
un método simple de screening del
consumo excesivo de alcohol.
• Puede ayudar en la identificación del
consumo excesivo de alcohol como causa de
la enfermedad presente.

5. Dominios del AUDIT
DOMINIO N° de la
Pregunta
Contenido del ítem
Consumo de riesgo de
alcohol
1 Frecuencia del consumo
2 Cantidad típica
3 Frecuencia del consumo elevado
Síntomas de dependencia 4 Pérdida del control sobre el consumo
5 Aumento de la relevancia del consumo
6 Consumo matutino
Consumo perjudicial de
alcohol
7 Sentimiento de culpa tras el consumo
8 Lagunas de memoria
9 Lesiones relacionadas con el alcohol
10 Otro se preocupan por el consumo
Test Nº ítems Duración (min.) Sensibilidad Especificidad
AUDIT 10 3-5 80% 90%

6. Selección del encuadre
• El mejor encuadre es el menos restrictivo, el
menos “costoso”, en el cual los objetivos
pueden llevarse a cabo.
• Que permita la realización de un Tto de
manera segura y efectiva.
Se basa primariamente en la
identificación de las necesidades
clínicas del paciente.
El examen clínico riguroso será la
base de dicha elección.

7. Criterios ASAM PPC2R
(Patient Placement Criteria for adult patients)
• Es una herramienta clínica
surgida del consenso de los
especialistas
• Basado en evidencias de
eficacia
• Permite seleccionar niveles
adecuados de complejidad
según la gravedad de la
patología, puede ser en
internación o en forma
ambulatoria

8. Dimensiones PPC2R
1° Potencial de intoxicación aguda y/o síndrome de
abstinencia
2° Condiciones y complicaciones biomédicas
3° Condiciones y complicaciones emocionales /
conductuales / cognitivas
4° Disposición para el cambio (Tto voluntario o
coercitivo)
5° Uso continuo y Potencial de recaídas
6° Entorno para la recuperación

9. 1° Potencial de intoxicación aguda y/o
síndrome de abstinencia:
Evaluación de la abstinencia alcohólica
• Historia previa (episodios de abstinencia)
• Examen físico
• Tiempo del último consumo: entre 6 y 48 hs. Pico
entre las 24 y 48 hs.
• Adicciones concomitantes
• Severidad de los síntomas
• Comorbilidad clínica / psiquiátrica
• Estudios complementarios

10. Escala de evaluación de Abstinencia
(CIWA-Ar)
Náuseas y vómitos Temblor
Trastornos auditivos Ansiedad
Trastornos táctiles Sudor
Trastornos visuales Cefalea
Estado de conciencia Agitación
Item 1 a 9: puntaje 0 a 7
Item 10: puntaje 0 a 4
http://www.revista.fcm.unc.edu.ar/2011.68.3/pdf/Escala%20CIWA.AR.pdf

11. Criterios para tratamiento en internación
• Abstinencia grave: score CIWA-Ar > 20
• Antecedentes de convulsiones o Delirium
Tremens (DT)
• Diabetes descompensada
• Hipertensión descompensada
• Infección intercurrente
• Deterioro cognitivo
• Pobre contención social

12. Factores de riesgo para
DT y convulsiones
• Dependencia alcohólica severa
• Síntomas de abstinencia severa
• Antecedentes de DT
• Historia previa de internaciones
por alcoholismo
• Ancianos
• Enfermedad aguda concomitante
• CIWA-AR > a 18

13. Convulsiones
• 23 al 33 % de incidencia en Abstinencias moderadas
y graves.
• Convulsiones motoras mayores; crisis generalizadas
sin foco
• Se producen entre las 8 y 24 hs del último trago.
> riesgo entre 6 a 12 hs.
• EEG: > amplitud en las ondas con actividad
paroxística espontánea.
• > riesgo en personas con antecedentes y con
dependencia a Bzd.

14. Convulsiones: Dx ≠
Puede no ser por abstinencia
• Examen neurológico: síntomas de foco,
meningitis, traumatismo de cráneo
• estudiar imágenes cerebrales
• EEG
• Punción Lumbar?

15. Delirium por Abstinencia Alcohólica: DT
• Aparece entre 72 a 96 hs. después del último trago
• Por ingesta excesiva en etilistas crónicos
• Disfunción degenerativa a nivel hipotalámico
• Score mayor de 20
• Mortalidad del 1 al 30 %
• > riesgo: cuando pasa desapercibido!!

16. Niveles de complejidad en Tto
I. Tratamiento ambulatorio sin monitoreo in situ
(atención en consultorio, al cuidado de la familia)
II. Tratamiento intensivo ambulatorio con monitoreo
in situ (Internación domiciliaria con cuidado de AT
o enfermería)
III. Internación en serv. de rehabilitación (CT : >
soporte social )
IV. Internación Hospitalaria (guardia, clínica ó
psiquiatría) cuidado médico las 24 hs., o
Internación en Terapia Intensiva

17. Tratamiento ambulatorio
• Es más barato
• No es disruptivo con la vida del paciente y su
familia.
• No requiere externación: el paciente no
padece el pasaje abrupto de la extrema
contención de la internación, a la realidad de
su hogar.

18. Internación:
Ventajas y Desventajas
• Restringe el acceso a las sustancias de abuso.
• Permite el monitoreo clínico cercano,
prevenir complicaciones y ajustar mejor la
medicación.
• Es llevado a cabo mas rápido.
• Pero es más caro (entre 10 a 20 veces).

19. Objetivos de internación para Detox
• Desintoxicación más segura
• Disminuir la sobremedicación
• No dejar abstinencias sin tratar o mal tratadas
• Evitar sobrehidratación
• Fomentar la motivación para iniciar la
rehabilitación

20. ¿Internación?
1. Trastorno de la personalidad x dependencia a
alcohol
2. Fallas mnésicas
3. Personalidad infantil
4. Antecedente traumático

21. Trastorno amnésico persistente inducido
por sustancias
A. El deterioro de la memoria se manifiesta por un déficit de la capacidad
para aprender información nueva, o incapacidad para recordar
información aprendida previamente.
B. La alteración de la memoria provoca un deterioro significativo de la
actividad laboral o social y representa una merma importante del nivel
previo de actividad.
C. La alteración de la memoria no aparece exclusivamente en el transcurso
de un delirium o de una demencia, y se mantiene más allá de la duración
habitual de la intoxicación o abstinencia de sustancias.
D. Demostración, a través de la historia, de la exploración física o de las
pruebas de laboratorio, de que la alteración de la memoria está
relacionada etiológicamente con los efectos persistentes de la sustancia
(p. ej., una droga de abuso, un medicamento).
Código para el trastorno amnésico persistente inducido por sustancias
(sustancias específicas): F10.6 Alcohol

22. Mini Mental State Examination
• El MMSE es un test que tiene alta dependencia del lenguaje y
consta de varios ítems relacionados con la atención. Se puede
efectuar en 5-10 minutos según el entrenamiento de la
persona que lo efectúa.
• Evalúa la orientación, el registro de información, la atención y
el cálculo, el recuerdo, el lenguaje y la construcción.
• Cada ítem tiene una puntuación, llegando a un total de 30
puntos.
• Score:
 24-30 normal
 18-23 sugiere deterioro leve
 < 17 sugiere deterioro severo
 Disponible en http://www.neuropsicol.org/Protocol/mmse30.pdf

23. Comorbilidades frecuentes
1. Trastornos relacionados con trauma
2. Trastornos cognitivos
3. Rasgos y trastornos de la personalidad
4. Condiciones médicas

24. 4° Disponibilidad para el cambio

25. 6° Entorno para la recuperación
LA FAMILIA
• Familia nuclear
• Familia extensa
• Familia monoparental
• Familia homoparental
• Familia ensamblada
• Otras familias

26. 6° Entorno para la recuperación
• Cloninger delimitó dos
tipos de alcoholismo:
Tipo 1, el componente
hereditario sería mínimo
Tipo 2, que estaría
caracterizado por una
alta heredabilidad

27. Treatment of Patients With
Substance Use Disorders
• No puede cooperar y beneficiarse de un tratamiento ambulatorio
• No conserva su habilidad de auto-cuidado
• No puede abstenerse de consumir sustancias
• No puede evitar conductas de alto riesgo
• Necesita estructura, apoyo y supervisión que no puede tener en su hogar
• Entorno social de alto riesgo
• Antecedentes de tratamiento exitoso previo en internación
• Necesidades de cuidados específicos, solamente disponibles en
internación
• Necesidad de tratamiento de patologías comórbidas (clínicas o
psiquiátricas)
• http://psychiatryonline.org/guidelines.aspx

28. A trabajar….