Aún es útil la fibrinolisis. rafael ruiz salmeron jueves 18.45h
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¿Aún es útil la Fibrinolisis?
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Aún es útil la fibrinolisis. rafael ruiz salmeron jueves 18.45h
- 1. Rafael J Ruiz Salmerón Unidad Endovascular Hospital Virgen Macarena. Sevilla
- 2. Lo que las guías de actuación recomiendan... Todos los pacientes con SCACEST de menos de 12h deben ser sometidos de forma inmediata a reperfusión. Angioplastia Primaria es el método recomendado de reperfusión cuando puede realizarse en tiempo razonable y por operadores experimentados En ausencia de contraindicaciones, la terapia fibrinolitica deberia ser administrada a pacientes con SCACEST cuando se prevea que tiempo de ICP excede 120 min, preferible en régimen prehospitalario y con tiempo de síntomas < 120 min. Clase I. Evidencia A + FTT. Lancet 1994; 343: 311-22 + Keeley EC et al. Lancet 2003; 361: 13-20 Clase I. Evidencia A + Keeley EC et al. Lancet 2003; 361: 13-20 + Andersen HR et al. DANAMI-2. Am Heart J 2003; 146: 234-41 + Dalby et al. Circulation 2003. 108: 1809-14 Clase I. Evidencia A + FTT. Lancet 1994; 343: 311-22 + Nallamothu BK et al. Am J Cardio 2003; 92: 824-6 + Pinto DS et al. Circulation 2006; 114: 2019-25 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction
- 3. Debemos definir qué espacio dejamos para la Fibrinolisis en el SCACEST Tsonga: Saque-Volea Nadal: Juego Completo Espacio Marginal Reflejo ST Elevado - Llamada ICPprimaria Modelo simple aunque indiscriminado Espacio Complementario a ICPprimaria Antítesis del Comportamiento Reflejo: Reperfusión Individualizada según el Infarto
- 4. Perseguir la mejor reperfusión implica huír de la ICPprimaria como estrategia “refleja” 1.- No toda la evidencia está a favor… 2.- El impacto del “Retraso por Primaria” en su eficacia … 3.- ¿Podemos comprometernos a mantener los estándares de tiempo?... 4.- ¿Podemos soportar en nuestras Unidades el Programa sin interferir en nuestra asistencia?... 5.- Existen otros modelos de reperfusion en el SCACEST con similar eficacia y mayor sostenibilidad…
- 5. 1.- No toda la evidencia está a favor de ICPprimaria como UNICA estrategia recomendada… Primary PCI (n= 134) Fibrinolysis –TNK- (n= 132) 30 days Outcome Primary Endpoint (Death, MI, Stroke) 18,9% 25,4% p= 0,21 Death 13,6% 17,2% p= 0,43 Reinfarction 5,3% 8,2% p= 0,35 Disabling Stroke 0,8% 3,0% p= 0,18 1 year Outcome Primary Endpoint (Death, MI, Stroke) 27,3% 32,1% p= 0,39 Death 21,2% 23,1% p= 0,71 Reinfarction 8,3% 10,4% p= 0,56 Disabling Stroke 0,8% 3,8% p= 0,37 Bueno H. European Heart Journal 2011; 32: 51
- 6. … y además los resultados de la ICPp en los ensayos clínicos no son reproducibles en la vida real Outcome Studies, n Patients, n OR (95% CrI) RCTs Short-term mortality 23 8140 0.66 (0.51–0.82) Long-term mortality 11 4320 0.76 (0.58–0.95) Observational studies Short-term mortality 29 180 877 0.77 (0.62–0.95) Long-term mortality 12 54 571 0.88 (0.60–1.18) Huynh T. Circulation 2009; 119: 3101 “La actividad en registros muestra unos tiempos de demora claramente superiores a los obtenidos en los ensayos clínicos y que basan las recomendaciones de las guías” Nallamothu BK et al. Circulation 2005; 111: 761
- 7. 2.- El impacto del “Retraso por ICPprimaria” en su eficacia como método reperfusión Retraso por ICP Primaria = Door-to-Ballooon – Door-to-Needle “Peaje en tiempo que el paciente paga por una estrategia de Reperfusión más compleja y que tiene influencia en pronóstico: A mayor Retraso por Primaria, mayor Mortalidad“ NRMI 2, 3, 4 192.590 ptes 645 hospitales ** (Betriu, Masotti AJC 2005) Nallamothu, Bates AJC 2003 Betriu A, Masotti M. AJC 2005 Pinto D et al. Circulation 2006;114:2019-2025 * (Nallamothu, Bates AJC 2003)
- 8. …y según las características del infarto, el paciente paga un mayor peaje del “Retraso por ICP Primaria ” Necesidad de un Manejo Individualizado de la Reperfusión CARACTERISTICAS CLINICAS con MAYOR/MENOR tolerancia al “Retraso por Primaria” MENOR tolerancia con el Retraso por Primaria MAYOR tolerancia con el Retraso por Primaria Comentarios Edad < 65 años Equipoise 71´ ≥65 años Equipoise 155´ Los pts jóvenes toleran mejor Fx Duración Síntomas ≤120´ Equipoise 94´ >120´ Equipoise 190´ A mayor duración del cuadro, menor eficacia del FX Localización Anterior Equipoise 115´ No Anterior Equipoise 112´ Mayor eficacia de Fx en infarto anterior Riesgo Mortalidad (TIMI sc) Riesgo muerte < 4,4% Equipoise 43´ Riesgo muerte 4,4-12,4% Equipoise 200´ A peor estado clínico, mayor necesidad ICP Pinto D et al. Circulation 2006;114:2019-2025 Tarantini G et al. Eur Heart J 2010; 31: 676 < 65 años < 2h Anterior < Riesgo Muerte
- 9. 3.- ¿Podemos comprometernos a cumplir los estándares de tiempo?... Angioplastia Primaria FMC-Device or D2B ≤ 90´ Angioplastia Primaria 24h ICP- Hospital 24h ICP- Hospital D-In to D-Out≤ 30´ No 24h ICP- Hospital FMC-Device or FirstD2B ≤ 120´ 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction
- 10. Hay variables que influyen unicamente en el retraso de la ICPprimaria y que no podemos controlar Horas de Oficina /Horas de Localización Magid DJ et al. JAMA. 2005;294:803-812 NRMI 3 y 4 (1999-2002) D-N= 33 min D-N= 34 min D-B= 95 min D-B= 116 min Fibrinolisis (68.439p, 68% Off) ICPprimaria (33.647p, 54% Off)
- 11. Cómo afectan las “Horas de Localización” al rendimiento de la Angioplastia Primaria en España Experiencia PROGALIAM. Area Norte • 75% de la actividad en Horas de Localización • En pacientes Transfer: Multiplica por 1,5 el riesgo de retraso >120´ en el Tiempo Primera Puerta-Balón. Barge-Caballero et al. Rev Esp Cardiol 2012; 65: 341 Experiencia Canarias. Tenerife •Aumento de la mortalidad intrahospitariaria Dominguez A et al. Int J Cardiol 2007; 119: 227
- 12. 4.- ¿Podemos soportar en nuestras Unidades el Programa sin interferir en nuestra asistencia?... ¿Qué dicen los entusiastas…? “ En nuestro centro, el inicio del PROGALIAM ha conllevado una duplicación del número de procedimientos, a expensas de una mayor actividad en horario no laboral….será importante acordar los términos del programa durante la fase de planificación (objetivos, retribuciones, libranzas de guardia, etc.)” Barge-Caballero et al. Rev Esp Cardiol 2012; 65: 341 “…durante nuestro programa hemos tenido numerosos cambios de hemodinamistas por traslados a otras salas, lo que ha podido condicionar una menor experiencia inicial de los hemodinamistas recién incorporados y el aumento de la mortalidad en esos casos” “ una nueva sala de hemodinámica en el HUVA dedicada exclusivamente durante la jornada laboral (8.00-20.00) a las urgencias, con lo que se evitaría que cada día haya que cambiar la programación electiva, con el consiguiente inconveniente para pacientes y familiares” Valdés Chavarri et al. Rev Esp Cardiol Supl 2011; 11: 28
- 13. 5.- Existen otros modelos de reperfusión en el SCACEST con similar eficacia y mayor sostenibilidad… Nuestra Realidad (ARIAM 2012) Precisamos Mejorar en Ambas Estrategias Terapéuticas Sevilla Retraso por ICP 85´ Andalucía Retraso por ICP 76´ Tiempo FMC/Jeringa Tiempo FMC-Balón
- 14. Superemos el modelo antitético ICPprimaria vs Fibrinolisis: La Estrategia Farmacoinvasiva Precoz combina lo mejor de ambas estrategias para anticipar la Reperfusión Trombolisis Pre-Hospitalaria + ICP disponible y precoz 6 Estudios Randomizados: 6434 pacientes - Trombolisis Prehospitalaria: - Trombolisis Hospitalaria: 104±7 minutos 162±1 minutos P=0,007 Morrison LJ et al. JAMA 2000; 283: 2686-92 Modalidades ICP post Fx: 1.- Angiografia para ICP tras Fx éxito. Evidencia I Tiempo óptimo angiografía 3-24h. Evidencia IIa 2.- ICP Rescate. Evidencia I 2012 ESC Guidelines. E Heart J 2012; 33: 2569
- 15. Estrategia Farmacoinvasiva Estudio CAPTIM. Mortalidad a 5 años Fibrinolisis PreHospitalaria (n= 419) Angioplastia Primaria (n=421) Global 9,7% 12,6% NS Ptes < 2 horas 5,8% 11,1% p=0,04 Ptes > 2 horas 14,5% 14,4% NS Bonnefoy E et al. EHJ 2009; 30:1598 840 ptes: 70% ptes con fibrinolisis se sometieron a ICP, bien urgente /rescate o programada antes del alta
- 16. Registro HUS- STEMI. Seguimiento 1 año Angio y/o ICP (1-2 días) ICP Primaria (194 ptes) Junio 2007-Junio 2008 TIMI risk score 3,0 4,0 Muerte 1 año 5,1% 14,4% Combinado 18,2% 20,1% Viikila J et al. European Heart Journal 2013 Area de Helsinki-Uusimaa. 1,5 mill habitantes. Guias locales de actuación: STEMI < 3h pueden recibir FL prehospitalaria o ICP primaria (< 90m retraso D2B). Fibrinolisis PreHospitalaria (n= 176 ptes) (muerte CV, stroke, reIAM, revasc)
- 17. Trombolisis (939ptes) + Angio y/o ICP (6-24 h) ICP Primaria (943 ptes) End Point 12,4% 14,3% (muerte, ICC, reIAM 30d) Muerte 30d 3,3% 3,4% Armstrom PW. NEJM 2013; 368: 1379 Estudio STREAM Estudio randomizado colaborativo europeo. Inclusión: STEMI < 3h con incapacidad de ICPp < 1h
- 18. Nuestra Experiencia en Hospital Virgen Macarena Convivencia entre Estrategias de Reperfusión Group 1 = PPCI* Group 2 = TL + EA* SCHEDULED AANNGGIIOOGGRRAAPPHHYY <<2244 HH SSTTEEMMII ((NN==117700)) PPPPCCII NN==110088 ((6644%%)) TTHHRROOMMBBOOLLYYSSIISS NN==6622 ((3366%%)) RREESSCCUUEE PPCCII 1177 ((2277%%)) RREEPPEERRFFUUSSIIOONN 4455 ((7733%%)) CCOOMMPPLLEETTEE RREEVVAASSCCUULLAARRIIZZAATTIIOONN CCUULLPPRRIITT VVEESSSSEELL RREEVVAASSCCUULLAARRIIZZAATTIIOONN MMVVDD:: DDEEFFEERRRREEDD CCOOMMPPLLEETTEE RREEVVAASSCCUULLAARRIIZZAATTIIOONN ((iisscchhaaeemmiiaa –– gguuiiddeedd)) 33 LLOOSSTT 66 LLOOSSTT CCLLIINNIICCAALL FFOOLLLLOOWW--UUPP AATT 66 AANNDD 1122 MMOONNTTHHSS 11 DDEEAATTHH *Analysis by intention to treat PPCI (N=108) TL + EA (N=62) P VALUE AGE 65.6±12.8 60.4±11 0.008 MALE 84 (77.8%) 51 (82.3%) NS HTN 58 (54.2%) 31 (50.8%) NS DYSLIPIDEMIA 40 (37.4%) 21 (34.4%) NS SMOKING 43 (40.2%) 36 (59.0%) 0.02 DM 37 (34.6%) 9 (14.8%) 0.007 RENAL FAILURE 5 (4.7%) 0 (0.0%) NS PREVIOUS MI 10 (9.3%) 5 (8.1%) NS PREVIOUS PCI 12 (11.1%) 4 (6.5%) NS PREVIOUS CABG 2 (1.9%) 1 (1.6%) NS PPCI(N=108) TL + EA (N=62) P VALUE AMI LOCATION 0.05 ANTERIOR 54 (50.0%) 21 (33.9%) INFERIOR 45 (41.7%) 38 (61.3%) POSTEROLATERAL 8 (7.4%) 3 (4.8%) LBBB/PM 1 (0.9%) 0 (0.0%) KILLIP CLASS NS 1 97 (89.8%) 52 (83.9%) 2 11 (10.2%) 10 (16.1%) LVEF 49.9±11.1 52.1±12.3 NS Decisión Cardiólogo
- 19. Nuestra Experiencia en Hospital Virgen Macarena Convivencia entre Estrategias de Reperfusión Seguimiento a Medio Plazo (2 años) MACE: Muerte, Reinfarto, Revascularización Rodriguez-Leiras S, et al PCR 2010
- 20. Conclusiones - Nuestro deber profesional como cardiólogos es garantizar la mejor estrategia de reperfusión a los pacientes con infarto - La angioplastia primaria indiscriminada adolece de limitaciones, tanto en eficacia por el retraso en sus tiempos, como en sostenibilidad por nuestro sistema. - La terapia farmacoinvasiva precoz, en donde la fibrinolisis prehospitalaria es el primer paso hacia la reperfusión, ha demostrado ser al menos tan eficaz a la ICP primaria, y permita la sostenibilidad de la atención emergente al infarto.
- 21. Muchas Gracias
Notas do Editor
- Qué recomiendan las guías: la principal recomendación es que todos los pacientes con infarto de menos de 12h deben ser sometidos inmediatamente a reperfusión; la angioplastia primaria si se puede realizar en tiempo y forma adecuada, es el método de elección; para el resto de los casos, y en ausencia de contraindicaciones, fibrinolisis. Esto contesta la pregunta del debate.. Efectivamente la fibrinolisis aún es útil…
- Tomando como base esta utilidad de la fibrinolisis, cabe preguntarnos qué espacio le dejamos en el SCACEST: nos movemos entre dos posturas… una, en la que la fibrinolisis queda con un espacio marginal, la estrategia saque-volea, o reflejo st elevado llamada al cardiologo intervencionista… se trata de un modelo simple aunque indiscriminado La otra, dentro de una estrategia que complementa a la ICP primaria, en la que prime un tratamiento revascularizador indivualizado a las caracteristicas del infarto que tratamos, tanto del paciente que lo sufre como del lugar donde se produce.
- Hay al menos 5 motivos por los que conseguir la mejor reperfusion en el infarto implica HUIR de la icp primaria como estrategia unica o refleja: Primero, porque no toda la evidencia esta a su favor, Segundo, porque su mayor complejidad implica retraso en el tratamiento, y esto limita su eficacia Tercero, creo que nadie de los que estan aquí pueden comprometerse a mantenter en toda situacion y momento los estandares de tiempo que justifican las recomendaciones de las guías Cuarto, porque, seamos serios, mantenter un programa de primaria indiscriminada interfiere la correcta asistencia en nuestras unidades, y eso no puede ser sostenible en el tiempo Y cinco, porque sobre lo que aquí se ha dicho, existen otros modelos de reperfusion con similar eficacia que la primaria indiscriminada y claramente mas sostenibles
- En primer lugar, ¿todos los resultados apuntan tan claramente a la ICP primaria como UNICA estrategia de reperfusion recomendada? Veamos un ejemplo muy cercano… el estudio TRIANA en el que un gran parte de nosotros ha participado no concluye esto… a pesar de las limitaciones del estudio por su bajo nivel de reclutamiento, en las personas mayores de 75 años con infarto de menos de 6 horas, no hubo un beneficio clinico en eventos mayores de la estrategia de angioplastia primaria sobre fibrinolisis con TNK ni a 30 días, ni al año
- ADEMAS, es posible que los resultados de la angioplastia en los estudios randomizados no sean reproducibles en la vida real. En este interesante metanalisis de estudios randomizados y observacionales publicados sin restriccion de idioma hasta 2008 y que reunen a una impresionante población muestral de practicamente 200.000 pacientes, se aprecia que si bien en los estudios randomizados la angioplastia primaria consigue una reduccion significativa de la mortalidad a 6 semanas y un año, en los estudios observacionales EL BENEFICIO DE LA ICPprimaria SE TRADUCE UNICAMENTE EN UNA reducción de la mortalidad inicial (primeras 6 semanas); PARA LA MORTALIDAD A LARGO PLAZO, EN EL MUNDO REAL NO EXISTE BENEFICIO DE LA ANGIOPLASTIA PRIMARIA SOBRE LA FIBRINOLISIS Posiblemente la explicación a estos hallazgos ya era conocida: los tiempos de demora de la ICP primaria EN EL MUNDO REAL son superiores a los registrados en los estudios randomizados y que basan las recomendaciones de las guías Published meta-analyses comparing primary percutaneous coronary intervention with fibrinolytic therapy in patients with ST-segment–elevation myocardial infarction include only randomized controlled trials (RCTs). We aim to obviate the limited applicability of RCTs to real-world settings by undertaking meta-analyses of both RCTs and observational studies. Methods and Results—We included all RCTs and observational studies, without language restriction, published up to May 1, 2008. We completed separate bayesian hierarchical random-effect meta-analyses for 23 RCTs (8140 patients) and 32 observational studies (185 900 patients). Primary percutaneous coronary intervention was associated with reductions in short-term (6-week) mortality of 34% in randomized trials, and 23% lower mortality in observational studies. Primary percutaneous coronary intervention was associated with reductions in stroke of 63% in RCTs and 61% in observational studies. At long-term follow-up (1 year), primary percutaneous coronary intervention was associated with a 24% reduction in mortality and a 51% reduction in reinfarction in RCTs. However, there was no conclusive benefit of primary percutaneous coronary intervention in the long term in the observational studies. Conclusions—Compared with fibrinolytic therapy, primary percutaneous coronary intervention was associated with short-term reductions in mortality, reinfarction, and stroke in ST-segment–elevation myocardial infarction. Primary percutaneous coronary intervention was associated with long-term reductions in mortality and reinfarction in RCTs, but there was no conclusive evidence for a long-term benefit in mortality and reinfarction in observational studies.
- Dos, la angioplastia primaria, como procedimiento revascularizador mas complejo, esta sometido al llamado “retraso por primaria”: es el peaje con implicaciones pronosticas que debe pagar el paciente por esperar mas para ser reperfundido. Globalmente, la ICP primaria deja de ser superior a la fibrinolisis en terminos de prevenir la muerte a partir de un tiempo de retraso superior a 110 (MONICA) - 114 minutos, pero hasta 60´ (Nallamothu)
- El retraso por primaria impacta de forma diferente según las carácterísticas del infarto. Existen ciertas circunstancias en las que la eficacia de la fibrinolisis alcanza a la primaria más precozmente: estos son los pacientes más jóvenes, con atención mas precoz al infarto, con infarto de localización anterior y bajo riesgo de mortalidad. Esto incide sobre una conclusion que me gustaria desde ahora resaltar: en el tema de la reperfusion del infarto no se trata de blanco o negro, sino que es necesario un manejo individualizado según situación clínica y retraso esperado de cada uno de los métodos disponibles de reperfusion
- 3.- Y es cada vez tenemos mas claro que el impacto del metodo de reperfusion se diluye en una carrera contrarreloj… en la que tenemos que preguntarnos como cardiologos intervencionistas sin podemos cumplir….
- Y es que hay variables influyen en el retraso de la ICPprimaria (NO en la fibrinolisis) y sobre las que tenemos escaso margen de actuación: es la presentación de la urgencia en horas de localización: esta circunstancia que no impacta para la fibrinolisis, si lo hace claramente en la reperfusion mecanica, y se concentra en el segmento temporal desde el registro del paciente al paso al quirófano endovascular, que es claramente superior en las horas de localización
- En la realidad española, las horas de localizacion, de gran importancia ya que concentran gran parte de la actividad, afectan negativamente el rendimiento de la angioplastia primaria: para el grupo de Coruña, aumentan la probalibilidad de que el paciente que acude de otro centro no sea atendido en tiempo adecuado; y para el grupo de Tenerife, la realización del procedimiento en horas de localizacion aumenta la mortalidad intrahospitalaria…
- Hasta ahora hemos visto que la angioplastia primaria tiene importantes limitaciones intrinsecas para mantener un rendimiento uniforme como método revascularizador…, pero cual es el impacto real que ocasiona un programa de angioplastia primaria en una unidad de cardiología intervencionista? ¿qué dicen sus pioneros, sus protagonistas mas entusiastas? El grupo de Coruña, dentro de PROGALIAM habla de una mayor actividad asistencia en horario no laboral, por lo que seria necesario poder dimensionar esta sobreactividad para acordar los terminos del programa durante la fase de planificacion: objetivos, retribuciones, libranzas… El grupo de Murcia la describe de modo más explícito los problemas que genera un activo programa de angioplastia primaria: amplio turn over o recambio del numero de hemodinamistas, lo que puede generar un menor rendimiento del programa mientras estos profesionales adquieren todas sus compentecias… por otro lado, los casos emergentes y su aparición de forma inesperada tiene como consecuencia que haya que cambiar la programacion electiva Por tanto, la aplicación de un programa sostenible de primaria necesita de un dimensionamiento inicial en infraestructura, recursos humanos y retribuciones para el que nuestras unidades, de modo general, no estamos preparados….
- Según datos del Registro ARIAM del año 2012, en nuestro medio, la mediana del retraso por primaria es de 76’ en el global de Andalucia y 85’ en Sevilla. No son datos satisfactorios, aunque no son escandalosamente malos debido a la alta mediana de retraso de la administracion del fibrinolitico desde que el paciente contacta con el sistema sanitario…
- Superemos el modelo antitetico de reperfusion, angioplastia primaria versus fibrinolisis: la estrategia farmacoinvasiva precoz busca lo mejor de ambas estrategias para conseguir anticipar la reperfusion del infarto. Por un lado, la trombolisis prehospitalaria ha demostrado ser el método más precoz de reperfusion, y por otro lado, desde el estudio GRACIA 2 sabemos la seguridad y eficacia del intervencionismo percutaneo precoz tras fibrinolisis.
- El concepto tiene sentido, pero que datos tenemos de los resultados de la estrategia farmacoinvasiva. Prueba de Concepto El estudio frances CAPTIM randomizó pacientes con ifnarto inferior a 6h a dos estrategias: angioplastia primaria vs una estrategia similar a la farmacoinvasiva, compuesta por fibrinolsis prehospitalaria con rtPA y en su mayoría posterior intervencionismo percutneo. Ninguna estrategia fue superior a otra para mortalidad a 30 días y a 5 años. Curiosamente para los pacientes tratados en las primeras 2 horas, la terapia farmacoinvasiva mostro un claro beneficio clincio al reducir signifcativa la muerte a 5 años comparado con los sometidos angioplastia primaria En captim (Comparison of primary Angioplasty and Pre-hospital fibrinolysis In acute Myocardial infarction), el 70% de los pacientes incluidos en fibrinolisis se realizo angiografia e intervencion durante el ingreso hospitalario, bien urgente como rescate o bien programado…. Pero no hubo indicacion clara de angiografia precoz rutinaria tras fibrinolisis The CAPTIM (Comparison of primary Angioplasty and Pre-hospital fibrinolysis In acute Myocardial infarction) study found no evidence that a strategy of primary angioplasty was superior in terms of 30-day outcomes to a strategy of pre-hospital fibrinolysis with transfer to an interventional facility in patients managed early at the acute phase of an acute myocardial infarction. The present analysis was designed to compare both strategies at 5 years. ..................................................................................................................................................................................... Methods and results The CAPTIM study included 840 patients managed in a pre-hospital setting within 6 h of an acute ST-segment elevation myocardial infarction. Patients were randomized to either a primary angioplasty (n 1⁄4 421) or a pre-hospital fibrinolysis (rt-PA) with immediate transfer to a centre with interventional facilities (n 1⁄4 419). Long-term follow-up was obtained in blinded fashion from 795 patients (94.6%). Using an intent-to-treat analysis, all-cause mortality at 5 years was 9.7% in the pre-hospital fibrinolysis group when compared with 12.6% in the primary angioplasty group [HR 0.75 (95% CI, 0.50–1.14); P 1⁄4 0.18]. For patients included within 2 h, 5 year mortality was 5.8% in the pre-hospital fibrinolysis group when compared with 11.1% in the primary angioplasty group [HR 0.50 (95% CI, 0.25–0.97); P 1⁄4 0.04], whereas it was, respectively, 14.5 and 14.4% in patients included after 2 h [HR 1.02, (95% CI 0.59–1.75), P 1⁄4 0.92]. ..................................................................................................................................................................................... Conclusion The 5-year follow-up is consistent with the 30-day outcomes of the trial, showing similar mortality for primary per- cutaneous coronary intervention and a policy of pre-hospital lysis followed by transfer to an interventional center. In addition, for patients treated within 2 h of symptom onset, 5-year mortality was lower with pre-hospital lysis.
- El registro del area sanitaria de Helsinki, realizado entre 2007 y 2008, mostro que la estrategia farmacoinvasiva (fibrinolisis prehospitalaria e ICP en 1-2 días) reservada para los pacinetes con sintomas de menos de 3 horas, presenta una tasa de mortalidad al año muy baja, especialmente si se compara con aquellos sometidos al ICPprimaria (no se pueden comparar ambas estrategias, ya que el perfil de los pacientes entre estrategias es diferente),… se sus datos abundan en la eficacia y seguridad de la estrategia farmacoinvasiva cuando se realiza precoz southern Finland. We found that FL was used nearly as frequently as pPCI and resulted in a low one-year mortality rate (5.1%) without an excess risk of strokes or severe bleeding complications. The relatively high one-year mortality rate among patients undergoing pPCI (14.4%) was most likely due to their being later presenters and having a higher acute STEMI risk profile. Our findings support the idea that, in an era of generally preferred pPCI, FL followed by routine early invasive evaluation remains a useful STEMI treatment strategy in low risk patients presenting early after symptom onset. Trombolitico en un 80% reteplase
- Inclusion: pacientes con iam de menos de 3 horas y que no podian recibir primaria en menos de 1h TNK The primary end point occurred in 116 of 939 patients (12.4%) in the fibrinolysis group and in 135 of 943 patients (14.3%) in the primary PCI group (relative risk in the fibrinolysis group, 0.86; 95% confidence interval, 0.68 to 1.09; P = 0.21). Emergency angiography was required in 36.3% of patients in the fibrinolysis group, whereas the remainder of patients underwent angiography at a median of 17 hours after randomization. More intracranial hemorrhages occurred in the fibrinolysis group than in the primary PCI group (1.0% vs. 0.2%, P = 0.04; after protocol amendment, 0.5% vs. 0.3%, P = 0.45). The rates of nonintracranial bleeding were similar in the two groups. Conclusions Prehospital fibrinolysis with timely coronary angiography resulted in effective reperfusion in patients with early STEMI who could not undergo primary PCI within 1 hour after the first medical contact. However, fibrinolysis was associated with a slightly increased risk of intracranial bleeding. Se modifico el protocolo debido al exceso de sangrado cerebral mediante la reduccion de la dosis de TNK en mayores de 75 años