1. ARTÉRIOPATHIE DES MEMBRES INFÉRIEURS
ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2
1
© Éditions ESKA, 2012
L’Américan College of Cardiology, l’American Heart
Association avec le Task Force ont décidé de mettre à jour
les recommandations dans l’artériopathie des membres
inférieurs (AMI) en tenant compte de l’évolution des don-
nées ou des opinions émergentes depuis leurs derniers tra-
vaux.
Les résultats sont présentés en accord avec les classes de
recommandation (CR) et leur niveau d’évidence (NE). La
Classe de recommandation est une estimation du bénéfice /
risque du traitement ou de la procédure examinée et permet
de dire s’il est raisonnable ou non ou dangereux de la pro-
poser. Le Niveau d’évidence apprécie le degré de préci-
sion de l’étude: A, B ou C (tableaux 1 et 2).
La présentation des classes de recommandations et des
niveaux d’évidence est assez claire et précise. Les princi-
pales mises à jour concernent la classe III (tableau 2) avec
une distinction entre les traitements ou procédures qui
n’apportent pas de bénéfice au patient et ceux qui peuvent
lui être préjudiciables.
A partir de ces données, le Task Force a défini le terme de
« traitement médical basé sur les recommandations « ou
guideline-directed medical therapy pour désigner la
meilleure option thérapeutique (classe I en premier). Ce
nouveau terme GDMT est celui maintenant utilisé pour les
recommandations décrites ici, et celles à venir dans la
presse anglo-saxonne.
L’application de ces bonnes pratiques impose une parti-
cipation active du patient qui doit aussi être informé des
bénéfices et des risques des traitements et des alternatives
possibles, en particulier pour les recommandations de classe
II a et II b.
Artériopathie des membres inférieurs (AMI)
1. Méthodes diagnostiques
Les modifications par rapport aux anciens textes concer-
nent les recommandations pour l’Index de Pression
Systolique (IPS) cheville-bras, la pression à l’orteil et la
mesure des pressions segmentaires.
Basé sur une étude allemande confirmant que 21% des
sujets examinés de plus ≥ 65 ans ont une AMI symptoma-
tique ou asymptomatique, le groupe 2011 a abaissé l’âge de
dépistage de l’AMI par la mesure de l’IPS à 65 ans. Le but
est d’éviter un diagnostic réalisé trop tardivement à un
stade d’ischémie sévère.
La définition de la normalité de l’IPS a aussi été revue en
se basant sur les résultats de « l’Ankle Brachial Index
Collaboration ».
Les valeurs normales de l’IPS ont été modifiées (tableau
3).
Ce qui est modifié à rapport à 2005: l’âge choisi pour le
dépistage de l’AMI passe de 70 à 65 ans avec un niveau
d’évidence de C à B.
Pas de modification pour la mesure de l’IPS: réalisée aux
deux jambes, chez tout nouveau patient avec AMI quelle
qu’en soit la sévérité dans le but de confirmer le diagnostic
et d’avoir un document de référence (niveau B). L’utilité de
la mesure de la pression au gros orteil reste d’actualité, en
particulier en si les artères sont incompressibles (niveau B
idem).
Commentaires: Les recommandations font, à mon avis, la
part trop belle aux IPSC de repos qui auraient pu être propo-
Nouvelles recommandations
Nord-Américaines dans l’artériopathie
des membres inférieurs
ACCF/AHA TASK FORCE MEMBERS / 2011 PAD GUIDELINES FOCUSED UPDATE
Rooke et al. Circulation (2011: 2021-2045)
Commentaires par le Groupe de Travail de la SFA :
P. ABRAHAM1
, M.CAZAUBON2
et C. VOYER3
1
Praticien Université, Praticien Hospitalier, l’UNAM, Université d’Angers
2
Angéiologue, Hôpital Américain, Paris
3
Médecin vasculaire, Centre de Bois Gibert

2. ARTÉRIOPATHIE DES MEMBRES INFÉRIEURS2
sées comme “primary diagnostic tool”.... surtout lorsqu’on
sait que un nombre significatif de claudicants vasculaires
ont des IPSC normaux.
On aurait pu ajouter un avis dans ce sens : un IPS normal
au repos chez un claudicant, ne doit pas exclure la possibilité
d’une douleur d’origine vasculaire.
Les recommandations de 2005 avaient établi l’utilité des
mesures des pressions segmentaires pour le diagnostic et la
localisation de l’artériopathie des membres inférieurs avant
décision thérapeutique, le groupe de travail de 2011 recon-
naît leur utilité comme celles de l’analyse des courbes
Doppler, de l’enregistrement des volumes pulsés et de la
mesure de l’IPS avec duplex (ou de plusieurs de ces
méthodes combinés) pour documenter la présence et loca-
liser une AMI au laboratoire de diagnostic vasculaire
(niveau B).
Commentaires: Aucun mot sur les IPSC post-effort. Cela
me semble une régression par rapport à la classification de
Rutherford qui intègre l’IPSC a la marche dans le critère de
classification, à mon sens bien plus intéressant et perfor-
mant que les mesures segmentaires.
Ce qui est nouveau : les différentes catégories d’IPS et
leur interprétation avec un niveau B (tableau 3).
2. Traitement
1. Recommandations pour l’arrêt du tabagisme
Les nouvelles recommandations :
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Classe I
Bénéfice>>> risque
Le traitement / ou la procé-
dure doit être réalisé
Classe IIa
Bénéfice >> risque
Mérite des études complé-
mentaires.
Il est raisonnable de réali-
ser la procédure ou d’admi-
nistrer le traitement.
Classe IIb
Bénéfice ≥Risque
Nécessité d’études complé-
mentaires avec des objectifs
bien ciblés.
La procédure ou le traite-
ment peuvent être
discutés.
Niveau A
Evaluation sur plusieurs
populations* : études cli-
niques randomisées ou
méta-analyses.
Recommandations en faveur
de l’utilité/efficacité du trai-
tement ou de la procédure.
Assez de preuves de plusieurs
études randomisées ou de
méta-analyses.
Recommandations plutôt en
faveur de l’utilité/efficacité du
traitement ou de la procé-
dure.
Quelques divergences des
preuves issues de multiples
études randomisées ou de
méta-analyses.
Utilité et efficacité des
recommandations moins bien
établies.
Nettes divergences des
preuves issues de multiples
études randomisées ou de
méta-analyses.
Niveau B
Limitées à quelques popula-
tions*.
Données issues d’une seule
étude randomisée ou
d’études non randomisées.
Recommandations en faveur
de l’utilité/efficacité du trai-
tement ou de la procédure.
Preuves issues d’une seule
étude randomisée ou
d’études non randomisées.
Recommandations plutôt en
faveur de l’utilité/efficacité
du traitement ou de la pro-
cédure.
Quelques divergences des
preuves issues d’une seule
étude randomisée ou
d’études non randomisées.
Utilité et efficacité des
recommandations moins
bien établies.
Nettes divergences des
preuves issues d’une seule
étude randomisée ou
d’études non randomisées.
Niveau C
Population de peu de
patients
Opinion d’experts, études de
cas ou des habitudes.
Recommandations en faveur
de l’utilité/efficacité du trai-
tement ou de la procédure.
Basée sur des opinions d’ex-
perts, des études de cas ou
des habitudes.
Recommandations plutôt en
faveur de l’utilité/efficacité
du traitement ou de la pro-
cédure.
Basées sur des opinions
divergentes d’experts, des
études de cas ou des habi-
tudes
Utilité et efficacité des
recommandations moins
bien établies.
Basées sur des opinions
divergentes d’experts, des
études de cas ou des habi-
tudes
Tableau 1. Recommandations concernant la classe I, II a et IIb

3. Les patients fumeurs ou anciens fumeurs doivent être
interrogés sur leur consommation de tabac à chaque visite
médicale (Niveau A).
Les patients doivent être assistés avec la prescription
d’un traitement pharmacologique ou la mise en place d’un
programme de sevrage tabagique (Niveau A).
Les sujets artéritiques qui consomment du tabac sous
forme de cigarettes ou toute autre forme devraient être avi-
sés par chacun de leur médecin de la nécessité d’arrêter de
fumer et conseillés dans le choix du programme de sevrage
(niveau C). En l’absence de contre-indication, un ou plu-
sieurs des traitements de sevrage tels que varenicline,
bupropion et substituts de la nicotine doivent être proposés
(Niveau A).
Le faible niveau de la recommandation sur la cessation
du tabagisme chez le fumeur tient à l’absence d’études
prospectives contrôlées randomisées sur la survenue d’acci-
dent cardiovasculaire chez les artéritiques qui cessent de
fumer.
Par contre, il existe des données précises sur l’efficacité
du traitement pharmacologique sur la cessation du taba-
gisme : à un an, 16% d’arrêt sous substitut de la nicotine,
30% sous bupropion versus 0,1% si aucune intervention du
médecin.
Enfin, les experts rappellent que le sevrage tabagique est
primordial dans le cas de thrombo - angéite oblitérante, car
la notion d’aggravation de l’artérite si le tabagisme est
continué est bien acquise.
2. Recommandations pour le traitement anti- agré-
gant plaquettaire et anticoagulant
Classe I
Le traitement anti-agrégant est indiqué pour réduire le
risque d’infarctus du myocarde (IM), d’accident vasculaire
cérébral, et de mort vasculaire chez les patients avec une
artériopathie athéromateuse des membres inférieurs symp-
tomatique, incluant ceux avec une claudication intermit-
tente ou une ischémie critique, avant une revascularisa-
tion périphérique (endovasculaire ou chirurgicale) ou
avant une amputation pour ischémie (niveau d’évidence
A).
Tout ce qui est en gras a été ajouté par rapport aux
recommandations de 2005, en conservant le grade A.
L’aspirine à la dose de 75 à 325 mg/jour est recom-
mandée comme traitement anti-agrégant efficace et sans
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Classe III : Pas de bénéfice ou à risque
Pas de bénéfice : test ou procédure sans utilité ou traitement
sans preuve de bénéfice
Dangereux : test ou procédure d’un coût excessif / bénéfice ou
à risque ou traitement à risque pour le patient
Niveau A
Evaluation sur plusieurs populations* : études cliniques ran-
domisées ou méta-analyses
Recommandations en faveur de l’inutilité/inefficacité de la
procédure ou du traitement avec possibilité de risque pour le
patient.
Assez de preuves de plusieurs études randomisées ou de
méta-analyses.
Niveau B
Limitées à quelques populations *
Données issues d’une seule étude randomisée ou d’études non
randomisées
Recommandations en faveur de l’inutilité/inefficacité de la
procédure ou du traitement avec possibilité de risque pour le
patient.
Preuves issues d’une seule étude randomisée ou d’études non
randomisées
Niveau C
Population de peu de patients *
Opinion d’experts, études de cas ou des habitudes.
Recommandations en faveur de l’inutilité/inefficacité de la
procédure ou du traitement avec possibilité de risque pour le
patient.
Basées sur des opinions d’experts, des études de cas ou des
habitudes.
Tableau 2. Recommandations concernant la classe III.
* sous populations telles qu’elles peuvent être sélectionnées selon le sexe, l’âge, les antécédents de diabète ou d’accident coro-
narien ou d’insuffisance cardiaque ou de prise d’aspirine.
• IPS > 1,4 = artères incompressibles.
• IPS normal = 1,0 à 1,4
• IPS anormal ≤ 0,9
• IPS « limite » = entre 0,91 et 0,99
Tableau 3.

4. ARTÉRIOPATHIE DES MEMBRES INFÉRIEURS4
danger afin de réduire le risque d’IM, d’accident vasculaire
cérébral ou de mort vasculaire chez les patients avec une
artériopathie athéromateuse des membres inférieurs
symptomatique, incluant ceux avec une claudication
intermittente ou une ischémie critique, avant une revas-
cularisation périphérique (endovasculaire ou chirurgi-
cale) ou avant une amputation pour ischémie (niveau
d’évidence B).
Tout ce qui est en gras a été ajouté par rapport aux
recommandations de 2005, en passant du niveau A au B.
Le clopidogrel (75 mg/jour) est recommandé comme trai-
tement anti-agrégant alternatif à l’aspirine, efficace et sans
danger afin de réduire le risque d’IM, d’accident vasculaire
cérébral ou de mort vasculaire chez les patients avec une
artériopathie athéromateuse des membres inférieurs symp-
tomatique, incluant ceux avec une claudication intermit-
tente ou une ischémie critique, avant une revascularisa-
tion périphérique (endovasculaire ou chirurgicale) ou
avant une amputation pour ischémie (niveau d’évidence
B).
Tout ce qui est en gras a été ajouté par rapport aux
recommandations de 2005, en conservant le niveau B.
Classe II a.
Le traitement anti-agrégant peut être utile pour réduire
le risque d’IM, d’accident vasculaire cérébral ou de mort
vasculaire chez les patients asymptomatiques avec un IPS
≤0,90 (niveau d’évidence C).
Nouvelle recommandation qui mériterait un niveau B.
Classe IIb.
L’utilité du traitement anti-agrégant plaquettaire pour
réduire le risque d’IM, d’accident vasculaire cérébral ou de
mort vasculaire chez les patients asymptomatiques avec un
IPS compris entre 0,91 et 0,99 n’est pas bien établie (niveau
d’évidence A).
L’association aspirine-clopidogrel peut être envisagée
pour réduire le risque d’accidents cardiovasculaires chez les
patients avec une artériopathie athéromateuse des
membres inférieurs symptomatique, incluant ceux avec une
claudication intermittente ou une ischémie critique, avant
une revascularisation périphérique (endovasculaire ou chi-
rurgicale) ou avant une amputation pour ischémie et qui
n’ont pas un risque majeur de saignements et ont un risque
cardiovasculaire élevé (niveau d’évidence B).
Nouvelle recommandation avec un grade et une classe
intermédiaires mais en pratique quotidienne il est difficile de
dire si IPS < 0,90 ou = 0,91. On oublie pour une fois) un peu
trop l’imagerie et les caractéristiques des plaques.
Classe III : Aucun bénéfice
Le traitement par warfarine n’est pas indiqué pour
réduire le risque d’accidents cardiovasculaires chez les
patients avec AOMI et peut même être dangereux en rai-
son de l’augmentation du risque hémorragique (niveau B).
3. Recommandations pour les maladies des artères
rénales
1. Traitement médical : pas de nouvelles études identi-
fiées depuis 2005.
2. Revascularisation pour insuffisance rénale : selon
l’étude ASTRAL (Angioplasty and Stent for Renal
Artery Lesions), il existe des risques certains mais pas
de bénéfice clinique net après revascularisation des
artères rénales en cas de lésions athéromateuses. Le
groupe d’experts reconnaît cependant que les critères
de sélection peuvent avoir exclus des patients qui
auraient pu bénéficier de l’intervention. D’où la mise
en place d’une étude ciblée sur les lésions athéroma-
teuses des artères rénales (CORAL).
3. Méthodes de revascularisation dans le cadre de l’in-
suffisance rénale : les recommandations de 2005 res-
tent d’actualité avec deux bémols : l’efficacité de la
revascularisation peut être diminuée en cas de sté-
noses des branches des artères rénales, et le pronostic
des patients opérés d’un pontage artériel rénal est
meilleur quand celui ci est réalisé dans un centre chi-
rurgical avec une grosse activité.
A RETENIR DE CES NOUVELLES RECOMMANDATIONS :
Intérêt de la présentation en tableau: reco 2005/reco
2011/ ce qui change ou non
La place majeure et incontournable de l’IPS avec pré-
cisions des valeurs: 1.40 = incompressible, normal 1
à 1.40, limite entre 0.91 et 0.99, anormal ou =0.90
Dépistage recommandé si le patient est symptoma-
tique ou + 65 ans, ou 50 ans si diabète ou fumeur
Reco de grade 1A: interroger les patients sur la
consommation de tabac à chaque consultation, mise
en place d’un plan d’aide au sevrage, et précision des
aides thérapeutiques autorisées.
Précision de la place du clopidogrel et de l’aspirine :
- Un antiagrégant plaquettaire réduit le risque chez
les artériopathes asymptomatiques, définis par IPS
0.90 mais utilité non démontrée si IPS entre 0.91
et 0.99
- Antivitamines-K : pas de bénéfice chez l’artério-
pathe.
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