El documento es una solicitud de servicio social que incluye los datos personales del prestador, su escolaridad, el período de inicio y término del servicio, la actividad básica realizada y la firma del prestador y directivos aprobando la solicitud.

1. SOLICITUD DEL SERVICIO SOCIAL
1.- Datos personales:
Nombre del prestador_________________________________________________
Paterno materno nombre
Domicilio particular_______________________________ ____________________
Calle No.
Colonia Ciudad Teléfono
Edad:______ Sexo:____ M( ) F( )
2.-Escolaridad
Especialidad o carrera:________________________________________________
Semestre_____ Grupo:___ No. De Control:________________________
Período de inicio:___________________ Término:________________________
Nombre del Programa.________________________________________________
Actividad Básica Realizada____:________________________________________
Modalidad( ) individual ( )grupal ( )otra,cual __
Areas ( )urbana ( )suburbana ( )rural
Cd. Madero, Tamaulipas a ___ de ____________ del 20__
________________
Firma del Prestante
Vo. Bo.
LIC. JOSE A. PONCE MARTINEZ LIC.REBECA HERRERA S.
DIRECTOR DEL PLANTEL JEFA OFNA. SERV. SOC.