1. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PANDA POLDA SULAWESI TENGGARA
RIM BRIGADIR POLISI T.A 2014
Jalan. Haluoleo No. 1, Poasia, Kendari 93232
SURAT PENDAFTARAN
Nomor :................................................
1. NAMA CALON : ADZHAR
2. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : RAHA, 6 APRIL 1996 NO. TLP. 085255096509
3. JENIS KELAMIN : PRIA
4. SUKU : MUNA
5. AGAMA : ISLAM
6. TINGGI & BERAT BADAN : 168 CM........... 52 KG
7. NAMA & TGL TAMAT DIK UMUM :
A. SD : DI SD NEGERI 13 KATOBU TGL. 23 JUNI 2008
B. SLTP : DI SMP NEGERI 2 RAHA TGL. 4 JUNI 2011
C. SLTA : DI SMA NEGERI 1 RAHA TGL. 2014
D. PERGURUAN TINGGI : DI - TGL. -
JURUSAN : ........................................................................................
8. Rata-rata NEM / IPK : ........................................................................................
9. TMPT TERBIT KTP CALON : MUNA TGL 3 APRIL 2014
10. ALAMAT SESUAI KTP : JL. MADESABARA
11. ORANG TUA / WALI :
a. AYAH : MUH. SALEH, SH PEKERJAAN PNS
b. IBU : WA ODE HASANIA PEKERJAAN TIDAK KERJA
c. WALI : - PEKERJAAN
12. TEMPAT & TGL LAHIR ORANG TUA / WALI :
a. AYAH : LA BALUBA TGL. 4 JANUARI 1961
b. IBU : KAFOFO TGL. 31 DESEMBER 1971
c. WALI : - TGL. -
13. TEMPAT & TGL TERBIT KTP ORANG TUA / WALI
a. AYAH : LAIWORU TGL. 15 DESEMBER 2012
b. IBU : LAIWORU TGL. 8 OKTOBER 2012
c. WALI : - TGL. -
14. TEMPAT & TGL TERBIT KARTU KELUARGA (KK) : LAIWORU TGL. 8 APRIL 2014
15. ALAMAT LENGKAP ORANG TUA / WALI SESUAI KTP : JL. MADESABARA
16. PERNAH MENGIKUTI SELEKSI RIM BRIGADIR POLISI YANG KE :
1. TAHUN - SAMPAI TINGKAT -
2. TAHUN - SAMPAI TINGKAT -
3. TAHUN - SAMPAI TINGKAT -
17. BILA DITERIMA MEJADI BRIGADIR POLISI PADA SELEKSI RIM BRIGADIR POLISI T.A
2014 SAYA INGIN DITEMPATKAN PADA BIDANG TUGAS :
A. FUNGSI –
B. FUNGSI –
C. FUNGSI –
TANDA TANGAN CALON Kendari,.....................................................2014
A.n KETUA PANDA POLDA SULTRA
KETUA PELAKSANA
u.b
SEKRETARIS
.............................................. PRIANGGODO HERU KUNPRASETIO, SIK
KOMISARIS POLISI NRP. 76020762
PAS FOTO
4 X 6
(WARNA
KUNING)

2. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PANDA POLDA SULAWESI TENGGARA
RIM BRIGADIR POLISI T.A 2014
Jalan. Haluoleo No. 1, Poasia, Kendari 93232
SURAT PENDAFTARAN
Nomor :................................................
1. NAMA CALON : SABARUDIN
2. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : LIABALANO, 15 JUNI 1995 NO. TLP. 085255096509
3. JENIS KELAMIN : PRIA
4. SUKU : MUNA
5. AGAMA : ISLAM
6. TINGGI & BERAT BADAN : 164 CM........... 51 KG
7. NAMA & TGL TAMAT DIK UMUM :
A. SD : DI SD NEGERI 11 KONTUNAGA TGL. 23 JUNI 2007
B. SLTP : DI SMP NEGERI 4 KOSAMBI TGL. 7 MEI 2010
C. SLTA : DI SMA NEGERI 1 RAHA TGL. 2014
D. PERGURUAN TINGGI : DI - TGL. -
JURUSAN : ........................................................................................
8. Rata-rata NEM / IPK : ........................................................................................
9. TMPT TERBIT KTP CALON : MUNA TGL 5 OKTOBER 2012
10. ALAMAT SESUAI KTP : JL. MADESABARA
11. ORANG TUA / WALI :
a. AYAH : LA KATAPI PEKERJAAN WIRASWASTA
b. IBU : WA ODE SALEH PEKERJAAN TIDAK KERJA
c. WALI : - PEKERJAAN
12. TEMPAT & TGL LAHIR ORANG TUA / WALI :
a. AYAH : LA BALUBA TGL. 1 JULI 1973
b. IBU : KAFOFO TGL. 1 JULI 1969
c. WALI : - TGL. -
13. TEMPAT & TGL TERBIT KTP ORANG TUA / WALI
a. AYAH : LAIWORU TGL. 5 OKTOBER 2012
b. IBU : LAIWORU TGL. 8 OKTOBER 2012
c. WALI : - TGL. -
14. TEMPAT & TGL TERBIT KARTU KELUARGA (KK) : LAIWORU TGL. 8 APRIL 2014
15. ALAMAT LENGKAP ORANG TUA / WALI SESUAI KTP : JL. MADESABARA
16. PERNAH MENGIKUTI SELEKSI RIM BRIGADIR POLISI YANG KE :
4. TAHUN - SAMPAI TINGKAT -
5. TAHUN - SAMPAI TINGKAT -
6. TAHUN - SAMPAI TINGKAT -
17. BILA DITERIMA MEJADI BRIGADIR POLISI PADA SELEKSI RIM BRIGADIR POLISI T.A
2014 SAYA INGIN DITEMPATKAN PADA BIDANG TUGAS :
D. FUNGSI –
E. FUNGSI –
F. FUNGSI –
TANDA TANGAN CALON Kendari,.....................................................2014
A.n KETUA PANDA POLDA SULTRA
KETUA PELAKSANA
u.b
SEKRETARIS
.............................................. PRIANGGODO HERU KUNPRASETIO, SIK
KOMISARIS POLISI NRP. 76020762
PAS FOTO
4 X 6
(WARNA
KUNING)

3. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PANDA POLDA SULAWESI TENGGARA
RIM BRIGADIR POLISI T.A 2014
Jalan. Haluoleo No. 1, Poasia, Kendari 93232
SURAT PENDAFTARAN
Nomor :................................................
1. NAMA CALON : LA ODE RIFALUDIN
2. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : RAHA, 10 JUNI 1995 NO. TLP. 082393233295
3. JENIS KELAMIN : PRIA
4. SUKU : MUNA
5. AGAMA : ISLAM
6. TINGGI & BERAT BADAN : 165 CM........... 48 KG
7. NAMA & TGL TAMAT DIK UMUM :
A. SD : DI SD NEGERI 10 KATOBU TGL. 23 JUNI 2007
B. SLTP : DI SMP NEGERI 2 RAHA TGL. 7 MEI 2010
C. SLTA : DI SMK NEGERI 1 RAHA TGL. 24 MEI 2013
D. PERGURUAN TINGGI : DI - TGL. -
JURUSAN : ........................................................................................
8. Rata-rata NEM / IPK : ........................................................................................
9. TMPT TERBIT KTP CALON : MUNA TGL 8 OKTOBER 2012
10. ALAMAT SESUAI KTP : JL. MADESABARA
11. ORANG TUA / WALI :
a. AYAH : LA ODE FARIHI PEKERJAAN WIRASWASTA
b. IBU : WA HALIA PEKERJAAN IBU RT
c. WALI : - PEKERJAAN
12. TEMPAT & TGL LAHIR ORANG TUA / WALI :
a. AYAH :WATUMELA TGL. 1 JULI 1972
b. IBU : WATUMELA TGL. 11 MEI 1973
c. WALI : - TGL. -
13. TEMPAT & TGL TERBIT KTP ORANG TUA / WALI
a. AYAH : LAIWORU TGL. 29 OKTOBER 2012
b. IBU : LAIWORU TGL. 29 OKTOBER 2012
c. WALI : - TGL. -
14. TEMPAT & TGL TERBIT KARTU KELUARGA (KK) : LAIWORU TGL.18 NOVEMBER 2009
15. ALAMAT LENGKAP ORANG TUA / WALI SESUAI KTP : JL. MADESABARA
16. PERNAH MENGIKUTI SELEKSI RIM BRIGADIR POLISI YANG KE :
1. TAHUN - SAMPAI TINGKAT -
2. TAHUN - SAMPAI TINGKAT -
3. TAHUN - SAMPAI TINGKAT -
17. BILA DITERIMA MEJADI BRIGADIR POLISI PADA SELEKSI RIM BRIGADIR POLISI T.A
2014 SAYA INGIN DITEMPATKAN PADA BIDANG TUGAS :
A. FUNGSI –
B. FUNGSI –
C. FUNGSI –
TANDA TANGAN CALON Kendari,.....................................................2014
A.n KETUA PANDA POLDA SULTRA
KETUA PELAKSANA
u.b
SEKRETARIS
LA ODE RIFALUDIN PRIANGGODO HERU KUNPRASETIO, SIK
KOMISARIS POLISI NRP. 76020762
PAS FOTO
4 X 6
(WARNA
KUNING)