1. PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
KECAMATAN BATALAIWORU
KELURAHAN LAIWORU
Jl. lumba – lumba Lorong Kecamatan
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
NOMOR : / / / 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Laiworu memberika keterangan kepada :
Nama : LA PUNDU
Tempat / Tanggal Lahir : Wakuru, 25 Agustus 1969
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Penjahit Sepatu
Alamat : Jl. Lumba – Lumba
Bahwa menurut pengamatan kami selama ini yang bersangkutan benar – benar merupakan
keluarga pra sejahtera (tidak mampu).
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Raha, 2014
Lurah Laiworu
ADI JAYA PURNAMA, S.STP, M.Si
NIP. 19830822 200212 1 001

2. PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
KECAMATAN KUSAMBI
DESA GUALI
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
NOMOR : 460 / / /
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepada Desa Guali, Kecamatan Kusambi, Kabupaten
Muna menerangkan dengan sesungguhya bahwa :
Nama : YATI
Tempat / Tanggal Lahir : Tobelo, 15 – 08 - 1975
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : ........................................................
Alamat : ........................................................
Anak Dari :
Nama : ........................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ........................................................
Jenis Kelamin : ........................................................
Pekerjaan : ........................................................
Agama : ........................................................
Alamat : ........................................................
Bahwa Orang Tua anak tersebut adalah benar – benar Penduduk Desa Guali dan menurut
pengamatan kami termaksud keluarga yang berpenghasilan rendah.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Guali,.............................
Kepada Desa Guali
LA HASALI

3. PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
KECAMATAN BATALAIWORU
KELURAHAN LAIWORU
Jl. lumba – lumba Lorong Kecamatan
SURAT KETERANGAN
NOMOR : / / / 2014
Kami yang bertanda tangan, Kelurahan Laiworu Kecamatan Batalaiworu Kabupaten Muna
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : YATI
Tempat / Tanggal Lahir : Tobelo, 15 – 05 – 1975
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Lumba – Lumba
Isteri sah dari :
Nama : LA PUNDU
Tempat / Tanggal Lahir : Wakuru, 25 Agustus 1969
Pekerjaan : Penjahit Sepatu
Alamat : Jl. Lumba – Lumba
Telah pergi meninggalkan Suaminya tanpa izin Kelurahan dan keluarganya kurang lebih 4
Tahun 3 Bulan hingga sekarang tidak pernah pulang, tidak ada kabar beritanya dan sekarang
tidak diketahui dengan jelas alamatnya baik didalam maupun diluar Wilayah RI.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Raha, 2014
Lurah Laiworu
ADI JAYA PURNAMA, S.STP, M.Si
NIP. 19830822 200212 1 001