1. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGIS
PADANY”J” GII PI A0 UMUR KEHAMILAN 40 MINGGU
INPARTU KALA 1 FASE AKTIF DENGAN MASALAH
NYERI PERUT TEMBUS BELAKANG
DI RUANG BPS BUNDA AMUD
KABUPATEN MUNA
12-04-2014
(SOAP)
No. Register : 470
Tgl. Masuk : 12-04-2014 20.45 wita
Tgl Pengkajian :12-04-2014 21.00 wita
Tgl Partus : 13-04-2014 03.50 wita
IDENTITAS ISTRI/ SUAMI
Nama : Ny ”J”/Tn”U”
Umur : 29 Tahun/30 Tahun
Suku : Makassar/Jawa
Agama : Islam/Islam
Pendidikan : SD/SMP
Pekerjaan : IRT/Wiraswasta
Pernikahan ke : 1/1 Pertama
Lamanya menikah : ±5 Tahun
Alamat : Jl.Butung-Butung
KALA I
DATA SUBYEKTIF (S)
Ibu menyatakan:

2. 1. Hamil ke dua pernah melahirkan satu kali dan tidak pernah keguguran
2. Hari pertama haid terakhir tanggal 25-07-2013
3. Merasakan pergerakkan janinnya sejak umur 5 bulan sampai sekarang
4. Pergerakkan janinnya di rasakan perut sebelah kanan ibu
5. Nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir bercampur darah sejak tanggal 12-
04-2014 jam 16.00 wita
DATA OBYEKTIF( O)
1. Tafsiran partus tanggal 13 April 2014
2. Keadaan Umum ibu baik
3. Kesadaran composmentis
4. Tanda –tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 81×/ menit
Suhu : 37,˚C
Pernapasan : 20×/menit
5. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan Rambut
Inspeksi : Kulit tampak bersih, tidak berketombe,rambut panjang,dan tidak rontok
Palpasi : Tidak ada benjolan
b.Wajah
Inspeksi : Ekspresi wajah baik,tidak ada cloasma gravidarum
Palpasi : Tidak ada Oedema
c.Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan tampak bersih,konjungtiva merah muda,scelera tidak
ikterus pergerakkan bola mata normal
d.Hidung
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan tampak bersih,tidak ada secret,tidak ada
polip,tidak epistaksis (mimisan)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e. Telinga

3. Inspeksi : Simetris Kiri dan kanan tampak bersih lekukan daun telinga
normal,tidak ada secret,tampak adanya polister normal
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan dibelakang daun telinga
f. Mulut dan Gigi
Inspeksi : Bibir tidak pecah-pecah,gigi lengkap,tidak ada karies gigi, lidah tampak
bersih,gusi tidak berdarah,tidak ada infeksi tonsil,dan tidak ada sariawan
g. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,limfe,dan vena jugularis
Palpasi : Tidak ada benjolan pada pangkal leher
h. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan putting sus menonjol, hiperpigmentasi pada
aereola mammae,kolostrum belum ada bila di pencet
Palpasi : Tidak ada benjolan kolostum belum ada bila di tekan,tidak ada tumor
atau massa
i. Abdomen
Inspeksi : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan,terdapat linea nigra, striae
albicans,tonus otot perut kendor,tidak ada bekas luka operasi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Leopold 1: TFU 3 jari bawah procesus xipodeus pada fundus teraba sebagian yang lunak
dan tidak melenting(bokong)
Leopold II : Teraba memanjang, datar dan keras seperti papan punggung kanan
Leopold III: Teraba keras,bundar, dan melenting (kepala)
Leopold IV: Kepala sudah masuk PAP (divergen)
Auskultasi : DJJ (+) teratur dan kuat
Pengukuran :
 TFU: 32 cm
 LP : 110 cm
 TBJ : 3.500 gram
 Penurunan :4/5

4. j.Genitalia
Inspeksi : Tampak pengeluaran lendir campur darah,tidak ada varices,tidak ada
udema,candilomata acuminata serta tidak ada hemoroid
Palpasi : Pemeriksaan dalam
Tanggal 12 April 2014 jam 21.00 wita
 Keadaan dinding vagina elastic
 Porsio tipis
 Pembukaan 6 cm
 Ketuban (+)
 Presentase kepala
 Posisi ubun –ubun kecil kri depan
 Penurunan kepala 3/5
 Hoodge III
 Molase (-)
 Kesan panggul normal
Promotorium tidak teraba
linea imnominata teraba sebagian
dinding panggul lurus
Spina ischiadika tidak menonjol
Os.koksigis melengkung
Sudut arkus pubis tumpul
dan ada pelepasanlender campur darah
k. Anus
Inspeksi : Tidak ada vaices, tidak ada oedema, tidak ada hemoroid
l. Ekstremitas atas dan Bawah
Ekstermitas atas
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan tidak ada kelainan jumlah jari tangan
lengkap,pergerakkan baik,berwarna merah muda
Palpasi : Tidak ada udema pada punggung tangan
Ekstremitas Bawah

5. Inspeksi : Simetris kiri dan kanan tidak ada kelainan jumlah jari kaki
lengkap,pergerakkan baik,berwarna merah muda dan tidak ada varices
Palpasi : Tidak ada udema pada punggung kaki
Perkusi : Refleks Patella (+) kiri dan kanan
ASESSMENT (A)
G1P0A0 Umur kehamilan 40 minggu,punggung kanan, letak kepala, penurunan kepala 3/5, intra
uterin tunggal, hidup, keadaan umum ibu dan janin baik inpartu kala 1 fase aktif dengan nyeri
perut bagian bawah
PLANNING (P)
Tanggal 12 April 2014 Jam :22.05 wita
1. Memberi senyum sapa,salam,pada ibu dan keluarga
Hasil: Ibu membalas slam dan sapaan bidan dengan baik dan ramah
2. Melakukan informed chonsent untuk setiap tindakan yang akan di lakukan
Hasil : Ibu mengerti dan setuju dengan anjuran yang di berikan oleh bidan
3. Mengobservasi DJJ,Nadi,dan his setiap 30 menit dan observasi pembukaan
serviks,penurunan kepala,suhu,tekanan darah,dan urine tiap 4 jam
Hasil: Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah: 110/80 mmhg
Nadi : 81×/menit
Suhu : 37,˚C
Pernapasan : 20×/menit
 DJJ :(+) teratur dan kuat 140×/menit
 His : 4×dalam 10 menit durasi 40 detik
 Pemeriksaan Dalam
Keadaan dinding vagina elastic
Porsio tipis

6. Pembukaan 6 cm
Ketuban (+)
Presentase kepala
Posisi kepala Ubun- ubun kecil kiri depan
Penurunan kepala 2/5
Hoodge III
Molase (-)
Kesan panggul normal
 Promotorium tidak teraba
 linea imnominata teraba sebagian
 dinding panggul lurus
 Spina ischiadika tidak menonjol
 Os.koksigis melengkung
 Sudut arkus pubis tumpul
 dan ada pelepasan lendir campur darah
4. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring kiri/kanan atau memilih posisi yang nyaman
bertujuan untuk mempermudah kemajuan kepala dan saat inpartu tidak dianjurkan untuk
berbaring terlentang
Hasil: Ibu mengerti penjelasan bidan
5. Mengajarkan pada ibu tehnik relaksasi atau pengaturan napas panjang terutama saat
terjadi kontraksi
Hasil: Ibu mengerti penjelasan bidan
6. Memberi makan dan minum diantara kontraksi
Hasil: Ibu makan nasi dan minum air putih saat tidak ada his
7. Mengajarkan pada ibu cara mengedan yang baik dan benar yaitu;
 Menarik nafas pelan-pelan
 Menghembuskan secara perlahan –lahan
 Menempelkan dagu ke dada sambil melihat perut
 Kedua tangan memegang ke dua paha
Hasil :Ibu mengerti dengan apa yang diajarkan oleh bidan dan mau melakukanya

7. 8. Menganjurkan pada ibu untuk BAK/berkemih yaitu bertujuan untuk mempercepat proses
penurunan kepala dan terhindar dari gawat janin
Hasil: Ibu mengerti penjelasan bidan
9. Menganjurkan pada ibu untuk memilih pendamping persalinan
Hasil: Ibu memilih bidan dan keluarga terdekat untuk mendampinginya dalam persalinan
10. Menyiapkan alat-alat dan bahan untuk persalinan sesuai APN
Hasil : Alat dan Bahan telah di siapkan
A. Dalam bak partus
 2 pasang handscoen steril
 2 buah koher
 1 buah ½ koher
 1 buah gunting tali pusat
 1 buah spoit disposable steril 3 cc
 Kapas steril dan Kapas DTT secukupnya
B. Diluar bak partus
 Nierbeken
 Penghisap lendir
 Tensi meter
 Stetoskop
 Pengukur panjang badan
 Alat pelindung diri(celemek,kaca mata,masker,topi,sepatu
boot)
 Betadine
 Thermometer
 Larutan klorin dan air DTT
 Timbangan bayi
 2 buah tempat sampah
 1 buah tempat pakaian kotor ibu
C. Persiapan Obat-obatan
 Oksitoksin 6-8 ampul
 Ergometrin 1 ampul

8.  Salep mata
 Vit.K 1 ampul
 Vaksi HB0
 Spoit 3cc + spoit 1cc 1 buah
D. Persiapan pakaian ibu
 Alas bokong
 Baju dan sarung bersih
 Celana Dalam dan Gurita
E. Persiapan Bayi
 Handuk
 Sarung
 Topi,selimut bayi,dan pakaian bayi
11. Mendokumentasikan dengan partograf tentang hasil pemeriksaan untuk mengetahui
kemajuan persalinan
Hasil: hasil pemeriksaan telah didokumentasikan dalam partograf
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL KALA II
DATA SUBYEKTIF (S)
Ibu menyatakan;
1. Sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang
2. Dorongan kuat untuk meneran
3. Ingin BAB dan ada tekanan pada anus
DATA OBYEKTIF(O)
a. Keadaan Umum ibu baik
b. Kesadaran composmentis

9. c. Tanda –tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 81×/ menit
Suhu : 37,˚C
Pernapasan : 20×/menit
d. Vulva dan anus membuka
e. Perineum menonjol
f. Pemeriksaan dalam(VT)
Tanggal 12 April 2014 jam 23.01
 Keadaan dinding vagina elastic, porsio tipis, pembukaan
lengkap(10cm),presentase kepala,posisi ubun-ubun kecil kanan
depan,penurunan kepala 0/5,Hoodge IV,molase (-)
,Kesan panggul normal ;
 Promotorium tidak teraba
 linea imnominata teraba sebagian
 dinding panggul lurus
 Spina ischiadika tidak menonjol
 Os.koksigis melengkung
 Sudut arkus pubis tumpul
 dan ada pelepasan lendir campur darah
 Kontraksi Uterus baik 5 kali dalam 10 menit durasi 50 detik
ASESSMENT (A)
Inpartu Kala II, Keadaan Umum ibu dan janin baik
PLANNING (P)
Tanggal 13 April 2014 jam; 01.00 wita
1. Melihat tanda dan gejala kala II
Hasil : Adanya untuk meneran,adanya tekanan pada anus,perineum menonjol,dan
vulva membuka
2. Memastikan kelengkapan alat partus dan bahan penolong persalinan

10. Hasil: Alat partus dan bahan penolong persalian lengkap
3. Memakai alat pelindung diri
Hasil: Alat pelindung diri telah terpakai
4. Melepaskan semua perhiasan dan menyimpanya kemudian mencuci tangan dengan
sabun dan air mengalir serta mengeringkanya dengan handuk bersih dan kering
Hasil: Tangan telah di cuci dan dikeringkan
5. Memakai 2 sarung tangan DTT dan tangan kiri yang akan yang akan melakukan
pemeriksaan dalam
Hasil: Sarung tangan telah dipakai pada tangan kiri dan kanan
6. Mengisi oksitoksin kedalam tabung disposible steril
Hasil: Oksitoksin telah diisi kedalam tabung disposible steril
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan menggunakan kapas yang bersih dan
DTT steril
Hasil: vulva dan perineum tampak bersih
8. Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lengkap
Hasil: Pembukaan telah lengkap (10 cm)
9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan larutan klorin 0,5%
Hasil : Sarung tangan telah terdekontaminasi dengan larutan klorin 0,5 %
10. Memeriksa DJJ pada saat relaksasi uterus
Hasil: DJJ(+) teratur dan kuat 130×/menit
11. Memberitahukan pada ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan
keadaan janin baik serta bantu ibu mengambil posisi yang nyaman
Hasil: Ibu serta keluarga kooperatif dan ibu dalam posisi setengah duduk
12. Meminta keluarga membantu untuk meyiapkan posisi meneran
Hasil: Keluarga kooperatif dan ibu dalam posisi setengah duduk
13. Melakukan bimbingan menran saat ibu merasa ada dorongan untuk ada dorongan
untuk meneran
Hasil: Keluarga kooperatif sehingga membantu ibu memperlancar proses persalinan
14. Menganjurkan ibu berjalan ,berjongkok dan mengambil posisi yang nyaman jika ibu
tidak merasakan dorongan kuat untuk meneran dalam waktu 60 menit
Hasil: Ibu berbaring miring kiri

11. 15. Meletakkan handuk bersih diatas perut ibu
Hasil:Handuk bersih telah terpasang diatas perut ibu
16. Memasang kain bersih dilipat 1/3 bagian bawah bokong
Hasil: Kain bersih telah dilipat 1/3 dibagian bawah bokong ibu
17. Membuka tutup partus set,dan pastikan kelengkapan alat
Hasil:Alat partus telah lengkap dan siap pakai
18. Memakai sarung tanga DTT pada kedua tangan
Hasil : Sarung tangan DTT telah terpasang dikedua tangan
19. Memimpin persalinan dan menyokong perineum dengan satu tangan yang di lapisi
kain bersih dan kering, ketika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6
cm dan tangan lain menahan kepala bayi untuk mencegah terjadinya defleksi yang
terlalu cepat dan membantu lahirnya kepala
Hasil: Perineum telah di sokong dengan kain bersih dan kering dan tangan lain telah
menahan kepala bayi serta kapala bayi telah lahir
20. Memeriksa Lilitan tali pusat
Hasil: Tidak ada lilitan tali pusat
21. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
Hasil:Kepala bayi telah melakukan putaran paksi luar
22. Melahirkan kepala secara biparietal,kemudian lahirkan bahu depan dan lahirkan bahu
belakang
Hasil: Melahirkan bahu depan dan melahirkan bahu belakang untuk mencegah
terjadinya rupture
23. Melahirkan bayi dengan melakukan sanggah susur
Hasil:Tangan kanan diarah perineum ubu untuk menyanggah kepala, leher,dan bahu
bayi dan tangan kiri menelusuri tubuh bayi
24. Melakukan penilaian pada bayi dan meletakkan bayi diatas perut ibu
Hasil:Bayi menagis kuat dan bernapas tanpa kesulitan
25. Meletakkan dan mengeringkan bayi dengan kain yang berada diatas perut ibu
Hasil: Bayi telah diletakkan dan dikeringkan dengan kain bersih yang berada di perut
ibu

12. ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGIS
KALA III
DATA SUBYEKTIF (S)
Ibu menyatakan;
1. Masih nyeri perut bagian bawah
2. Bayinya sudah lahir
3. Plasenta belum lahir
DATA OBYEKTIF(O)
1. Bayi lahir tanggal 13April 2014 jam 03.50 wita,jenis kelamin laki-laki(♂) ,BB
3.100 gram,PB 49 cm, langsung menangis kuat, warna kulit
kemerahan,pergerakkan aktif
2. Adanya tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu;
 Tali pusat bertambah panjang
 Adanya semburan darah tiba-tiba
 Adanya kontraksi uterus
3. TFU setinggi pusat
4. Tanda-tanda vital dalam batas normal
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80×/ menit
Suhu : 37,5˚C
Pernapasan : 20×/menit
ASESSMENT (A)
Perlangsungan kala III(kala uri) normal keadaan umum ibu baik
PLANNING (P)

13. 1. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal
Hasil: Janin tunggal
2. Memberitahu ibu untuk disuntik oksitoksin
Hasil: Ibu bersedia untuk dilakukan penyuntikkan
3. Memakai suntikan oksitoksin 1 ampul secara intra muscular di 1/3 paha atas
Hasil: Suntikkan oksitoksin 1 ampul telah disuntikkan pada ibu
4. Menjepit tali pusat dan klem 3 cm dari pusat bayi dan mendorong isi tali pusat
kearah distal dan jepit tali pusat kembali dengan jarak 2 cm dari klem pertama
Hasil: Tali pusat telah di klem didua tempat
5. Melakukan pemotongan tali pusat dan pengikatan tali pusat dengan simpul kunci
Hasil : Tali pusat dipotong dan tali pusat telah di ikat dengan menggunakan simpul
kunci
6. Meletakkan bayi agar ada kontak kulit ibu dan bayinya
Hasil: Bayi berada di atas perut ibu dengan posisi mulut bayi lebih rendah dari putting
susu selama ± 1 jam
7. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasangkan topi bayi
Hasil: Ibu dan bayi telah diselimuti dan topi telah terpasang pada kepala bayi
8. Memindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
Hasil: Klem telah berpindah hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
9. Meletakkan tangan diatas kain pada perut ibu ditepi atas simpisis untuk mendeteksi
tangan lain meregangkan tali pusat
Hasil:Tangan penolong berada ditepi atas simpisis dan tangan lain meregangkan tali
pusat
10. Meregangkan tali pusat kearah bawah sambil tangan yang lain melakukan dorongan
dorso cranial
Hasil: Peregangan tali pusat dan dorongan dorso cranial telah di lakukan
11. Melakukan peregangan dan dorso cranial hingga plasenta terlepas dan muncul di
depan introitus vagina
Hasil: Plasenta terlepas dan telah muncul didepan introitus vagina
12. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan setelah berada didepan introitus vagina
Hasil: Plasenta dipegang dan dipilin dengan kedua tangan searah jarum jam

14. 13. Melakukan masase pada fundus uteri
Hasil: Masase pada fundus telah di lakukan
14. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya
Hasil: Plasenta lengkap dan selaput ketuban utuh
15. Menyimpan plasenta pada wadah yang telah disediakan
Hasil: Plasenta ditempatkan pada wadah yang telah disediakan
16. Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada perineum dan vagina
Hasil: Tidak ada laserasi pada perineum dan vagina
ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGIS
KALA IV
DATA SUBYEKTIF (S)
Ibu menyatakan;
1. Kelelahan setelah melahirkan
2. Senang dengan akan kelahiran bayinya
3. Masih nyeri perut
DATA OBYEKTIF(O)
1. Keadaan Umum ibu baik
2. Kesadaran composmentis
3. Tanda –tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80×/ menit
Suhu : 37,5˚C
Pernapasan : 20×/menit
4.TFU Setinggi pusat
5.Perdarahan ±120 ml
ASESSMANT(A)

15. Kala IV (pengawasan ) Keadaan umum ibu baik
PLANNING (P)
Tanggal 13-04-2014 jam: 05.00 wita
1. Mengobservasi kontraksi uterus
Hasil :Uterus berkontraksi dengan baik ,TFU 1 jari dibawah pusat
2. Melakukan kontak langsung dengan kulit bayi didada ibu paling sedikit 1 jam
Hasil :Bayi tetap melakukan kontak kulit dengan ibunya
3. Setelah 1 jam melakukan pengukuran /penimbangan bayi
memberikan tetes mata dan Vit.k pada bayi
Hasil : BBL: 3.100 gram
PBL: 49 cm
Tetes mata telah diberikan dan Vit.k telah diberikan melalui suntikan intra
muscular pada paha kiri anterolateral
4. Setelah 1 jam pemberian vit.k memberikan imunisasi HB0
Hasil: Imunisasi HB0 telah diberikan melalui suntikan intramuskular pada paha kanan
anterolateral
5. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan menghindari perdarahan pervaginam
Hasil : Uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
6. Menganjurkan Ibu /keluarga untuk melakukan masase fundus
Hasil :Ibu dan keluarga mengetahui cara masase fundus
7. Mengevaluasi jumlah kehilangan darah
Hasil:Jumlah kehilangan darah ± 120 ml
8. Memeriksa tekanan darah ,nadi,dan kandung kemih Ibu
Hasil : Tanda-tanda vital dalam batas normal
 Tekanan darah :110/80 mmHg
 Nadi :75×/menit
 Suhu :37,5˚C
 Pernapasan :20×/menit
 Kandung kemih kosong

16. 9. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bayi bernapas serta suhu tubuh normal
Hasil: Pernapasan : 45×/menit Suhu : 36,1˚c
10. Menempatkan semua peralatan bekas pakaian dalam larutan klorin 0,5%dan
merendamnya selama 10 menit
Hasil: Semua pakaian bekas pakai telah direndam dalam larutan klorin 0,5%
11. Membuang bahan –bahan yang terkontaminasi pada wadah yang disediakan
Hasil :Bahan –bahan terkontaminasi telah berada pada tempat sampah
12. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT dan membantu ibu untuk memakai
pakaian bersih dan kering
Hasil: Ibu telah memakai pakaian bersih dan kering sehingga ibu merasa nyaman
13. Memastikan ibu merasa nyaman membantu ibu membeli ASI dan menganjurkan
keluarga untuk member makan dan minum pada ibu
Hasil: ASI telah di berikan dan dan ibu makan roti dan minum air hangat
14. Mendekontraminasi tempat bersalin dengan larutan klonin 0,5% kemudian bilas
dengan air DTT
Hasil : Tempat bersalin telah terkontaminasi dan celemek dibersihkan dengan air DTT
apabila ada percikan darah atau air ketuban
15. Mencelupkan sarung tangan dalanm keadaan terbalik dalam larutan klonin 0,5%
Hasil: Sarung tangan telah dilepaskan dan terendam dalam larutan klonin
0,5%
16. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian mengeringkannya dengan
menggunakan handuk bersih
Hasil:Tangan telah bersih dan kering
17. Melengkapi partograf
Hasil:Partograf telah dilengkapi