Gebelikte anemi ve tedavisi

1. GEBELİKTE ANEMİ
VE TEDAVİSİ
Prof. Dr. Sebahat ATAR

2. GEBELİKTE SIK GÖRÜLEN
ANEMİLER
 Demir eksikliği ve diğer nütrisyonel (folik asit, vit
B12 ) anemiler
 Kronik hastalıklara bağlı anemi
 Kan kaybına bağlı anemi (kronik, ani)
 Kemik iliği hasarına bağlı (aplastik anemi)
 Eritrosit Yıkımı ve Hemoglobinopatilere bağlı
anemi
 Talasemiler
 Orak hücreli anemi
 Diğerleri
 Diğer

3. DEMİR EKSİKLİĞİ - GENEL BİLGİLER
 Gebelikte en sık görülen yetersiz
beslenme sorunu (DSÖ)
 Gebelikte kansızlığın en sık nedeni
(%92)
 Sıklığı
Genel : %25-%50
Gelişmiş ülkeler : %18-%20
Az gelişmiş ülkeler : %35-%75

4. DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ (DEA)
KLİNİK YAKINMA VE BULGULAR
 Halsizlik, üşüme, çarpıntı
 Ciltte ve konjonktivada solukluk
 Dikkat ve kısa süreli hafızada azalma
 Enfeksiyonlara dirençte azalma
 Vücut ısısını koruyamama
 Kalp atımlarında hızlanma
 Kan basıncında düşme
 Gebelik: eylem süresinde uzama, kan
kaybında artma

5. DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ
ANNE SAĞLIĞINA OLUMSUZ ETKİLERİ
 Anne ölümlerinde artış (Hb < 9 g/dl)
 Ciddi kansızlıkta (Hb ≤ 4 g/dl) anne ölümü: %25
 Annede fiziksel ve zihinsel gelişim ve işlev
bozuklukları
 Hücresel bağışıklıkta azalma
 Mide-barsak işlevlerinde bozulma
 Hormon işlevlerinde değişiklikler
 Isı düzenleme kapasitesinde değişiklikler

6. FETUS VE YENİDOĞAN ÜZERİNE
OLUMSUZ ETKİLERİ
 Erken doğum sıklığında artma
 Düşük doğum ağırlığı sıklığında artma
 Yenidoğanda kansızlık sıklığında
artma

7. DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ - TANI
 Hb < 11 g/dl (DSÖ)
 Hb < 11 g/dl (ilk ve son üçay), Hb < 10.5
g/dl (İkinci üçay) (CDC)
 Sınıflama (DSÖ)
Hb, 10.0 - 12.0 g/dl ⇒ Hafif
Hb, 7.0 – 9.9 g/dl ⇒ Orta
Hb < 7.0 g/dl ⇒ Ciddi

8. TANI
 Hb’de düşme geç bulgu
Ferritin ↓ ⇒ Serum demiri ↓ ⇒ Hb ↓
 Ferritin demir depolarını güvenilir
olarak gösterir
Ferritin < 12 µg/l ⇒ DE anemisi
Ferritin < 20 µg/l ⇒ Demir eksikliği

9. TANI
 Transferin doygunluğu (satürasyonu) < %15
 Serum demir düzeyi < 12 µmol/l
 Gün içinde geniş dalgalanma yapar
 Demir alımı ve enfeksiyonlardan etkilenir
 Hipokrom eritrosit tayini
 Transferin reseptör düzeyi
 Kemik iliği değerlendirmesi
 Eritrosit protoporfirin

10. GEBELİKTE DEMİR
EKSİKLİĞİNİN ÖNLENMESİ
 Beslenmenin düzenlenmesi
 Besinlerin demir ile zenginleştirilmesi
 Gebelikler arasında yeterli süre bırakılması
 Enfeksiyon ve inflamasyon kontrolü
 Parazit enf (kancalı kurt, şistozomiazis)
 Gerektiğinde demir desteğinin yapılması

11. GIDALAR İLE ALINAN DEMİR
EMİLİMİNİN ARTTIRILMASI
 C vitamininden zengin gıdalar ile birlikte
alınmalıdır.
 Çay, kahve, çikolata gibi gıdalardan
kaçınılmalıdır.
 Süt ve süt ürünleri gibi kalsiyumdan zengin
gıdalar farklı zamanda alınmalıdır
 Gıdaların suda bekletilmesi, ısıya tabi
tutulması, fermente edilmesi demir
emiliminde azalma ile birliktedir.

12. GEBELİKTE DEMİR İHTİYACI
 Gebelikte demir ihtiyacı : 680 mg
 Temel kayıplar : 170 mg
 Fetus : 270 mg
 Plasenta ve göbek kordonu : 90 mg
 Doğum ve sonrası kayıp :150 mg
 Alınması gereken demir:
 İlk üçay :0.8 mg
 İkinci üçay :4mg
 Üçüncü üçay :7 mg
 Gebelikte artmış demir ihtiyacının besinler
ile karşılanması güç.

13. GEBELİKTE DEMİR DESTEĞİ
INGCG/WHO/UNICEF
 Tüm gebelere demir desteği yapılmalıdır
 Doğuma 6 aydan uzun süre var
 60 mg demir + 400 mcg folik asit
 Doğuma 6 aydan kısa süre var
 120 mg demir + 400 mcg folik asit
 Kansızlık sıklığı %40’dan fazla
 Doğumdan sonra 3 ay desteğe devam

14. DEMİR EKSİKLİĞİ
KANSIZLIĞININ TEDAVİSİ
 Doz: 60-120 mg/gün veya120/180 mg/hf
 Hb < 9 g/dl ise 120 mg/gün
 Esas tedavi şekli ağız yoluyla demir
verilmesi

15. DEMİR TEDAVİSİ
 Demir en iyi iki değerli ferröz formda emilir.
 Emilme oranı: %10-%35
 Emilimi azaltır
 Tetrasiklin, gastrik asit baskılayıcı ilaçlar
(simetidin, nizatidin, omeprazol), alüminyum
hidroksid, çay, kahve, mısır gevreği, süt, yumurta
 Emilimi arttırır
 Askorbik asit
 Demir öğünler arasında alınmalıdır

16. DEMİR TEDAVİSİN YAN
ETKİLERİ
 Bulantı, kusma
 İştahsızlık
 Ağızda metalik tat
 Midede rahatsızlık hissi
 İshal
 Kabızlık

17. TEDAVİYE CEVABIN
DEĞERLENDİRİLMESİ
 Klinik yakınmalarda düzelme
 Hb artışı 0.1-0.2 g/dl/gün
 Retikülosit ↑, MCV ↑, Ferritin ↑, TfR ↓
 2. ve 4. Hf’da kontrol
 Tedavi bırakılır
Ferritin > 30 µg/l
 Demir desteğine devam edilir

18. AĞIZ YOLUYLA TEDAVİNİN
BAŞARISIZ OLDUĞU DURUMLAR
 DE anemi tanısının yanlış konulması
 Demirin uygun doz ve biçimde verilmemesi
 Karışık tipte kansızlık varlığı
 Demir emiliminde bozukluk
 Tedaviye uyumun kötü olması
 %50’ye kadar uyum sorunu var

19. TEDAVİYE UYUMU ARTTIRMAK İÇİN
ÖNERİLER
 Doz azaltılır
 Bölünmüş dozlar halinde, öğün
arasında verilir
 Demir, yemekler ile birlikte alınır
 Demir, mukoproteaz gibi mide
koruyucular ile birlikte alınır
 Demir antasit, H2 antagonistleri ile
birlikte alınır
 Demir gece yatmadan önce alınır

20. PARENTERAL TEDAVİ
 Ağız yoluyla tedaviye üstünlüğü yok
 Verildiği durumlar:
 Ağız yoluyla demiri alamama
 Demir emiliminde bozukluk
 Ağız yoluyla tedavinin uygun olmaması
 Ciddi kansızlık varlığı
 Doğuma kısa süre kalması
 İrritabl barsak hastalığı varlığı
 Geçirilmiş gastrik bypss cerrahisi, subtotal gastik
rezeksiyon

21. PARENTERAL TEDAVİ
 Demir sorbitol, İM
Beraberinde ağız yoluyla demir verilirse
baş ağrısı, bulantı, kusma görülebilir
 Demir dekstran, İM, İV
Nadiren anaflaktik tepkime
 Demir sükroz, İV

22. GEBELİKTE PARENTERAL DEMİR
TEDAVİSİ
 Gebelikte oral tedaviyi tolere edememe: %50
 Demir dextran «C» grubu; gebelikte yan
etkide artış bildirilmemiş
 Parenteral Fe tedavisinin yaygın kullanımı
 Gebelerde demir eksikliği anemisi ve demir
eksikliğini azaltır
 Yenidoğanda demir eksikliğini azaltır
 Yenidoğanda demir eksikliği
 Gelişme geriliği
 Çocuklarda davranış sorunlarında artış ile birlikte

23. KRONİK HASTALIKLARA BAĞLI
KANSIZLIK
 Süreğen yangılar: Tüberküloz, HIV
 Süreğen böbrek yetmezliği
 İnflamatuar barsak hastalığı
 Kanser, kemoterapi

24. KRONİK HASTALIKLARA BAĞLI
KANSIZLIK
 Klinik
Ciddi kansızlık nadir görülür
 Laboratuvar
Serum demir ↓
Ferritin N-↑
Demir bağlama kapasitesi N-↓
 Tedavi
Rekombinan eritropoetin

25. MEGALOBLASTİK ANEMİ
 Nedenleri
Folik asit eksikliği
Vitamin B12 eksikliği
 Klinik
Anemi -Anoreksi,
Diare, -Kilo kaybı,
Ağız ve dilde ülserler

26. MEGALOBLASTİK ANEMİ
 Folik asit eksikliği
Diyet ile yetersiz alım
Gebede bulantı, kusma
 Günlük folik asit ihtiyacı 50-100 mcg/gün,
gebelerde 400 mcg/gün
 Fetusta nadiren kansızlık gelişir
 Tedavi
Folik asit, diyet, demir

27. MEGALOBLASTİK ANEMİ
 Vitamin B12 eksikliği
Gebelerde nadir görülür
Sıklıkla 40 yaşından sonra ortaya çıkar
 Nedenleri
 Chron hast
 Midenin tam çıkarılması
 İleum çıkarılması
 İnce barsakta bakteri artışı

28. ORAK HÜCRELİ ANEMİ
 Hb S: β zincirinde glutamik asit yerine
valin geçmiştir
 Oksijen azlığı, soğuk, asidoz,
dehidratasyon vb oraklaşmaya neden
olur
 Damar içi oraklaşma, damar tıkanıklığı
ve doku infarktlarına yol açar
 Gebelikte nadir görülür.

29. ORAK HÜCRELİ ANEMİ
 Klinik:
Kansızlık Bacak ülserleri
Ağrılı krizler Retinopati
Enfeksiyonlar İnme
Akut göğüs sendr
Dalakta sekestrasyon
 Tanı: hemoglobin elektroforezi

30. ORAK HÜCRELİ ANEMİ
 Perinatal ölüm 4-6 kat artar
 Annede hastalık ve ölüm sıklığı artar
(%2.5)
 Düşük, gelişme geriliği, erken doğum,
preeklampsi, sezaryen daha sık
 Enfeksiyonlara yatkınlık artar
 Tromboz, tromboemboli daha sık

31. ORAK HÜCRELİ ANEMİ
GEBELİK ÖNCESİ BAKIM
 Hidroksiüre ve ACE inhibitörleri kesilir
 Aşılama programı tamamlanır
 Folik asit (5 mg/gün) başlanır; gebelik
süresince devam edilir
 Gebenin eğitilmesi

32. ORAK HÜCRELİ ANEMİ TEDAVİSİ
 Tüm gebelere folik asit verilir
 Kriz ted: güçlü analjezik, sıvı, enf ted
 Sezaryen gerektiğinde yapılır
 Epidural anestezi tercih edilir
 Doğum eyleminde vasküler
yüklenmeden kaçınılır.
 Erken gebelikte düşük doz ASA ?
 Gebe sıcak tutulur, iyi oksijenlendirilir

33. ORAK HÜCRELİ ANEMİ TEDAVİSİ
 Transfüzyon gerekebilir
Ciddi anemi
Dalak sekestrasyonu,
Akut göğüs sendromu
 Oraklaşma krizinin önlenmesi
Dehidratasyon -Enfeksiyon
Aşırı egzersiz -Hipertermi
 Fe eksikliği halinde fe replasmanı

34. ALFA TALASEMİLER
 Hb alfa zinciri 4 gen tarafından kodlanır
(αα/αα)
 Homozigot α-talasemi (--/--, Hb Bart hastalığı)
 Dört genin delesyonu ile oluşur
 İmmün olmayan hidrops gelişir
 Rahim içi veya yenidoğan ölümü

35. ALFA TALASEMİLER
 Hb H hastalığı (--/-α)
 üç genin delesyonu ile oluşur
 Doğduğundan normal, yenidoğan döneminde
hemolitik kansızlık gelişir
 Talasemi minör (--/αα veya –α/-α)
 Gizli taşıyıcı (-α/αα)

36. BETA TALASEMİLER
 β-globulin zincirinin hatalı yapımından
kaynaklanır
 β-talasemi major (Homozigot beta talasemi,
Cooley kansızlığı)
 Devamlı kan verilmesi gereklidir
 Demir birikimi nedeniyle desferoksamin ile
şelasyon ted verilir
 Tedavi için veya destek olarak demir verilmez
 Genellikle infertilite ile birlikte

37. BETA TALASEMİLER
 Β-talasemi minor (Heterozigon beta talasemi)
 Gebelikte soruna yol açmaz
 60 mg/gün demir ve 1 mg/gün folik asit verilir
 Hb A2 ve Hb F düzeyi artmıştır.
 Gebe ve eşi taşıyıcı ise prenatal tanı
 Gebelikten önce/gebelikte desferoksamin
kesilir
 İUGR, erken doğum, sezaryen sıklığında artış