Redes de insuficiencia cardiaca. Josep Comín Colet. I Jornada Técnica de la "Estrategia en Cardiopatía Isquémica del Sistema Nacional de Salud" (Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007)

1. II Mesa Redonda
Experiencias en el Sistema Nacional de Salud
Redes de Insuficiencia Cardiaca en Cataluña
Josep Comín-Colet,
Cardiólogo
Servicio de Cardiologia
Profesor Asociado del Departamento de Medicina
Universidad Autónoma de Barcelona
Coordinador de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Hospital del Mar
Programa Integrado de Insuficiencia Cardiaca Mar-Litoral (Barcelona)
I Jornada Técnica de la Estrategia en Cardiopatia Isquémica
en el Sistema Nacional de Salud
Madrid, 25 y 26 de Octubre de 2007

2. 2
¿Por qué hablar de Programas de
Insuficiencia Cardiaca en el contexto del Plan
Estratégico de la Cardiopatía Isquémica?

3. 3

4. 4

5. 5

6. 6
¿Consecuencias de este progreso?
El enemigo emergente : la “Epidemia” de la Insuficiencia
Cardiaca Crónica

7. Brotons C et al. Rev Esp Cardiol 1998;51:972
7
Stewart S et al. Eur J Heart Fail 2001 ;3:315

8. 8
¿Qué estrategia puede ser más útil para
combatir la insuficiencia cardiaca?
Programas de Insuficiencia Cardiaca

9. Objetivos Programas de Gestión IC 9
“HIGH TOUCH”
“HIGH TECH”
Mejorar
•Autocuidado-Educación
•Detección precoz
Mejorar Indicación
•Cumplimiento
•Drogas
•Soporte
•Dispositivos
•Coordinación Cuidados
•Intervenciones Invasivas

10. 10
Programas de IC
Evidencias

11. Programas de Insuficiencia Cardiaca 11
Re-Hospitalización
Roccaforte R et al. Eur J Heart Fail 2005;7:1133-1144

12. Programas de Insuficiencia Cardiaca 12
Reducción de la Mortalidad
Roccaforte R et al. Eur J Heart Fail 2005;7:1133-1144

13. Programas IC & ESC
13
Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure
Update 2005 (Swedberg K et al. Eur Heart J 2005;26:1115)
“ An organized system of specialist heart failure care improves symptoms and reduces
Hospitalizations (Class I , level of evidence A) … and mortality” (Class IIa, level B)
“Recommended components of DMP for HF”:
Use a multi-dysciplinary team approach
Vigilant follow-up (10 days of discharge)
Discharge planning
Increased access to health care
Optimizing therapies with guidelines
Early attention to signs and symptoms (e.g. telemonitoring)
Flexible diuretic regimen
Intense education and counselling
Inpatient and outpatient (including home-based)
Attention to behavioural strategies
Address barriers to compliance”
“It is likely that the optimal model will depend on local circumstances and resources…”

14. Pero… Qué Modelo?
Los elementos CLAVE para el EXITO 14
Abordaje Holístico
Cuidado & Coordinación
Complejidad
Atención Primaria
Gestoras de Casos
Servicios Soporte
Enfermeras IC
Cardiólogo

15. 15
Desarrollo de Programas de IC en Nuestro
Contexto

16. Programas de IC en Europa
16
Asignatura Pendiente
Eur J Cardiovasc Nur 2006; 5: 197

17. 17
Redes o Programas de Insuficiencia Cardiaca
en Cataluña
Iniciativas del Departament de Salut de la Generalitat de
Catalunya

18. ANNEX 2
18
Professionals que han participat en l’elaboració
Subdirecció General de Planificació Sanitària
Tresserras Gaju, Ricard
Direcció del Pla Director de les Malalties de l’Aparell
Circulatori.
Pla d’Atenció a la Malaltia Cardiovascular.
PLA D’ATENCIÓ INTEGRAL A LA INSUFICIÈNCIA Masià Martorell, Rafael
CARDÍACA A CATALUNYA. Coordinació del Grup de treball d’experts
l l
al al
Lupón Rosés, Josep
b
Secretaria del Grup de treball d’experts
b
e re
Comín Colet, Josep
Tr T
DOCUMENT DEL GRUP D’EXPERTS. Administració i suport.
de Salut de
Pedro Vilalta, Maria Antònia
nt t
Armengol Castells, Xavier en
Departament Professsionals.
e
m um
cu
Bayés Genis, Antoni
oc
o
Benet Rodriguez, Carles
D D
Beni Pardo, Carme
Cabau Rúbies, Jacint
Casademont Pou, Jordi
Casas, Carme
Esgueva de Haro, Neus
González Fernández, Beatriz
Manito Lorite, Nicolás
Barcelona, juny del 2006 Picas Vidal, Josep Manuel
Reig Barbe, Josep
Roig Minguell, Eulàlia
Roure Fernández, Júlia
Valdovinos Perdices, Pilar

19. Dotació territoris específics més poblats i poden incloure dispositius més
19
complexos. De totes maneres, la filosofia d’assegurar l’accessibilitat
Recursos Humans: dels pacients a un model extensiu a tot el territori, suggereix que una
1 cardiòleg gestió del pacient amb IC centrada en infermeria en l’àmbit d’Atenció
1 infermera especialitzada en IC per a la gestió del pacient Primària, amb el treball conjunt del metge de família pugui ser el
ambulatori més viable i eficient a nivell del territori en general.
1 metge generalista (veure apartat “estructura funcional”)
1 infermera especialitzada en IC en aquells programes que
contemplin la gestió del pacient hospitalitzat CIRCUITS - FLUXOS – PROCESSOS
Es precisa 1 infermera per cada 200 pacients i 1 facultatiu per Bases per a l’ establiment de processos o circuits entre les Unitats d’IC
cada 400 pacients atesos a la Unitat d’IC. hospitalàries i Atenció Primària en el marc de Programes d’IC.
l
aall d’ IC,
l ld’Unitat
al b
Necessitats Físiques Bàsiques
terme reservat a l’ estructura hospitalària e b definit en la
eb
1 despatx clínic per al facultatiu En el conjunt de cada territori hem de distingir el concepte
re
TTrPrimària del territori i
r
1 despatx clínic per a infermeria que hem
T
sala d’ espera per als pacients primera part del present document, del concepte de Programa d’IC
e
de
de dinternacionals de pràctica clínica
material per a la visita mèdica que engloba aquestes Unitats d’IC i l’Atenció
t
nt
nt
llitera d’exploració que ha de constar d’uns protocols de maneig conjunt (poden ser
publicades arreu), d’un n
esfigmomanòmetre específics o les pròpies guies
ee
e
electrocardiograma equip humà identificable específic pel
m nom final que se li assigni) com a pivot i
m
m u circuits o protocols de procés acordat entre els
línia telefònica i contestador automàtic programa amb la infermera especialitzada en IC d’Atenció Primària
finalment d’ uns u
cu c
material per a la gestió informàtica (independentment del
ooc
o
suport administratiu
DD
D
material educatiu components del programa.
En àrees d’Hospital de Dia
La realitat diversa en el nostre país no fa possible definir uns circuits
monitors de pressió i ECG
estàndards aplicables en tots els territoris. De fet, cada territori, en
butaques reclinables o llits
funció dels recursos assistencials i particularitats haurà de definir els
aparell de desfibril·lació
seu propi circuit.
estoc de farmàcia
material per a administració de fàrmacs
Ara bé, i tenint en compte que cal assegurar que l’ atenció ha d’ estar
endovenosos
sempre centrada en el pacient, hi ha una sèrie d ‘ elements comuns
presa d’oxigen
que cal tenir en compte a l’ hora de dissenyar els circuits en cada
presa de buit
àmbit, i són:
Estructura Funcional: Multidisciplinarietat i Gestió de les Unitat
1) Consens
d’IC
Els circuits per al flux de pacients entre nivells ha d’ estar pactat
entre els protagonistes del Programa en tots els seus nivells
assistencials.

20. 2) Organització i Capacitat Executiva b) Facilitar la implementació de la història clínica compartida, integrada
20
i electrònica pot suposar una milloria substancial de la qualitat
a) Cal identificar, en el procés d’ elaboració del circuits, l’ organigrama dels programes d’IC i de la comunicació entre nivells
d’ organització del Programa tant a nivell hospitalari com a assistencials.
Atenció Primària.
b) Cal que aquest organigrama defineixi de forma explícita les tasques 6) Monitorització
a realitzar en cada moment (diagnòstic, maneig farmacològic,
altres alternatives terapèutiques) i que defineixi qui les ha de a) Cal establir la forma en que es monitoritzarà l’evolució del Programa
dur a terme en funció del tipus de pacient (gravetat, fragilitat d’ IC, ja sigui en forma de trobades presencials amb els
associada, altres limitacions). interlocutors i coordinador o bé amb altres modalitats que s’
c) L’ identificació dels components del programa ha de ser nominal. ajustin a la realitat i possibilitats del territori.
d) Els coordinadors del procés han de tenir capacitat executiva: és a b) Cal impulsar les iniciatives que permetin valorar el Programa d’IC en
l
al l
dir han de poder prendre decisions pel que fa al moviment del termes de qualitat assistencial.
al
pacient en el seu procés assistencial. c) Es necessari establir els mecanismes de millora del Programa
b b
re cada nivell i qui
adaptant-lo als canvis de la realitat.
re
3) Coordinació
T T
Amb aquests fonaments hem pretès definir les bases necessàries per fomentar
e d’ Atenció Primària és el
de
a) Cal identificar els interlocutors en l’existència d’una atenció integral a la IC centrada en el propi pacient,
infermera especialista d IC
desenvoluparà la coordinació del procés. Pensem que la
protagonista idonint a la coordinació entre la Unitat d’IC
basada en la continuïtat assistencial, que garanteixi l’equitat i
nt
en l’accessibilitat, i que ofereixi el millor i més especialitzat estàndard de
e e
per maneig d’aquesta patologia tan greu i tan consumidora de recursos
m m d’aquesta proposta ha de ser un punt de
hospitalària i Atenció Primària, en aquest cas tant amb el sanitaris.
cu cu
metge de família com amb el cardiòleg de zona, que com s’ha
Do
comentat prèviament, ha de participar en la supervisió i La implementació i desenvolupament
Do
formació dels metges de família de la seva àrea territorial i en partida per tal d’assolir una millor atenció als pacients amb IC. Per
la coordinació entre nivells assistencials. garantir l’èxit en aquesta tasca, aquest grup de treball considera que
l’avaluació i la monitorització de la implantació de les Unitats d’IC i
4) Definició dels Programes d’atenció a la IC que aquí es proposen, i evidentment
dels seus resultats amb indicadors adients, ha de ser una part
a) Es imprescindible que en cada moment el circuit permeti fonamental i implícita en tot aquest procés.
establir qui és el responsable del procés en aquell període i en
el pacient concret per evitar duplicitats en el maneig i sempre
potenciant l’ intercanvi d’ informació amb la resta de nivells.
5) Comunicació
a) Cal definir en els circuits de forma explícita els canals de
comunicació (telèfon, e-mail, fax, pàgina web), amb els
interlocutors (nominalment), l’ horari de contacte i en cas d’
absència, els substituts.

21. 21
¿Es aplicable un Modelo de Coordinación
Territorial para los Programas de
Insuficiencia Cardiaca?
La experiencia del Servicio de Cardiología del
Hospital del Mar (Barcelona)

22. El Contexto
Programa de IC Multidisciplinario e Integrado en una
área urbana de Barcelona (350.000 habitantes)
“Vertiente” de Atención Primaria
12 Centros de AP
Gestoras de Casos
Comité
Enfermera de Enlace con AP
Ejecutivo
Enfermeras de IC
“Vertiente” Hospitalaria: Unidad de IC Multidisciplinaria (Cardiologia)

23. Organización del Programa 23
PIC M-LB
DONDE?
QUIEN? COMO?
EQUIPO abordaje INTRAHOSPITAL ESC GUIDELINES
MULTIDISCIPLINAR
CARDIOLOGIA
EXTRAHOSPITAL- HDIA
ENFERMERAS MF & ENFERMERA SELF CARE SUPPORTIVE
CARDIOLOGOS
IC ATENCION PRIMARIA STRATEGY – EDUCACION
ATENCION PRIMARIA
Geriatria PROGRAMA DE EJERCICIO
Servicios Soporte
FISICO
Camas Agudos
FARMACEUTICOS
Enf. Enlace EVALUACION PSICO
*EQUIPO DM & DIETISTA Gestoras Casos SOCIAL /SOPORTE
Otoño 2007
Servicios Soporte TTO OPTIMO
UIC Hospital Mar REG. FLEX DIURETICOS
ACCESO RAPIDO
Cuidados paliativos Medico RHB
Trabajo
Psicólogos Fisioterapeutas
Social
Terap. Ocupacionales
SEGUIMIENTO ACTIVO
FIS & TELF

24. Flujo de los Pacientes
Basado en Protocolo & Trayectorias Clínicas
24
Alto Riesgo
ENFERMERA ENLACE*
comunicacion
TELEFONO
EMAIL
WEB
eCAP & GPC*
Discusion casos
& FORMACION
•UIC Basada en Hospital:
•Intervencion
Bajo Riesgo •“Lado” de AP del programa
• Intra-hospital Alta UIC
•MF & enfermera (soporte de)
•Extrahospital ATDOM
•Cardiologo zona & UIC
•“Intervención Temporal”
Ámbitos de intervención y seguimiento “preferente”

25. Elementos Para Asegurar la Cohesión del Programa
Integrado 25
Comité Ejecutivo (Hospital & AP involucrados en la IC)
Herramientas Operativas Comunicación
Líderes Proceso
•Profesionales Definidos
•Coordinación Enfermeria
•Gestoras de casos*
•Enf. IC
•UIC Basada en Hospital (H de Dia) •Enf. Enlace*
•Call Center*
•uic@hospitaldelmar.cat
•Protocolos Comunes
•WEB
•Información Clínica Compartida
•Enfermera Enlace
•eCap (HCE)* •Teléfono
•IMASIS (HCE) Formación Continuada
•Guia de Práctica Clínica Informatizada
Evaluación Resultados
para IC*
*Financiado por AP (herramientas aplicables a otras condiciones crónicas)

26. Intervención Basada en Enfermeria de IC 26
Intra/Extra-Hospitalaria
Enf IC& Staff Trayectoria Clínica de Enfermeria
Conocimientos
sobre Coordinación con AP
IC Planificación Alta
Factores Transición a Domicilio
Psico-Sociales
Enf Enlace
Cuidador
evaluación Evaluación Competente
•cognición “Mini” Trayectoria
•Autonomia/Dependencia
•Soporte Social
•Estado Afectivo
•QOL
•Barreras Físicas
intervención
activar & coordinar
educación internciones

27. 27
Coordinación de la Atención & Integración con AP
Enfermeras de IC, Enlace y Gestoras de Casos
Porque… Detrás de Protocolos y Guias Perfectos Hay Personas “Menos” Perfectas

28. Circuitos del Programa 28
CASE
MANAGERS
ATDOM
IH CAR Z
Enf Enf
UIC BH
AP
Alto Riesgo
IC Enlace
EH UBA
HDIA
CALL
CENTER

29. 29
Resultados

30. Primer Resultado: Perfil del Tratamiento Médico* 30
93
100
88 86
90
80
70 diur
55
60 espiro
50 dig
IECA/ARAII
40
BB
30
20 12
10
0
% pacientes con cada droga
*Solo representados pacientes mayores de 70 años

31. 2000-2002 Ensayo Aleatorizado
31
Morbilidad
HF prog Usual Care
HF Prog Usual Care
10
80
70
8
60
P=0.004
P=0.018
50 6
40
4
30
20 2
10
0
0
Days in Hospital (1 year)
Rate (%) ER Visits (1 year)
2002 AHA Scientific Sessions.
Comín-Colet J et al. Circulation 2002;106(9): II-568 (abstract)

32. 2000-2002 Ensayo Aleatorizado
Supervivencia 32
SUPERVIVENCIA
Survival
Evolución tras 1 año de seguimiento
1-year Follow-Up
1.1
1.0
HF program
.9
p=0,005*
supervivencia acumulada
.8
.7
*( log rank test )
.6
.5
usual care
.4
.3
.2
.1
0.0
0 100 200 300 400
Event-free de exitus ( dias death) cumulative survival
tiempo libre
(all cause )
Curva de supervivencia acumulada de Kaplan-Meier
2002 AHA Scientific Sessions.
Comín-Colet J et al. Circulation 2002;106(9): II-568 (abstract)

33. Evaluación de Resultados
Tasa (Re)-Admision 1er Año 33
50%
36%
28%
20%
14%
“Usual care”
H Dia
Enf IC Full Time
Camas Agudos
UIC CCEE 2003 Equipo Multidisciplinar2004
Enf IC Tiempo
Parcial
Coordinación Enf IC Intrahospital 2005
2000 (RCT)
Coordinación AP 2005-2006
Efecto “dosis dependiente”

34. Conclusiones 34
• La intervención multidisciplinar es fundamental en los pacientes con
IC y los Programas de IC permiten proporcionar este tipo de
atención
• La enfermería en todos los niveles asistenciales juega un rol
primordial aunque es fundamental una aproximación altamente
tecnológica basada en cardiólogos para asegurar el éxito
• Sin coordinación de las intervenciones no es posible asegurar la
equidad y accesibilidad de todos los pacientes a un manejo
altamente especializado basado en la evidencia y para ello, la
coordinación con atención primaria es fundamental
• Es despliegue es estas estructuras es factible y eficaz en términos
de reducción de eventos y desde un punto de vista coste eficacia

35. jcomin@hospitaldelmar.cat
www.hospitaldelmar.cat/insuficiencia-cardiaca 35

36. Call Center: Autocuidado
36
• Gestionado por Enfermeras
• Guiadas por GPC
• Llamadas Programadas Protocolo
Educativo

37. 37

38. 38

39. Guia de Práctica Clínica Informatizada 39
• CAP de Barcelona
• Integrada eCAP
• Usada por
– MF
– Enfermeras AP
– Call Center
– Enlace & GC
• Próximo Acceso UIC
• Función
– Base de datos
– Historia Clínica
– Toma de decisiones algorítmica
basada en evidencia

40. GPC MF 40
Diagnóstico & Tratamiento

41. 41
GPC Enfermería
Educación & Evaluación Autocuidado

42. 42

43. 43

44. 44