Este documento describe la creación de una red asistencial para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) en Galicia llamada PROGALIAM. El objetivo es minimizar los tiempos de diagnóstico y tratamiento, garantizar la equidad en el acceso y la máxima cobertura de la población, y mejorar la calidad del tratamiento. Se creó un protocolo clínico y organizativo consensuado por expertos y se estableció una base de datos para evaluar los resultados y mejorar continuamente el proceso as

1. Experiencia en la creación de redes para
la atención del SCACEST el Galicia
“ I Jornada Técnica de la ESTRATEGIA EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD”
Madrid 25-26 0ctubre 2007
Nicolás Vázquez González. Unidad de Hemodinámica y Cardiología intervencionista
Servicio de Cardiología CHU Juan Canalejo A Coruña

2. Guión:
1.-Introducción.
2.-PROGALIAM, descripción.
3.-Resultados globales y tiempos
4.-Conclusiones.

3. 68.494 IAM
•letalidad a los 28 días (56,55%)
•48,6% en mayores de 74 años, mortalidad del 64,4%
•40% fallecen antes de llegar al hospital
Marrugat et al. Rev Esp Cardiol 2002;55 (4): 337-46

4. IAMEST
(dentro de las 12 horas del comienzo de los sintomas)
Paciente en hospital sin ICP
Paciente en hospital con ICP
≥3 – 12 h <3 h
Puerta balón > 90´
Contraindicación
Trombolísis
Fallida Éxito
Trasporte
Immediato
PCI ≤ 24h disponible PCI ≤ 24h no disponible
ST y Dolor
a los 90´
GRACIA Test de provocación prealta
ICP Primaria
ICP de Rescate ICP ICP
Postrombolísis
Guiada por isquemia
ESC guidelines (march’2005)

5. ¿ Generalizar la Mejor Terapéutica ?
RED ASISTENCIAL

7. “Consenso”
Programa Galego de Atención do Infarto Agudo de Miocardio
con Elevación do Segmento ST.
Dr. Amaro Cendón, Antonio **
Dr. Calvo Iglesias, Francisco ***
Dr. Castro Beiras, Alfonso *
Dra. Chayán Zas, Luisa ♦
Dr. González Juanatey, José Ramón **
Dr. Gómez Fernández. José Ramón Δ
Dr. Íñiguez Romo. Andrés ***
Dra. López Crecente. Fernanda ♦
Dr. Puente Hernández. Jorge ♦
Dr. Varela-Portas Mariño. Jacobo ♦
Dr. Vázquez González. Nicolás *
En representación de los Participantes en la
elaboración del protocolo PROGALIAM.
*: Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo.
**: Complejo Hospitalario Universitario de Santiago.
***: Complejo Hospitalario Universitario de Vigo.
♦: Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
Δ: Subdirección General Ordenación Asistencial. SERGAS.

8. “Consenso”
Mª. Fernanda López Crecente 061 Alejandro Mesías Prego Arquitecto Marcide
Jorge Puente Hernández 061 José Antonio Lombán Villanueva Hospital da Costa Burela
Nicolás Vázquez González Juan Canalejo Laura González Vázquez POVISA
Francisco Calvo Iglesias CHUVI Carmen Carballo Fernández Hospital Meixoeiro. CHUVI
M. Nieves Domínguez González Subd. X. Calidade e Programas Asistenciais Mª. Dolores Vila Fernández CUVI
Antonio A. Santos Bouza Cuidados Intensivos CHUS Susana Aldecoa Landesa Xerencia A.P. Vigo
Carlos Moreno Lugris Urxencias H. Xeral Lugo Manuel García García CHOU
Jacobo Varela-Portas Mariño 061 Ildefonso Cejudo Díaz CHOU
José García Pardo C. Intensivos Juan Canalejo Juan Carlos Hernando García H.C. Valedoras
Ovidio Fernández Álvarez Medicina Interna. CHOU José Carlos Portela Alvarez Xeral Calde
Emilio Rodríguez García UCI Ourense Juan Jaime Fandiño Pena CHUVI
Marín Rubianes González Urgencias CUVI María Luisa Martínez Rodríguez Hospital Xeral Calde
Manuel Vilar Freire Cardioloxía POVISA Javier Álvarez-Novoa Beiner CHUVI
Javier Franco Mariño UCI POVISA Pilar Jiménez Gómez Hospital Juan Canalejo
Leonor Estévez Álvarez 061 María Gayoso Couce Hospital Salnés Vilagarcía
José Manuel Castro Paredes 061 Manuel José Vázquez Lima Hospital Salnés Vilagarcía
Beatriz Pais Iglesias Med. Urxencias Barbanza Carlos Bibiano Guillén Hospital Salnés Vilagarcía
Azucena Prieto Zapico Med. Urxencias Barbanza J. Emiliano Cascallana de la Puente Hospital da Costa Burela
Lucia Mouzo Bello Med. Urxencias CHUS Mercedes Tallón Garrido Hospital Juan Canalejo
Inma Barbeito Abella Médico Urxencias CHUS José Ángel Rodríguez Fernández Hospital Juan Canalejo
Cesáreo Álvarez Rodríguez Servicio Urxencias Hosp.. Verín Francisco pintado Otero Hospital da Costa Burela
Elsa Betancort Martín UCI Adultos CHUS José Insua Pernas Hospital da Costa Burela
Mª. Carmen Vázquez Lema 061 Ramón Muñoz López Hospital Comarcal Monforte
Antonio Rodríguez Rivera 061 Antonio Garrote Freire 061
Alfonso Castro Beiras Hospital Juan Canalejo Pedro Mardomingo Varela CHUVI
Jose M. Gutiérrez Cortes Arquitecto Marcide Miguel Freire Tellado 061
ASISTENTES PROGALIAM 15-3-05

9. “Colaboración”
PROGALIAM
SOGAMIUC

10. OBJETIVOS
APARICIÓN TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO
DE CLÍNICA REPERFUSIÓN
1º. Minimizando tiempos
MODELO
2º. Garantizando:
ORGANIZATIVO
- Equidad en el acceso
QUE FAVOREZCA
- Máxima cobertura
LA EFECTIVIDAD
- Calidad

11. OBJETIVOS
GENERALES
- Disminuir la mortalidad y morbilidad
- Promover la equidad en el acceso
- Disminuir la variabilidad clínica
ESPECÍFICOS
1.Revisar y/o consensuar los protocolos clínicos existentes sobre IAM en los distintos
servicios, hospitales y niveles asistenciales
2.Mejorar y/o elaborar los protocolos organizativos necesarios para su integración
funcional.
3.Creación de una red específica para la atención del paciente con SCACEST
4.Creación de una base de datos que facilite el conocimiento, evaluación y mejora
continua del proceso

12. PROCESO ASISTENCIAL
H. Hemodinámica
H. Referencia
061
Atención Primaria
TRABAJO
COORDINACIÓN EN RED
CLAVE:
COMUNICACIÓN
ÁGIL

13. SISTEMA DE INFORMACIÓN
EVALUACIÓN
FUENTES DE DATOS
DEL
- 061 (traslado y tratamiento)
- H. Hemodinámica (angioplastia) PROGRAMA
- H. Referencia (seguimiento)
MEJORA
CONTINUA DEL
INFORMACIÓN
PROCESO
- Pacientes
- Tiempos
PROYECTOS
- Tratamiento
DE
- Seguimiento
INVESTIGACIÓN

14. REGISTRO GALLEGO DE IAM

15. REGISTRO GALLEGO DE IAM

17. IAM
¿Reperfusión?
FBL
ACTP 1ª

18. Dimensión
POBOACIÓN PROTEXIDA POLO SERGAS POR ÁREAS DE SAÚDE.2003
Grupos de edad y sexo 0 - 14 15 - 64 ≥ 65 Fértil Mulleres>14 Total
106
ÁREA SANIT. DE FERROL 193.365
18.962 129.699 44.704 41.871 91.707
280
ÁREA SANIT. A CORUÑA 511.811
55.856 353.404 102.551 118.670 239.924
ÁREA SANIT. SANTIAGO 451.637
53.474 302.611 95.552 101.697 209.071
119
ÁREA SANIT. LUGO 219.815
21.549 136.058 62.208 44.013 102.473
38
ÁREA SANIT. COSTA 70.492
7.031 45.735 17.726 14.720 32.880
28
ÁREA SANIT. MONFORTE 50.721
4.273 28.214 18.234 8.771 24.333
ÁREA SANIT. OURENSE 290.052
28.102 178.084 83.866 56.438 138.363
ÁREA SANIT.
37.885
4.079 22.965 10.841 7.297 17.049
VALDEORRAS
ÁREA SANIT. VIGO 542.634
69.604 380.535 92.495 130.369 247.570
ÁREA SANIT.
208.745
27.027 142.943 38.775 49.155 95.421
PONTEVEDRA
ÁREA SANIT. SALNÉS 70.591
9.886 48.394 12.311 16.754 31.622
1500
TOTAL GALICIA 2.647.748
299.843 1.768.642 579.263 589.755 1.230.413
1.046.206=1.04X1,5X365=569 IAMST/AÑO
Western Norway ESC 2005

19. Galicia
315 municipios y 31.855 entidades de población.
Demografía: 2.737.370 habitantes.
Territorio: 29.574 km2 de superficie.
17.250 Kms de carreteras.

20. PROGALIAM: cobertura
Salas hemodinámica
< 30´: 1.393.872 hab
< 60´: 2.177.987 hab
< 90´: 2.449.944 hab
< 120´: 2.626.718 hab
> 120´: 143.461 hab

21. PROGALIAM
Puntos clave:
1- Simplificación de procedimientos
. Los pacientes pueden trasladarse directamente
. No pasan a la UC
. Acceden directamente a Hemodinámica
2- Modificación de barreras administrativas y
organizativas intra y extrahospitalarias.
3- Se garantiza el retorno
4- Creación de una base de datos común.

24. PROGALIAM. Transporte para ICP y retorno
AP
061
Hemodinamica Hospital intervenc
Hospital no interv

25. ICP primaria
Evolución anual
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

26. Actividad del Laboratorio de hemodinámica del
hospital Juan Canalejo en el IAM 2006
500
419 99,5% HJC
319
71% Ferrol
400
60% Lugo
300
165 197
200
100
27 27 25 20
0
2003 2004 2005 2006
Rescate:
Rescate Primaria Total
30% Ferrol
38% Lugo

27. ju
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
n-
04
ju
l- 0
4
ag
o-
04
se
p-
04
oc
t -0
4
n: 167
no
18/ mes
19/ mes
v-
04
di
c-
04
en
e-
05
fe
b-
05
ju PROGALIAM
n-
05
ju
l- 0
5
ag
o-
05
se
p-
05
oc
t -0
5
no
v-
05
di
Angiografias
c-
05
en
e-
06
fe
ICP
b-
06
m
ar
-0
6
ab
r-0
6
m
ay
-0
6
ju
Cambio en la actividad
n-
06
ju
n: 708
l- 0
6
30/ mes
34/ mes
ag
o-
06
se
p-
06
oc
t -0
6
no
v-
06
di
c-
06
en
e-
07
fe
b-
07

28. Actividad del Laboratorio de hemodinámica del
hospital Juan Canalejo en el IAM 2006
61%
39% 38%
120
117
100 114
23%
80
60
68
40
20
0
22-08h 08-15h 15-22-h
Hora de presentación
Datos actualizados a 15 de noviembre 2006

29. Demografia. Distribución por edad y sexo
Varón Mujer
160
140
Varón Mujer
120 0,70%
2,80% 2,20%
100 16,40% 5,20%
80 25,40% 7,50%
24,40% 21,60%
60 23,70% 45,50%
40
6,60% 17,90%
20
0
< 30 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 > 80
Edad: 63±13; 62±12 / 70±11

30. PROGALIAM: Total ACTPS
1200 1082
2005 2006
1007
1000
832
760
800
+30%
600
400
200 75
72
0
ACTP 1ª ACTP Rescate ACTP Total

31. Tipo de indicación
Servicio de Urgencias 061
Área Sanitaria
100
100 100
90
90 90
p< 0.001
80
80 80
p< 0.001
70
70 70
p=0.015 60
60 60
50
50 50
84 % 96
97 % 78 % 40
40 40
%
30
30 30
69 % 59 % 20
20 20
10
10 10
0
0 0
Control PROGALIAM
Control PROGALIAM Control PROGALIAM
HJC OTRA No Si
Primaria Rescate

32. Actividad del Laboratorio de hemodinámica del
hospital Juan Canalejo en el IAM 2006
N= 419 varones (81%)
Rescate (5%)
207 Reopro (57%)
Éxitus:
Intrahospitalario: 9 (2%) 5 en sala (1%)
Estatus actual: 28 muertos (7,5%)
Shock: 14, mortalidad 6 (43%)
Retornos: 66 (53%), No complicaciones

33. Evolución a largo plazo
Seguimiento medio de 292 dias.
Mortalidad global: 8.1 %.
94.2 %
87.9 %
p= 0.008

34. Tiempos analizados
1.- Retraso en la presentación
2.-Retraso intrahospitalario
3.-Tiempo Transporte
4.-Tiempo de sala
5.-Retraso global

35. Tiempos analizados
Retraso presentación Retraso intrahospitalario
Inicio dolor - llegada hospital (min.) Llegada hospital – llamada hemod. (min.)
420 240
P=0,02
210
360
180
300
n.s. P=0,004
150
240
120
152 133
180 119
66
90
66
49
120
60
24
60 30
0 0
HJC
Lugo
Ferrol Ferrol HJC
Lugo

36. Tiempos analizados
Tiempos de transporte Tiempo sala
Llegada sala-tiempo balón (minutos)
Llamada hemod. - llegada sala (min.)
90
180
150
60
120
90
90
65
31
30
26
60 30
37
30
0
0
HJC
Lugo
Ferrol HJC
Ferrol Lugo

37. Retraso global
Llegada hospital - llegada sala (minutos)
420
-25 -30
360
Retraso intrahospitalario
-66 -49
300
-15
240
-24 Retraso en la decisión
180
138
116
120
61
60
HJC
Lugo
Ferrol

38. Traslado directo para intervencionismo.
Efecto sobre el tiempo dolor – sala HD
Traslado directo vs no:
Media de 88 min menos
desde dolor a sala
p= 0.005

39. ICP en el IAM por millón hab.
ESPAÑA
240
CANARIAS
430
GALICIA
419
399
MURCIA
354
PAIS VASCO
353
NAVARRA
352
MADRID
346
BALEARES
288
CASTILLA LEON
260
CANTABRIA
247
ARAGON
236
CASTILLA LA MANCHA
220
EXTREMADURA
212
ANDALUCIA
176
CATALUÑA
142
VALENCIA
135
ASTURIAS
107
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500
Registro Sección de HCA de la SEC 2006

40. Conclusiones
El PROGALIAM ha modificado el perfil de los pacientes y
la actividad de revascularización urgente.
Es importante promover el contacto rápido con el 061.
Es necesario disminuir los retrasos entre la presentación y
la sala de hemodinámica.
Los resultados (mortalidad <5% intrah.) son comparables
a los comunicados por otros grupos.
La mayor parte de pacientes pueden ser retornados con
total seguridad
Información = evaluación decisiones.
Es un problema de organización más que de recursos.

41. CLAVES
COLABORACIÓN
CONSENSO
INFORMACIÓN
COORDINACIÓN

42. Problemas Necesidades
MODELO EN RED
Liderazgo / Implicación Adm.
TRANSPORTE
Coordinación
PROFESIONALES Liderazgo / Implicación
Sociedades Científicas
RECURSOS
Implicar Administración
OTROS
Implicar Asociaciones Cívicas /
Liderazgo / Adm.

43. ¡MUCHAS GRACIAS!

45. PROGALIAM
1.-Angioplastia primaria. Sin shock cardiogénico
CRITERIOS CLINICOS
Contraindicación para fibrinolisis
Dolor torácico de menos de 12 hs
Transcurridas mas de 3 horas
En las primeras 2 horas si el tiempo estimado puerta balón es menor de 110 minutos.
baló
Duración mayor de 12 hs: valoración individual
ECG
Elev ST > 2 mm en > 2 precordiales adyacentes
Elev ST > 1 mm en derivaciones inferiores, particularmente si se asocia a:
Depresion de ST > 2 mm en V1-V2 or V2-V3
V1- V2-
Elevacion ST > 1 mm en aVL or V6
BRIHH

46. PROGALIAM
2.-Angioplastia primaria. Shock cardiogénico
Menos de 36 hs desde el inicio del dolor y menos de 18 desde el
inicio del shock
Pacientes menores de 75 años
3.-Angioplastia de rescate
Resolución del ST menor del 50 % a los 90 min del FBL
Reaparición del dolor o reelevación del segmento ST después de
una resolución inicial

47. PROGALIAM
4.-IPC facilitada:
1- Se recomienda la utilización de IIb-IIIa precozmente en todos los
pacientes remitidos para reperfusión mecánica.
2- ACTP diferida: Se valorará la realización de estrategia invasiva precoz
(GRACIA) en ciertas circunstancias.
5.-Fibrinolísis extrahospitalaria
Tras valoración por el 061, en ausencia de contraindicaciones y en caso de
que el tiempo hasta la ACTP sea superior a 110´ y tiempo desde el inicio
menor de 2 h.

48. PROGALIAM. Criterios de exclusión
Expectativa de vida menor de 6 meses por causas no cardiacas
Pacientes en shock y:
Mas de 36 hs desde el inicio del dolor toracico o mas de 18 hs
desde el inicio del shock.
Mayores de 75 años
Cada caso se debe evaluar individualmente

49. Intervalos Angioplastia Primaria
n = 570 (107 con datos incompletos)
Mediana RIC Media
Dolor-contacto
Dolor- 116 56-199
56- 172
Minutos
Contacto-Llamada
Contacto- 33 19-61
19- 59
Llamada-Cateterismo
Llamada- 50 30-81
30- 57
Dolor-Reperfusión
Dolor- Reperfusió 258 172-377
172- 315

50. Intervalos Angioplastia Primaria / 061
n = 570 (107 con datos incompletos)
200 vs 105 (p< 0.01) 60 vs 52 (p< 0.4)
65 vs 43 (p= 0.8) 340 vs 228 (p< 0.4)
Minutos

51. Intervencionismo en el IAM
Nº Procedimientos / centros Nº= 10.067 / Centros: 100
419
4
>300
Nº Procedimientos
5
200-300
28
100-200
31
25 - 100
32
0-25
0 5 10 15 20 25 30 35
Nº de Centros
Registro Sección de HCA de la SEC 2006

52. Angioplastia vs fibrinolisis: Metaanálisis
Retraso en la Número de Mortalidad Retraso Número de Mortalidad
presentación (h) pacientes a 30 d (%) OR and ICP (min) pacientes 30 d (%)
OR and
95% Cl
95% Cl
FL ICPP FL ICPP
0-1 747 6.0 4.7 0-35 1417 8.2 2.8
>1-2 2000 6.2 4.2 >35-50 1292 6.8 5.4
>2-3 1712 7.3 5.1 >50-62 1425 5.4 4.8
>3-6 1640 9.5 5.6 >62-79 1280 9.5 6.9
>6-12 664 12.7 8.5 >79-120 1349 9.6 6.6
0.63
Total 6763 7.9 5.3 Total 6763 7.9 5.3
(0.42, 0.84)
0.0 0.5 1.0 1.5 0.0 0.5 1.0 1.5
ICPP mejor FL mejor ICPP mejor FL mejor
La ICPP se asocia con menor mortalidad a los 30 días que la fibrinolisis,
con independencia del retraso del tratamiento
Analiza 22 ensayos clínicos que comparan ACTPp con FBL, desde 1990.
Boersma E, et al. Eur Heart J. 2006;27:779-788.
Pacientes incluidos: ACTP primaria (n: 3380), FBL (n: 3383)

53. Angioplastia vs fibrinolísis: Registros
1999-2007
<15 horas
7084 ICPP
3078 FBL preH
16043 FBL intraH
RIKS-HIA Registry Stenestrad U, et al. JAMA. 2006;296:1749-1756.