tham do o bung

1. 5. Th¨m dß æ bông
Môc tiªu:
1. M« t¶ ®−îc kü thuËt th¨m dß gan, ®−êng mËt ngoµi gan vµ l¸ch.
2. Tr×nh bµy ®−îc kü thuËt th¨m dß d¹ dµy.
3. M« t¶ c¸ch th¨m dß c¸c t¹ng cßn l¹i.
1. ®¹i c−¬ng
Th¨m dß æ bông lµ th× ®Çu tiªn ®Ó quyÕt ®Þnh mäi can thiÖp vµo c¸c t¹ng trong æ bông.
Thñ thuËt nh»m x¸c ®Þnh chÝnh x¸c vÞ trÝ, tÝnh chÊt cña tæn th−¬ng, liªn quan cña nã
víi c¸c t¹ng kh¸c, nhÊt lµ c¸c t¹ng l©n cËn ®Ó cã quyÕt ®Þnh phÉu thuËt thÝch hîp.
§©y lµ mét thñ thuËt kinh ®iÓn, ngµy nay nhê cã c¸c tiÕn bé vÒ néi soi tiªu hãa, soi æ
bông nªn c¸c th−¬ng tæn bÖnh lý ®· ®−îc x¸c ®Þnh tr−íc mæ t−¬ng ®èi ®Çy ®ñ, tuy vËy
mäi quyÕt ®Þnh c¸ch thøc phÉu thuËt vÉn ph¶i dùa trªn tæn th−¬ng cô thÓ ®−îc x¸c ®Þnh
qua th¨m dß sau khi më bông, nhÊt lµ ®èi víi vÕt th−¬ng thÊu bông th× th¨m dß æ bông
lµ b¾t buéc kh«ng thÓ bá qua.
Nguyªn t¾c cña thñ thuËt lµ ph¶i x¸c ®Þnh ®Çy ®ñ c¸c th−¬ng tæn, kh«ng ®−îc bá sãt,
nhÊt lµ trong chÊn th−¬ng bông th× ph¶i th¨m dß kü toµn bé æ bông.
Nh÷ng tr−êng hîp th¨m dß bÖnh lý cña tõng t¹ng riªng biÖt th× ta cã nh÷ng ®−êng mæ
t−¬ng øng, nh−ng nÕu cÇn ph¶i th¨m dß toµn bé æ bông th× tèt nhÊt lµ më ®−êng gi÷a
trªn vµ d−íi rèn ®Ó cã thÓ th¨m dß réng r·i vµ dÔ dµng.
2. Th¨m dß gan vµ ®−êng mËt ngoµi gan
2.1. §−êng më bông
Th«ng th−êng mæ ®−êng gi÷a trªn rèn, ngoµi ra cßn ®i ®−êng d−íi bê s−ên ph¶i hoÆc
®−êng gi÷a trªn rèn phèi hîp më vu«ng gãc sang bªn ph¶i, hai ®−êng nµy c¾t ngang
qua nhiÒu c¬ g©y th−¬ng tæn gi¶i phÉu nÆng cho thµnh bông.
2.2. Th¨m dß thïy ph¶i vµ ®−êng mËt ngoµi gan
- Th¨m dß mÆt trªn:
Sau khi ®· më thµnh bông vµ bäc mÐp vÕt mæ, ®Æt mét van cho ng−êi phô n©ng bê
s−ên ph¶i lªn vµ mét van mÒm ®Ì ®¹i trµng gãc gan, t¸ trµng xuèng d−íi, chiÕu ®Ìn mæ
vµo vïng d−íi s−ên ph¶i.
Ng−êi mæ quan s¸t mÆt trªn gan b»ng m¾t, ®ång thêi dïng bµn tay luån gi÷a c¬ hoµnh
vµ vßm gan (lßng bµn tay «m lÊy mÆt trªn gan) ®Ó t×m th−¬ng tæn cña gan. Th¨m dß
tæn th−¬ng mÆt trªn gan lµ khã v× gan th−êng ¸p s¸t víi vßm hoµnh.
2.3. Th¨m dß mÆt d−íi vµ ®−êng mËt ngoµi gan (H×nh 5.1)
§Æt mét van vµo n©ng mÐp ph¶i vÕt mæ vµ bê d−íi gan ph¶i lªn, mét van mÒm ®Ì nhÑ
t¸ trµng xuèng d−íi ta cã thÓ nh×n thÊy râ mÆt d−íi gan, tói mËt. NÕu ®Æt mét van dµi
h¬n n©ng nhÑ c¶ tói mËt vµ mÆt d−íi gan lªn ta cã thÓ thÊy râ cuèng gan, gåm èng mËt
chñ ë phÝa bªn ph¶i, ®éng m¹ch gan ë phÝa bªn tr¸i, tÜnh m¹ch cöa n»m phÝa sau hai
thµnh phÇn trªn.
32

2. H×nh 5.1. MÆt d−íi gan.
1. Tói mËt.
2. MÆt d−íi gan.
3. T¸ trµng.
4. §éng m¹ch gan.
5. TÜnh m¹h cöa.
6. èng mËt chñ
2.4. Th¨m dß thïy tr¸i
Thïy tr¸i cña gan th¨m dß th−êng dÔ, ®Æt van n©ng vÕt mæ lªn ®· cã thÓ thÊy ®−îc mÆt
trªn thïy tr¸i, dïng tay Ên nhÑ bê d−íi thïy tr¸i xuèng ta sÏ kiÓm tra ®−îc toµn bé mÆt
trªn thïy gan tr¸i.
KÐo d¹ dµy xuèng d−íi, n©ng vÕt mæ lªn ta sÏ nh×n thÊy mÆt d−íi thïy gan tr¸i.
3. th¨m dß l¸ch
L¸ch n»m rÊt s©u, s¸t vßm hoµnh tr¸i vµ thµnh ngùc sau bªn nªn th¨m dß t−¬ng ®èi
khã.
§Æt mét van kÐo mÐp tr¸i vÕt mæ sang tr¸i, kÐo d¹ dµy xuèng d−íi vµ sang ph¶i, chiÕu
®Ìn mæ vµo vïng l¸ch ta cã thÓ quan s¸t ®−îc cuèng l¸ch, phÝa tr−íc cña l¸ch. Ng−êi
mæ luån bµn tay ph¶i s¸t thµnh bông lªn d−íi vßm hoµnh tr¸i lßng bµn tay «m toµn bé
mÆt ngoµi cña l¸ch ®Ó t×m tæn th−¬ng.
4. th¨m dß d¹ dµy
4.1. Th¨m dß mÆt tr−íc d¹ dµy
Më bông ®−êng gi÷a trªn rèn, banh réng vÕt mæ b»ng van tù gi÷ ta thÊy ngay mét phÇn
cña mÆt tr−íc d¹ dµy, gãc bê cong nhá vµ mét phÇn cña bê cong lín.
4.2. Th¨m dß phÇn trªn cña d¹ dµy
Gåm cã t©m vÞ vµ phÇn trªn th©n vÞ, ®Òu n»m ë bªn tr¸i cét sèng.
- Dïng mét van banh vÕt mæ ®Æt ë mÆt d−íi gan tr¸i n©ng thuú gan tr¸i lªn vµ kÐo mÐp
tr¸i cña vÕt mæ sang tr¸i ®Ó cho ng−êi phô gi÷.
- Ng−êi mæ dïng g¹c lín kÐo d¹ dµy xuèng d−íi vµ sang ph¶i sÏ thÊy ®−îc ph×nh vÞ
lín, phÇn ®øng bê cong nhá, t©m vÞ - thùc qu¶n, cã thÓ nh×n hoÆc sê thÊy d©y thÇn kinh
sè X tr¸i nh− sîi c−íc ch¹y däc tr−íc thùc qu¶n - t©m vÞ.
4.3. Th¨m dß phÇn d−íi cña d¹ dµy
Gåm cã mÆt tr−íc cña hang vÞ, m«n vÞ vµ hµnh t¸ trµng, c¸c th−¬ng tæn bÖnh lý nh−
loÐt, ung th− d¹ dµy th× cã kho¶ng 70% lµ ë vïng nµy. VÞ trÝ cña m«n vÞ vµ hµnh t¸
33

3. trµng ë bªn ph¶i cét sèng, s¸t víi ®Çu tôy, cuèng gan. §Ó th¨m dß vïng nµy ta tiÕn
hµnh nh− sau:
- Dïng mét van banh vÕt mæ ®Æt vµo mÆt d−íi gan ®Ó n©ng mÆt d−íi gan ph¶i vµ tói
mËt lªn ®ång thêi kÐo mÐp ph¶i cña vÕt mæ sang bªn ph¶i, giao cho ng−êi phô gi÷.
- Ng−êi mæ dïng g¹c lín kÐo d¹ dµy sang tr¸i vµ xuèng d−íi ta sÏ thÊy ®−îc:
+ PhÇn ngang bê cong nhá, bê cong lín vµ mÆt tr−íc hang vÞ.
+ M«n vÞ vµ hµnh t¸ trµng, th«ng th−êng cã mét tÜnh m¹ch ch¹y v¾t ngang phÝa tr−íc
m«n vÞ.
- KiÓm tra lu«n c¶ tói mËt, cuèng gan, ®Çu tôy vµ c¸c h¹ch ë vïng nµy.
- Trong tr−êng hîp ung th− d¹ dµy ë phô n÷ nhÊt thiÕt ph¶i th¨m dß buång trøng hai
bªn xem cã u hay kh«ng.
4.4. Th¨m dß mÆt sau
MÆt sau d¹ dµy lµ thµnh tr−íc cña hËu cung m¹c nèi, v× vËy muèn th¨m dß mÆt sau d¹
dµy ta ph¶i ®i vµo hËu cung m¹c nèi. Khi th¨m dß chó ý kh«ng ®−îc bá sãt c¸c th−¬ng
tæn ë mÆt sau th©n vÞ. §Ó cã thÓ béc lé réng r·i mÆt sau d¹ dµy, trong sè c¸c ®−êng vµo
hËu cung m¹c nèi ta chØ dïng ba ®−êng ®Ó vµo th¨m dß mÆt sau d¹ dµy sau ®©y:
§−êng qua hai l¸ tr−íc cña m¹c nèi lín:
- KÐo nhÑ m¹c nèi lín vµ ®¹i trµng ngang xuèng d−íi ®ång thêi kÐo d¹ dµy lªn trªn ®Ó
thÊy râ nh÷ng kho¶ng v« m¹ch ë phÝa ngoµi cung m¹ch bê cong lín cña d¹ dµy. Chäc
thñng hai l¸ tr−íc cña m¹c nèi lín, më réng vÒ hai phÝa, nÕu cã c¾t ph¶i nh÷ng m¹ch
m¸u nhá th× cÇm m¸u kü, ta cã mét ®−êng vµo hËu cung m¹c nèi kh¸ réng r·i, béc lé
mÆt sau d¹ dµy ®Ó kiÓm tra mét c¸ch dÔ dµng.
- Sau khi th¨m dß xong ph¶i kh©u kÝn l¹i chç më nµy.
§−êng qua hai l¸ sau cña m¹c nèi lín: (H×nh 5.2)
H×nh 5.3. Më qua m¹c treo ®¹i trµng ngang.
H×nh 5.2. Më hai l¸ sau cña m¹c nèi lín.
- C¨ng ®¹i trµng ngang, kÐo toµn bé m¹c nèi lín lªn phÝa trªn ®Ó lé râ khe gi÷a ®¹i
trµng ngang vµ m¹c mèi lín. R¹ch vµ c¾t hai l¸ sau cña m¹c mèi lín däc theo ®¹i trµng
ngang, më mét ®−êng kh¸ réng r·i vµo hËu cung m¹c nèi ®Ó th¨m dß mÆt sau d¹ dµy.
34

4. Chó ý: khi r¹ch ph¶i cÇm m¸u kü vµ tuyÖt ®èi kh«ng ®−îc lµm tæn th−¬ng ®¹i trµng
ngang.
- Sau khi th¨m dß xong chØ cÇn ®Æt l¹i m¹c nèi lín phñ lªn trªn ®¹i trµng ngang lµ ®−îc
kh«ng cÇn kh©u.
§−êng qua m¹c treo ®¹i trµng ngang: (H×nh 5.3)
Më qua m¹c treo ®¹i trµng ngang vµo hËu cung m¹c nèi th−êng dïng trong c¸c thñ
thuËt ®−a miÖng nèi d¹ dµy - hçng trµng xuèng tÇng d−íi cña m¹c treo ®¹i trµng. §Ó
th¨m dß mÆt sau d¹ dµy ng−êi ta còng cã thÓ sö dông ®−êng nµy, tuy nhiªn ®−êng më
chØ ®−îc giíi h¹n trong mét kho¶ng v« m¹ch, kh«ng ®−îc c¾t vµo c¸c nh¸nh chÝnh cña
m¹ch m¸u nu«i d−ìng ®¹i trµng ngang, v× ®¹i trµng ngang rÊt nghÌo m¹ch m¸u nu«i
d−ìng nÕu mét nh¸nh chÝnh bÞ c¾t cã thÓ dÉn tíi ho¹i tö ®¹i trµng. V× vËy nÕu qua
®−êng nµy mµ th¨m dß mÆt sau cña th©n vÞ vµ ph×nh vÞ lín d¹ dµy th× sÏ gÆp khã kh¨n
v× hÑp.
Thñ thuËt ®−îc tiÕn hµnh nh− sau:
- C¨ng ®¹i trµng ngang vµ m¹c treo cña ®¹i trµng lªn, nh×n râ nh÷ng kho¶ng v« m¹ch,
dïng dao hoÆc kÐo më m¹c treo ë gi÷a vïng v« m¹ch vµo hËu cung m¹c nèi, qua ®ã
kÐo mÆt sau d¹ dµy xuèng ®Ó kiÓm tra.
- Sau khi th¨m dß xong, ph¶i kh©u kÝn lç më m¹c treo l¹i ®Ó tr¸nh ruét chui vµo g©y
tho¸t vÞ trong sau nµy. Khi kh©u chó ý kh«ng ®−îc kh©u vµo c¸c nh¸nh m¹ch m¸u
chÝnh cña ®¹i trµng, nÕu gÆp nh÷ng nh¸nh nhá ch¶y m¸u th× ph¶i cÇm m¸u kü nÕu
kh«ng sÏ g©y ch¶y m¸u trong æ bông sau mæ.
Ngoµi nh÷ng ®−êng trªn, ta cßn cã thÓ th¨m dß mÆt sau d¹ dµy qua ®−êng ngoµi bê
cong lín ë phÝa trong cung m¹ch d¹ dµy nh−ng ®−êng nµy c¾t ®øt rÊt nhiÒu m¹ch m¸u
nu«i d¹ dµy vµ dÔ ch¶y m¸u nhiÒu nªn kh«ng dïng khi chØ cÇn th¨m dß d¹ dµy ®¬n
thuÇn. §−êng qua m¹c nèi nhá chØ cã thÓ th¨m kh¸m hai mÆt cña bê cong nhá d¹ dµy
mµ th«i.
4.5. Th¨m dß mÆt trong
Nh÷ng tr−êng hîp tæn th−¬ng cña d¹ dµy cßn ë trong líp niªm m¹c mµ nh×n vµ sê n¾n
bªn ngoµi kh«ng thÊy ®−îc, nh− æ loÐt non, ch¶y m¸u trong lßng d¹ dµy, gi·n tÜnh
m¹ch d−íi niªm m¹c do t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa g©y ch¶y m¸u, ta ph¶i th¨m dß mÆt
trong cña d¹ dµy, hµnh t¸ trµng.
- Dïng dao th−êng hoÆc dao ®iÖn r¹ch däc mÆt tr−íc d¹ dµy, chó ý cÇm m¸u tèt v× líp
d−íi niªm m¹c cña d¹ dµy m¹ch m¸u rÊt phong phó. Tèt nhÊt lµ kh©u 2 ®−êng song
song toµn thÓ cña thµnh d¹ dµy tr−íc. Sau khi më qua niªm m¹c, banh réng ®Ó quan s¸t
mÆt trong d¹ dµy, nÕu cÇn cã thÓ dïng tay lén niªm m¹c ra ®Ó kiÓm tra.
- Sau khi th¨m dß vµ xö lý theo yªu cÇu xong, ph¶i kh©u l¹i d¹ dµy cÈn thËn theo ®óng
nguyªn t¾c cña kh©u èng tiªu hãa.
- NÕu ph¶i th¨m dß mÆt trong cña m«n vÞ vµ hµnh t¸ trµng th× më däc tõ hang vÞ, m«n
vÞ xuèng hµnh t¸ trµng, sau ®ã kh©u l¹i theo chiÒu ngang ®Ó tr¸nh hÑp chç kh©u (nh−
thñ thuËt t¹o h×nh m«n vÞ).
5. th¨m dß c¸c t¹ng cßn l¹i
5.1. Th¨m dß tôy
35

5. Qua c¸c ®−êng vµo hËu cung m¹c nèi ®Ó th¨m dß mÆt sau d¹ dµy ë trªn ta còng thÊy
t×nh tr¹ng cña tôy vµ hËu cung m¹c nèi.
5.2. Th¨m dß ruét non, m¹c treo vµ ®¹i trµng
Muèn th¨m dß toµn bé ruét non, ®¹i trµng vµ phÇn trªn trùc trµng ta ph¶i më bông
®−êng gi÷a d−íi rèn kÐo dµi lªn trªn rèn.
5.3. Th¨m dß ruét non
KÐo ruét non ra ngoµi kiÓm tra thµnh ruét, m¹c treo ruét, ph¶i kiÓm tra tõ gãc t¸ hçng
trµng ®i xuèng ®Õn gãc håi manh trµng hoÆc ng−îc l¹i. Gãc t¸ hçng trµng vµ gãc håi
manh trµng lµ hai ®o¹n ruét non cè ®Þnh vµo thµnh bông sau.
- Th¨m dß ®¹i trµng: §Æt van kÐo vÕt mæ vÒ phÝa cÇn th¨m dß, ®Èy ruét non vÒ phÝa ®èi
diÖn ®Ó kiÓm tra toµn bé ®¹i trµng, tõ manh trµng ®Õn phÇn trªn trùc trµng.
5.4. Th¨m dß tiÓu khung
Më bông ®−êng gi÷a d−íi rèn lµ ®−êng tèt nhÊt ®Ó th¨m dß vïng tiÓu khung, ®−êng
vßng cung trªn x−¬ng mu còng cã thÓ th¨m dß ®−îc nh−ng g©y nhiÒu th−¬ng tæn gi¶i
phÉu cho thµnh bông.
Banh réng vÕt mæ, kiÓm tra mÆt trªn vµ sau bµng quang, ë phô n÷ kiÓm tra tö cung,
buång trøng vµ vßi trøng hai bªn, kiÓm tra ph¶i tíi tói cïng Douglas.
5.5. Th¨m dß thËn vµ hÖ tiÕt niÖu
ThËn vµ niÖu qu¶n n»m sau phóc m¹c, c¸c thñ thuËt cña hÖ tiÕt niÖu ph¶i ®i ngoµi phóc
m¹c, cã c¸c ®−êng mæ riªng. ChØ trong tr−êng hîp ®· cã më bông s½n th× ta cã thÓ
th¨m dß mÆt tr−íc thËn vµ niÖu qu¶n gi¸n tiÕp qua phóc m¹c thµnh bông sau.
C©u hái l−îng gi¸:
1. Tr×nh bµy c¸c nguyªn t¾c th¨m dß æ bông.
2. Tr×nh bµy kü thuËt th¨m dß gan, ®−êng mËt ngoµi gan vµ l¸ch.
3. Tr×nh bµy c¸c b−íc th¨m dß mÆt tr−íc, mÆt sau vµ mÆt trong cña d¹ dµy.
4. Tr×nh bµy kü thuËt th¨m dß ruét non, ®¹i trùc trµng vµ tiÓu khung.
5. Tr×nh bµy c¸c ®−êng vµo hËu cung m¹c nèi.
36