1. Anestésicos Inhalados
Mayo de 2014
UMAE #25
CMNNE
Monterrey, N.L.
1
FRANCISCO JAVIER MACHUCA VIGIL
R2 ANESTESIOLOGIA
2. Anestésicos Inhalados
Son sustancias que administradas por
vía inhalatoria son capaces de producir
anestesia.
Pueden ser:
• Gases.
• Líquidos volátiles.
3. Clasificación
• GASES.
o N2O
o Xenón
• LÍQUIDOS VOLÁTILES
o ÉTERES.
Simples:
Éter dietílico
Fluorados:
Isoflurano
Enflurano
Sevoflurano
Desflurano
• HIDROCARBUROS
HALOGENADOS.
o Simples:
Cloroformo
o Fluorados:
Halotano
4. Historia
• A partir de 1950 se sintetizan y utilizan
hidrocarburos fluorados no inflamables:
o 1956 Halotano.
o 1960 Metoxiflurano.
o 1973 Enflurano.
o 1981 Isoflurano.
o 1992 Desflurano.
o 1994 Sevoflurano.
5. Absorción
• Principal objetivo de la anestesia inhalatoria:
conseguir presión parcial de anestésico
constante y óptima en cerebro (Pcerb)
• Índice de profundidad anestésica: Presión
parcial alveolar (PA), fiel reflejo de Pcerb.
• Factores que determinan la PA son:
o Cantidad de gas que entra en alveolo.
o Captación del anestésico.
6. Gas en alveolo
Depende de:
• Presión parcial inspiratoria del anestésico (PI)
o EFECTO DE CONCENTRACIÓN:
Al ↑ concentración inspiratoria, además de ↑
concentración alveolar, ↑ la velocidad de
incremento.
Inicio: la PI del anestésico debe ser alta para
contrarrestar o compensar su alta captación por la
sangre, acelerando la inducción.
Con el tiempo, ↓ la captación por la sangre, por lo
que hay que ↓ la PI para igualarla a la captación.
o EFECTO SEGUNDO GAS:
Habilidad de un gran volumen captado de un
primer gas insoluble para acelerar el ↑ PA de un
segundo gas administrado.
7. Gas en alveolo
• Ventilación alveolar.
o ↑ ventilación alveolar promueve ↑ de la entrada de
anestésico, contrarrestando su captación por la
sangre (inducción más rápida por ↑ PA)
o ↓ flujo sanguíneo cerebral por ↓ PaCO2, esto hace
que ↓ entrada de anestésico en cerebro.
• Sistema anestésico de ventilación.
o Volumen de sistema (↓ la PA)
o Solubilidad anestésico en componentes de goma
o plástico del sistema (↓ la PA)
o Flujo de entrada del gas.
8. Captación del anestésico
• Depende de:
o Solubilidad.
COEFICIENTES DE PARTICIÓN. Describe cómo
de distribuye el anestésico entre 2 fases en
equilibrio.
Coeficiente de partición sangre/gas.
Determina la cantidad de anestésico que
debe disolverse en sangre antes de que la
presión parcial arterial (Pa) se iguale a la
alveolar (PA)
Altos coeficientes de partición sangre/gas
determinan inducciones lentas.
9. Captación del anestésico
• Gasto cardiaco.
o ↑ gasto cardiaco produce rápida captación por lo
que ↓ velocidad de aumento de la PA y velocidad
de inducción.
• Diferencia de presión parcial alveolo-venosa
(DA-v)
o Refleja la captación tisular del anestésico, depende
de:
Flujo sanguíneo.
Diferencia en la presión parcial entre sangre
arterial y tejido.
Coeficiente de partición tejido/sangre.
10. Factores determinantes PA
• Transferencia máquina anestesia/alveolo:
o Presión parcial inspiratoria.
o Ventilación alveolar.
o Características sistema anestésico ventilación.
• Transferencia alveolo/sangre arterial:
o Coeficiente partición sangre/gas.
o Gasto cardiaco.
o Gradiente alveolo-venoso de presión parcial.
• Transferencia sangre arterial/cerebro:
o Coeficiente partición cerebro/sangre.
o Gradiente alveolo-venoso de presión parcial.
12. Distribución
• En una exposición, los tejidos se saturan en función de su
masa, la perfusión y la solubilidad del anestésico.
• Los tejidos se dividen en 4 dependiendo de su perfusión:
o Cerebro, corazón, hígado, riñón (rápido equilibrio con Pa):
10% masa corporal (volumen reducido)
75% gasto cardíaco (GC)
Solubilidad moderada.
o Músculo esquelético (horas hasta equilibrio con Pa):
50% masa corporal.
19% GC.
o Grasa (días hasta equilibrio con Pa, por su gran solubilidad):
20% masa corporal.
5% GC.
o Huesos, ligamentos, dientes, cartílago, pelo:
Mínimo porcentaje GC, captación insignificante.
13. Metabolismo
• Las enzimas responsables están en hígado
(CYP 2E1), y en menor medida en riñón.
• Se metaboliza una cantidad muy pequeña
en comparación con lo que se elimina por
respiración.
14. Eliminación
• Proceso por el cual ↓ la PA.
• Factores que influyen:
o Ventilación alveolar.
o Solubilidad.
o Flujo sanguíneo cerebral elevado.
o Flujos altos de gas fresco.
o Duración de la anestesia (relación con
captación por tejidos menos vascularizados).
15. Farmacodinamia
Describe el mecanismo de acción, que puede ser:
• Interrupción transmisión sináptica normal por
interferencia con liberación neurotransmisores en
terminal presináptica.
• Cambio en la unión de neurotransmisores a los
receptores postsinápticos.
• Influencia sobre los cambios de conductancia iónica que
siguen a la activación de receptores postsinápticos por
neurotransmisores.
• Alteración en la recaptación de neurotransmisores.
16. Farmacodinamia
La acción se puede deber a alteraciones a varios niveles:
• ↑ inhibición del GABA sobre SNC (neuronas
corticales)
o Agonistas del receptor GABA ↑ la anestesia.
• Antagonistas de receptores N-metil-D-aspartato
potencian la anestesia.
• ↑ captación de glutamato por astrocitos.
• Receptor de subunidad α de glicina (se favorece
su función por anestésicos inhalatorios)
• Desensibiliza receptor nicotínico de acetilcolina.
• Sistema muscarínico (efecto similar al nicotínico)
• Canales de calcio, sodio y potasio.
17. Farmacodinamia
HIPÓTESIS Y TEORIAS
• Ninguna es capaz de explicar todos los efectos,
por lo que el verdadero mecanismo podría ser una
combinación de varios.
• Teoría de Meyer-Overton:
o Nº moléculas de anestésico disueltas en membrana
celular son las que producen la anestesia.
o Relación casi lineal entre la liposolubilidad y la potencia
anestésica (CAM)
o No implica ningún receptor específico (a favor NO hay
antagonista para anestésico inhalatorio)
18. Farmacodinamia
• Hipótesis del volumen crítico.
o Disolución de las moléculas anestésicas en sitios hidrófobos
de la membrana neuronal, expande la doble capa lipídica,
alterando su función (deforma canales de Na alterando el
desarrollo de potenciales de acción)
• Hipótesis del receptor protéico.
o Receptores proteicos del SNC son los responsables de la
anestesia.
o Apoyada por la curva dosis respuesta.
19. 19
• Teoría de disminución de la conductancia.
o Activación de los receptores GABA, hiperpolarizando las
membranas.
• Teorías de perturbación en la forma de la
membrana.
o Teoría de la fluidificación.
o Teoría de separación de la fase lateral.
20. CAM
CONCEPTO:
• Define la concentración alveolar de un
anestésico en forma de gas o vapor, medido a
presión atmosférica normal, que suprime la
respuesta motora en el 50% de individuos
sometidos a estímulo doloroso.
• Corresponde a la concentración final espiratoria,
tras periodo de equilibrio y refleja la Pcer.
• Se relaciona con la potencia del anestésico.
• Es un valor estadístico y se indica como
porcentaje de una atmósfera.
21. CAM
• Los valores de la CAM son aditivos (1CAM=0,3CAM de a +
0,7 CAM de b)
• CAM95:
o Valor en el que el 95% de los pacientes no tienen respuesta
motora al estímulo doloroso.
o Corresponde a 1,3 CAM.
• CAM despertar :
o Valor en el que el 50% de los pacientes abren los ojos ante una
orden.
o Corresponde a 0,5 CAM.
• CAM-BAR (CAM de repuesta de bloqueo adrenérgico)
o Valor con el que se suprime la reacción simpaticomimética de la
incisión quirúrgica.
o Corresponde a 1,5 CAM.
• La anestesia quirúrgica profunda se consigue con 2 CAM.
23. CAM
FACTORES QUE AUMENTAN LA CAM
• Edad baja.
• Hipertermia (8% por cada grado)
• Alcoholismo crónico (hasta 3-40%)
• Hipernatremia.
• Mayor concentración neurotransmisores cerebrales.
• Fármacos y drogas:
o Efedrina.
o Intoxicación aguda por anfetaminas.
o IMAOS.
o Cocaína.
24. CAM
CAM INVARIABLE
• Tipo de estímulo.
• Duración anestesia y ritmo circadiano.
• Sexo y variaciones intraespecie.
• Alcalosis y acidosis respiratoria (PaCO2 20-
95 mmHg)
• Alcalosis y acidosis metabólica.
• Hipotensión (PA>40 mmHg)
• Hipoxemia (PaO2>38 mmHg)
• Hiperpotasemia.
• Sales de magnesio.
• Función tiroidea.
25. CAM
FACTORES QUE DISMINUYEN LA CAM
• Edad avanzada ( 6% de la CAM con cada década)
• Embarazo (hasta 25-40%)
• Hipoxia.
• Hipotermia.
• Hipotensión.
• Hipercalcemia.
• Hipoosmolaridad.
• Intoxicación alcohólica aguda.
• Fármacos depresores centrales: opiáceos,
benzodiacepinas, cannabis, barbitúricos, ketamina.
• Transmisores centrales: alfametildopa, reserpina.
• Antagonistas alfa-2: clonidina.
• Lidocaína, litio, relajantes musculares, verapamilo,
anestésicos locales, inhibidores de la
acetilcolinesterasa.
26. Anestésico Inhalatorio Ideal
• Bajo coeficiente de partición sangre/gas: permita
rápida inducción, despertar y ajuste rápido de la
profundidad anestésica.
• Concentración de acción adecuada para su uso
efectivo en altas concentraciones de O2
• Efectos cardiovasculares mínimos y predecibles.
• Ausencia de toxicidad sistémica y metabolismo.
• Estable a la luz, no inflamable, no explosivo.
• Estable en cal sodada y no corrosivo.
• Olor agradable y efecto no irritante que permita
inducción suave y placentera.
• Precio razonable.
27. Anestésico Inhalatorio Ideal
• Actualmente en relación con estas
características, el anestésico inhalatorio
ideal sería el Xenón, salvo por:
o Limitada producción.
o Elevado coste.
• Por ello se utiliza más el Sevoflurano y
el Desflurano (despertar más rápido).
28. Oxido Nitroso
PROPIEDADES FÍSICAS
• Gas anestésico inorgánico débil, complemento de otros
gases anestésicos.
• Peso molecular: 44.
• Punto de ebullición a 760 mmHg: 88 ºC.
• Presión de vapor a 20ºC: 39 mmHg (gas a Tª y presión
ambiental)
• Baja solubilidad: inducción y recuperación rápidas.
• Efecto segundo gas.
• Inodoro, incoloro, no explosivo ni inflamable.
• Resistente a degradación por cal sodada.
29. Oxido Nitroso
EFECTOS CARDIOVASCULARES
• ↓ Contractilidad miocárdica.
• No modifica o leve ↑ presión arterial, gasto
cardiaco y frecuencia respiratoria (por
estimulación de catecolaminas)
• ↑ Resistencias vasculares pulmonares.
• No modifica resistencias periféricas.
• Arritmias inducidas por adrenalina al
↑concentraciones de catecolaminas
endógenas.
30. Oxido Nitroso
EFECTOS RESPIRATORIOS
• Taquipnea + ↓ volumen ventilatorio (por
estimulación del SNC):
o Cambio mínimo en ventilación por minuto y [CO2]
arterial en reposo.
• ↓ Estímulo hipóxico quimiorreceptores.
EFECTOS CEREBRALES
• ↑ Flujo sanguíneo cerebral (↑ PIC)
• ↑ Consumo de O2 cerebral.
EFECTOS NEUROMUSCULARES
• No produce relajación muscular.
• Potencia bloqueo neuromuscular.
• En cámaras hiperbáricas: rigidez.
32. Oxido Nitroso
BIOTRANSFORMACIÓN
• Casi todo se elimina por vía respiratoria.
• 0,01% biotransformación por metabolismo
reductor de bacterias gastrointestinales.
• Pequeña cantidad reducida difunde por piel.
TOXICIDAD
• Oxida irreversiblemente el átomo de cobalto de la
vit B12 inhibiendo enzimas dependientes:
o Síntesis DNA.
o Formación de mielina.
• Anemia megaloblástica.
• Neuropatías periféricas.
33. Oxido Nitroso
CONTRAINDICACIONES
• 34 veces más soluble en sangre que N2, por lo que
difunde a cavidades con aire 34 veces más rápido:
o ↑ Volumen.
o ↑ Presión de espacios cerrados.
• Peligroso en:
o Embolia gaseosa.
o Neumotórax.
o Aire intracraneal.
o Injerto membrana timpánica.
o Obstrucción intestinal aguda.
o Quistes aéreos pulmonares.
o Burbujas aéreas intraoculares.
34. Oxido Nitroso
• ↑ Resistencias vasculares pulmonares
debe evitarse en:
o Hipertensión pulmonar.
o Shunt dcha-izq.
• Dosis máximas <70% para asegurar el
aporte de O2 y no producir hipoxemia.
o Salida de grandes volúmenes de NO2 en la
recuperación puede desplazar al O2
produciendo hipoxia por difusión.
35. • VENTAJAS
• DESVENTAJAS
o Inerte.
o No es metabolizado.
o Mínimos efectos
cardiovasculares.
o Baja solubilidad en sangre.
o Inducción y recuperación
rápida.
o No hipertermia maligna.
o No tóxico.
o No contaminación
ambiental.
o No explosivo.
o Elevado coste.
o Baja potencia (CAM 70%)
o No equipo de anestesia
disponible.
Xenón
36. Halotano
PROPIEDADES FÍSICAS
• Alcano halogenado.
o 2-bromo-cloro-1,1,1-trifluroetano.
• Peso molecular: 197,5.
• Punto de ebullición a 760 mmHg: 50,2 ºC.
• Presión de vapor a 20ºC: 244 mmHg.
• Líquido volátil incoloro.
• No inflamable, no explosivo.
• Excelente hipnótico, no analgésico.
• Estabilizador: Tymol 0,1%.
• El más barato.
37. Halotano
EFECTOS CARDIOVASCULARES
• Depresión miocárdica directa (potenciada por β-
bloqueantes: cuidado con propofol)
• No altera resistencias periféricas.
• CAM 2 produce ↓ 50% presión arterial y ↓ 50% gasto
cardiaco.
• Lusotrópico negativo (↑ P aurículas)
• Efecto cronotrópico negativo (↓ frecuencia)
• ↓ velocidad conducción y automatismo seno auricular y
Haz de Purkinje:
o Bradicardia y ritmo de la unión.
o Arritmias por reentrada.
• Sensibiliza corazón a catecolaminas:
o Arritmias peligrosas.
o Adrenalina ≤1,5μg/kg.
38. Halotano
EFECTOS RESPIRATORIOS
• ↑ Frecuencia respiratoria y ↓ volumen corriente.
• ↑ PaCO2 (↓ ventilación alveolar) y ↑ umbral apneico.
• ↓ Estímulo hipóxico (deprime función tronco cerebral)
• Potente broncodilatador:
o Relaja músculo liso bronquial y ↓ tono vagal.
o Inhibe broncoespasmo producido por liberación de
histamina.
• ↓ Función mucociliar (atelectasias posquirúrgicas)
EFECTOS CEREBRALES
• ↑ Flujo sanguíneo.
• ↓ Resistencias vasculares (vasodilatación)
40. Halotano
BIOTRANSFORMACIÓN
• Tasa biotransformación 18-40%.
• Oxidación CYT P450 (2E1):
o Ác. trifluoacético.
• Reducción CYT P450(2A6, 3A4), en
hipoxia, sólo 0,1%:
o CDE (2cloro-1-1-difluoretano)
o CTE (2cloro1-1-1-trifluoretano)
41. Halotano
TOXICIDAD
• Hepática tipo II inmunoalérgica (HEPATITIS
POR HALOTANO) 1/35000:
o Relación con ác. trifluoretano y difluoretano.
o Haptenos (neoantígenos con prot. hepáticas)
o Hepatitis citolítica (mediada por Ig G)
o 3-5 días: fiebre, nauseas, vómitos, erupción,
ictericia (fatal si no transplante)
o Carácter cruzado: NO usar halogenados
posteriormente (se podría sevoflurano)
42. Halotano
• Hepática directa (No inmunoalérgica)
o Citolisis biológica (en un 12%)
o ↑ a glutation-S-transferasa.
o Lesión tóxica directa por radicales libres no
depurados por el glutation.
• Lesión leve (20%)
o ↑ leve enzimas hepáticas (GOT, GPT)
o Reversible.
43. Halotano
CONTRAINDICACIONES:
Evitarse:
• Masas intracraneales (HIC)
• AP lesión hepática tras halotano.
• Feocromocitoma o administración
adrenalina.
• Hipovolemia y enfermedad cardiaca grave
(estenosis aórtica)
• Embarazo (depresión neonatal: acidosis,
hipotensión e hipoxemia)
• Hipertermia maligna.
44. Enflurano
PROPIEDADES FÍSICAS
• Éter fluorado.
o 2-cloro-1,1,2-triflurometil eter.
• Peso molecular: 184,5.
• Punto de ebullición a 760 mmHg: 56,5 ºC.
• Presión de vapor a 20ºC: 172 mmHg.
• Líquido volátil, claro, no inflamable.
• Inducción y recuperación lenta.
• Resistente a la degradación por cal sodada.
45. Enflurano
EFECTOS CARDIOVASCULARES
• Depresión miocárdica.
• ↓ Resistencias vasculares periféricas (↓
PAM)
• ↓ Gasto cardiaco.
• Potente vasodilatador coronario.
EFECTOS RESPIRATORIOS
• Mayor depresión respiratoria.
• ↓ Respuesta a la hipoxia e hipercapnia.
• Broncodilatador.
46. Enflurano
EFECTOS CEREBRALES
• ↓ Requerimientos de O2.
• ↑ Flujo sanguíneo y PIC.
• Riesgo de convulsiones (EVITAR EN
EPILEPSIA)
EFECTOS NEUROMUSCULARES
• Potencia acción de relajantes musculares.
HIPERTERMIA MALIGNA
47. Isoflurano
PROPIEDADES FÍSICAS
• Éter fluorado:
o 1-cloro-2,2,2-trifluoetil difluoroetil eter.
• Peso molecular: 184,5.
• Punto de ebullición a 760 mmHg: 48,5ºC.
• Presión de vapor a 20ºC: 240 mmHg.
• Líquido volátil, no inflamable.
• No reacciona con cal sodada.
48. Isoflurano
EFECTOS CARDIOVASCULARES
• Mínima depresión cardiaca.
• ↑ Frecuencia cardiaca (no arritmogénico)
• ↓ Resistencias vasculares periféricas (↓ PAM)
• Gasto cardiaco mantenido.
• Potente vasodilatador coronario:
o Isquemia coronaria por “robo coronario” en
arterias estenóticas.
EFECTOS RESPIRATORIOS
• Mayor descenso vent/min (poca taquipnea)
• Inducción: tos y apnea (combinar con anestésico iv)
• ↓ Resistencias vasculares pulmonares.
• Broncodilatación.
51. Desflurano
PROPIEDADES FÍSICAS
• Éter fluorado:
o Difluormetil-1-fluoro-2,2,2 trifluoretil éter.
• Peso molecular: 168.
• Punto de ebullición a 760 mmHg: 22,8 ºC.
o Bajo punto de ebullición (se vaporiza fácilmente a Tª
ambiente)
o Necesita vaporizador eléctrico especial.
• Presión de vapor a 20ºC: 669 mmHg.
• Rápida inducción y recuperación.
• Potencia moderada.
52. Desflurano
EFECTOS CARDIOVASCULARES
• Mínima depresión miocárdico (el mejor en
miocardio contundido)
• ↓ Resistencias vasculares periféricas (↓ PAM)
• Gasto cardiaco mantenido.
• ↑ moderado frecuencia cardiaca, presión venosa
central, presión arteria pulmonar.
• Taquicardia e HTA refleja con ↑ bruscos.
• No produce:
o Arritmias por sensibilización miocárdica.
o Síndrome “robo coronario”
53. Desflurano
EFECTOS RESPIRATORIOS
• ↓ Función respiratoria:
o ↓ Volumen corriente.
o ↑ Frecuencia respiratoria.
o ↑ PaCO2
• No se recomienda como inductor porque:
o Muy irritante para vía aérea.
o Produce tos, retención brusca de respiración, ↑
secreciones, bronco y laringoespasmo.
55. Desflurano
BIOTRANSFORMACIÓN
• Metabolismo mínimo.
TOXICIDAD
• Mayor degradación por absorbente desecado
de bióxido de carbono:
o Producción de CO.
o Intoxicación por CO.
o Detección mediante carboxihemoglobina o
pulxioximetría baja.
57. Sevoflurano
PROPIEDADES FÍSICAS
• Éter fluorado:
o 2,2,2-trifluoro-1-trifluorometil etil eter.
• Peso molecular: 200.
• Punto de ebullición a 760 mmHg: 58,5 ºC.
• Presión de vapor a 20ºC: 160 mmHg.
• Rápida inducción y recuperación.
• Útil en inducción pediátrica.
• No inflamable.
• Degradación a Tª ambiente con cal sodada.
59. Sevoflurano
EFECTOS RESPIRATORIOS
• Deprime respiración:
o Mayor volumen corriente.
o Menor ↑ frecuencia respiratoria.
o Mayor tiempo inspiratorio y espiratorio.
• Broncodilatación.
EFECTOS CEREBRALES
• ↑ Flujo sanguíneo y PIC.
• ↓ Requerimientos de O2
• No convulsivante.
60. Sevoflurano
EFECTOS NEUROMUSCULARES
• Permite intubación tras inducción inhalatoria
en niños.
• Potencia relajantes neuromusculares.
EFECTOS RENALES
• Deterioro función renal (relación con su
metabolismo)
HIPERTERMIA MALIGNA
61. Sevoflurano
BIOTRANSFORMACIÓN
• Tasa mínima (5%)
• Metabolismo oxidativo:
o Hexafluoroisopropano.
o Conjugación con ác. glucurónico: flúor inorgánico.
TOXICIDAD
• POR FLUORUROS
o No se ha descrito tubulopatías humanas (sólo en
ratas).
62. Sevoflurano
• POR COMPUESTO A
o Haloalkeno especial producido por reacción entre
sevoflurano y absorbentes de CO2
o Metabolizado hígado y luego riñón a sustancias
nefrotóxicas: LESIÓN RENAL.
o Mayor producción:
Sevoflurano a altos flujos, bajos flujos gas fresco,
cal sodada, absorbentes secos, alta producción de
CO2,, Tª altas.
Se recomiendan flujo mínimo aire fresco 2 litros/min
o Dudas sobre toxicidad en insuficiencia renal o
administración concomitante de nefrotóxicos.
