1. Sandra Milena Acevedo Rueda
MD Residente 2do año - Medicina Interna
UNAB
Febrero 2013

2. • ERC 15 millones US
• 530.000 ERCt
• En diálisis 370.000
J Am Soc Nephrol 2011; 22:349.

3. La prevalencia de FA en la
población general se
encuentra entre un 0.4-1 %
dependiendo de la edad,
con un 8% en mayores de
80 años
– Hemodiálisis 8-34%
– DP 7%
J Am Soc Nephrol 2011; 22:349.

4. Prevalencia de FA
en pacientes con
hemodiálisis es 10
a 20 veces mayor
que la población
general
Thromb Haemost 2012; 108: 3–5

5. Riesgo de ACV
mayor en
pacientes con
hemodiálisis y FA
Thromb Haemost 2012; 108: 3–5

6. Mortalidad
acumulada a 2
años después de
un ACV ó AIT
demuestra tasas
dramáticas de
muerte en
pacientes con
hemodiálisis
Thromb Haemost 2012; 108: 3–5

7. Giangrande PL (2003). "Six characters in
search of an author: the history of the
nomenclature of coagulation factors". Br.
J. Haematol. 121 (5): 703–12

8. Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1217-9

9. • Pacientes con ERC tienen mayor riesgo de
tromboembolismo venoso y hospitalización
• ERC criterio exclusión en estudios clínicos
• Riesgo aumentado de sangrado
• Filtrado glomerular inversamente proporcional a
hipercoagulabilidad
Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 17, No 5 (September), 2010: pp 420-427

10. • Niveles de factores procoagulantes
• Reducida actividad fibrinolítica
• EPO
• Toxicidad urémica
• Estrés de la pared en hemodiálisis
• Disfunción hepática
• Metabolismo proteína C
• Von Willebrand, ADP, serotonina
Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 17, No 5 (September), 2010: pp 420-427

11. • Herramientas para evaluar riesgo de sangrado
– HASBLED Score
– HEMORRA2GES Score
– ATRIA Score
– RIETE Score
• Herramientas para evaluar riesgo de trombosis 
– CHADS2
– CHA2DS2VASc
Thromb Haemost 2012; 108: 3–5

12. Eur Heart J (2012); 33(21):2719–2747.

13. Am Heart J 2006; 151:713-9

14. J Am Coll Cardiol. 2012 Aug 28;60(9):861-7

15. Risk Factors Score
Recent major bleeding 2
Cr >1.2 mg/dl 1.5
Anemia % Major Likelihood
Score Bleed. Ratio (LR)
(Hb<13g/dl for men) 1.5 Low Risk 0 0.1% 0.03
(Hb <12g/dl for women) Intermediate
1-4 2.8% 1.16
Risk
High Risk >4 6.2% 2.65
Cancer 1
Clinically overt PE 1
Age >75 years 1
Thromb Haemost. 2008 Jul;100(1):26-31.

16. PARÁMETROS CLÍNICOS PUNTOS
Historia de Falla cardiaca 1
Historia o presenta Hipertensión 1
Edad de 75 años o más 1
Diabetes mellitus 1
Prevención secundaria en pacientes con historia de ACV isquémico
2
o AIT
Tasa ajustada de ACV Eventos per 100 personas año
CHADS2 NNT
(%/año) (IC 95%) Warfarina No warfarina
0 1,9 0.25 0.49 417
1 2,8 (2-3,8) 0.72 1.52 125
2 4 (3,1-5,1) 1.27 2.50 81
3 5,9 (4,6-7,3) 2.20 5.27 33
4 8,5 (6,3-11,1) 2.35 6.02 27
5o6 12,5-18,2 4.60 6.88 14
JAMA 2001;285:2864–70.

17. Stroke 2010

18. FACTORES DE RIESGO DE ACV Y TROMBOEMBOLIAS EN FA NO VALVULAR
Factores de riesgo “No mayores clínicamente
Factores de riesgo “Mayores”
relevantes”
Ins. Cardiaca o FE < o igual a 40 %
ACV previo Hipertensión arterial
Accidente isquémico transitorio Diabetes mellitus
Embolia sistémica Sexo femenino
Edad de 75 años o más Edad de 65 a 74 años
Enfermedad vascular (Enf. Arterial periférica,
IAM, historia de revascularización o placa
compleja aortica)

19. ENFOQUE PARA TROMBOPROFILAXIS EN FA
Tratamiento antitrombótico
Categoría de riesgo CHA2DS2-VASc
recomendado
1 FR “Mayor” o 2 FR
“No mayor clínicamente > o igual a 2 Anticoagulación oral
relevantes”
1 FR “No mayor Anticoagulación oral o 75-325 mg
clínicamente 1 diarios de ASA, se prefiere ACO que
relevantes” ASA
75-325 mg diarios de ASA o ningún
Sin FR 0 tto antitrombótico. Preferible: ningún
tto antitrombótico mejor que ASA
Lip GY, Frison L, Halperin J, Lane D. Identifying patients at risk of stroke despite anticoagulation. Stroke 2010

20. Limdi et al.
• Demostraron que pacientes con
DrCr 30 ml/min/1.73 kg/m2
requerían dosis mucho menores
de warfarina
– 4.8 mg/d [60 ml/min]
– 4.3 mg/d [30 - 50 ml/min]
– 3.9 mg/d [30 ml/min] (p 0.0002)
Am Soc Nephrol 2009;20:912–21.

21. En pacientes con DrCr 30ml/min las
metas de INR deberían ser inferiores
a las del resto , rango de 2.0 - 2.5
Am Soc Nephrol 2009;20:912–21.

22. Terapia anticoagulante según estado
de la enfermedad renal crónica en
fibrilación auricular

23. DrCr 30 - 59 mL/min /1.73 m2
(estadío 3 ERC)
RE-LY: Dabigatran fue
superior a warfarina 150mg
día y no inferior a warfarina ROCKET-AF: Rivaroxaban 20
a 110 mg día mg día ó 15 mg día en
pacientes con DrCr 30-
40ml/min fue no inferior a
warfarina.
ARISTOTLE: Apixaban 5mg
cada 12 horas fue superior a
warfarina
Engl J Med 2009; 361:1139, Engl J Med 2011; 365:981, N Engl J Med 2011; 365:883.

24. DrCr 15 - 29mL/min /1.73 m2
(estadío 4 ERC)
Podría ser más recomendable usar
SPAF (Stroke Prevention and
warfarina debido Fibrilation Trials) experiencia
Atrial a la amplia
con warfarina y a que este tipo de
Parece ser la terapia anticoagulante tiene un beneficio neto
pacientes fueron casi en su totalidad
(disminución de los eventos embólicos es mayor que el aumento
de los eventos hemorrágicos) en pacientes con estadío 4 de ERC.
excluidos de los ensayos clínicos
Se recomienda su uso en quieneslos nuevos
aleatorizados de no tienen alto riesgo de
hemorragia
anticoagulantes
Engl J Med 2009; 361:1139, Engl J Med 2011; 365:981, N Engl J Med 2011; 365:883.

25. DrCr 15 - 29mL/min /1.73 m2
(estadío 4 ERC)
Si los primeros 90 días no se
han presentado sangrados
mayores, podría considerarse
de bajo riesgo de desarrollar
complicaciones hemorrágicas
a futuro
Dosis de inicio sugerida
2,5 mg de warfarina
Circulation. 2007;115(21):2689.

26. DrCr 15 - 29mL/min /1.73 m2
(estadío 4 ERC)
Manejo expectante sin inicio
de warfarina en:
•Preferencia del paciente
•Alto riesgo de caídas
•Antecedente de sangrado
severo
•HTA no controlada
•INR inestable
Circulation. 2007;115(21):2689.

27. DrCr <15 mL/min /1.73 m2
(estadío 5 ERC)
Pocos estudios y
Podría recomendarse el
contradictorios uso de
anticoagulación en pacientes en estadío 5
de ERC siempre y cuando node riesgo historia
• (Dos análisis retrospectivos) aumento
haya de ACV
de hemorragia intracraneal ni FR mayores
isquémico y hemorrágico
para sangrado
•No diferencia significativa en sobrevida (US Renal Data System)
Lancet. 1996;348(9028):633

28. Warfarina
Interfiere con la formación de Factores de
la Coagulación dependientes de Vitamina
K, entre ellos Protrombina.
Inicio de acción: entre 2 y 7 días.
Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 17, No 5 (September), 2010: pp 420-427

29. En ratones, se observó un incremento en
En otro estudio, de 15.000
la apoptosis de celulas endoteliales
pacientes tratados con warfarina :
NIW , en aprox. tras administración desin
glomerulares 33% con ERC y en 6%
ERC con INR > 3.0
brodifacoum
J Am Soc Nephrol 22: 1856–1862, 2011

30. 132.372 ptes (4488) ERC incrementa el riesgo de
ACV ó TE (hazard ratio, 1.49; 95% CI, 1.38 -
1.59;P<0.001), de igual forma en pacientes con
terapia de reemplazo renal (hazard ratio, 1.83; 95%
CI, 1.57 - 2.14; P<0.001)
N Engl J Med 2012;367:625-35.

31. Heparina no fraccionada
Metabolismo hepático y endotelial
Ajustes menores
Eventos TE agudos 80U/Kg en bolo
SCA 60U/Kg en bolo
ACV puede omitirse bolo
Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 17, No 5 (September), 2010: pp 420-427

32. Heparina no fraccionada
Formación de los complejos heparina-antitrombina
La heparina incrementa en 1.000 la afinidad de la antitrombina por la
trombina
El efecto de la heparina es antitrombina dependiente
Los complejos heparina-antitrombina inhiben las proteasas:
Trombina (FIIa) y FXa con un cociente 1:1
FIX, XI y XII
Biodisponibilidad: 60% tras administración EV
Vida media: 60 minutos
Eliminación: no está totalmente esclarecida
En parte: unión a la superficie endotelial (fagocitosis por SRE)
En parte: eliminación renal y hepática
Klinische Konsequenzen 2003, 245

33. Heparina no fraccionada
Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1330.e1-1330.e52

34. 1006 ptes: 33% de pacientes fueron tratados sin
anticogulación, 42,9% recibieron HNF, 9% recibieron
citrato, 6,1% mesilato y 4,4% HBPM. La incidencia de
sangrado con HBPM comparada con HNF, fue mayor
(11.4% vs. 2.3%, p < 0.0083)
Srisawat et al. Critical Care 2010, 14:R46

35. HNF niveles de 0.3–0.7 IU/ml de anti-Xa durante diálisis tuvo
eliminación de primer paso en 54 minutos. Luego de 90 minutos
post dialisis, la actividad anti Xa cayó a 0.1 UI/ml, un nivel donde el
riesgo de sangrado es bajo
Un bolo de HBPM enoxaparina: niveles de activida anti-Xa de of 0.4
IU/ml 10 horas después de la diálisis con una elevación persistente
mayor a 0.1 a las 24 horas post dialisis
Semin Dial, 2010 , 23(5): 510-515

36. Heparina de bajo peso molecular
Inhibición de FXa y FIIa
Cociente 2-4:1
Biodisponibilidad:
100% tras adminitración s.c.
Vida media:
240-480 minutos tras administración s.c.
Eliminación:
Fundamentalmente eliminación renal
Weitz JI N Engl J Med 1997; 337: 688

37. Heparina de bajo peso molecular
S W I S S M E D W K LY 2 0 0 9 ; 1 3 9 ( 3 1 – 3 2 ) : 4 3 8 – 4 5 2

38. Dalteparina ha mostrado ser seguro en
tromboprofilaxis en pacientes con insuficiencia
renal severa por 10 días y en anticoagulación
por 3 días.
S W I S S M E D W K LY 2 0 0 9 ; 1 3 9 ( 3 1 – 3 2 ) : 4 3 8 – 4 5 2

39. Primera dosis 1.0 mg/kg todos los pacientes
Seguido por 1.0 mg/kg/12h para CrCl ≥50
ml/min, 0.8 mg/kg/12 para CrCl 30–49 ml/min,
o 0.66 mg/kg/12 h para CrCl <30 ml/min
S W I S S M E D W K LY 2 0 0 9 ; 1 3 9 ( 3 1 – 3 2 ) : 4 3 8 – 4 5 2

40. Al utilizar enoxaparina en dosis profilácticas de 40 mg/día
Con el uso de enoxaparina se han reportado
por vía subcutánea en pacientes con clearance de
complicaciones hemorrágicas hasta en 22%
creatinina ≤ 30 ml/min, los niveles de actividad anti-Xa
de los 40% respecto función renal normal y en renal
suben sujetos con a los sujetos con una función 51%
de los ptes con superior > 2,0 mg/dl
creatinina
Rev Med Chile 2010; 138: 487-495

41. • Bloqueo selectivo del FXa (no trombina)
• Biodisponibilidad: 100% tras administración SC
• Vida media: 17-21 h
• Eliminación: de forma inalterada por vía renal
• Precaución: La insuficiencia renal prolonga la vida
media!
Chest 2003; 124: 364S-70S

42. En ensayos clínicos controlados, las heparinas son a menudo menos
efectivas para preservar la vida del circuito y pueden incrementar el
riesgo de sangrado. El beneficio del citrato incluye: menor
sangrado, mayor vida del circuito y posiblemente mayor
preservación de la función renal
Critical Care 2011, 15:202

43. • Exclusión de pacientes con DrCr inferior a 30 ml/min
– RE-LY [Randomized Evaluation of Long Term Anticoagulant
TherapY]
• Rivaroxaban (ROCKET-AF [Rivaroxaban with adjusted-dose
Oral warfarin for the prevention of stroKE in paTients with
Atrial Fibrillation] Creatinina 1,5mg/dL
• ARISTOTLE [Apixaban for Reduction In STroke and Other
ThromboemboLic Events in atrial fibrillation] DrCr 30-49ml/m
J Am Coll Cardiol 2011;57:1339–48

44. U.S. labeling
• Clcr >30 mL/minuto
• Clcr 30-50 mL/minuto y uso concomitante de dronedarona o
ketokonazol: reducir dosis a 75 mg cada 12 horas
• Clcr 15-30 mL/minuto: 75 mg cada 12 horas ; y si hay uso
concomitante de dronedarona o ketokonazol no utilizarlo
• Clcr <15 mL/minuto: No se recomienda
2011 ACCF/AHA/HRS atrial fibrillation guidelines

45. U.S. labeling
• Clcr >50 mL/minuto: no es necesario ajustar dosis.
• Clcr 15-50 mL/minuto : 15 mg una vez al día , en la
noche.
• Clcr <15 mL/minuto : Evitar su uso .
• ESRD hemodialisis: Evitar su uso.
2011 ACCF/AHA/HRS atrial fibrillation guidelines

46. U.S. labeling
• Creatinina ≥1.5 mg/dL y ≥80 años o peso
≤60 kg: Se recomienda dar 2.5 mg cada
12 hr
• Clcr <15 mL/min: Se recomienda evitar su
uso
2011 ACCF/AHA/HRS atrial fibrillation guidelines

47. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e495S–e530S

48. CHEST2011

49. Alto riesgo > 7pts
Bajo riesgo < 7 pts
http://www.outcomes-umassmed.org/IMPROVE/risk_score/bleeding/index.html

50. Riesgo de sangrado Riesgo de TVE Recomendación
Bajo Moderado HBPM o HNF
Bajo Alto HBPM,
fondaparinux con o
sin medidas
mecánicas
Alto Moderado Medidas mecánicas
y cuando reduzca el
riesgo de sangrado
iniciar HBPM o HNF
Alto Alto Medidas mecánicas
ó HBM cuando el
riesgo se reduzca
Riesgo alto: pacientes con trauma mayor o raquimedular, cx rodilla, cx
cadera ó cx mayor para cáncer
J Critical Care 2012: 19: 95-104

51. El pico de los niveles de Anti Xa medidos de 4 horas
después de una inyección SC fue mayor en
pacientes con DrCr <30ml/min vs >30ml/min en los
estudios que utilizaron una dosis terapéutica
estándar de enoxaparina pero no en los estudios
que en forma empírica se ajustó la dosis (p <0.05)
Ann Intern Med 2006; 144 (9), 673-684

52. ESQUEMA DOSIFICACIÓN RECOMENDACIÓN
Bolo inicial de 80 U/kg o 5000 u y posterior infusión a
1. CON HNF EV 18 U/kg/h o 1300 U/h, ajustando la dosis según TPTa
Grado 1C
Iniciar con 17500 U o dosis ajustada por peso a 250 U/kg
Profilaxis en fondaparinux
cada 12 horas con ajuste de dosis hasta alcanzar y
2. CON HNF SC Grado 1C
mantener TPTa prolongado que corresponde a
MONITORIZADA actividad de anti-Xa de 0,3 a 0,7 U/ml medida a las
6 horas
de un 50 % si
3. CON HNF
MEZCLADA NO
MONITORIZADA
Dosis inicial de 333 U/Kg seguido por 250 U/kg cada 12
horas sin vigilancia de TPT
Grado 1C
Enoxaparina 1 mg/kg c/12 h SC
DrCr < 50 ml/min
4. HBPM
1.
Dalteparina 100 UI/Kg c/12 h o 200 UI/Kg c/día SC
Nadroparina 160 UI/Kg c/12 H SC
TEV: 5 Mg SC a ptes con peso < 50 Kg.
Grado 1C
5. FONDAPARINUX 7,5 Mg SC a ptes con peso de 50-100 Kg Grado 1C
10 mg SC a ptes con peso >100 Kg
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidenced-Based Clinical
Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008

53. Gracias!