Introduction à l'économie de la santé

1. Introduction à l’économie de la
santé : démarche, spécificités,
champ d’investigation
Laurence Hartmann
Maître de conférences
Economiste de la santé

2. Plandel’intervention
• Introduction : la démarche de
l’économiste
• Quatre spécificités du marché
des soins de santé
• Régulation et performance des
systèmes de santé : efficacité
versus équité ?
• Evaluation économique des
programmes de santé

3. LA DÉMARCHE DE L’ÉCONOMISTE
ET LE MODÈLE DE RÉFÉRENCE
Section 1

4. Ladémarchede
l’économiste
• Fondements de la microéconomie :
– Le consommateur : cherche à répartir son
revenu entre différents achats, compte-tenu
du système de prix, de façon à en tirer le
maximum de satisfaction (« utilité »);
– Le producteur : cherche à maintenir son
profit en jouant sur le choix des facteurs,
des produits et du niveau de production ;
– Confrontation des demandes et des offres
individuelles de chaque produit sur un
marché, d’où détermination du prix et de la
quantité d’équilibre ;
– Existence d’un système de prix tel que
l’équilibre est réalisé sur tous les marchés –
deux théorèmes de l’économie du bien-être
La science économique est « l’étude du comportement humain comme une relation
entre des fins et des moyens qui ont des usages alternatifs » Lionel Robbins 1932

5. Ladémarchede
l’économiste
• Une approche hypothético-
déductive
– Formalisation (approche positive) ;
– Prédictions (statique comparative) ;
– Validation empirique (économétrie)
– Implications en termes de politique
économique (approche normative)

6. Ladémarchede
l’économiste
• Marché ou Etat
– Un système économique définit :
• Que produire
• Comment produire
• Pour qui produire
– Différents systèmes économiques sont
concevables :
• Economie de marché : système décentralisé
où la coordination est assurée par les prix
• Economie planifiée : système centralisé où la
coordination est assurée par un organisme de
planification
• Economie mixte

7. LES QUATRE SPÉCIFICITÉS DU
MARCHÉ DES SOINS DE SANTÉ
Section 2

8. Quatrespécificitésdu
marchédesanté
• Une demande de soins dérivée
d’une demande de santé
• La présence d’externalités
• Les asymétries d’information
entre offreurs de soins et patients
• L’incertitude relative au
« besoin » et à l’efficacité des
soins

9. Quatrespécificitésdu
marchédesanté
• La demande de santé : le consommateur est un
producteur de santé
– Modèle de Grossman (1972) : théorie du capital
humain pour expliquer la demande de santé et la
demande des soins de santé
– Concept de capital humain : Gary becker « Human
capital » 1964
• Capital immatériel
• Aptitude de l’individu à travailler, principalement fonction de
deux éléments : la santé et l’éducation
• Ensemble des capacités et des connaissances qu’un individu
peut valoriser et qui déterminent son potentiel productif =
sock
– Les individus investissent dans eux-mêmes par
l’éducation, la formation et la santé afin d’accroître
leurs revenus

10. Quatrespécificitésdu
marchédesanté
• Conséquences de l’analyse
– Analyse de la demande de santé et des services
médicaux dans une perspective individuelle
– Santé : bien produit comme tous les autres, avec des
inputs marchands et du temps individuel
– Quatre façons importantes pour une personne de
bénéficier de la santé :
• Sentiment de bien-être lié à un état de bonne santé
• Perte moindre de temps pour cause de maladie et donc
temps de travail plus important
• Meilleure productivité au travail et donc meilleur salaire
horaire
• Espérance de vie plus élevée en probabilité
– Les consommations de biens et services médicaux sont
des demandes dérivées de la demande de santé

11. Quatrespécificitésdu
marchédesanté
• La demande en économie de la
santé
Besoin
Demande d’assurance
Demande de soins médicaux
Obligatoire :
collective
Volontaire :
individuelle
Demande
de capital
santé
Modèle de
Grossman
Utilisation
Demande induite
Offre de soins

12. Quatrespécificitésdu
marchédesanté
• La présence d’externalités
– Présence d’effets externes positifs ou
négatifs
– Un effet externe : impact d’une action
d’un agent sur un autre sans qu’il y ait
compensation financière :
• Maladies transmissibles
• Consommation d’antibiotiques
• Notion de valeur d’option
• Altruisme

13. Quatrespécificitésdu
marchédesanté
• Les asymétries d’information
– Les défaillances du marché
– Fondements de la théorie de
l’agence
– La sélection adverse
– Le risque moral

14. Quatrespécificitésdu
marchédesanté
• Les défaillances du marché
– Les hypothèses de la « concurrence
pure et parfaite », idéal type de
référence :
• Atomicité
• Fluidité
• Homogénéité
• Libre entrée et sortie
• TRANSPARENCE
– Hypothèses discutables

15. Quatrespécificitésdu
marchédesanté
• Fondements de la théorie de l’agence :
– Prise en compte de l’incertitude e de la
répartition inégale de l’information entre les
agents
– Conflits d’intérêt entre individus (pas de
coïncidence entre intérêt individuel et intérêt
collectif)
– Objectif : étudier l’allocation des ressources en
fonction des comportements stratégiques et des
manipulations de l’information
– Conséquence : recherche du contrat révélateur (si
sélection adverse) ou incitatif (si risque moral)
liant l’agent (informé) au « principal » (non
informé)

16. Quatrespécificitésdu
marchédesanté
• Exemple : le marché des « vieux clous »
– Premier article de référence : Akerlof ., 1970 « The market for
lemons : quality uncertainty and the market mechanism »
– Soit un marché de voitures d’occasion, 100 vendeurs, 100
acheteurs, 50 bonnes affaires et 50 vieux clous
– Les vendeurs connaissent la qualité de leur voiture : si c’est
une bonne affaire, ils en attendent 2000 euros et 1000 (prix de
réserve) si c’est un vieux clou. Pour les acheteurs, 2400 et 1200
(prix de réserve)
– Si la qualité est observable pas de problème
– Sinon prix de réserve de l’acheteur à 1800 euros… échec du
marché (au moins pour les voitures de bonne qualité)

17. Quatrespécificitésdu
marchédesanté
• La sélection adverse
– Phénomène précédent : « sélection adverse » ou
la mauvaise qualité chasse la bonne à cause du
coût élevé que représente l’acquisition de
l’information
– Un autre exemple de faillite du marché : le
secteur de l’assurance
• Le problème du vol des bicyclettes : probabilités de vol
non identiques en tout lieu
• Le problème des assurances basées sur un calcul
« actuariel » du risque : l’échantillon n’est pas
sélectionné de façon aléatoire mais de façon
« adverse »
• Situation équivalente où les « haut risques » chassent
les « bas risques »

18. Quatrespécificitésdu
marchédesanté
• Le risque moral
– Le problème du vol des bicyclettes
dans un contexte sans sélection
adverse (probabilités de vol identiques
en tout lieu)
• L’influence du comportement de
précaution sur la probabilité de survenue
d’un événement : risque moral
• Si trop d’assurance, les individus prennent
trop peu de précautions
– Conséquences du risque moral :
partage du risque (coassurance)

19. Quatrespécificitésdu
marchédesanté
• Le risque moral
– Paradoxe : à l’équilibre de marché, chaque
consommateur désirerait acheter davantage
d’assurance, et les compagnies d’assurance
disposées à vendre davantage d’assurance sir
les consommateurs continuaient à prendre
les mêmes précautions, mais cet échange n’a
pas lieu car si tel était le cas, les
consommateurs choisiraient rationnellement
de prendre moins de précautions !
– Situation sous-optimale

20. Quatrespécificitésdu
marchédesanté
• Le marché des soins
– Éclatement des responsabilités entre :
• Ceux qui passent les contrats (financeurs)
• Les agents (offreurs)
• Les bénéficiaires
– Conséquences :
• C’est le tiers-payeur qui définit les termes du
contrat avec le médecin (et non le patient)
• Le tiers-payeur ne peut vérifier ex post la
quantité et/ou la qualité du service
• Difficulté supplémentaire de définir des
contrats optimaux entre médecin et patient
seulement

21. Quatrespécificitésdu
marchédesanté
• Sélection adverse et risque moral
Sélection adverse Risque moral
Risque moral
ex ante
Risque moral
ex postSélection adverse
Asymétrie d’information dans le cas classique
Asymétrie d’information dans le cas de la santé
Signature du contrat
Signature du contrat Occurrence de la maladie

22. Quatrespécificitésdu
marchédesanté
• Les relations d’agence dans le secteur de santé
Financeur
Consommateur Offreur
Problématique
de l’effet prix
Problématique des
mécanismes d’allocation et
de paiement
Problématique de la
demande induite

23. Quatrespécificitésdu
marchédesanté
• L’incertitude
– L’incertitude du côté de la demande
– L’incertitude du côté de l’offre
(variabilité des pratiques médicale)
– Le texte fondateur de Arrow, 1963,
« Uncertainty and the welfare
economics of medical care »,
American Economic Review

24. Quatrespécificitésdu
marchédesanté
• Risque et incertitude
– Auteur de référence en économie : Franck
Hyneman Knight (1921) qui distingue :
• Le risque :
– A une probabilité objective, c’est une incertitude
mesurable
– Est assurable si deux conditions sont réunies, la
présence de statistiques valables et l’absence de
risque moral (comportement opportuniste)
• L’incertitude
– A une probabilité subjective (dénuée de base
rationnelle)
– Il est impossible objectivement de déterminer
cette probabilité par le calcul ou des mécanismes
cognitifs

25. Quatrespécificitésdu
marchédesanté
• Théorie de la décision, assurance et incertitude
probabilisable
– Théorie de la décision : théories de la représentation du
comportement face à l’incertitude
• À l’intersection de nombreuses disciplines telles que
l’économie, la gestion, la psychologie, la statistique, la
mathématique
– Utilité espérée : somme pondérée par les probabilités
des utilités associées à chacun des résultats possibles
– Aversion au risque :
• Le principe de l’assurance, en échangeant une situation
incertaine contre une situation certaine, et en acceptant une
diminution de richesse, améliore le bien-être. En maximisant
l’utilité associée aux gains plutôt que les gains, cette fonction
a l’avantage de prendre en compte le niveau d’aversion au
risque du décideur : l’utilité d’un gain risqué étant, selon les
individus, plus petite (décideur « risquophobe ») ou plus
grande (décideur « risquophile ») que celle d’un gain sans
risque.

26. Quatrespécificitésdu
marchédesanté
• Risques et intervention publique
– La question des risques en santé et de
leur assurabilité est indissociable de celle
de l’intervention publique :
• En raison des externalités : interdépendance
et prévention des risques
• En raison de la présence de risques échus en
cas de maladies chroniques
• En raison des asymétries d’information et
notamment du risque moral : situation où la
réalisation d’un événement aléatoire dépend
largement de l’effort fourni par l’assuré
(comportement opportuniste)
– Risque moral ex ante et comportements à risque
– Risque moral ex post

27. Quatrespécificitésdu
marchédesanté
• Théorie de la décision, assurance et
incertitude probabilisable
– Principe clé de la mutualisation des
risques :
• Un nombre important d’individus versent
une prime pour un risque, ce qui permet
de dédommager ceux qui subissent le
dommage sur la base du principe de la loi
des grands nombres
• Conditions : indépendance en cas de
sinistre, nombre important d’individus
soumis au risque

28. Quatrespécificitésdu
marchédesanté

29. RÉGULATION ET PERFORMANCE
DES SYSTÈMES DE SANTÉ
Section 3

30. Régulationetperformance
dessystèmesdesanté

31. Régulationetperformance
dessystèmesdesanté
• Modèle de rétroaction simple entre la santé et le système
de soins

32. Régulationetperformance
dessystèmesdesanté

33. Régulationetperformance
dusystèmedesanté
• La fonction de production de santé
– Distinction cruciale entre le produit
total et le produit marginal des soins
• Politique économique : raisonnement en
termes de produit marginal
• Arbitrages sur le milliard supplémentaire :
– En concurrence avec d’autres secteurs pour
le même objectif (mode de vie,
environnement…) (exemple du saturnisme)
– En concurrence avec d’autres secteurs pour
d’autres objectifs (logement, éducation,
transport, défense…)

34. Régulationetperformance
dusystèmedesanté
• La régulation
– Toute intervention, en général
émanant de l’Etat, visant à modifier
les conditions de fonctionnement
d’un marché dans l’intérêt de la
collectivité (critères d’efficacité
et/ou d’équité)

35. Régulationetperformance
dusystèmedesanté
• Efficacité
– Efficacité microéconomique
• Efficacité productive (technique) et
• Efficacité allocative (capacité à satisfaire la
demande)
– Efficacité macroéconomique (allocative)
• Coût d’opportunité du financement de la
santé/autres fonctions collectives (éducation)
• Les arbitrages liés à la rareté des ressources
disponibles
– Coût monétaire des soins/bénéfice en termes de
santé
– Coût d’opportunité (idée de concurrence entre
les dépenses de chaque secteur)

36. Régulationetperformance
dusystèmedesanté
• Equité
– Équité n’est pas égalité : toutes les
inégalités ne sont pas injustes
– Définition de l’OMS : l »’équité est
l’absence de différences évitables ou
remédiables entre différents groupes de
personnes, qu’ils soient définis selon des
critères sociaux, économiques,
démographiques ou géographiques. »
– Définitions et mesures étroitement
dépendantes de la conception de la
justice sociale des différents pays.

37. Régulationetperformance
dusystèmedesanté
• Équité
– En Europe, principe « à chacun selon ses besoins »
et non « à chacun selon ses moyens » :
égalitarisme qui déconnecte financement et
règles d’accès aux soins
– Concept d’équité verticale (propension à payer) et
d’équité horizontale (justice distributive)
– Équité : un concept qui se mesure à l’aune d’un
jugement de valeur selon lequel une inégalité sera
qualifiée de juste ou d’injuste : « ainsi, si la santé,
l’accès aux soins ou tout autre output considéré
présentent une forte corrélation avec certaines
caractéristiques individuelles indépendantes des
besoins, l’inégalité observée sera considérée
comme inéquitable ». Exemple : état de santé
jeunes/vieux, accès aux soins en zone rurale

38. Régulationetperformance
dusystèmedesanté
• L’organisation du système de soins

39. Régulationetperformance
dusystèmedesanté
• Un exemple du conflit
efficacité/équité/organisation. Le plafonnement
du RAC
– La plupart des pays européens ont introduit des
mécanismes de participation financière
(responsabilisation/panier de soins et risque
moral) mais modulent le reste à charge en
fonction des revenus
– En France, le reste à charge n’est pas plafonné : ni
en fonction des dépenses engagées ni en fonction
des revenus
– En revanche, il existe de multiples mécanismes
d’exonération (ALD, accidents du travail, femmes
enceintes, etc.)
– => le mécanisme de bouclier sanitaire

40. ÉVALUATION ÉCONOMIQUE DES
PROGRAMMES DE SANTÉ
Section 4

41. Evaluationéconomiquedes
programmesdesanté
• Objectif de l’évaluation économique
– Deux caractéristiques de l’analyse
économique
• Concerne à la fois les inputs (coûts) et les
outputs (conséquences) des activités : lier les
uns aux autres permet de prendre une décision
(fonction de production)
• Étude du choix des acteurs : recherche d’un
ensemble de critères de décision dans un monde
de ressources rares
– Anamyse économique – analyse comparative
d’options possibles, sur la base de leurs coûts
comme de leurs conséquences
• Travail de toute évaluation économique :
identifier, mesurer, évaluer, comparer les coûts
et les conséquences des options possibles

42. Evaluationéconomiquedes
programmesdesanté
• Quatre méthodes principales
pour l’évaluation des
programmes de santé
– Analyse de minimisation des coûts,
analyse d’impact budgétaire
– Analyse coût efficacité (efficience)
– Analyse coût-utilité (efficience)
– Analyse coût-bénéfice (efficacité
allocative et fonction de
production)

43. Evaluationéconomiquedes
programmesdesanté
• Quelle disposition collective à payer ?

44. En guise de conclusion : des travaux
préparatoires au choix de la
spécialisation en économie de la santé