Enviar pesquisa
Carregar
Afar revue aaa_2006
âą
1 gostou
âą
845 visualizaçÔes
S
samirsharshar
Seguir
AAA
Leia menos
Leia mais
SaĂșde e medicina
Denunciar
Compartilhar
Denunciar
Compartilhar
1 de 22
Baixar agora
Baixar para ler offline
Recomendados
Conférence actualisation SFAR 2002
Conférence actualisation SFAR 2002
samirsharshar
Â
Focus gériatrique - Evaluation gériatrique pré-TAVI
Focus gériatrique - Evaluation gériatrique pré-TAVI
Réseau Pro Santé
Â
Non Cardiac Surgery For Adults With Congenital Heart
Non Cardiac Surgery For Adults With Congenital Heart
Ahmed Shalabi
Â
Article compression sib
Article compression sib
sfa_angeiologie
Â
Résumé allaert et col med travail2
Résumé allaert et col med travail2
sfa_angeiologie
Â
5 kane
5 kane
sfa_angeiologie
Â
Angiologie2009 Index
Angiologie2009 Index
sfa_angeiologie
Â
SĂ©ance 1 aomi
SĂ©ance 1 aomi
sfa_angeiologie
Â
Recomendados
Conférence actualisation SFAR 2002
Conférence actualisation SFAR 2002
samirsharshar
Â
Focus gériatrique - Evaluation gériatrique pré-TAVI
Focus gériatrique - Evaluation gériatrique pré-TAVI
Réseau Pro Santé
Â
Non Cardiac Surgery For Adults With Congenital Heart
Non Cardiac Surgery For Adults With Congenital Heart
Ahmed Shalabi
Â
Article compression sib
Article compression sib
sfa_angeiologie
Â
Résumé allaert et col med travail2
Résumé allaert et col med travail2
sfa_angeiologie
Â
5 kane
5 kane
sfa_angeiologie
Â
Angiologie2009 Index
Angiologie2009 Index
sfa_angeiologie
Â
SĂ©ance 1 aomi
SĂ©ance 1 aomi
sfa_angeiologie
Â
HĂ©modialyse en situation d'urgence (Dr Abdelkafi)
HĂ©modialyse en situation d'urgence (Dr Abdelkafi)
Wissem ABDELKAFI
Â
Angioplastie des membres inférieurs
Angioplastie des membres inférieurs
imma-dr
Â
AVC péri opératoire
AVC péri opératoire
Olivier Imauven
Â
Circulation 2012-rienstra-2933-43
Circulation 2012-rienstra-2933-43
lunacovas
Â
Dossier Anesthésie
Dossier Anesthésie
Réseau Pro Santé
Â
insuffisance mitrale ischémique
insuffisance mitrale ischémique
siham h.
Â
L'ECMO, principes et indications
L'ECMO, principes et indications
Hervé Faltot
Â
Ips: dépistage de l'artérite des membres inférieurs
Ips: dépistage de l'artérite des membres inférieurs
Pascal Boulet
Â
Cardiomyopathie hypertrophique
Cardiomyopathie hypertrophique
imma-dr
Â
Prise en charge préanesthésique de la chirurgie de l'AAA
Prise en charge préanesthésique de la chirurgie de l'AAA
samirsharshar
Â
Coro et ACR Contre jnuc3 2014
Coro et ACR Contre jnuc3 2014
Nicolas Peschanski, MD, PhD
Â
Implications anesthésiques des troubles de l'hémostase induits par la cirrhose
Implications anesthésiques des troubles de l'hémostase induits par la cirrhose
Olivier Imauven
Â
Perioperative Cardiac Complications. Ali JENDOUBI, MD. 2018
Perioperative Cardiac Complications. Ali JENDOUBI, MD. 2018
Ali Jendoubi, MD
Â
Ph douek coronary arteries ct indications jfim hanoi 2015
Ph douek coronary arteries ct indications jfim hanoi 2015
JFIM - Journées Francophones d'Imagerie Médicale
Â
Htap thrombo embolique chronique docteur norah ghanem
Htap thrombo embolique chronique docteur norah ghanem
Nora Ghanem
Â
Ips Rouquette
Ips Rouquette
sfa_angeiologie
Â
Goal-directed Echocardiography | Ali JENDOUBI, MD | 2017
Goal-directed Echocardiography | Ali JENDOUBI, MD | 2017
Ali Jendoubi, MD
Â
Doit on interdire la conduite automobile aux coronariens ùgés
Doit on interdire la conduite automobile aux coronariens ùgés
oussama El-h
Â
Right Heart In Septic Shock | Ali JENDOUBI, MD | 2017
Right Heart In Septic Shock | Ali JENDOUBI, MD | 2017
Ali Jendoubi, MD
Â
Analyse batty jacc 2010
Analyse batty jacc 2010
sfa_angeiologie
Â
Congreso Inspectores 11.09
Congreso Inspectores 11.09
webprimaria
Â
Présentation sessions d'information
Présentation sessions d'information
projetliane
Â
Mais conteĂșdo relacionado
Mais procurados
HĂ©modialyse en situation d'urgence (Dr Abdelkafi)
HĂ©modialyse en situation d'urgence (Dr Abdelkafi)
Wissem ABDELKAFI
Â
Angioplastie des membres inférieurs
Angioplastie des membres inférieurs
imma-dr
Â
AVC péri opératoire
AVC péri opératoire
Olivier Imauven
Â
Circulation 2012-rienstra-2933-43
Circulation 2012-rienstra-2933-43
lunacovas
Â
Dossier Anesthésie
Dossier Anesthésie
Réseau Pro Santé
Â
insuffisance mitrale ischémique
insuffisance mitrale ischémique
siham h.
Â
L'ECMO, principes et indications
L'ECMO, principes et indications
Hervé Faltot
Â
Ips: dépistage de l'artérite des membres inférieurs
Ips: dépistage de l'artérite des membres inférieurs
Pascal Boulet
Â
Cardiomyopathie hypertrophique
Cardiomyopathie hypertrophique
imma-dr
Â
Prise en charge préanesthésique de la chirurgie de l'AAA
Prise en charge préanesthésique de la chirurgie de l'AAA
samirsharshar
Â
Coro et ACR Contre jnuc3 2014
Coro et ACR Contre jnuc3 2014
Nicolas Peschanski, MD, PhD
Â
Implications anesthésiques des troubles de l'hémostase induits par la cirrhose
Implications anesthésiques des troubles de l'hémostase induits par la cirrhose
Olivier Imauven
Â
Perioperative Cardiac Complications. Ali JENDOUBI, MD. 2018
Perioperative Cardiac Complications. Ali JENDOUBI, MD. 2018
Ali Jendoubi, MD
Â
Ph douek coronary arteries ct indications jfim hanoi 2015
Ph douek coronary arteries ct indications jfim hanoi 2015
JFIM - Journées Francophones d'Imagerie Médicale
Â
Htap thrombo embolique chronique docteur norah ghanem
Htap thrombo embolique chronique docteur norah ghanem
Nora Ghanem
Â
Ips Rouquette
Ips Rouquette
sfa_angeiologie
Â
Goal-directed Echocardiography | Ali JENDOUBI, MD | 2017
Goal-directed Echocardiography | Ali JENDOUBI, MD | 2017
Ali Jendoubi, MD
Â
Doit on interdire la conduite automobile aux coronariens ùgés
Doit on interdire la conduite automobile aux coronariens ùgés
oussama El-h
Â
Right Heart In Septic Shock | Ali JENDOUBI, MD | 2017
Right Heart In Septic Shock | Ali JENDOUBI, MD | 2017
Ali Jendoubi, MD
Â
Analyse batty jacc 2010
Analyse batty jacc 2010
sfa_angeiologie
Â
Mais procurados
(20)
HĂ©modialyse en situation d'urgence (Dr Abdelkafi)
HĂ©modialyse en situation d'urgence (Dr Abdelkafi)
Â
Angioplastie des membres inférieurs
Angioplastie des membres inférieurs
Â
AVC péri opératoire
AVC péri opératoire
Â
Circulation 2012-rienstra-2933-43
Circulation 2012-rienstra-2933-43
Â
Dossier Anesthésie
Dossier Anesthésie
Â
insuffisance mitrale ischémique
insuffisance mitrale ischémique
Â
L'ECMO, principes et indications
L'ECMO, principes et indications
Â
Ips: dépistage de l'artérite des membres inférieurs
Ips: dépistage de l'artérite des membres inférieurs
Â
Cardiomyopathie hypertrophique
Cardiomyopathie hypertrophique
Â
Prise en charge préanesthésique de la chirurgie de l'AAA
Prise en charge préanesthésique de la chirurgie de l'AAA
Â
Coro et ACR Contre jnuc3 2014
Coro et ACR Contre jnuc3 2014
Â
Implications anesthésiques des troubles de l'hémostase induits par la cirrhose
Implications anesthésiques des troubles de l'hémostase induits par la cirrhose
Â
Perioperative Cardiac Complications. Ali JENDOUBI, MD. 2018
Perioperative Cardiac Complications. Ali JENDOUBI, MD. 2018
Â
Ph douek coronary arteries ct indications jfim hanoi 2015
Ph douek coronary arteries ct indications jfim hanoi 2015
Â
Htap thrombo embolique chronique docteur norah ghanem
Htap thrombo embolique chronique docteur norah ghanem
Â
Ips Rouquette
Ips Rouquette
Â
Goal-directed Echocardiography | Ali JENDOUBI, MD | 2017
Goal-directed Echocardiography | Ali JENDOUBI, MD | 2017
Â
Doit on interdire la conduite automobile aux coronariens ùgés
Doit on interdire la conduite automobile aux coronariens ùgés
Â
Right Heart In Septic Shock | Ali JENDOUBI, MD | 2017
Right Heart In Septic Shock | Ali JENDOUBI, MD | 2017
Â
Analyse batty jacc 2010
Analyse batty jacc 2010
Â
Destaque
Congreso Inspectores 11.09
Congreso Inspectores 11.09
webprimaria
Â
Présentation sessions d'information
Présentation sessions d'information
projetliane
Â
Entrepreneurs et réseaux sociaux - Master Class #2 ClubDojo
Entrepreneurs et réseaux sociaux - Master Class #2 ClubDojo
Neocamino
Â
Conférence Internationale sur la Biodiversité et le Changement Climatique : d...
Conférence Internationale sur la Biodiversité et le Changement Climatique : d...
WKTL-Agency
Â
Turquoise beads
Turquoise beads
Ishu Gems
Â
SQL ARTURO SANDOVAL
SQL ARTURO SANDOVAL
Magdiel Olvera Diaz
Â
Art nouveau period
Art nouveau period
elojoenlanuca
Â
Mots cles de la lettonie
Mots cles de la lettonie
llizarr
Â
Leccion 06 ii_2011
Leccion 06 ii_2011
Ricardo
Â
Temas de equipos
Temas de equipos
Mateo del Carmen Rosique CAncino
Â
Pratiques numériques des jeunes européens - information et internet : observe...
Pratiques numériques des jeunes européens - information et internet : observe...
Gérard Marquié
Â
Ludoteca pandora
Ludoteca pandora
graciela alicia es.
Â
Partition Magic Manual
Partition Magic Manual
guest5f7df3
Â
Nevada En Torrejon
Nevada En Torrejon
Isa Gon
Â
Microempresas Y Tic
Microempresas Y Tic
elipiza
Â
Www.elecachat.fr dell-vostro-1450.html
Www.elecachat.fr dell-vostro-1450.html
todone
Â
RestauraciĂłn, E
RestauraciĂłn, E
Luz GarcĂa
Â
Los NiñOs De Primaria
Los NiñOs De Primaria
cebecinj
Â
T E N D E N C I A S E D U C A T I V A S P A R A E L S I G L O X X I
T E N D E N C I A S E D U C A T I V A S P A R A E L S I G L O X X I
SEDBOGOTA
Â
Integracion
Integracion
marciita
Â
Destaque
(20)
Congreso Inspectores 11.09
Congreso Inspectores 11.09
Â
Présentation sessions d'information
Présentation sessions d'information
Â
Entrepreneurs et réseaux sociaux - Master Class #2 ClubDojo
Entrepreneurs et réseaux sociaux - Master Class #2 ClubDojo
Â
Conférence Internationale sur la Biodiversité et le Changement Climatique : d...
Conférence Internationale sur la Biodiversité et le Changement Climatique : d...
Â
Turquoise beads
Turquoise beads
Â
SQL ARTURO SANDOVAL
SQL ARTURO SANDOVAL
Â
Art nouveau period
Art nouveau period
Â
Mots cles de la lettonie
Mots cles de la lettonie
Â
Leccion 06 ii_2011
Leccion 06 ii_2011
Â
Temas de equipos
Temas de equipos
Â
Pratiques numériques des jeunes européens - information et internet : observe...
Pratiques numériques des jeunes européens - information et internet : observe...
Â
Ludoteca pandora
Ludoteca pandora
Â
Partition Magic Manual
Partition Magic Manual
Â
Nevada En Torrejon
Nevada En Torrejon
Â
Microempresas Y Tic
Microempresas Y Tic
Â
Www.elecachat.fr dell-vostro-1450.html
Www.elecachat.fr dell-vostro-1450.html
Â
RestauraciĂłn, E
RestauraciĂłn, E
Â
Los NiñOs De Primaria
Los NiñOs De Primaria
Â
T E N D E N C I A S E D U C A T I V A S P A R A E L S I G L O X X I
T E N D E N C I A S E D U C A T I V A S P A R A E L S I G L O X X I
Â
Integracion
Integracion
Â
Semelhante a Afar revue aaa_2006
Prophylaxie de la tev chez les patients en oncologie ambulatoire fr
Prophylaxie de la tev chez les patients en oncologie ambulatoire fr
vtesimplified
Â
Le manuel du généraliste 2 urologie néphrologie
Le manuel du généraliste 2 urologie néphrologie
drmouheb
Â
Nice2013
Nice2013
sfa_angeiologie
Â
SĂ©ance 4
SĂ©ance 4
sfa_angeiologie
Â
Hypertension artã©rielle essentielle
Hypertension artã©rielle essentielle
Bouhadjar Zenati Ziani
Â
Doc1
Doc1
sfa_angeiologie
Â
Embolie pulmonaire
Embolie pulmonaire
Dr. Kerfah Soumia
Â
Coeur et chimiothérapie Dr A.ILBOUDO
Coeur et chimiothérapie Dr A.ILBOUDO
Dr A. ILBOUDO
Â
AINS et risque coronarien aprĂšs infarctus
AINS et risque coronarien aprĂšs infarctus
oussama El-h
Â
Cardiopathies Congénitales et Grossesse
Cardiopathies Congénitales et Grossesse
Association Nationale des Cardiaques Congénitaux
Â
Evolution de la prise en charge de la fibrillation atriale et nouvelles persp...
Evolution de la prise en charge de la fibrillation atriale et nouvelles persp...
oussama El-h
Â
Gestion des AAP périopératoires
Gestion des AAP périopératoires
pquentin
Â
Nutrition preoperatoire en chirurgie digestive reglee
Nutrition preoperatoire en chirurgie digestive reglee
pquentin
Â
Angioplastie des membres inférieurs
Angioplastie des membres inférieurs
imma-dr
Â
Sca externes.1
Sca externes.1
killua zoldyck
Â
Aaa jmv 2006 sfmv
Aaa jmv 2006 sfmv
ARMVOP MĂ©decin Vasculaire
Â
polyarterielle
polyarterielle
zahraben96
Â
Dysfonction érectile facteur prédictif aomi
Dysfonction érectile facteur prédictif aomi
sfa_angeiologie
Â
R sum- -final_article_polonsky_ts_et_coll
R sum- -final_article_polonsky_ts_et_coll
sfa_angeiologie
Â
De Facteur Predictif
De Facteur Predictif
ARMVOP MĂ©decin Vasculaire
Â
Semelhante a Afar revue aaa_2006
(20)
Prophylaxie de la tev chez les patients en oncologie ambulatoire fr
Prophylaxie de la tev chez les patients en oncologie ambulatoire fr
Â
Le manuel du généraliste 2 urologie néphrologie
Le manuel du généraliste 2 urologie néphrologie
Â
Nice2013
Nice2013
Â
SĂ©ance 4
SĂ©ance 4
Â
Hypertension artã©rielle essentielle
Hypertension artã©rielle essentielle
Â
Doc1
Doc1
Â
Embolie pulmonaire
Embolie pulmonaire
Â
Coeur et chimiothérapie Dr A.ILBOUDO
Coeur et chimiothérapie Dr A.ILBOUDO
Â
AINS et risque coronarien aprĂšs infarctus
AINS et risque coronarien aprĂšs infarctus
Â
Cardiopathies Congénitales et Grossesse
Cardiopathies Congénitales et Grossesse
Â
Evolution de la prise en charge de la fibrillation atriale et nouvelles persp...
Evolution de la prise en charge de la fibrillation atriale et nouvelles persp...
Â
Gestion des AAP périopératoires
Gestion des AAP périopératoires
Â
Nutrition preoperatoire en chirurgie digestive reglee
Nutrition preoperatoire en chirurgie digestive reglee
Â
Angioplastie des membres inférieurs
Angioplastie des membres inférieurs
Â
Sca externes.1
Sca externes.1
Â
Aaa jmv 2006 sfmv
Aaa jmv 2006 sfmv
Â
polyarterielle
polyarterielle
Â
Dysfonction érectile facteur prédictif aomi
Dysfonction érectile facteur prédictif aomi
Â
R sum- -final_article_polonsky_ts_et_coll
R sum- -final_article_polonsky_ts_et_coll
Â
De Facteur Predictif
De Facteur Predictif
Â
Mais de samirsharshar
Architecte de pole
Architecte de pole
samirsharshar
Â
Bja 2015 114(4)
Bja 2015 114(4)
samirsharshar
Â
Aa 2014 119-5
Aa 2014 119-5
samirsharshar
Â
Vademecum prise en charge périanesthésique
Vademecum prise en charge périanesthésique
samirsharshar
Â
Vademecum du M.A.R.
Vademecum du M.A.R.
samirsharshar
Â
Manifeste et Code du Service d'AnestheÌsie
Manifeste et Code du Service d'AnestheÌsie
samirsharshar
Â
20150300.0 00014
20150300.0 00014
samirsharshar
Â
Thiruvenkatarajan et al-2015-anaesthesia
Thiruvenkatarajan et al-2015-anaesthesia
samirsharshar
Â
N8rskov et al-2014-anaesthesia
N8rskov et al-2014-anaesthesia
samirsharshar
Â
Koh et al-2014-anaesthesia
Koh et al-2014-anaesthesia
samirsharshar
Â
Lankhorst et al-2015-anaesthesia
Lankhorst et al-2015-anaesthesia
samirsharshar
Â
Heesen et al-2015-anaesthesia
Heesen et al-2015-anaesthesia
samirsharshar
Â
Wijeysundera et al-2015-anesthesia_&_analgesia
Wijeysundera et al-2015-anesthesia_&_analgesia
samirsharshar
Â
Warner 2015-anesthesia &-analgesia
Warner 2015-anesthesia &-analgesia
samirsharshar
Â
Terrando et al-2015-anesthesia_&_analgesia
Terrando et al-2015-anesthesia_&_analgesia
samirsharshar
Â
Shafer 2015-anesthesia &-analgesia
Shafer 2015-anesthesia &-analgesia
samirsharshar
Â
Schulz st%f cbner-2015-anesthesia-&_analgesia
Schulz st%f cbner-2015-anesthesia-&_analgesia
samirsharshar
Â
Lee et al-2015-anesthesia_&_analgesia
Lee et al-2015-anesthesia_&_analgesia
samirsharshar
Â
Koch 2015-anesthesia &-analgesia
Koch 2015-anesthesia &-analgesia
samirsharshar
Â
Kancir et al-2015-anesthesia_&_analgesia
Kancir et al-2015-anesthesia_&_analgesia
samirsharshar
Â
Mais de samirsharshar
(20)
Architecte de pole
Architecte de pole
Â
Bja 2015 114(4)
Bja 2015 114(4)
Â
Aa 2014 119-5
Aa 2014 119-5
Â
Vademecum prise en charge périanesthésique
Vademecum prise en charge périanesthésique
Â
Vademecum du M.A.R.
Vademecum du M.A.R.
Â
Manifeste et Code du Service d'AnestheÌsie
Manifeste et Code du Service d'AnestheÌsie
Â
20150300.0 00014
20150300.0 00014
Â
Thiruvenkatarajan et al-2015-anaesthesia
Thiruvenkatarajan et al-2015-anaesthesia
Â
N8rskov et al-2014-anaesthesia
N8rskov et al-2014-anaesthesia
Â
Koh et al-2014-anaesthesia
Koh et al-2014-anaesthesia
Â
Lankhorst et al-2015-anaesthesia
Lankhorst et al-2015-anaesthesia
Â
Heesen et al-2015-anaesthesia
Heesen et al-2015-anaesthesia
Â
Wijeysundera et al-2015-anesthesia_&_analgesia
Wijeysundera et al-2015-anesthesia_&_analgesia
Â
Warner 2015-anesthesia &-analgesia
Warner 2015-anesthesia &-analgesia
Â
Terrando et al-2015-anesthesia_&_analgesia
Terrando et al-2015-anesthesia_&_analgesia
Â
Shafer 2015-anesthesia &-analgesia
Shafer 2015-anesthesia &-analgesia
Â
Schulz st%f cbner-2015-anesthesia-&_analgesia
Schulz st%f cbner-2015-anesthesia-&_analgesia
Â
Lee et al-2015-anesthesia_&_analgesia
Lee et al-2015-anesthesia_&_analgesia
Â
Koch 2015-anesthesia &-analgesia
Koch 2015-anesthesia &-analgesia
Â
Kancir et al-2015-anesthesia_&_analgesia
Kancir et al-2015-anesthesia_&_analgesia
Â
Ăltimo
Histologie de la Cavité Buccale (Chapitre 1/3 de l'Histologie du l'appareil d...
Histologie de la Cavité Buccale (Chapitre 1/3 de l'Histologie du l'appareil d...
nadirmiry1
Â
cours de Sclérose en plaque partie 1 .pptx
cours de Sclérose en plaque partie 1 .pptx
yaminahamidi2
Â
Histologie du Tube Digestif (Chapitre 2/3 de l'Histologie du l'appareil diges...
Histologie du Tube Digestif (Chapitre 2/3 de l'Histologie du l'appareil diges...
nadirmiry1
Â
Massage japonais notre présentation powerpoint
Massage japonais notre présentation powerpoint
Massage Guide
Â
Les aménorrhée primaire et secondaire .ppt
Les aménorrhée primaire et secondaire .ppt
dcp44cj6zm
Â
Histologie des Glandes Annexes Digestives (Chapitre 3/3 de l'Histologie du l'...
Histologie des Glandes Annexes Digestives (Chapitre 3/3 de l'Histologie du l'...
nadirmiry1
Â
13-Partenariat Public Privé dans le domaine de santé.pdf
13-Partenariat Public Privé dans le domaine de santé.pdf
saidisoundos2
Â
présentation PowerPoint sur les technique d'anesthésie en neurochirurgie.ppt
présentation PowerPoint sur les technique d'anesthésie en neurochirurgie.ppt
lailaelhaddaoui1
Â
LES HĂMOPHILIES.pptx pour les Ă©tudiants.
LES HĂMOPHILIES.pptx pour les Ă©tudiants.
BallaMoussaDidhiou
Â
Ăltimo
(9)
Histologie de la Cavité Buccale (Chapitre 1/3 de l'Histologie du l'appareil d...
Histologie de la Cavité Buccale (Chapitre 1/3 de l'Histologie du l'appareil d...
Â
cours de Sclérose en plaque partie 1 .pptx
cours de Sclérose en plaque partie 1 .pptx
Â
Histologie du Tube Digestif (Chapitre 2/3 de l'Histologie du l'appareil diges...
Histologie du Tube Digestif (Chapitre 2/3 de l'Histologie du l'appareil diges...
Â
Massage japonais notre présentation powerpoint
Massage japonais notre présentation powerpoint
Â
Les aménorrhée primaire et secondaire .ppt
Les aménorrhée primaire et secondaire .ppt
Â
Histologie des Glandes Annexes Digestives (Chapitre 3/3 de l'Histologie du l'...
Histologie des Glandes Annexes Digestives (Chapitre 3/3 de l'Histologie du l'...
Â
13-Partenariat Public Privé dans le domaine de santé.pdf
13-Partenariat Public Privé dans le domaine de santé.pdf
Â
présentation PowerPoint sur les technique d'anesthésie en neurochirurgie.ppt
présentation PowerPoint sur les technique d'anesthésie en neurochirurgie.ppt
Â
LES HĂMOPHILIES.pptx pour les Ă©tudiants.
LES HĂMOPHILIES.pptx pour les Ă©tudiants.
Â
Afar revue aaa_2006
1.
Revue générale Anesthésie et
rĂ©animation pour chirurgie rĂ©glĂ©e de lâanĂ©vrisme de lâaorte abdominale Anaesthesia and critical care for scheduled infrarenal abdominal aortic aneurysm surgery E. Marret *, N. Lembert, F. Bonnet DĂ©partement dâanesthĂ©sieârĂ©animation, hĂŽpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75970 Paris cedex 20, France Reçu le 19 avril 2005 ; acceptĂ© le 31 aoĂ»t 2005 Disponible sur internet le 02 novembre 2005 RĂ©sumĂ© Objectif. â Les patients programmĂ©s pour une chirurgie de lâanĂ©vrisme de lâaorte abdominale sous-rĂ©nale prĂ©sentent un risque Ă©levĂ© de comorbiditĂ© cardiaque et respiratoire. RĂ©sumer la prise en charge anesthĂ©sique de ces patients. MĂ©thodes. â Revue de la littĂ©rature croisant les termes anĂ©vrisme de lâaorte abdominale, anesthĂ©sie, analgĂ©sie, rĂ©animation et/ou chirurgie dans la base de donnĂ©es Medline. RĂ©sultats. â LâĂ©valuation prĂ©opĂ©ratoire cardiaque et sa stratĂ©gie ont fait rĂ©cemment lâobjet de recommandations. Les patients avec un risque cardiaque intermĂ©diaire ou Ă©levĂ© doivent bĂ©nĂ©ïŹcier dâun test dâeffort cardiaque avant lâintervention pour dĂ©cider entre une stratĂ©gie prĂ©opĂ©ratoire mĂ©dicamenteuse (bĂȘtabloquant ± statine et aspirine) ou une stratĂ©gie interventionnelle (angioplastie coronarienne ou chirurgie cardiaque). Une ischĂ©mie myocardique pĂ©riopĂ©ratoire doit ĂȘtre recherchĂ©e chez ces patients par un monitorage clinique, Ă©lectrocardiographi- que et biologique (dosage de la troponine Ic). Le risque de dĂ©compensation respiratoire peut aussi ĂȘtre Ă©valuĂ© Ă lâaide dâun score rĂ©alisĂ© en prĂ©opĂ©ratoire. LâanalgĂ©sie pĂ©ridurale permet de diminuer le risque des complications respiratoires. Aucun traitement pharmacologique nâa montrĂ© son efïŹcacitĂ© pour diminuer lâincidence de lâinsufïŹsance rĂ©nale aprĂšs chirurgie de lâaorte. Le traitement par mise en place dâune endoprothĂšse aortique est actuellement recommandĂ© chez seulement les patients ĂągĂ©s, les patients Ă haut risque chirurgical ou les patients avec un abdomen multi-opĂ©rĂ©. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits rĂ©servĂ©s. Abstract Objectives. â Patient scheduled for infrarenal abdominal aortic aneurysm surgery carries a high risk of cardiac or respiratory comorbidity. To outline the perioperative management for these patients. Methods. â Review of the literature using MesH Terms âabdominal aortic aneurysmâ, âanesthesiaâ, âanalgesiaâ âcritical careâ and/or âsurgeryâ in Medline database. Results. â Cardiac preoperative evaluation and management have recently been reviewed. Intermediate and high-risk patients should undergo non-invasive cardiac testing to decide between a preoperative medical strategy (using betablocker ± statin and aspirin) and an inter- ventional strategy (coronary angioplasty or cardiac surgery). Perioperative myocardial ischaemia should also be investigated by clinical, electrocardiographic and biologic monitoring such as plasmatic troponin Ic dosage. SpeciïŹc score could also assess the respiratory failure risk preoperatively. Epidural analgesia decreases this risk. There is no evidence that a pharmacological treatment decreases the incidence of acute renal failure after aortic surgery. Endovascular repair is actually recommended for older, higher-risk patients or patients with a hostile abdo- men or other technical factors that may complicate standard open repair. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits rĂ©servĂ©s. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : emmanuel.marret@tnn.ap-hop-paris.fr (E. Marret). Annales Françaises dâAnesthĂ©sie et de RĂ©animation 25 (2006) 158â179 http://france.elsevier.com/direct/ANNFAR/ 0750-7658/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits rĂ©servĂ©s. doi:10.1016/j.annfar.2005.08.023
2.
Mots clés :
Anesthesie ; AnalgĂ©sie ; RĂ©animation ; AnĂ©vrisme ; Aorte abdominale ; Chirurgie Keywords: Anaesthesia; Analgesia; Critical care; Infrarenal abdominal aortic aneurysm; Surgery 1. Introduction LâanĂ©vrisme de lâaorte abdominale (AAA) devient actuel- lement une maladie de plus en plus frĂ©quente. La maladie anĂ©vrismale de lâaorte est le plus souvent la consĂ©quence dâun processus dĂ©gĂ©nĂ©ratif chronique de la paroi artĂ©rielle ; sa prĂ©- valence augmente donc avec lâĂąge et avec le vieillissement de la population. Cinq Ă 10 % des sujets ĂągĂ©s de plus de 65 ans sont ainsi atteints par un AAA [1â4]. Les anĂ©vrismes aug- mentent de taille lentement jusquâĂ un diamĂštre critique oĂč lâĂ©volution prend alors une allure exponentielle. La maladie anĂ©vrismale reste cependant, bien souvent asymptomatique jusquâĂ la rupture. Le risque de rupture augmente avec le dia- mĂštre de lâAAA [5]. La mortalitĂ© pĂ©riopĂ©ratoire des AAA rompus peut atteindre jusquâĂ 60 % des patients ce qui justi- ïŹe une chirurgie rĂ©glĂ©e de lâAAA dĂšs que le diamĂštre est supĂ©rieur Ă 50 mm. La mortalitĂ© pĂ©riopĂ©ratoire dâune chirur- gie Ă froid se situe aux environs de 5 % mais reste supĂ©rieure Ă 2 % mĂȘme dans les centres les plus expĂ©rimentĂ©s ou dans les Ă©tudes les plus rĂ©centes. Cependant, des chiffres de mor- talitĂ© supĂ©rieurs Ă 5 % sont observĂ©s dans les centres effec- tuant moins de 50 interventions rĂ©glĂ©es de lâAAA par an et/ou avec des chirurgiens opĂ©rant annuellement un faible nombre dâAAA [6]. Les facteurs de risque identiïŹĂ©s de la maladie anĂ©vrismale sont ceux des maladies cardiovasculaires ou plus prĂ©cisĂ©ment lâĂąge, le sexe masculin, le tabagisme, lâhyperten- sion, lâhypercholestĂ©rolĂ©mie et les antĂ©cĂ©dents familiaux dâanĂ©vrismes [1â4,7,8]. La prĂ©valence de lâinsufïŹsance coro- naire sĂ©vĂšre chez les malades opĂ©rĂ©s dâun AAA sâĂ©lĂšve alors Ă plus de 30 % [9â11]. La prĂ©sence de lĂ©sions athĂ©romateu- ses souvent diffuses justiïŹe ainsi une prise en charge particu- liĂšre de ces patients aussi bien avant lâacte dâanesthĂ©sie quâaprĂšs la cure dâun AAA. 2. PrĂ©paration du patient Ă lâintervention : stratĂ©gie prĂ©opĂ©ratoire Les patients opĂ©rĂ©s dâune chirurgie de lâAAA nĂ©cessitent une approche multidisciplinaire du fait des nombreuses patho- logies associĂ©es Ă la maladie anĂ©vrismale de lâaorte. 2.1. Ăvaluation cardiaque LâĂ©valuation cardiaque prĂ©opĂ©ratoire est une Ă©tape fonda- mentale pour les patients opĂ©rĂ©s dâune chirurgie pour AAA. La prĂ©vention du risque cardiaque passe avant tout par lâĂ©va- luation soigneuse de lâĂ©tat cardiovasculaire du patient au moyen dâindex cliniques et dâexplorations limitĂ©es.Au terme de cette Ă©valuation, le praticien doit dĂ©cider dâune prĂ©para- tion qui repose gĂ©nĂ©ralement sur une optimisation du traite- ment mĂ©dicamenteux ou sur un traitement mĂ©dicamenteux prĂ©ventif spĂ©ciïŹque, Ă©tabli en collaboration avec le chirur- gien et le cardiologue. Le recours Ă un geste de revasculari- sation devient actuellement de moins en moins frĂ©quent car le bĂ©nĂ©ïŹce dâune revascularisation myocardique nâest pas supĂ©rieur Ă celui dâune chirurgie vasculaire rĂ©alisĂ©e sous bĂȘta- bloquant, aspirine et statine [12]. LâĂ©valuation du risque car- diaque chez les patients programmĂ©s pour une chirurgie majeure a fait lâobjet de plusieurs synthĂšses [13,14]. Lâincidence Ă©levĂ©e des infarctus du myocarde (IdM) pĂ©rio- pĂ©ratoires et des dĂ©cĂšs de cause cardiaque chez les patients de chirurgie vasculaire est attribuĂ©e Ă lâimportante prĂ©va- lence de la maladie coronarienne [15]. Plus dâun patient sur trois programmĂ© pour une cure chirurgicale dâun AAA prĂ©- sente une coronaropathie sĂ©vĂšre [9â11]. Le taux de mortalitĂ© aprĂšs la survenue dâun IdM postopĂ©ratoire est supĂ©rieur Ă 20 % et le risque de dĂ©cĂšs aprĂšs IdM est dix fois plus Ă©levĂ© que le risque de dĂ©cĂšs aprĂšs toute autre complication posto- pĂ©ratoire [15]. Moins de 10 % des patients de chirurgie vas- culaire ont des artĂšres coronaires normales et plus de 50 % ont une insufïŹsance coronaire sĂ©vĂšre [16]. Dans cette popu- lation, la prĂ©valence des complications cardiaques pĂ©riopĂ©ra- toires est de plus de 10 %, celle de lâIdM est selon la littĂ©ra- ture dâenviron 4 % et la mortalitĂ© cardiaque avoisine 2 % [17,18]. 2.1.1. Ăchelles de risque Des Ă©chelles de risque fondĂ©es sur des donnĂ©es cliniques et paracliniques simples ont Ă©tĂ© dĂ©veloppĂ©es dans le but dâĂ©va- luer rapidement un malade Ă risque de complications cardia- ques postopĂ©ratoires. LâĂ©chelle de Goldman a Ă©tĂ© utilisĂ©e pen- dant plus de 30 ans pour Ă©valuer le risque cardiaque des patients opĂ©rĂ©s [19] ; ce score a Ă©tĂ© Ă©tabli sur un mĂ©lange hĂ©tĂ©roclite de critĂšres cliniques et paracliniques et nâa pris en compte quâune population Ă faible risque cardiovasculaire [19]. Lee et al. ont rĂ©cemment proposĂ© une Ă©chelle simpliïŹĂ©e pour Ă©valuer le risque cardiaque chez les patients ĂągĂ©s de plus de 50 ans, opĂ©rĂ©s dâune chirurgie majeure non urgente. Son Ă©valuation sâest fondĂ©e sur une population de 4315 patients. Une complication cardiaque majeure (IdM, ĆdĂšme aigu du poumon, ïŹbrillation ventriculaire ou arrĂȘt cardiaque) est sur- venue chez 2 % des patients. Six facteurs de risque de poids quasi-Ă©quivalent, ont Ă©tĂ© indĂ©pendamment associĂ©s Ă une aug- mentation du risque cardiaque : chirurgie Ă haut risque (chi- rurgie pour AAA, chirurgie thoracique, chirurgie digestive), cardiopathie ischĂ©mique, antĂ©cĂ©dent dâinsufïŹsance cardia- que, antĂ©cĂ©dent dâaccident vasculaire cĂ©rĂ©bral, traitement par insuline et taux de crĂ©atinine plasmatique supĂ©rieure Ă 177 ”mol/l ou supĂ©rieur Ă 20 mg/l [20] ; les complications associĂ©es Ă la prĂ©sence dâun, deux, trois ou plus de trois fac- teurs Ă©taient respectivement de 0,4, 1,9, 7 et 11 %. Finale- 159E. Marret et al. / Annales Françaises dâAnesthĂ©sie et de RĂ©animation 25 (2006) 158â179
3.
ment, lâAmerican College
of Cardiology et lâAmerican Heart Association (ACC/AHA) ont dĂ©ïŹni trois classes de risques cardiovasculaires (Tableau 1). Les patients prĂ©sentant des cri- tĂšres cliniques intermĂ©diaires doivent bĂ©nĂ©ïŹcier dâune Ă©va- luation cardiaque. Quant aux malades prĂ©sentant des critĂšres majeurs, la prise en charge cardiologique de ces symptĂŽmes prime sur lâindication opĂ©ratoire de lâAAA. LâĂ©valuation cli- nique de ces patients est un temps fondamental de lâĂ©valua- tion prĂ©opĂ©ratoire car il va guider la rĂ©alisation ou non dâexa- mens complĂ©mentaires (Fig. 1). 2.1.2. Tests non invasifs Plusieurs tests non invasifs cardiaques ont Ă©tĂ© Ă©valuĂ©s dans le but de stratiïŹer les patients Ă risque et de diminuer leur risque par une thĂ©rapeutique ciblĂ©e. LâĂ©preuve dâeffort (EE) a Ă©tĂ© validĂ©e pour dĂ©pister une insufïŹsance coronarienne avec un faible coĂ»t dans une population donnĂ©e. Toutefois, une proportion non nĂ©gligeable de patients nâatteint pas les frĂ©- quences cardiaques maximales qui autorisent le diagnostic de lâischĂ©mie myocardique [21]. De plus, certaines patholo- gies de lâappareil locomoteur ainsi que les artĂ©riopathies obli- tĂ©rantes des membres infĂ©rieurs ne permettent pas la rĂ©alisa- tion de cet examen. La nĂ©gativitĂ© dâune EE Ă au moins 85 % de la frĂ©quence maximale thĂ©orique dĂ©termine une popula- tion avec un moindre risque cardiovasculaire [22] mais son degrĂ© reste dâĂ©valuation difïŹcile ; un travail a montrĂ© que les patients ayant une EE positive prĂ©sentaient un risque cardio- vasculaire cinq fois plus important mais cela nâa pas Ă©tĂ© conïŹrmĂ© par dâautres Ă©tudes plus larges, tout cela confĂ©rant une faible valeur prĂ©dictive positive pour ce test [23,24]. La scintigraphie au thalliumâdipyridamole (TD) permet dâĂ©tudier lâischĂ©mie myocardique et la viabilitĂ© du myocarde sous-jacent. La valeur de cet examen pour Ă©valuer le risque peropĂ©ratoire du malade de chirurgie vasculaire reste trĂšs dĂ©battue [25]. Lorsquâelle est corrĂ©lĂ©e Ă certains facteurs cli- niques (Ăąge avancĂ©, diabĂšte, angor, ESV, ondes Q de nĂ©crose sur lâECG), son intĂ©rĂȘt est grandement rehaussĂ© [26]. Lâenregistrement ambulatoire du segment ST (holter) per- met de dĂ©tecter la prĂ©sence dâune ischĂ©mie myocardique en prĂ©opĂ©ratoire avec un coĂ»t trois fois moins Ă©levĂ©. Cet exa- men a une prĂ©dictibilitĂ© dâautant meilleure quâil est rĂ©alisĂ© chez les patients prĂ©sĂ©lectionnĂ©s. Il permet la dĂ©tection dâischĂ©mies silencieuses qui sont de façon gĂ©nĂ©rale, de mau- vais pronostic. DiffĂ©rentes Ă©tudes ont montrĂ© que cet examen est hautement spĂ©ciïŹque et Ă©galement trĂšs sensible chez les patients de chirurgie vasculaire [27â31]. Toutefois, il nâest pas rĂ©alisable chez tous les patients (50 %) comme ceux ayant des anomalies de lâECG de repos (bloc de branche gauche complet, pacemaker, imprĂ©gnation digitalique) et contraire- ment Ă la scintigraphie au TD, le degrĂ© dâischĂ©mie nâest pas quantiïŹable. Cet examen est ainsi trĂšs rarement utilisĂ© en pra- tique courante en France. LâĂ©chocardiographie de stress Ă la dobutamine dĂ©tecte des troubles de la cinĂ©tique des parois, induits par une ischĂ©mie myocardique provoquĂ©e par un stress pharmacologique (dobu- tamine et atropine). Pour lâĂ©valuation prĂ©opĂ©ratoire des patients de chirurgie vasculaire, lâĂ©chocardiographie de stress Ă la dobutamine a une sensibilitĂ© proche de 85 % (intervalle de conïŹance Ă 95 % [IC 95 %] : 75â97 %) et une spĂ©ciïŹcitĂ© de 70 % [IC 95 % : 62â79 %] pour prĂ©dire la morbiditĂ© car- diaque pĂ©riopĂ©ratoire [31]. De plus, dans une cohorte de plus de 1000 patients opĂ©rĂ©s dâune chirurgie vasculaire majeure, Tableau 1 CritĂšres cliniques Ă©valuant le risque liĂ© au patient selon les recommanda- tions nord-amĂ©ricaines de lâACC/AHA [14] CritĂšres cliniques Majeurs âą Syndromes coronariens instables (IdM rĂ©cent ou angor instable) âą InsufïŹsance cardiaque dĂ©compensĂ©e âą Arythmies signiïŹcatives (BAV de haut grade, arythmies ventriculaires symptomatiques et arythmies supraventriculaires sans contrĂŽle ventricu- laire) âą Pathologie valvulaire sĂ©vĂšre IntermĂ©diaires âą Angor stable âą AntĂ©cĂ©dent dâIdM âą InsufïŹsance cardiaque compensĂ©e âą DiabĂšte âą InsufïŹsance rĂ©nale Mineurs âą AË ge avancĂ© âą Anomalies ECG (HVG, BBG, anomalies du segment ST et de lâonde T) âą Rythme non sinusal âą Faible capacitĂ© fonctionnelle âą AntĂ©cĂ©dent dâAVC âą HTA non contrĂŽlĂ©e CapacitĂ© fonctionnelle < 4 MET Manger, sâhabiller, marcher autour de la maison, faire la vaisselle > 4 MET Monter un Ă©tage, courir sur une courte distance, marcher sur du plat Ă 6 km/h, danser, faire un golf. MET : indicateur mĂ©tabolique Ă©quivalent. Fig. 1. Arbre dĂ©cisionnel pour lâĂ©valuation du risque cardiaque avant une chirurgie pour anĂ©vrisme de lâaorte abdominale selon les recommandations de lâACC/AHA [14] et prise en charge prĂ©opĂ©ratoire. La prescription de bĂȘtabloquants avec un objectif de frĂ©quence cardiaque pĂ©riopĂ©ratoire (FC †80 b/min) est une alternative possible Ă la revascularisation myocar- dique en cas de test non invasif positif. 160 E. Marret et al. / Annales Françaises dâAnesthĂ©sie et de RĂ©animation 25 (2006) 158â179
4.
lâapparition dâune cinĂ©tique
anormale lors de cet examen de stress dans une population ayant des facteurs de risque clini- que de coronaropathie Ă©tait un facteur de risque indĂ©pendant important associĂ©e Ă une augmentation de la morbimortalitĂ© postopĂ©ratoire [32]. LâĂ©chocardiographie de stress a la sen- sibilitĂ© la plus Ă©levĂ©e dans une mĂ©ta-analyse rĂ©cente incluant plus de 8000 patients opĂ©rĂ©s dâune chirurgie vasculaire majeure [31]. Une autre mĂ©ta-analyse a montrĂ© la supĂ©rioritĂ© de lâĂ©chographie de stress Ă la dobutamine comme facteur prĂ©dictif de morbiditĂ© cardiaque (RR = 6,2) par rapport Ă la scintigraphie au TD (RR = 4,6), Ă la mesure isotopique du ventricule gauche (VG) (RR = 3,7) et Ă lâECG ambulatoire (RR = 2,7) [33]. LâĂ©chocardiographie de stress a ainsi la valeur prĂ©dictive nĂ©gative la plus Ă©levĂ©e (Ă©gale Ă 99 % [IC 95 % : 93â100 %]). Sa valeur prĂ©dictive positive nâest que de 13 % (IC95 % = 7â21 %) [18]. La mesure isotopique de la fractionVG procure une mesure prĂ©cise de la fonction ventriculaire gauche au repos ou Ă lâeffort. Elle est selon certains auteurs, un facteur prĂ©dictif indĂ©pendant de morbiditĂ© cardiaque pĂ©riopĂ©ratoire [34]. Cependant, cette technique est moins prĂ©dictive que lâĂ©cho- cardiographie de stress Ă la dobutamine et la scintigraphie myocardique pour prĂ©voir les complications cardiaques en chirurgie vasculaire. Au terme de ces examens dâeffort non invasifs, le test dâĂ©valuation cardiaque peut ĂȘtre nĂ©gatif. Dâune maniĂšre gĂ©nĂ©- rale, les tests cardiaques non invasifs ont une trĂšs bonne valeur prĂ©dictive nĂ©gative du risque de complications cardiovascu- laires. Autrement dit, le risque cardiaque est minime sâils ne mettent pas en Ă©vidence dâischĂ©mie myocardique [35]. Si le test est positif, il faut alors adapter la prĂ©paration du patient, avec des modalitĂ©s diffĂ©rentes en fonction de lâurgence de lâacte opĂ©ratoire. Ainsi, les tests non invasifs ne deviennent pertinents pour Ă©valuer le risque cardiaque que lorsquâils ont Ă©tĂ© rĂ©alisĂ©s dans une population Ă risque intermĂ©diaire et non de maniĂšre systĂ©matique [14,17,36]. Le choix du test non inva- sif (scintigraphie, Ă©chographie de stress, ECG dâeffort) repose sur la capacitĂ© du patient Ă rĂ©aliser un exercice physique, les ressources techniques locales et les prĂ©fĂ©rences de lâĂ©quipe mĂ©dicale. En chirurgie vasculaire, lâĂ©chocardiographie de stress et la scintigraphie au thallium sensibilisĂ©e par la per- santine sont les tests non invasifs les plus utilisĂ©s. 2.1.3. StratĂ©gie prĂ©opĂ©ratoire La prĂ©sence dâune ischĂ©mie myocardique postopĂ©ratoire est le facteur de risque le plus important de complications cardiaques [30,37]. La diminution de lâischĂ©mie myocardi- que pĂ©riopĂ©ratoire et postopĂ©ratoire par une stratĂ©gie inter- ventionnelle (angioplastie transluminale (ATL) coronarienne ou chirurgie cardiaque) ou mĂ©dicamenteuse (bĂȘtabloquants ± statine et aspirine) sont deux attitudes actuellement validĂ©es chez les patients opĂ©rĂ©s dâune chirurgie vasculaire [12]. En effet, une Ă©tude rĂ©cente a randomisĂ©, vers soit une revascula- risation myocardique prĂ©opĂ©ratoire, ou vers soit un traite- ment mĂ©dical seul, des patients opĂ©rĂ©s dâune chirurgie vas- culaire majeure avec un tiers dâAAA [12]. Plus de 500 patients ayant tous au moins une stĂ©nose signiïŹcative sur une artĂšre coronaire ont ainsi Ă©tĂ© inclus (exclusion des patients ayant une stĂ©nose du tronc commun, dâun rĂ©trĂ©cissement aortique sĂ©vĂšre ou dâune insufïŹsance cardiaque sĂ©vĂšre). Aucune dif- fĂ©rence signiïŹcative nâa Ă©tĂ© observĂ©e entre les deux groupes aussi bien en terme de complications cardiaques ou de dĂ©cĂšs postopĂ©ratoires immĂ©diats (j30) que de survie Ă distance (trois ans) [12]. De plus, la chirurgie cardiaque ou lâATL, rĂ©alisĂ©e avant la chirurgie vasculaire, sâest compliquĂ©e dâune morta- litĂ© dâenviron 2 % et dâun taux dâIdM dâenviron 6 % La revas- cularisation myocardique par ATL ou pontage aortocoro- naire (PAC) avant une chirurgie nâavait Ă©tĂ© validĂ©e uniquement que sur des Ă©tudes rĂ©trospectives ou de cohortes avec les biais qui nâintĂ©graient pas le risque liĂ© Ă lâacte de revascularisation notamment la mesure de la morbiditĂ© et la mortalitĂ© pĂ©riopĂ©- ratoire. Dâune maniĂšre gĂ©nĂ©rale, ces Ă©tudes de cohorte avaient montrĂ© que les patients opĂ©rĂ©s aprĂšs revascularisation avaient un risque de complications cardiaques infĂ©rieur Ă celui des patients nâayant pas eu un geste de revascularisation [38â40]. De plus, la pose dâune endoprothĂšse coronaire avant une chi- rurgie nâest pas dĂ©nuĂ©e de risque. Kaluza a ainsi dĂ©crit le pronostic de 40 patients opĂ©rĂ©s dans les 40 jours aprĂšs la pose dâun stent [41]. Une chirurgie programmĂ©e dans les 14 jours aprĂšs la pose de la prothĂšse endocoronaire sâest accompa- gnĂ©e dâune mortalitĂ© de 32 % ; la cause principale du dĂ©cĂšs Ă©tant une thrombose du stent chez des patients ayant eu un arrĂȘt des AAP pour la chirurgie. EnïŹn, cette sĂ©rie rapportait aussi la survenue de complications hĂ©morragiques postopĂ©- ratoires liĂ©es Ă la rĂ©alisation de la chirurgie sous agents anti- plaquettaires (AAP). Un dĂ©lai dâau moins six semaines est donc nĂ©cessaire aprĂšs la pose de lâendoprothĂšse pour dimi- nuer le risque des complications, soit thrombotique, soit hĂ©morragique [42]. En cas de pose dâune endoprothĂšse coro- naire recouverte de molĂ©cules visant Ă diminuer le risque de restĂ©nose (sirolimus ou paclitaxel), le risque de thrombose du stent semble ĂȘtre plus important et plus retardĂ© que pour un stent classique lors de lâarrĂȘt desAAP [43,44]. La rĂ©endo- thĂ©lialisation plus tardive de lâendoprothĂšse pourrait expli- quer ce risque retardĂ© de thrombose. Le bĂ©nĂ©ïŹce de lâintroduction des bĂȘtabloquants sur la mor- talitĂ© et la morbiditĂ© cardiovasculaire pĂ©riopĂ©ratoire a Ă©tĂ© Ă©va- luĂ© au cours des dix derniĂšres annĂ©es [45]. La survenue dâune ischĂ©mie myocardique est associĂ©e Ă un risque Ă©levĂ© de com- plications cardiaques (IdM, troubles du rythme, insufïŹsance ventriculaire gauche) pendant la pĂ©riode postopĂ©ratoire [30,37]. De plus, la durĂ©e de lâischĂ©mie semble ĂȘtre un fac- teur important dans la genĂšse de la nĂ©crose myocardique [46]. Autrement dit, une ischĂ©mie myocardique prolongĂ©e conduit plus frĂ©quemment Ă une souffrance myocardique puis Ă une lĂ©sion irrĂ©versible du tissu myocardique. Les causes dâischĂ©- mie myocardique sont nombreuses en postopĂ©ratoire. Cepen- dant, la tachycardie semble ĂȘtre un des Ă©lĂ©ments importants responsable de lâischĂ©mie myocardique postopĂ©ratoire [46,47]. LâefïŹcacitĂ© des bĂȘtabloquants ou des agonistes alpha- 2-adrĂ©nergiques pour prĂ©venir les complications cardiaques conïŹrment lâintĂ©rĂȘt de prĂ©venir les Ă©pisodes de tachycardie 161E. Marret et al. / Annales Françaises dâAnesthĂ©sie et de RĂ©animation 25 (2006) 158â179
5.
survenant en per-
et postopĂ©ratoire. En effet, plusieurs Ă©tudes randomisĂ©es, contrĂŽlĂ©es, en double insu, ont Ă©tĂ© rĂ©alisĂ©es chez des patients opĂ©rĂ©s dâune chirurgie non cardiaque majeure. La plupart ont dâailleurs inclus des patients opĂ©rĂ©s dâune chi- rurgie vasculaire [47â49]. Poldermans et al. ont montrĂ© que lâadministration prĂ©opĂ©ratoire de 5 Ă 10 mg de bisoprolol (DĂ©tensielÂź , CardensielÂź , SoprolÂź ), dĂ©butĂ©e au moins sept jours avant lâintervention et poursuivie en postopĂ©ratoire, dans le but dâobtenir une frĂ©quence cardiaque basale infĂ©rieure Ă 60 b/min et une frĂ©quence cardiaque postopĂ©ratoire infĂ©- rieure Ă 80 b/min, rĂ©duisait la mortalitĂ© cardiovasculaire pĂ©rio- pĂ©ratoire aprĂšs une chirurgie vasculaire majeure [48]. Cepen- dant, les patients de lâĂ©tude de Poldermans constituaient une population Ă haut risque de complications cardiovasculaires postopĂ©ratoires puisque tous avaient une Ă©chocardiographie de stress positive. Une diminution des complications cardio- vasculaires a Ă©tĂ© aussi observĂ©e avec lâadministration pĂ©rio- pĂ©ratoire dâatĂ©nolol (TĂ©normineÂź 5 Ă 10 mg i.v. ou 50 Ă 100 mg per os) [50]. Une mĂ©ta-analyse a rĂ©cemment synthĂ©- tisĂ© lâeffet des bĂȘtabloquants utilisĂ©s en pĂ©riopĂ©ratoire pour diminuer le risque cardiovasculaire. Le regroupement de 600 patients inclus dans huit Ă©tudes principalement rĂ©alisĂ©es en chirurgie vasculaire a ainsi permis de montrer leur efïŹca- citĂ© pour diminuer le risque dâinfarctus du myocarde non fatal de 80 % (OR = 0,19 [0,08â0,48]) et de dĂ©cĂšs dâorigine car- diovasculaire de 75 % (OR = 0,25 [0,09â0,73]) [51]. Lâadmi- nistration pĂ©riopĂ©ratoire des bĂȘtabloquants avec un objectif de frĂ©quence cardiaque pĂ©riopĂ©ratoire (FC < 60 b/min au repos et FC < 80 b/min en postopĂ©ratoire) constitue donc actuellement une stratĂ©gie permettant de rĂ©duire les compli- cations cardiaques postopĂ©ratoires aprĂšs chirurgie non car- diaque avec un bĂ©nĂ©ïŹce Ă court et Ă moyen terme [52]. LâACC/AHA recommandent ainsi lâutilisation des bĂȘtablo- quants chez les patients ayant une ischĂ©mie myocardique lors dâun test non invasif [14]. Leur efïŹcacitĂ© est cependant limi- tĂ©e en prĂ©sence dâune ischĂ©mie Ă©tendue lors de la rĂ©alisation dâun test non invasif dâeffort [32]. LâintĂ©rĂȘt des bĂȘtablo- quants chez des patients dont on ne sait pas sâils ont une ischĂ©- mie rĂ©siduelle (mise en Ă©vidence par les tests non invasifs) reste incertain. La clonidine pourrait aussi diminuer les complications car- diaques pĂ©riopĂ©ratoires [53,54] mĂȘme si la plupart des Ă©tu- des ne montrent pas de supĂ©rioritĂ© par rapport au placebo [55]. Plusieurs synthĂšses mĂ©thodiques de la littĂ©rature ont cependant, montrĂ© que la clonidine et le mivazĂ©rol dimi- nuaient lâincidence de lâischĂ©mie myocardique [51,55,56], de la survenue dâIdM [56] et des dĂ©cĂšs [51,56], notamment en chirurgie vasculaire [56]. Les alpha-2-agonistes peuvent ainsi prĂ©senter un intĂ©rĂȘt dans la chirurgie de lâaorte abdomi- nale ; leur place reste Ă dĂ©ïŹnir notamment vis-Ă -vis des bĂȘta- bloquants. Ils reprĂ©sentent une alternative aux patients nĂ©ces- sitant un traitement par bĂȘtabloquants mais ayant une contre- indication Ă ceux-ci. La prise quotidienne dâAAP permet une rĂ©duction annuelle de la mortalitĂ© cardiovasculaire chez les patients ayant des antĂ©cĂ©dents vasculaires (dĂ©cĂšs, infarctus du myocarde, acci- dent vasculaire cĂ©rĂ©bral) de 22 % [57]. Un arrĂȘt irrĂ©ïŹĂ©chi dâun AAP en prĂ©opĂ©ratoire peut conduire Ă une thrombose aiguĂ« [58,59]. Un arrĂȘt des AAP peut difïŹcilement se conce- voir chez un malade avec un angor instable ou prĂ©sentant des accidents ischĂ©miques cĂ©rĂ©braux rĂ©cidivants. De mĂȘme, une angioplastie coronaire avec la pose dâune prothĂšse endoco- ronaire classique impose la prise dâAAP pendant au moins six semaines. Dans les autres situations, le risque exact liĂ© Ă lâarrĂȘt des AAP en pĂ©riopĂ©ratoire chez des coronariens iden- tiïŹĂ©s, est mal connu. Certaines sĂ©ries non contrĂŽlĂ©es suggĂš- rent que ce risque est loin dâĂȘtre nul [58,60â62]. En cas dâarrĂȘt, la confĂ©rence dâexperts organisĂ©e par la Sfar en 2001 conseille de prendre le relais de lâaspirine ou des thiĂ©nopyridines par du ïŹurbiprofĂšne (CĂ©butidÂź 50 mg Ă 2/j) ou une hĂ©parine de bas poids molĂ©culaire administrĂ©e Ă doses curatives que lâon arrĂȘtera 24 heures avant lâacte dâanesthĂ©sie ; la pĂ©riode sans AAP Ă©tant ainsi la plus courte possible [63]. Les statines ont montrĂ© leur efïŹcacitĂ© dans la prĂ©vention primaire et secondaire de lâinfarctus du myocarde Ă travers, notamment, lâamĂ©lioration du proïŹl lipidique plasmatique et la stabilisation de la plaque dâathĂ©rosclĂ©rose. Plusieurs Ă©tu- des ont rĂ©cemment montrĂ© une diminution des Ă©vĂ©nements cardiovasculaires pĂ©riopĂ©ratoires chez les patients recevant des statines en prĂ©opĂ©ratoire et opĂ©rĂ©s dâune chirurgie majeure non cardiaque [64â66]. Cet effet protecteur des statines sur la morbiditĂ© pĂ©riopĂ©ratoire semble persister mĂȘme chez les patients recevant des bĂȘtabloquants et opĂ©rĂ©s dâunAAA [67]. Finalement, une Ă©tude randomisĂ©e et rĂ©alisĂ©e chez 100 pa- tients opĂ©rĂ©s dâune chirurgie vasculaire a montrĂ© quâun trai- tement par atorvastatine 20 mg vs placebo et initiĂ© en prĂ©- opĂ©ratoire permettait de diminuer les Ă©vĂ©nements cardiovasculaires de 70 % [68]. En conclusion, les donnĂ©es rĂ©centes de la littĂ©rature per- mettent de dire quâune prise en charge prĂ©opĂ©ratoire par une stratĂ©gie interventionnelle est Ă©quivalente Ă celle dâune stra- tĂ©gie mĂ©dicamenteuse (bĂȘtabloquants voire alpha-2-agonistes, aspirine et statine) [12,69]. Une revascularisation myocardi- que par ATL ou PAC semble toutefois prĂ©fĂ©rable chez les patients ayant une ischĂ©mie Ă©tendue lors dâun test dâeffort cardiaque ou ayant un risque cardiaque Ă©levĂ© (Fig. 1) [32,70]. Lâapplication des recommandations de lâACC/AHA (Fig. 1 et Tableau 1) a ainsi permis dâamĂ©liorer la prise en charge des patients opĂ©rĂ©s de lâaorte avec un meilleur dĂ©pistage des patients Ă haut risque et donc une augmentation des gestes de revascularisation coronaire prĂ©opĂ©ratoires, une diminution des complications cardiaques postopĂ©ratoires et une augmenta- tion de la survie sans Ă©vĂšnement intercurrent Ă un an post- opĂ©ratoire [71]. 2.2. Ăvaluation respiratoire : prise en charge de la bronchopneumopathie chronique obstructive Le tabagisme est un facteur de risque important dâAAA et de bronchopneumopathie obstructive (BPCO). Lâintoxica- tion tabagique et la prĂ©sence dâune BPCO augmentent signi- ïŹcativement les complications respiratoires postopĂ©ratoires 162 E. Marret et al. / Annales Françaises dâAnesthĂ©sie et de RĂ©animation 25 (2006) 158â179
6.
(atélectasies, bronchopneumopathies, ventilation
prolongĂ©e) par un facteur pouvant aller jusquâĂ 5 selon lâimportance du tabagisme et de lâaltĂ©ration de la fonction pulmonaire [72,73]. De mĂȘme, la prĂ©sence dâune BPCO est un facteur de risque indĂ©pendant de mortalitĂ© aprĂšs chirurgie de lâaorte [74]. LâĂ©valuation respiratoire fait donc partie intĂ©grante de la consultation prĂ©opĂ©ratoire. Les rĂ©sultats fournis par les explo- rations fonctionnelles respiratoires et les gaz du sang sont moins contributifs que les donnĂ©es fournies par lâinterroga- toire du patient ou son examen clinique (consommation supĂ©- rieure Ă 20 paquets-annĂ©e, toux importante, encombrement bronchique) [75]. Une prĂ©paration respiratoire est donc impor- tante, dâautant plus que la chirurgie pour AAA est une chi- rurgie Ă haut risque de complications respiratoires postopĂ©- ratoires. En effet, un score Ă©valuant le risque de complications respiratoires postopĂ©ratoires, Ă©tabli Ă partir dâune cohorte de plus de 300 000 opĂ©rĂ©s, attribue Ă la chirurgie aortique un des niveaux de risque les plus Ă©levĂ©s [76,77]. La chirurgie pour AAA est ainsi la chirurgie qui induit le risque relatif le plus Ă©levĂ© pour les complications respiratoires postopĂ©ratoires [77]. Chez les patients ayant un encombrement bronchique, des sĂ©ances de kinĂ©sithĂ©rapie respiratoire (cinq Ă dix sĂ©ances avec dĂ©sencombrement plus apprentissage de la respiration abdo- minodiaphragmatique et de lâaccĂ©lĂ©ration du ïŹux expiratoire pour acquĂ©rir une expectoration efïŹcace) doivent ĂȘtre pres- crites dĂšs la phase prĂ©opĂ©ratoire. Le patient doit ainsi ĂȘtre informĂ© des risques induits par la poursuite de lâintoxication tabagique tout en sachant que le risque respiratoire ne dimi- nue rĂ©ellement quâaprĂšs un sevrage supĂ©rieur Ă huit semai- nes [78]. EnïŹn, la prĂ©sence dâune BPCO est un facteur de risque associĂ© Ă une surmortalitĂ© aprĂšs cure chirurgicale dâun AAA [79]. 3. Prise en charge anesthĂ©sique LâanesthĂ©sie pour chirurgie rĂ©glĂ©e de la cure dâun AAA nĂ©cessite une bonne comprĂ©hension de la physiopathologie, une connaissance parfaite des temps chirurgicaux, une capa- citĂ© Ă interprĂ©ter des donnĂ©es hĂ©modynamiques complexes et une gestion et un contrĂŽle hĂ©modynamique pharmacologi- que aguerris. 3.1. Approche chirurgicale par voie ouverte La chirurgie par voie ouverte reprĂ©sente Ă lâheure actuelle le traitement classique ou conventionnel de la cure chirurgi- cale de lâAAA mĂȘme si le traitement par voie endoluminale est une technique de plus en plus utilisĂ©e. LâAAA peut ĂȘtre abordĂ©e par une voie transpĂ©ritonĂ©ale via une incision cuta- nĂ©e xiphoâsous-ombilicale le plus souvent ou par une voie rĂ©tropĂ©ritonĂ©ale gauche.Aucune voie dâabord ne semble prĂ©- senter dâavantages dĂ©ïŹnitifs pour diminuer lâincidence des complications postopĂ©ratoires. Sur le plan respiratoire, deux Ă©tudes randomisĂ©es nâont pas montrĂ© des bĂ©nĂ©ïŹces clairs [80,81]. LâĂ©lĂ©ment le plus important Ă considĂ©rer semble ĂȘtre la longueur de la voie dâabord. Les complications cardia- ques, hĂ©morragiques, pariĂ©tales ou digestives ne semblent pas ĂȘtre inïŹuencĂ©es par le type de voie dâabord. La cure chirur- gicale par voie cĆlioscopique plus ou moins assistĂ©e reste encore une technique en cours dâĂ©valuation [82]. La mise Ă plat chirurgicale de lâAAA est rĂ©alisĂ©e aprĂšs libĂ©ration de lâanĂ©vrisme et contrĂŽle des collets supĂ©rieurs et infĂ©rieurs, exclusion de lâAAA par mise en place des clamps vasculai- res, incision de lâanĂ©vrisme et Ă©vacuation du thrombus intra- anĂ©vrismal, ligature des oriïŹces des artĂšres lombaires, resti- tution de la continuitĂ© vasculaire par la mise en place dâune prothĂšse aorto-aortique ou bi-iliaque en dacron ou polytĂ©tra- ïŹuoroĂ©thylĂšne, vĂ©riïŹcation de lâhĂ©mostase, fermeture du sac sur la prothĂšse puis rĂ©tropĂ©ritonisation. 3.2. Physiopathologie du clampage aortique La physiopathologie et les consĂ©quences hĂ©modynami- ques du clampage et dĂ©clampage de lâaorte abdominale sont complexes et dĂ©pendent de nombreux facteurs dont le niveau de clampage, lâĂ©tat des artĂšres coronaires et la fonction myo- cardique du patient, lâexistence dâune circulation collatĂ©rale, la volĂ©mie, lâactivation du systĂšme sympathique et des agents et techniques anesthĂ©siques [83]. La plupart des pathologies chirurgicales de lâaorte abdominale nĂ©cessitent un niveau de clampage sous-rĂ©nal. Plus le niveau du clampage de lâaorte sâĂ©lĂšve, plus les rĂ©percussions hĂ©modynamiques sont impor- tantes, ainsi que le retentissement de lâhypoperfusion sur les organes vitaux [83]. 3.2.1. Clampage Lâhypertension artĂ©rielle est la rĂ©ponse hĂ©modynamique la plus frĂ©quente lors du clampage de lâaorte quel que soit son niveau. Elle est plus marquĂ©e lors de la chirurgie pour AAA du fait dâune circulation collatĂ©rale moins dĂ©veloppĂ©e. Lâaugmentation de pression artĂ©rielle est due Ă lâinterruption brutale du ïŹux aortique. Le clampage de lâaorte augmente Ă©galement les pressions veineuse centrale, artĂ©rielle pulmo- naire et dâocclusion. En Ă©chographie cardiaque, on observe une diminution de lâaire tĂ©lĂ©diastolique et de la fraction dâĂ©jec- tion ventriculaire gauche voire des anomalies segmentaires de la cinĂ©tique myocardique. Les rĂ©percussions hĂ©modyna- miques sont dâautant moins importantes que le clampage est distal. Elles sont mineures lors du clampage sous-rĂ©nal sauf chez les patients atteints dâune coronaropathie sĂ©vĂšre. Cela est liĂ© au phĂ©nomĂšne de redistribution de la masse sanguine : lorsque le chirurgien clampe lâaorte au-dessus du systĂšme splanchnique, il induit Ă ce niveau une veinoconstriction ainsi quâune redistribution sanguine des lits vasculaires distaux vers les lits vasculaires proximaux responsables dâune augmenta- tion majeure de la prĂ©charge (Tableau 2) [84]. Un cĆur avec une fonction normale est capable de suppor- ter dâimportantes augmentations de la postcharge sans dys- fonction ou dilatation ventriculaire gauche signiïŹcative. Les patients opĂ©rĂ©s dâune chirurgie aortique ont souvent Ă lâĂ©tat basal une altĂ©ration de la contractilitĂ© myocardique ou une 163E. Marret et al. / Annales Françaises dâAnesthĂ©sie et de RĂ©animation 25 (2006) 158â179
7.
réserve coronarienne basse.
Ainsi lâaugmentation de la pres- sion intramyocardique provoquĂ©e par le clampage peut ĂȘtre responsable chez ces patients dâune hypoperfusion sous- endocardique, de dyskinĂ©sies segmentaires et dâune diminu- tion de la fraction dâĂ©jection, mĂȘme si le clampage est infra- rĂ©nal [85]. Chez les 30 % de patients qui vont prĂ©senter des dyskinĂ©sies myocardiques lors des reconstructions aortiques sous-rĂ©nales, 66 % dâentre elles se produiront lors du clam- page [86]. Le dĂ©bit cardiaque est le plus souvent diminuĂ© lors du clampage de lâaorte. Les patients avec une insufïŹsance cardiaque et atteints dâune coronaropathie sont les plus exposĂ©s au stress et Ă lâaug- mentation du travail myocardique induits par le clampage aor- tique. AïŹn de diminuer les consĂ©quences myocardiques du clampage aortique, certaines stratĂ©gies sont employĂ©es : dimi- nution de la postcharge et optimisation de la prĂ©charge. Des vasodilatateurs coronariens, des agents inotropes positifs ou chronotropes nĂ©gatifs sont utilisĂ©s selon les conditions de charge du ventricule gauche et la cardiopathie du patient. Les agents anesthĂ©siques volatiles, comme lâisoïŹurane, qui prĂ©- sentent des propriĂ©tĂ©s vasodilatatrices peuvent ĂȘtre avanta- geusement utilisĂ©s pendant cette phase de lâanesthĂ©sie pour diminuer la postcharge et le travail myocardique [87]. Dâautres agents vasodilatateurs titrĂ©s comme les inhibiteurs calciques (nicardipidine) peuvent ĂȘtre utilisĂ©s. Cependant, chez les patients ne prĂ©sentant pas de signes dâincompĂ©tence myocar- dique ou dâischĂ©mie coronarienne pendant le clampage, une pression artĂ©rielle moyenne Ă©levĂ©e est tolĂ©rable. Les agents anesthĂ©siques cardiodĂ©presseurs sont Ă©vitĂ©s pendant le temps de clampage. 3.2.2. DĂ©clampage La rĂ©ponse hĂ©modynamique au dĂ©clampage dĂ©pend du niveau de clampage et de sa durĂ©e, de lâutilisation dâagents adjuvants et de la volĂ©mie du patient. La diminution de la pression artĂ©rielle est la rĂ©ponse hĂ©modynamique observĂ©e aprĂšs dĂ©clampage. Il existe parfois une hypotension artĂ©- rielle profonde. LâischĂ©mieâreperfusion et lâhypovolĂ©mie relative quâelle induit sont les mĂ©canismes principaux de cette hypotension. DiffĂ©rents mĂ©diateurs des tissus ischĂ©miques, comme lâacide lactique, la rĂ©nine, lâangiotensine, les radi- caux libres, les prostaglandines, des cytokines et dâautres pro- duits cardiodĂ©presseurs sont aussi impliquĂ©s dans la rĂ©ponse hĂ©modynamique au dĂ©clampage et jouent un rĂŽle dans les dysfonctions organiques observĂ©es. La prĂ©vention dâune hypotension signiïŹcative requiert une communication avec lâĂ©quipe chirurgicale, une connaissance de la technique chi- rurgicale et une maĂźtrise de lâutilisation des diffĂ©rents agents vasoactifs et des solutĂ©s de remplissage. Au moment du dĂ©clampage, il est essentiel que la correction du dĂ©ïŹcit liqui- dien prĂ©opĂ©ratoire, le maintien des apports et le remplace- ment des pertes sanguines peropĂ©ratoires aient Ă©tĂ© effectuĂ©s. Une volĂ©mie optimisĂ©e par un remplissage permet dâĂ©viter les hypotensions artĂ©rielles sĂ©vĂšres. Le dĂ©clampage entraĂźne une baisse de la pression artĂ©rielle systĂ©mique dâautant plus sĂ©vĂšre que la volĂ©mie du patient est basse [88]. Les vasodi- latateurs, sâils ont Ă©tĂ© utilisĂ©s pendant la phase de clampage, doivent ĂȘtre progressivement diminuĂ©s, voire arrĂȘtĂ©s. Un rem- plissage modĂ©rĂ© avant le dĂ©clampage de lâaorte sous-rĂ©nale permet de diminuer les consĂ©quences hĂ©modynamiques lors du dĂ©clampage ; il doit ĂȘtre plus important lorsque que le niveau est supracĆliaque. Effectuer un remplissage systĂ©ma- tique pendant le temps de clampage aïŹn de maintenir une pression veineuse centrale et capillaire pulmonaire Ă©levĂ©e peut conduire Ă une hypervolĂ©mie et une transfusion excessive. Le retrait progressif du clamp par le chirurgien est une autre mesure pouvant aider au maintien dâune stabilitĂ© hĂ©modyna- mique. Les vasopresseurs sont rarement nĂ©cessaires aprĂšs dĂ©clampage de lâaorte sous-rĂ©nale mais souvent utiles pour des niveaux supĂ©rieurs en raison des phĂ©nomĂšnes dâischĂ©mieâ reperfusion dans le territoire splanchnique. Il faut toutefois rester vigilant aïŹn que lâemploi de vasopresseurs ne soit pas responsable de pics hypertensifs si un nouveau clampage est rĂ©alisĂ©. De plus, lâhypertension aprĂšs dĂ©clampage augmente le saignement et les lĂ©sions au niveau des anastomoses vas- culaires. 3.3. Monitorage pĂ©riopĂ©ratoire Le risque de saignement important et rapide lors de la chi- rurgie aortique ne doit pas ĂȘtre nĂ©gligĂ©. Il est classique de poser une voie veineuse centrale et une ou deux voies veineu- ses pĂ©riphĂ©riques de bon calibre. La voie centrale permet lâadministration des substances vasoactives nĂ©cessitant une perfusion continue. La pose dâun cathĂ©ter artĂ©riel radial doit ĂȘtre systĂ©matique. La mise en place dâun cathĂ©ter artĂ©riel pul- monaire avec surveillance de la saturation veineuse en oxy- gĂšne voire du dĂ©bit cardiaque en continu nâest utile que chez les patients ayant une insufïŹsance cardiaque sĂ©vĂšre (fraction dâĂ©jection du ventricule gauche infĂ©rieure 30 %) ou une insuf- ïŹsance rĂ©nale majeure. Une surveillance de la fonction car- diaque et de la volĂ©mie peut cependant ĂȘtre rĂ©alisĂ©e par dâautres techniques. Toutefois, aucune Ă©tude randomisĂ©e nâa mis en Ă©vidence de diffĂ©rence signiïŹcative quant Ă la morbi- ditĂ© cardiaque avec un monitorage par cathĂ©ter artĂ©riel pul- monaire par rapport Ă lâutilisation dâun cathĂ©ter veineux central [89,90]. LâĂ©chocardiographie transĆsophagienne bidi- mensionnelle (ETO) a Ă©tĂ© utilisĂ©e en peropĂ©ratoire pour Ă©va- Tableau 2 Variations (en pourcentage) des paramĂštres hĂ©modynamiques Ă©chocardio- graphiques lors dâune chirurgie pour AAA selon le niveau de clampage [84] Variations hĂ©modynamiques Niveau de clampage SuprarĂ©nal (%) InfrarĂ©nal (%) PAM +5 +2 PAPO +10 +0 STDVG +2 +9 STSVG +10 +11 FEVG â10 â3 DyskinĂ©sie myocardique +33 0 PAM : pression artĂ©rielle moyenne ; PAPO : pression artĂ©rielle pulmonaire dâocclusion ; STDVG : surface tĂ©lĂ©diastolique du ventricule gauche ; STSVG : surface tĂ©lĂ©systolique du ventricule gauche ; FEVG : fraction dâĂ©jection du ventricule gauche. 164 E. Marret et al. / Annales Françaises dâAnesthĂ©sie et de RĂ©animation 25 (2006) 158â179
8.
luer la fonction
ventriculaire gauche, guider le remplissage et diagnostiquer les ischĂ©mies myocardiques. En chirurgie de lâaorte abdominale, les surfaces tĂ©lĂ©diastoliques du ventri- cule gauche (STDVG), tĂ©lĂ©systolique du ventricule gauche (STSVG) et la fraction dâĂ©jection du ventricule gauche obte- nues par une coupe du petit axe passant par les piliers mitraux, sont bien corrĂ©lĂ©es aux volumes et Ă la fraction dâĂ©jection ventriculaires gauches observĂ©s en angiographie avec injec- tion de nuclĂ©otides [91]. Lâaugmentation majeure de la STDVG et la chute de la fraction dâĂ©jection, observĂ©es en ETO2D, aprĂšs clampage supracĆliaque ne sont pas dĂ©tec- tĂ©es par le cathĂ©tĂ©risme de lâartĂšre pulmonaire [84]. LâETO permet Ă©galement de rĂ©vĂ©ler des anomalies de la cinĂ©tique segmentaire dont la corrĂ©lation avec des troubles de la perfu- sion coronaire est Ă©tablie et qui surviennent avant les modi- ïŹcations Ă©lectrocardiographiques. Toutefois, les anomalies cinĂ©tiques peropĂ©ratoires ont Ă©tĂ© peu corrĂ©lĂ©es Ă lâincidence de complications cardiaques postopĂ©ratoires et les donnĂ©es de la littĂ©rature sont donc insufïŹsantes pour dĂ©ïŹnir la sensi- bilitĂ© et la spĂ©ciïŹcitĂ© des anomalies de la cinĂ©tique segmen- taire comme facteur prĂ©dictif dâaccident coronarien pĂ©riopĂ©- ratoire [92,93]. LâETO reste ainsi surtout un outil diagnostic devant une dĂ©faillance hĂ©modynamique plus quâun moyen de monitorage hĂ©modynamique. Une surveillance Ă©lectrocardiographique continue avec sur- veillance du segment ST permet de diagnostiquer rapide- ment les Ă©pisodes dâischĂ©mies myocardiques survenant chez les patients opĂ©rĂ©s dâun AAA pendant la pĂ©riode pĂ©riopĂ©ra- toire. La surveillance de deux dĂ©rivations (DII et V5) permet de dĂ©tecter 80 % des Ă©pisodes ischĂ©miques pĂ©riopĂ©ratoires chez les patients Ă risque de coronaropathie [94]. Plus rĂ©cem- ment et en sâappuyant sur le dosage biologique de la tropo- nine Ic, il a Ă©tĂ© montrĂ© que la dĂ©rivation V4 (plutĂŽt que V5) augmentait la sensibilitĂ© du monitorage du segment ST (83 vs 75 %) pour dĂ©tecter une ischĂ©mie myocardique responsable dâun infarctus du myocarde chez les patients opĂ©rĂ©s dâune chirurgie vasculaire [95]. 3.4. Agents et techniques anesthĂ©siques La morbiditĂ© et la mortalitĂ© cardiaque en chirurgie aorti- que Ă©tant Ă©levĂ©es lors dâune chirurgie pour AAA, une atten- tion particuliĂšre doit ĂȘtre portĂ©e sur les facteurs inïŹuençant le travail ventriculaire et la perfusion coronaire. Le maintien de la perfusion et du fonctionnement des organes vitaux via une stabilitĂ© hĂ©modynamique peropĂ©ratoire est plus important que le choix de telle technique ou de tel agent anesthĂ©sique. En gĂ©nĂ©ral, une anesthĂ©sie balancĂ©e utilisant des substances de courte durĂ©e dâaction permet de sâadapter Ă toutes situations. Lâentretien de lâanesthĂ©sie est obtenu par lâassociation dâun morphinique et dâagents anesthĂ©siques halogĂ©nĂ©s ou intravei- neux. Le protoxyde dâazote a tendance Ă diminuer le dĂ©bit cardiaque et la pression artĂ©rielle tout en augmentant les rĂ©sis- tances artĂ©rielles vasculaires. Une Ă©tude indique que chez les patients bĂ©nĂ©ïŹciant dâune chirurgie aortique abdominale, le protoxyde dâazote augmente les besoins en vasodilatateurs pour traiter une augmentation de pression capillaire pulmo- naire et une ischĂ©mie myocardique [96]. Il est important dâanticiper le rĂ©veil par une restauration de la circulation et dâune perfusion adĂ©quate des organes vitaux. Une homĂ©osta- sie hĂ©modynamique, mĂ©tabolique et une tempĂ©rature nor- male doivent ĂȘtre obtenues avant la fermeture cutanĂ©e dans la prĂ©vision dâune extubation rapide. Les pics hypertensifs et les Ă©pisodes de tachycardie doivent ĂȘtre absolument Ă©vitĂ©s lors du rĂ©veil par lâemploi dâagents de courte durĂ©e dâaction comme lâesmolol ou dâautres vasodilatateurs comme les inhi- biteurs calciques (nicardipine) ou alphabloquant (urapidil) voire mĂȘme lâutilisation de substances dâaction plus prolon- gĂ©e si la volĂ©mie est correcte (atĂ©nolol). LâischĂ©mie myocar- dique survient ainsi dĂšs le rĂ©veil du patient opĂ©rĂ© pour AAA. Le contrĂŽle de la tempĂ©rature est primordial car lâhypother- mie postopĂ©ratoire est associĂ©e Ă de nombreux effets indĂ©si- rables [97]. Le maintien dâune normothermie peropĂ©ratoire est un but des thĂ©rapeutiques au mĂȘme titre que lâoptimisa- tion hĂ©modynamique. Cette mesure simple permet de dimi- nuer lâhĂ©morragie peropĂ©ratoire, les infections de paroi et les complications cardiaques postopĂ©ratoires [98]. 3.5. Antibioprophylaxie, stratĂ©gie transfusionnelle et anticoagulation Une antibioprophylaxie est recommandĂ©e chez les patients opĂ©rĂ©s dâune cure chirurgicale de lâAAA [99]. Une cĂ©phalos- porine de deuxiĂšme gĂ©nĂ©ration (cĂ©fazoline 2 g ou cĂ©faman- doleâcĂ©furoxime 1,5 g) ou un glycopeptide (vancomycine 15 mg/kg) en cas dâallergie Ă la pĂ©nicilline doivent ainsi ĂȘtre administrĂ©s en prĂ©opĂ©ratoire, idĂ©alement lors de lâinduction anesthĂ©sique. Des rĂ©injections peropĂ©ratoires sont nĂ©cessai- res lors de lâutilisation dâune cĂ©phalosporine : toutes les qua- tre heures avec une dose de 1 g si le choix sâest portĂ© pour de la cĂ©fazoline sinon toutes les deux heures Ă la dose de 0,75 g. Lâautotransfusion peropĂ©ratoire pendant la chirurgie aor- tique rĂ©duit lâexposition aux produits sanguins labiles et donc les risques de complications liĂ©es Ă la transfusion [100]. Tou- tefois, le matĂ©riel est cher et son emploi nĂ©cessite dâĂȘtre entraĂźnĂ© et expĂ©rimentĂ©, rĂ©servant son utilisation aux patients Ă risque hĂ©morragique important [101]. Lâutilisation de sys- tĂšmes rĂ©cupĂ©rateurs de sang Ă©panchĂ© permettant de traiter le sang en peropĂ©ratoire nâest donc pas obligatoire chez tous les patients [102] et seul le systĂšme rĂ©cupĂ©rateur est installĂ© dans un premier temps. Le volume de sang rĂ©cupĂ©rĂ© nĂ©cessaire pour pouvoir traiter sufïŹsamment de sang est, pour la chirur- gie vasculaire, supĂ©rieur Ă 700 ml. En cas dâhĂ©morragie impor- tante, il existe rapidement des troubles de lâhĂ©mostase favo- risĂ©s par lâutilisation de lâhĂ©parine en peropĂ©ratoire et la dilution des plaquettes et des facteurs de coagulation faisant suite Ă lâutilisation rĂ©pĂ©tĂ©e de lâautotransfusion et au remplis- sage par colloĂŻdes ou cristalloĂŻdes. Dans cette situation, il faut avoir recours Ă une transfusion de concentrĂ©s de plaquettes si le chiffre est infĂ©rieur Ă 50 Ă 109 /l et Ă une transfusion de plasma frais congelĂ©. LâhĂ©parine est frĂ©quemment utilisĂ©e lors de la chirurgie de lâaorte. Cependant, le risque de thrombose dâune prothĂšse 165E. Marret et al. / Annales Françaises dâAnesthĂ©sie et de RĂ©animation 25 (2006) 158â179
9.
aortique est considéré
comme faible Ă cause du ïŹux impor- tant qui traverse la prothĂšse. Une Ă©tude randomisĂ©e a ainsi Ă©valuĂ© lâintĂ©rĂȘt de lâhĂ©parinisation chez 284 patients opĂ©rĂ©s pour AAA. Lâadministration dâun bolus de 5000 UI dâHNF avant le clampage de lâaorte nâa pas diminuĂ© le risque de com- plications thrombotiques et hĂ©morragiques pĂ©riopĂ©ratoires. Cependant, le bĂ©nĂ©ïŹce de lâhĂ©parine est apparu vis-Ă -vis des IdM mortels (1,4 vs 5,7 % ; p < 0,05) et non mortels (2,0 vs 8,5 %, p < 0,05) [103]. En postopĂ©ratoire, lâhĂ©parine ne doit ĂȘtre prescrite quâĂ des doses prophylactiques sauf indication chirurgicale particuliĂšre. 3.6. Fonction rĂ©nale et protection La survenue dâune insufïŹsance rĂ©nale aiguĂ« (IRA) aprĂšs une chirurgie rĂ©glĂ©e de lâAAA est associĂ©e Ă une mortalitĂ© importante pouvant atteindre plus de 40 % [104,105]. La prĂ©- servation de la fonction rĂ©nale revĂȘt donc un intĂ©rĂȘt tout par- ticulier lors dâune chirurgie rĂ©glĂ©e pourAAA. La diurĂšse per- opĂ©ratoire est un mauvais facteur prĂ©dictif de la fonction rĂ©nale postopĂ©ratoire [106] et donc un mauvais reïŹet de la perfusion rĂ©nale. En effet, le clampage de lâaorte, mĂȘme sous- rĂ©nal, provoque une diminution du ïŹux sanguin rĂ©nal et une redistribution du ïŹux intrarĂ©nal vers la mĂ©dullaire rĂ©nale [107,108]. Ces altĂ©rations hĂ©modynamiques persistent aprĂšs dĂ©clampage et le blocage sympathique rĂ©nal par une anesthĂ©- sie pĂ©ridurale haute ne les modiïŹe pas. Lâinstitution prĂ©opĂ©- ratoire dâun traitement par inhibiteur de lâenzyme de conver- sion nâamĂ©liore ni la perfusion rĂ©nale ni la ïŹltration glomĂ©rulaire. Certains auteurs ont mĂȘme montrĂ© que les IEC pouvaient entraĂźner une dysfonction rĂ©nale aprĂšs chirurgie de lâaorte [109]. La nĂ©crose tubulaire aiguĂ« est impliquĂ©e dans la plupart des insufïŹsances rĂ©nales observĂ©es aprĂšs chirurgie aortique. Elle est multifactorielle : hypovolĂ©mie, emboles rĂ©naux de cholestĂ©rol et traumatisme chirurgical des artĂšres rĂ©nales. Lâutilisation peropĂ©ratoire de dopamine ou de diurĂ©- tique de lâanse est une pratique frĂ©quente bien quâaucune Ă©tude nâait dĂ©montrĂ© les propriĂ©tĂ©s de protection rĂ©nale de ces agents lors de la chirurgie aortique [110]. Des travaux rĂ©cents sug- gĂ©rĂšrent un rĂŽle bĂ©nĂ©ïŹque des agents antioxydants [111,112]. Nicholson et al. ont montrĂ© que lâutilisation de mannitol avant le clampage lors dâune cure chirurgicale dâunAAA, rĂ©duisait les lĂ©sions rĂ©nales glomĂ©rulaires et tubulaires [111]. Les actions protectrices potentielles du mannitol incluent la diu- rĂšse osmotique, la diminution des rĂ©sistances rĂ©novasculai- res qui amĂ©liorent le ïŹux sanguin cortical et mĂ©dullaire, lâeffet antiradical libre et lâaugmentation du taux de ïŹltration glo- mĂ©rulaire pendant lâhypoperfusion rĂ©nale [113]. La plupart des travaux montrent que lâoptimisation hĂ©mo- dynamique notamment de la volĂ©mie, est la plus efïŹcace des stratĂ©gies pour prĂ©venir lâIRA aprĂšs chirurgie pour AAA. En prĂ©opĂ©ratoire immĂ©diat, les patients ont souvent une volĂ©mie diminuĂ©e par le jeĂ»ne et la prĂ©paration colique. Le degrĂ© dâinsufïŹsance rĂ©nale prĂ©opĂ©ratoire [109], lâĂ©tendue de la reconstruction aortique, la durĂ©e du clampage et la sĂ©vĂ©ritĂ© de lâathĂ©rosclĂ©rose artĂ©rielle rĂ©nale sont les facteurs de ris- que principaux du dĂ©veloppement dâune insufïŹsance rĂ©nale postopĂ©ratoire. 4. AnalgĂ©sie postopĂ©ratoire La chirurgie ouverte de lâaorte abdominale est une chirur- gie sus- et sous-ombilicale. Ă ce titre, cette chirurgie sâaccom- pagne de douleurs postopĂ©ratoires sĂ©vĂšres. Les douleurs au repos sont en effet Ă©valuĂ©es par le patient entre 6 et 7/10 Ă lâaide dâune Ă©chelle visuelle analogique (EVA). Les doses de morphiniques dĂ©livrĂ©es Ă la demande sont importantes aprĂšs une chirurgie de lâaorte, avec des consommations moyennes en morphine de 120 mg pendant les 48 premiĂšres heures [114]. MalgrĂ© ces fortes doses, les douleurs sont ressenties par les patients comme ayant une intensitĂ© moyenne Ă sĂ©vĂšre notam- ment lors des mouvements [114]. MĂȘme si les techniques dâanalgĂ©sie postopĂ©ratoire permettent de soulager sufïŹsam- ment la douleur postopĂ©ratoire, elles ne prĂ©sentent pas les mĂȘmes effets secondaires ou « collatĂ©raux » sur les diffĂ©rents organes comme le poumon, le cĆur ou lâappareil digestif. Ceux-ci ont ainsi guidĂ© le choix des techniques dâanalgĂ©sie postopĂ©ratoire aprĂšs chirurgie de lâaorte pendant de nombreu- ses annĂ©es. Cependant, lâapplication de la mĂ©decine fondĂ©e sur les preuves (evidence based medicine) [115,116] et les nouvelles approches de la prise en charge postopĂ©ratoire des patients opĂ©rĂ©s dâune chirurgie vasculaire [32] ont permis de mieux situer la place des diffĂ©rentes techniques dâanalgĂ©sie postopĂ©ratoire aprĂšs la chirurgie de lâaorte. 4.1. AnalgĂ©sie intraveineuse Lâune des techniques de rĂ©fĂ©rence pour lâanalgĂ©sie aprĂšs chirurgie de lâaorte abdominale est lâadministration intravei- neuse de morphine sur un mode autocontrĂŽlĂ© par le patient (PCA) [114,115]. Son utilisation frĂ©quente se justiïŹe par sa facilitĂ© de mise en place, sa simplicitĂ© dâutilisation et son fai- ble coĂ»t global (en matĂ©riel et en moyen humain). Elle per- met, de plus, de rĂ©pondre en grande partie Ă la variabilitĂ© dans le temps de la douleur postopĂ©ratoire mais aussi Ă la variabi- litĂ© interindividuelle de la sensation douloureuse. LâanalgĂ©- sie au repos est ainsi satisfaisante. Cela est souvent objectivĂ© par les scores de douleur infĂ©rieurs Ă 3/10 avec la PCA dans les Ă©tudes sur la chirurgie de lâaorte [114,115]. En consĂ©- quence, cette technique est souvent bien acceptĂ©e par les patients avec des taux de satisfaction voisins de 90 % [117,118]. Cependant, la PCA souffre de plusieurs limita- tions. Son efïŹcacitĂ©, Ă©valuĂ©e par lâEVA, est infĂ©rieure aux techniques dâanalgĂ©sie pĂ©rimĂ©dullaire [119]. Elle sâaccom- pagne frĂ©quemment dâeffets indĂ©sirables Ă type de nausĂ©esâ vomissements, de sĂ©dation, de dĂ©pression respiratoire, de pru- rit, dâilĂ©us et de rĂ©tention dâurine. Ces complications peuvent alors interfĂ©rer avec les suites postopĂ©ratoires. Les nausĂ©esâ vomissements associĂ©s Ă une sĂ©dation, tout comme la prĂ©- sence prolongĂ©e dâune sonde dâaspiration nasogastrique en raison dâun ilĂ©us postopĂ©ratoire, peuvent augmenter lâinci- 166 E. Marret et al. / Annales Françaises dâAnesthĂ©sie et de RĂ©animation 25 (2006) 158â179
10.
dence des complications
postopĂ©ratoires [120]. De plus, lâadministration de morphine par voie systĂ©mique aprĂšs une chirurgie sus-mĂ©socolique peut ĂȘtre associĂ©e Ă une altĂ©ration de la fonction respiratoire en postopĂ©ratoire plus importante quâune analgĂ©sie pĂ©ridurale. La PCA reste une technique sim- ple, efïŹcace mais comportant rapidement des limites lors dâune chirurgie majeure ou se compliquant dans la pĂ©riode postopĂ©ratoire. Les antalgiques non morphiniques sont souvent utilisĂ©s aprĂšs la chirurgie de lâaorte abdominale dans le but de dimi- nuer la consommation de morphine et leurs effets secondai- res, supposĂ©s dose dĂ©pendante. De plus, lâanalgĂ©sie est poten- tiellement renforcĂ©e grĂące Ă lâaction sur les diffĂ©rentes voies et composantes de la douleur [121]. Lâassociation paracĂ©ta- molâmorphinique, frĂ©quemment utilisĂ©e en pratique clini- que, ne permet quâune rĂ©duction modeste de la consomma- tion des morphiniques (25 Ă 46 %) sans amĂ©lioration des scores de douleur, ni de lâincidence des effets secondaires des morphiniques [122â125]. De plus, lâintĂ©ressante syner- gie de lâassociation AINSâmorphine [126,127] notamment pour amĂ©liorer lâanalgĂ©sie au mouvement, prĂ©sente quelques limites chez les patients opĂ©rĂ©s pour AAA. Les AINS restent classiquement Ă utiliser avec prĂ©caution chez les patients aux antĂ©cĂ©dents de lĂ©sion gastroduodĂ©naleâpathologie que lâon rencontre frĂ©quemment chez les patients opĂ©rĂ©s de lâaorte. De plus, les facteurs de risque favorisant lâaltĂ©ration de la fonction rĂ©nale sousAINS, comme lâinsufïŹsance rĂ©nale chro- nique, lâinsufïŹsance cardiaque, lâathĂ©rome rĂ©nal, sont frĂ©- quemment retrouvĂ©s chez les malades opĂ©rĂ©s dâun AAA. Dâautres molĂ©cules comme le nĂ©fopam, le tramadol ou la kĂ©ta- mine peuvent aussi ĂȘtre utilisĂ©es dans ce concept dâanalgĂ©sie balancĂ©e. Les donnĂ©es sur ces molĂ©cules prescrites avec une PCA, aprĂšs une chirurgie majeure, sont actuellement peu importantes. Leur effet dâĂ©pargne morphinique ne semble pas sâaccompagner dâune diminution des effets secondaires des morphiniques. De plus, ils prĂ©sentent des effets indĂ©sirables similaires Ă type de nausĂ©esâvomissements accompagnĂ©s, pour le nĂ©fopam, de sueurs et de tachycardie. EnïŹn, la cloni- dine administrĂ©e en intraveineux peut prĂ©senter un intĂ©rĂȘt dans le cadre dâune analgĂ©sie balancĂ©e aprĂšs la chirurgie de lâaorte, notamment chez les patients ayant une contre-indication aux bĂȘtabloquants. En plus de son effet Ă©pargne morphinique [128], la clonidine pourrait diminuer les complications car- diaques pĂ©riopĂ©ratoires [55,56]. 4.2. AnalgĂ©sie pĂ©ridurale en chirurgie aortique Lâutilisation combinĂ©e dâune anesthĂ©sie gĂ©nĂ©rale asso- ciĂ©e Ă une analgĂ©sie pĂ©ridurale pour la chirurgie aortique a reposĂ© sur un ensemble de travaux dĂ©montrant que lâanesthĂ©- sie pĂ©ridurale thoracique peut bloquer la rĂ©ponse neuroendo- crinienne au stress chirurgical. Ces travaux ont Ă©tĂ© ensuite Ă©tayĂ©s par plusieurs Ă©tudes ayant montrĂ© le bĂ©nĂ©ïŹce potentiel de lâanesthĂ©sie pĂ©ridurale thoracique en prĂ©sence dâune car- diopathie ischĂ©mique, quâil sâagisse de modĂšles expĂ©rimen- taux ou dâĂ©tudes cliniques. En effet, de nombreuses Ă©tudes ont montrĂ© que lâanesthĂ©sie pĂ©ridurale thoracique exerce un effet protecteur sur lâischĂ©mie myocardique liĂ©e au blocage sympathique [129â132]. Cette technique sâest ainsi prĂ©sen- tĂ©e comme lâune des techniques de choix pour assurer lâanal- gĂ©sie aprĂšs chirurgie de lâaorte Ă la ïŹn des annĂ©es 1980. Par ailleurs, lâinjection dâanesthĂ©siques locaux dans lâespace Ă©pi- dural en peropĂ©ratoire avait lâavantage de rĂ©duire la consom- mation dâagents anesthĂ©siques hypnotiques et analgĂ©siques et de ce fait de raccourcir la durĂ©e dâanesthĂ©sie et de ventila- tion postopĂ©ratoire. EnïŹn, plusieurs Ă©tudes se sont attachĂ©es Ă dĂ©montrer que lâanesthĂ©sie pĂ©ridurale thoracique pouvait diminuer la survenue de complications postopĂ©ratoires aprĂšs chirurgie majeure chez les patients Ă risque, notamment ceux opĂ©rĂ©s dâune chirurgie aortique. MalgrĂ© un certain nombre de donnĂ©es positives, lâutilisation combinĂ©e dâune anesthĂ©sie gĂ©nĂ©rale et dâune anesthĂ©sie pĂ©ridurale est quelque peu tom- bĂ©e en dĂ©suĂ©tude au cours des annĂ©es 1990. Plusieurs raisons peuvent expliquer cet Ă©tat de fait : la complexitĂ© relative de la procĂ©dure, les modiïŹcations de la pratique de lâanesthĂ©sie gĂ©nĂ©rale, les interfĂ©rences avec les traitements anticoagu- lants et AAP utilisĂ©s en pĂ©riopĂ©ratoire, lâutilisation concur- rentielle dâautres agents thĂ©rapeutiques ayant les mĂȘmes objectifs (ex : prĂ©vention de lâischĂ©mie myocardique) tels que la clonidine [55] ou surtout les bĂȘtabloquants [48] et lâabsence de preuve formelle de lâefïŹcacitĂ© de lâanesthĂ©sie et de lâanal- gĂ©sie pĂ©ridurale dans la prĂ©vention des complications cardia- ques postopĂ©ratoires [119,133,134]. Cependant, lâanalgĂ©sie pĂ©ridurale semble avoir une place particuliĂšre aprĂšs chirur- gie de lâaorte [133,135]. 4.2.1. PrĂ©vention de lâischĂ©mie myocardique et des complications cardiovasculaires per- et postopĂ©ratoires par lâanalgĂ©sie pĂ©ridurale Plusieurs Ă©quipes ont tentĂ© dâĂ©valuer si lâanesthĂ©sie pĂ©ri- durale thoracique combinĂ©e Ă lâanesthĂ©sie gĂ©nĂ©rale pouvait rĂ©duire lâincidence de lâischĂ©mie myocardique. Les rĂ©sultats sont contradictoires mais la majoritĂ© des Ă©tudes conclue Ă lâabsence dâeffet signiïŹcatif de lâanesthĂ©sie pĂ©ridurale [114,136â138]. Une mĂ©ta-analyse incluant des Ă©tudes allant des annĂ©es 1980 Ă 2000 note cependant que la pose du cathĂ©- ter Ă lâĂ©tage thoracique diminue le risque de complications cardiaques [134]. En ce qui concerne la morbiditĂ© postopĂ©- ratoire et plus spĂ©ciïŹquement la morbiditĂ© cardiovasculaire, le travail le plus citĂ© est aussi celui qui a fait lâobjet des plus vives critiques [139] Par la suite, plusieurs groupes dâinves- tigateurs ont repris le mĂȘme objectif aprĂšs chirurgie aortique sans parvenir au mĂȘme rĂ©sultat (Tableau 3) [115,140â143]. Finalement, deux larges Ă©tudes multicentriques ont comparĂ© de maniĂšre randomisĂ©e une analgĂ©sie postopĂ©ratoire par pĂ©ri- durale ou par morphine administrĂ©e en PCA [119,133]. Lâinclusion concernait les patients considĂ©rĂ©s comme Ă ris- que de complications postopĂ©ratoires et devant ĂȘtre opĂ©rĂ©s dâune chirurgie majeure (chirurgie abdominale ou vasculaire pour la majoritĂ© des patients). Chez les patients opĂ©rĂ©s de lâaorte, une seule a mis en Ă©vidence une diminution des com- plications cardiaques (Tableau 3). Les patients soumis Ă une 167E. Marret et al. / Annales Françaises dâAnesthĂ©sie et de RĂ©animation 25 (2006) 158â179
11.
chirurgie de lâaorte
abdominale ont constituĂ© souvent un modĂšle privilĂ©giĂ© pour ce type dâĂ©tude, du fait de la forte prĂ©valence de la maladie coronaire et du type de chirurgie Ă la fois stĂ©rĂ©otypĂ©e et relativement « lourde ». En outre, des traitements plus simples Ă manier, comme les bĂȘtabloquants, ont fait la preuve de leur efïŹcacitĂ© de façon trĂšs convain- cante, tandis que le doute persistait quant Ă celle de lâanes- thĂ©sie pĂ©ridurale [47,48,144]. 4.2.2. LâanalgĂ©sie pĂ©ridurale permet de prĂ©venir les complications pulmonaires La chirurgie sus-ombilicale et sous-costale altĂšre la fonc- tion respiratoire en postopĂ©ratoire. Elle est essentiellement responsable dâune baisse de la capacitĂ© rĂ©siduelle fonction- nelle et dâune altĂ©ration de la dynamique diaphragmatique responsables dâatĂ©lectasies [145â147]. LâanalgĂ©sie pĂ©ridu- rale nâa que peu dâeffets directs sur lâaltĂ©ration postopĂ©ra- toire de la fonction pulmonaire [148,149]. Cependant, plu- sieurs Ă©tudes suggĂšrent que lâanalgĂ©sie postopĂ©ratoire Ă lâaide dâun cathĂ©ter pĂ©ridural permette de diminuer lâincidence des complications respiratoires postopĂ©ratoires probablement grĂące Ă lâexcellente analgĂ©sie quâelle procure lors des mou- vements [119,150]. Une mĂ©ta-analyse a conïŹrmĂ© que lâanal- gĂ©sie pĂ©ridurale diminue de plus de 50 % les atĂ©lectasies et les infections pulmonaires postopĂ©ratoires [150]. En chirur- gie de lâaorte, la plupart des Ă©tudes randomisĂ©es ne montrent pas de diffĂ©rence. Cependant, les deux Ă©tudes les plus rĂ©cen- tes incluant des patients ayant Ă la fois des facteurs de comor- biditĂ© sĂ©vĂšre en prĂ©opĂ©ratoire et opĂ©rĂ©s dâune chirurgie aor- tique montrent une diminution signiïŹcative des complications respiratoires dans le groupe pĂ©ridural (Tableau 3) [133,135]. LâanalgĂ©sie pĂ©ridurale thoracique a ainsi toute sa place dans la chirurgie aortique chez des patients Ă haut risque de com- plications respiratoires. 4.2.3. Obstacles Ă lâutilisation des techniques dâanalgĂ©sie pĂ©rimĂ©dullaire en pĂ©riopĂ©ratoire dâune chirurgie de lâaorte Un des Ă©lĂ©ments qui conduit de plus en plus Ă lâabandon de lâanesthĂ©sie pĂ©ridurale thoracique est la crainte de la sur- venue dâhĂ©matome pĂ©rimĂ©dullaire liĂ© Ă lâadministration conjointe dâun anticoagulant. Bien que cette complication soit extrĂȘmement rare (moins de 1/100 000), les consĂ©quences en sont sufïŹsamment sĂ©rieuses pour inviter Ă la prudence. Parmi les facteurs de risque de survenue dâun hĂ©matome Ă©pidural, lâanalyse des cas publiĂ©s permet de retenir, en plus de lâutili- sation des anticoagulants : une ponction rĂ©pĂ©tĂ©e et/ou trau- matique et la prĂ©sence dâun cathĂ©ter [151]. Ces Ă©lĂ©ments peu- vent ĂȘtre rĂ©unis lors de la rĂ©alisation dâune technique pĂ©ridurale thoracique qui est plus difïŹcile Ă rĂ©aliser (notam- ment dans la rĂ©gion thoracique basse) quâau niveau lom- baire. Le risque estimĂ© Ă partir des donnĂ©es de pharmacovi- gilance est cependant variable. Il se situe aux environs 1/40 000 avec une rachianesthĂ©sie et de 1/3100 avec main- tien du cathĂ©ter pĂ©ridural postopĂ©ratoire et anticoagulation postopĂ©ratoire. Lâassociation dâAAP et dâanticoagulant majore le risque dâhĂ©matome pĂ©rimĂ©dullaire. La confĂ©rence dâexperts sur « agents antiplaquettaires et pĂ©riode pĂ©riopĂ©ra- toire » organisĂ©e par la Sfar en 2001 a conclu que lâaspirine ne contre-indique pas une ALR-rachidienne au cas par cas Tableau 3 Effet du type dâanalgĂ©sie (pĂ©ridurale vs systĂ©mique) sur la morbiditĂ© et la mortalitĂ© aprĂšs chirurgie aortique Auteurs Technique analgĂ©sique DĂ©cĂšs Complications cardiaques Complications respiratoires Yeager et al. [139] AG (n = 25) 16 %* 52 %* 32 % AET AL et/ou M (n = 28) 0 % 14 % 11 % RR (IC 95 %) 0,1 (0,0â2,9) 0,3 (0,1â0,7) 0,3 (0,1â1,1) Garnett et al. [136] PCA (n = 51) 3,9 % 21,5 % 19,6 % AET AL + M (n = 48) 0 % 14,6 % 14,6 % RR (IC 95 %) 0,1 (0,0â7,2) 0,6 (0,2â2,5) 0,7 (0,2â1,9) Bois et al. [114] PCA (n = 59) 1,7 % 16,9 % NR AET AL+M (n = 55) 1,8 % 18,1 % NR RR (IC 95 %) 1,1 (0,1â12,5) 1,4 (0,7â2,9) Boylan et al. [138] PCA (n = 21) NR 9,5 % 0 % AEL (n = 19) NR 15,8 % 10,5 % RR (IC 95 %) 1,7 (0,3â8,9) 2,2 (0,2â22,5) Norris et al. [115] PCA (n = 80) 6,6 % 3,9 %â 2,7 %⥠AET AL + M (n = 88) 4,8 % 3,6 %â 1,2 %⥠RR (IC 95 %) 0,7 (0,2â2,5) 0,9 (0,2â4,3) 0,5 (0,1â4,9) Park et al. [133] PCA (n = 190) 2,6 % 17,9 %* 28,9 %* AE M seul(n = 184) 2,2 % 9,7 % 12,0 % RR (IC 95 %) 0,8 (0,2â2,9) 0,5 (0,3â0,9) 0,5 (0,3â0,8) Peyton et al. [135] PCA (n = 78) 5,1 % 18,0 % 52 %* AE AL + M(n = 86) 10,5 % 16,3 % 44 % RR (IC 95 %) 2,0 (0,7â6,0) 1,0 (0,7â1,3) 0,8 (0,6â0,99) Un tiers des patients de lâĂ©tude deYeager et al. sont opĂ©rĂ©s dâune chirurgie vasculaire majeure.AG = anesthĂ©sie gĂ©nĂ©rale;AE = anesthĂ©sie pĂ©ridurale thoracique (T) ou lombaire (L); NR = donnĂ©es non rapportĂ©es ; AL= anesthĂ©sique local ; M = morphinique ; RR = risque relatif ; IC 95 % = Intervalle de conïŹance Ă 95 %. *p < 0,05 ; â infarctus du myocarde ; ⥠pneumopathie. 168 E. Marret et al. / Annales Françaises dâAnesthĂ©sie et de RĂ©animation 25 (2006) 158â179
12.
si lâon considĂšre
que le bĂ©nĂ©ïŹce de lâALR-rachidienne est supĂ©rieur au trĂšs faible risque dâhĂ©matome mĂ©dullaire, Ă la condition que le patient nâait reçu aucun traitement anti- coagulant avant la ponction. 4.3. RachianalgĂ©sie La dĂ©couverte de rĂ©cepteurs aux opioĂŻdes au niveau de la corne postĂ©rieure de la moelle dans les annĂ©es 1960 a permis de dĂ©velopper une nouvelle voie dâadministration de la mor- phine [152]. Cependant, cette technique qui permettait dâobte- nir une analgĂ©sie postopĂ©ratoire extrĂȘmement efïŹcace ne sâest pas rĂ©pandue rapidement Ă cause de ses effets indĂ©sirables [153,154]. LâintĂ©rĂȘt de la rachianalgĂ©sie a Ă©tĂ© rĂ©cemment remis au goĂ»t du jour par une diminution du risque de dĂ©pres- sion respiratoire de cette technique (diminution des doses de morphiniques) et un dĂ©lai dâaction court avec une durĂ©e dâaction prolongĂ©e grĂące Ă lâadministration conjuguĂ©e en intrathĂ©cal dâun morphinique liposoluble (sufentanil par exemple) et dâun morphinique hydrosoluble (morphine). Cette double association permet, aprĂšs une chirurgie majeure, une analgĂ©sie efïŹcace dĂšs les premiĂšres minutes postopĂ©ratoires grĂące au dĂ©lai dâaction rapide que procure le sufentanil admi- nistrĂ© en intrathĂ©cal et prolongĂ©e sur environ une vingtaine dâheures grĂące Ă la longue durĂ©e dâaction de la morphine ; le LCR servant de rĂ©servoir Ă morphine. Des doses de 20 Ă 50 ”g de sufentanil et de 0,2 Ă 0,5 mg de morphine ont montrĂ© leur efïŹcacitĂ© dans les 24 premiĂšres heures aprĂšs une thoracoto- mie [155,156]. La rachianalgĂ©sie avec 1 ”g/kg de sufentanil plus 8 ”g/kg de morphine sâest aussi montrĂ©e supĂ©rieure Ă la PCA morphine pour diminuer les scores EVA pour la dou- leur aprĂšs chirurgie de lâaorte [157]. Les besoins en morphi- niques et les scores de douleur sont diminuĂ©s dâenviron 50 Ă 70 % selon les doses utilisĂ©es en intrathĂ©cal [155,156]. Elle peut prĂ©senter un intĂ©rĂȘt chez les patients atteints de patho- logie cardiaque dĂšs lors quâil a Ă©tĂ© montrĂ© quâune analgĂ©sie puissante peut limiter le risque dâischĂ©mie myocardique [158]. Cependant, lâefïŹcacitĂ© de la rachianalgĂ©sieâmorphine ne dure le plus souvent quâau maximum 24 heures et aucune Ă©tude nâa montrĂ© son efïŹcacitĂ© pour diminuer la morbiditĂ© ou la mortalitĂ© postopĂ©ratoire [157]. Le relais de lâanalgĂ©sie doit ĂȘtre pris avec une PCA. EnïŹn, le risque de dĂ©pression respi- ratoire impose une surveillance pendant les 24 premiĂšres heu- res en unitĂ© de soins intensifs ou en salle de rĂ©veil. En rĂ©sumĂ©, cette technique simple et efïŹcace impose une surveillance postopĂ©ratoire en milieu de soins intensifs et sa durĂ©e dâaction est infĂ©rieure Ă celle de la douleur postopĂ©ratoire. Elle pour- rait sâavĂ©rer extrĂȘmement intĂ©ressante aprĂšs une chirurgie de lâaorte rĂ©alisĂ©e par minilaparotomie ou par laparoscopie. 4.4. Conclusion Aucune technique nâest aussi efïŹcace que lâanalgĂ©sie pĂ©ri- durale [119]. Lâutilisation de lâanalgĂ©sie pĂ©ridurale thoraci- que ou thoracoabdominale reste donc une proposition thĂ©ra- peutique valable lorsque lâon veut assurer une analgĂ©sie de qualitĂ© aïŹn de faciliter la rĂ©habilitation aprĂšs une chirurgie de lâaorte abdominale [121] ou chez les patients ayant un ris- que de complications respiratoires Ă©levĂ©es. Le dĂ©bat reste ouvert pour savoir si, au-delĂ de lâanalgĂ©sie, dâautres bĂ©nĂ©ïŹ- ces de la pĂ©ridurale peuvent ĂȘtre escomptĂ©s en termes de durĂ©e dâhospitalisation, de morbiditĂ© cardiovasculaire, voire de mor- talitĂ©. La prise en charge efïŹcace de la douleur postopĂ©ra- toire nâest quâun des Ă©lĂ©ments de la rĂ©habilitation postopĂ©ra- toire parmi tant dâautres (rĂ©alimentation prĂ©coce, mobilisation active prĂ©coce, diminution du stress pĂ©riopĂ©ratoire avec main- tien dâune normothermie, dâune normoglycĂ©mie et dâune hĂ©modynamique stable) dont le but ïŹnal est de diminuer la durĂ©e dâhospitalisation et de permettre une rĂ©cupĂ©ration rapide [159,160]. 5. RĂ©animation postopĂ©ratoire 5.1. PrĂ©vention et traitement des complications cardiovasculaires Les complications cardiaques reprĂ©sentent la premiĂšre cause de morbiditĂ© et de mortalitĂ© postopĂ©ratoire de lâAAA. LâischĂ©mie myocardique et les Ă©vĂ©nements cardiovasculai- res surviennent essentiellement pendant la pĂ©riode postopĂ©- ratoire [37]. La survenue dâune tachycardie ou dâune hyper- tension secondaire au stress chirurgical, Ă la douleur, Ă lâinterruption des agents antihypertenseurs ou lâutilisation de substances sympathomimĂ©tiques en postopĂ©ratoire, sont autant de facteurs qui augmentent la demande en oxygĂšne pendant la pĂ©riode postopĂ©ratoire. Les patients opĂ©rĂ©s dâune chirurgie pour AAA doivent donc ĂȘtre surveillĂ©s aïŹn de rechercher les signes et les symptĂŽmes dâune ischĂ©mie myo- cardique tout en sachant que plus de 90 % des Ă©pisodes dâischĂ©mie demeurent asymptomatiques [37]. La surveillance Ă©lectrocardiographique et biologique par le dosage biologi- que de la troponine plasmatique Ic prĂ©sente un intĂ©rĂȘt majeur pendant la pĂ©riode postopĂ©ratoire. En effet, la plupart des Ă©tu- des montrent que lâinfarctus du myocarde est prĂ©cĂ©dĂ© par des Ă©pisodes dâischĂ©mie myocardique [37,46] ou une Ă©lĂ©vation faible de la troponine Ic [161,162]. La survenue dâun infarctus du myocarde ou dâune ischĂ©- mie en postopĂ©ratoire dâune chirurgie majeure, reprĂ©sente un facteur de mauvais pronostic de survie Ă court et Ă moyen terme, voire Ă long terme. De plus, la surveillance de 115 pa- tients opĂ©rĂ©s (38 % de chirurgie pour AAA) en chirurgie vas- culaire a montrĂ© que la survenue dâun IdM en postopĂ©ratoire Ă©tait un facteur de risque indĂ©pendant de surmortalitĂ© Ă un an [163]. De mĂȘme, il a Ă©tĂ© montrĂ© que lâaugmentation de la troponine (> 1,5 ng/ml) en pĂ©riode postopĂ©ratoire dâune chi- rurgie vasculaire Ă©tait associĂ©e Ă une diminution de la survie Ă six mois [164]. Finalement, des auteurs ont rĂ©cemment mon- trĂ© quâune augmentation de la troponine, mĂȘme faible (tro- ponine Ic > 0,6 ng/ml), Ă©tait un facteur associĂ© Ă une augmen- tation de la mortalitĂ© Ă cinq ans [165]. Ces rĂ©sultats sur la valeur pĂ©jorative Ă moyen et Ă long terme dâune augmenta- 169E. Marret et al. / Annales Françaises dâAnesthĂ©sie et de RĂ©animation 25 (2006) 158â179
13.
tion minime de
la troponine en pĂ©riode pĂ©riopĂ©ratoire ont Ă©tĂ© conïŹrmĂ©s par dâautres auteurs [166,167]. La pĂ©riode postopĂ©ratoire est caractĂ©risĂ©e par un Ă©tat dâhypercoagulabilitĂ©. Lâacte chirurgical crĂ©e ainsi une sus- ceptibilitĂ© accrue Ă la thrombose. Les facteurs de la coagula- tion sont augmentĂ©s et, plus particuliĂšrement le ïŹbrinogĂšne [168]. Ă cela, sâassocie une diminution de la ïŹbrinolyse due Ă lâaugmentation plasmatique des inhibiteurs physiologiques de la ïŹbrinolyse (PAI-1) [168]. La fonction plaquettaire est aussi perturbĂ©e pendant la phase pĂ©riopĂ©ratoire. En chirurgie aortique, il a ainsi Ă©tĂ© observĂ© une augmentation signiïŹcative de lâagrĂ©gabilitĂ© plaquettaire Ă lâADP au cours des 48 pre- miĂšres heures postopĂ©ratoires associĂ©es une augmentation du nombre absolu de plaquettes, maximale au septiĂšme jour [168]. Lâexpression des glycoprotĂ©ines membranaires pla- quettaires (CD 62 ou P-SĂ©lectine, marqueur dâactivation pla- quettaire ou CD-63) nâest cependant pas augmentĂ©e. Pendant la pĂ©riode postopĂ©ratoire, les plaquettes paraissent donc ĂȘtre dans un Ă©tat dâ« instabilitĂ© » oĂč le moindre stimulus ou stress (comme lâADP ou la mise Ă nu du sous-endothĂ©lium lors dâune rupture de plaque) peut conduire Ă une hyperagrĂ©gabi- litĂ© plaquettaire responsable de thrombose. La prĂ©sence dâune « instabilitĂ© » plaquettaire dĂšs les premiĂšres heures postopĂ©- ratoires est un argument physiopathologique pour maintenir ou rĂ©introduire prĂ©cocement les AAP en postopĂ©ratoire chez les patients Ă risque de thrombose artĂ©rielle [169]. Cet Ă©tat dâhypercoagulabilitĂ© postopĂ©ratoire joue un rĂŽle dans la genĂšse des complications myocardiques postopĂ©ratoires. Plu- sieurs Ă©tudes autopsiques ont retrouvĂ© la prĂ©sence dâune rup- ture de plaque dâathĂ©rosclĂ©rose ou dâun thrombus intracoro- naire chez les patients dĂ©cĂ©dĂ©s dâun infarctus du myocarde pendant la pĂ©riode postopĂ©ratoire [170,171]. De plus, cer- tains auteurs ont notĂ© que les infarctus postopĂ©ratoires ne sur- viennent pas toujours sur des stĂ©noses trĂšs serrĂ©es, supĂ©rieu- res Ă 90 % [172,173]. AprĂšs chirurgie vasculaire, des IdM pĂ©riopĂ©ratoires peuvent ainsi se localiser dans des zones consi- dĂ©rĂ©es comme non ischĂ©miques lors dâun test dâeffort [174]. Ces constatations laissent ainsi supposer quâil existe un ou plusieurs facteurs pĂ©riopĂ©ratoires dynamiques responsables de la nĂ©crose myocardique. La formation dâun thrombus coro- naire sur une stĂ©nose coronaire dâorigine athĂ©romateuse puis son augmentation de taille jusquâĂ devenir sub- voire occlu- sif peut participer Ă la constitution de lâischĂ©mie pĂ©riopĂ©ra- toire [170,171]. Tous ces Ă©lĂ©ments concourent Ă souligner lâimportance du traitement mĂ©dical pour prĂ©venir les complications cardia- ques postopĂ©ratoires. Des auteurs ont ainsi montrĂ© que la pres- cription dâun bĂȘtabloquant dans le cadre dâĂ©tudes randomi- sĂ©es en double insu amĂ©liorait le pronostic des patients [48,50]. Un traitement par bĂȘtabloquant instituĂ© en prĂ©opĂ©ra- toire pour diminuer le risque cardiaque doit ĂȘtre continuĂ© pen- dant toute la pĂ©riode postopĂ©ratoire. Lâabsorption orale de lâatĂ©nolol est diminuĂ©e aprĂšs une chirurgie abdominale [175]. Son efïŹcacitĂ© peut ainsi ĂȘtre diminuĂ©e et une prescription intraveineuse Ă la place de la prise orale doit ĂȘtre envisagĂ©e si les objectifs de frĂ©quence cardiaque (FC †80 b/min) ne sont pas atteints pendant la pĂ©riode postopĂ©ratoire. En cas dâarrĂȘt prĂ©opĂ©ratoire des AAP, leur reprise doit ĂȘtre la plus prĂ©coce. En cas de constitution dâun infarctus du myocarde aprĂšs une chirurgie pour AAA, la rĂ©alisation dâune coronarographie voire dâune angioplastie dĂ©pendra essentiellement du risque hĂ©morragique du patient. En effet, les gestes de revasculari- sation myocardique par voie transcutanĂ©e nĂ©cessitent lâasso- ciation de deux voire trois AAP (aspirine, thiĂ©nopyridines, anti-GPIIbIIIa) [176]. 5.2. Complications respiratoires postopĂ©ratoires La chirurgie de lâAAA est une des chirurgies qui sâaccom- pagnent le plus de complications respiratoires en postopĂ©ra- toire. En effet, lâincidence des complications respiratoires majeures (bronchopneumopathie postopĂ©ratoire, rĂ©intuba- tion, ventilation prolongĂ©e) sâĂ©lĂšve jusquâĂ 30 % dans certai- nes sĂ©ries [133,177,178]. Les pneumopathies postopĂ©ratoi- res ont une mortalitĂ© entre 30 et 40 % [78]. La localisation du site chirurgical est, avec lâĂąge supĂ©rieur Ă 80 ans, un des fac- teurs de risque ayant le poids le plus important dans la genĂšse des complications pulmonaires postopĂ©ratoires [76]. Lâinci- dence des complications respiratoires semble diffĂ©rente lors dâun traitement dâunAAA par endoprothĂšse mĂȘme si aucune Ă©tude prospective et randomisĂ©e nâest actuellement publiĂ©e sur le risque respiratoire [179]. Lâutilisation de curares de durĂ©e dâaction prolongĂ©e associĂ©e Ă la prĂ©sence dâune cura- risation rĂ©siduelle sont, en revanche, des facteurs de risque identiïŹĂ©s comme associĂ©s aux complications pulmonaires postopĂ©ratoires [180]. LâanalgĂ©sie est un des facteurs sur lequel il est possible dâagir dans le but de prĂ©venir les com- plications respiratoires (Tableau 3). La rĂ©alisation dâune anal- gĂ©sie pĂ©ridurale doit sâintĂ©grer dans un vĂ©ritable programme de rĂ©habilitation postopĂ©ratoire dâautant plus que la kinĂ©si- thĂ©rapie respiratoire (spiromĂ©trie incitative, ventilations dis- continues en pression positive) permet de diminuer lâinci- dence des complications respiratoires par deux comme le suggĂšre une mĂ©ta-analyse de dix Ă©tudes [181]. 5.3. Insuffısance rĂ©nale postopĂ©ratoire La survenue dâune IRA reste un Ă©vĂ©nement rare avec une incidence estimĂ©e aux environs de 3 % [104,105]. La diurĂšse et le chiffre de crĂ©atininĂ©mie pris individuellement ne per- mettent pas dâĂ©valuer la fonction rĂ©nale en postopĂ©ratoire. En effet, pendant la pĂ©riode postopĂ©ratoire, le chiffre de la crĂ©atininĂ©mie nâaugmente que lorsque la ïŹltration glomĂ©ru- laire est rĂ©duite de plus 75 % [182]. Plusieurs traitements mĂ©dicamenteux (diurĂ©tiques, dopamine, mannitol) ont Ă©tĂ© tes- tĂ©s pour prĂ©venir lâIRA postopĂ©ratoire. Aucun traitement nâa montrĂ© une efïŹcacitĂ© rĂ©elle. Le maintien dâune normovolĂ©- mie et dâune normotension reste donc actuellement les mesu- res les plus importantes en per- et postopĂ©ratoire pour prĂ©ve- nir la survenue dâune IRA. 5.4. IschĂ©mie colique postopĂ©ratoire LâischĂ©mie colique est une complication rare mais grave aprĂšs une chirurgie pourAAA. En effet, lâincidence de lâischĂ©- 170 E. Marret et al. / Annales Françaises dâAnesthĂ©sie et de RĂ©animation 25 (2006) 158â179
14.
mie colique clinique
et de 0,5 Ă 1 % [183]. Cependant, celle-ci est plus frĂ©quente lors de la rĂ©alisation postopĂ©ratoire de colos- copie systĂ©matique dans des sĂ©ries prospectives (7 Ă 35 %) [184,185]. LâischĂ©mie colique se situe essentiellement au niveau du cĂŽlon gauche. La vascularisation artĂ©rielle du cĂŽlon gauche est assurĂ©e par lâartĂšre mĂ©sentĂ©rique infĂ©rieure. Le rĂ©seau artĂ©riel de lâartĂšre mĂ©sentĂ©rique est en rapport avec deux systĂšmes anastomotiques : âą lâun avec lâartĂšre mĂ©sentĂ©rique supĂ©rieure (arcade de Rio- lan) ; âą et lâautre avec lâartĂšre rectale supĂ©rieure et moyenne qui naissent des artĂšres iliaques internes (hypogastriques). LâartĂšre mĂ©sentĂ©rique infĂ©rieure est occluse chez un patient sur deux, opĂ©rĂ© dâun AAA. La vascularisation du cĂŽlon gau- che est alors reprise essentiellement par le systĂšme anasto- motique en rapport avec lâartĂšre mĂ©sentĂ©rique supĂ©rieure. Le tableau clinique dâune ischĂ©mie colique est diffĂ©rent selon son importance. Les signes cliniques sont peu spĂ©ciïŹques dans un contexte postopĂ©ratoire. Les patients prĂ©sentent une ins- tabilitĂ© hĂ©modynamique, une sensibilitĂ© de la fosse iliaque gauche ou une reprise trop prĂ©coce du transit (classique diar- rhĂ©e sanglante « sur table »). On note une acidose mĂ©taboli- que avec hyperlactatĂ©mie, une Ă©lĂ©vation des lacticodĂ©shydro- gĂ©nases, des crĂ©atines kinases ou de la phosphorĂ©mie. Le moindre doute sur une ischĂ©mie colique doit faire rĂ©aliser une colonoscopie. Dâautres tableaux cliniques sont dĂ©crits avec prĂ©sence dâun mĂ©tĂ©orisme abdominal, dâune dĂ©fense de la fosse iliaque gauche dâune diarrhĂ©e sanglante ou dâun syn- drome de dĂ©faillance multiviscĂ©rale. La colonoscopie doit alors ĂȘtre rĂ©alisĂ©e en urgence sauf en cas de perforation coli- que (prĂ©sence dâun pneumopĂ©ritoine). Le diagnostic est le plus souvent fait dĂšs le dĂ©but de la colonoscopie car lâischĂ©- mie touche surtout le cĂŽlon sigmoĂŻde et le cĂŽlon gauche. On dĂ©crit trois stades endoscopiques [186] : âą stade I : ĆdĂšme et Ă©rythĂšme de la muqueuse ; âą stade II : ulcĂ©ration de la muqueuse ; âą stade III : nĂ©crose extensive de la muqueuse colique. La rĂ©section colique sâimpose lors de la mise en Ă©vidence dâun stade III. Un traitement conservateur est rĂ©alisĂ© au stade I. En cas de stade II, la dĂ©cision dâune colectomie en urgence dĂ©pend essentiellement de lâĂ©tat clinique du patient. Dâautres moyens de dĂ©tection comme la mesure du pH intramuqueux colique ou du dosage du D-lactacte (isomĂšre dextrogyre du lactate produit par la fermentation bactĂ©rienne) ont Ă©tĂ© pro- posĂ©s mais restent peu utilisĂ©s en pratique [187,188]. La prĂ©- vention de lâischĂ©mie colique passe par une bonne stabilitĂ© hĂ©modynamique per- et postopĂ©ratoire, un temps de clam- page court. La prĂ©servation de la vascularisation du cĂŽlon gauche reste la stratĂ©gie essentielle pour prĂ©venir lâischĂ©mie colique postopĂ©ratoire. La revascularisation peropĂ©ratoire de lâartĂšre mĂ©sentĂ©rique infĂ©rieure ne fait pas actuellement lâobjet dâun consensus en sachant que les patients ayant une artĂšre mĂ©sentĂ©rique restant permĂ©able sont Ă plus grand ris- que dâischĂ©mie colique et sont donc ceux qui pourraient bĂ©nĂ©- ïŹcier dâune rĂ©implantation. 6. Traitement endovasculaire des anĂ©vrismes de lâaorte abdominale Bien que la chirurgie de mise Ă platâgreffe reste le traite- ment de rĂ©fĂ©rence, lâimplantation dâune endoprothĂšse aorti- que (EA) abdominale est une technique maintenant Ă©tablie, reprĂ©sentant une alternative Ă la cure chirurgicale des AAA. Le principe du traitement endovasculaire desAAA consiste Ă dĂ©ployer une prothĂšse qui sâancre hermĂ©tiquement au-dessus et en dessous lâanĂ©vrisme, excluant le sac anĂ©vrismal du ïŹux sanguin et donc prĂ©venant sa rupture. Pour des raisons ana- tomiques, moins de 60 % des patients peuvent bĂ©nĂ©ïŹcier du traitement endovasculaire ; les anĂ©vrismes devant prĂ©senter des caractĂ©ristiques particuliĂšres et un siĂšge sous-rĂ©nal, mĂȘme si maintenant la majoritĂ© des prothĂšses sont faites sur mesu- res. LâAfssaps a redĂ©ïŹni les recommandations dâutilisation des EA en 2003 (Tableau 4) [189]. 6.1. Comparaison avec la chirurgie ouverte Les donnĂ©es de la littĂ©rature se fondent essentiellement sur des cohortes de patients dans le cadre dâĂ©tude rĂ©trospec- tive ou prospective. LâĂ©tude du groupe EUROSTAR, aprĂšs suivi de 1554 patients traitĂ©s par voie endoluminale a permis de dĂ©montrer un taux de mortalitĂ© Ă 30 jours et un taux de complications systĂ©miques infĂ©rieurs Ă ceux des patients trai- tĂ©s par voie classique [190]. Cependant, la mortalitĂ© et la mor- biditĂ© postopĂ©ratoire des patients opĂ©rĂ©s dâun anĂ©vrisme de lâaorte sans facteurs de risque tendent, au ïŹl des annĂ©es, Ă devenir de plus en plus faible proche des 2â3 % [191]. De plus, le dĂ©bat reste ouvert quant au devenir Ă moyen et Ă long terme des patients traitĂ©s par voie endoluminale. Plusieurs Tableau 4 Recommandations de lâAgence française de sĂ©curitĂ© sanitaire des produits de santĂ© pour lâutilisation des endoprothĂšses aortiques lors du traitement endovasculaire des anĂ©vrismes de lâaorte abdominale sous-rĂ©nale. Lâimplan- tation dâune endoprothĂšse aortique peut ĂȘtre retenue chez les patients ayant un risque chirurgical Ă©levĂ© dĂ©ïŹni par la prĂ©sence dâun des facteurs [189] Facteurs de risque âą AË ge supĂ©rieur ou Ă©gal Ă 80 ans âą Coronaropathie (antĂ©cĂ©dent(s) dâinfarctus du myocarde ou angor) avec test fonctionnel positif et lĂ©sions coronariennes pour lesquelles un geste de revascularisation est impossible ou non indiquĂ© âą InsufïŹsance cardiaque avec manifestations cliniques patentes âą RĂ©trĂ©cissement aortique serrĂ© non opĂ©rable âą FEVG < 40 % âą InsufïŹsance respiratoire chronique objectivĂ©e par un des critĂšres sui- vants C VEMS < 1200 ml/s C CV < 50 % de la valeur prĂ©dite en fonction de lâĂąge, du sexe et du poids C GazomĂ©trie artĂ©rielle en lâabsence dâoxygĂšne : PaCO2 > 45 mmHg ou PaO2 < 60 mmHg C OxygĂ©nothĂ©rapie Ă domicile âą CrĂ©atininĂ©mie â„ 200 ”mol/l avant lâinjection du produit de contraste âą Abdomen « hostile », y compris prĂ©sence dâune ascite ou autre signe dâhypertension portale. 171E. Marret et al. / Annales Françaises dâAnesthĂ©sie et de RĂ©animation 25 (2006) 158â179
15.
auteurs ont démontré
que le traitement endovasculaire est une thĂ©rapie avec un taux de mortalitĂ© Ă 900 jours acceptable chez les patients octogĂ©naires [192] et/ou ASA IV [193]. Les consĂ©quences hĂ©modynamiques lors de la pose dâune EA sont bien moins importantes que celles consĂ©cutives au clampage aortique. Chez les patients traitĂ©s par voie endolu- minale, il existe un stress myocardique moins important avec une incidence dâischĂ©mie myocardique plus faible que chez les patients traitĂ©s par chirurgie conventionnelle, mĂȘme si la morbiditĂ© cardiaque globale est comparable dans les deux groupes [179,194]. De mĂȘme, les variations endocriniennes et mĂ©taboliques observĂ©es lors du stress et les modiïŹcations du proïŹl inïŹammatoire sont moins importantes lors dâun trai- tement endovasculaire que lors dâune chirurgie ouverte de lâAAA [195]. Les complications respiratoires (dĂ©tresse res- piratoire, pneumopathie postopĂ©ratoire) et lâinsufïŹsance rĂ©nale aiguĂ« semblent moins frĂ©quentes lors dâun traitement chirurgical par EA [179,194]. Les pertes sanguines sont moins importantes que lors de la chirurgie Ă ciel ouvert [179,196]. Finalement, la durĂ©e du sĂ©jour intrahospitalier est moins lon- gue et le recours aux soins intensifs moins frĂ©quent pour les patients traitĂ©s par EA [179,196] ; en revanche, le coĂ»t hos- pitalier est plus important [197], cela Ă©tant principalement liĂ© au coĂ»t du dispositif prothĂ©tique [198]. Deux essais randomisĂ©s et prospectifs ont comparĂ© la mor- biditĂ© et la mortalitĂ© pĂ©riopĂ©ratoire (jusquâau 30e jour) chez les patients ASA I Ă III aprĂšs chirurgie ouverte ou par voie EA [199,200]. Ă partir de ces Ă©tudes ayant inclus plus de 1400 patients au total, il ressort que la chirurgie par voie endo- vasculaire diminue de plus de 50 % la mortalitĂ© pĂ©riopĂ©ra- toire et les complications respiratoires. La mise en place dâune endoprothĂšse permet aussi de diminuer le temps opĂ©ratoire, les besoins transfusionnels, le nombre de patients transfusĂ©s et la durĂ©e dâhospitalisation (six vs sept jours) [200]. Il fau- dra cependant attendre les rĂ©sultats Ă long terme des Ă©tudes randomisĂ©es (Ă©valuation du risque de rupture avec le traite- ment endovasculaire, rĂ©intervention pour endofuite) pour ïŹna- lement savoir si le traitement endovasculaire de lâAAA peut rĂ©ellement remplacer la chirurgie conventionnelle [195]. 6.2. Complications aiguĂ«s Bien que le traitement endovasculaire soit une technique moins invasive que la chirurgie conventionnelle, il existe tou- tefois des complications aiguĂ«s, notamment au niveau de la rĂ©gion abordĂ©e, pouvant menacer le pronostic vital : âą migration ou mauvais positionnement de la prothĂšse avec comme consĂ©quences potentielles une occlusion dâun vais- seau ou dâune exclusion incomplĂšte de lâanĂ©vrisme ; âą embolie distale dâune plaque athĂ©romateuse ou dâun throm- bus ; âą lĂ©sions des vaisseaux iliofĂ©moraux (dissection, ischĂ©- mie) ; âą rĂ©action indĂ©sirable au produit de contraste ; âą et rupture de lâaorte. Une conversion pour une chirurgie ouverte survient dans 2,9 % des cas ; aprĂšs la « pĂ©riode dâapprentissage » (les 30 pre- miĂšres procĂ©dures), les causes sont essentiellement la rup- ture anĂ©vrismale et les endofuites. Les facteurs de risques sont lâĂąge avancĂ© du patient, un poids corporel bas, une bron- chopneumopathie chronique obstructive et les collets anĂ©vris- maux trop larges ou trop Ă©troits [201]. Le taux de mortalitĂ© est Ă©levĂ© aprĂšs conversion (supĂ©rieur Ă 20 %). Cependant, les patients les plus ĂągĂ©s et les patients atteints dâune BPCO sem- blent ceux qui bĂ©nĂ©ïŹcient le plus du traitement dâun AAA par EA [194]. 6.3. Complications tardives Les complications tardives sont principalement reprĂ©sen- tĂ©es par les endofuites qui correspondent Ă la persistance ou Ă la rĂ©apparition dâun ïŹux sanguin anĂ©vrismal, exposant de nou- veau le patient Ă un risque de rupture. Leur incidence est de plus de 15 % Ă la ïŹn de lâintervention et environ de 9 % Ă six mois comparativement Ă 0 % aprĂšs chirurgie ouverte [202]. Elles imposent un suivi rĂ©gulier, rigoureux et prolongĂ© par TDM injectĂ©. Un syndrome « post-implantation » a Ă©gale- ment Ă©tĂ© dĂ©crit chez plus de la moitiĂ© des patients ; il sâagit dâun syndrome inïŹammatoire survenant dans les suites immĂ©- diates de la cure anĂ©vrismale. Il associe une ïŹĂšvre, une hyperleucocytose et une Ă©lĂ©vation du taux de la protĂ©ine C-rĂ©active pendant quatre Ă dix jours. 6.4. Prise en charge anesthĂ©sique Du fait de lâexistence de toutes ces complications, lâĂ©quipe anesthĂ©sique doit ĂȘtre rapidement capable de pouvoir rĂ©ali- ser un remplissage massif pour traiter une hĂ©morragie aiguĂ« ; la prise en charge anesthĂ©sique nĂ©cessite la pose dâune voie veineuse de bon calibre, un accĂšs facile aux systĂšmes de rem- plissage rapide et dâautotransfusion peropĂ©ratoire voire une mesure invasive de la pression artĂ©rielle et un monitorage de la pression veineuse centrale aïŹn de dĂ©tecter prĂ©cocement les modiïŹcations de prĂ©charge. Cependant, lâexpĂ©rience gran- dissante, Ă la fois des Ă©quipes anesthĂ©siques et chirurgicales, conduit Ă un monitorage de moins en moins invasif des patients. La pose dâune sonde urinaire permet de recueillir la diurĂšse et dâĂ©viter la constitution dâun globe vĂ©sical. Des agents inotropes et vasoactifs doivent ĂȘtre disponibles rapi- dement ainsi que des culots globulaires. La mise en place dâun cathĂ©ter artĂ©riel pulmonaire ou dâun autre monitorage de la fonction cardiaque et de la volĂ©mie (doppler Ćsopha- gien, par exemple) se discute au cas par cas en fonction de la gravitĂ© de lâatteinte cardiopulmonaire. La technique anesthĂ©- sique la plus souvent employĂ©e en Europe est lâanesthĂ©sie gĂ©nĂ©rale pour des raisons de facilitĂ© de stratĂ©gie lorsquâune conversion chirurgicale est nĂ©cessaire. Toutefois, une mĂ©ta- analyse rĂ©cente dĂ©montre que lâanesthĂ©sie gĂ©nĂ©rale par rapport Ă lâanesthĂ©sie locorĂ©gionale (ALR) est un facteur de risque de complications pĂ©riopĂ©ratoires [203] et avec lâexpĂ©rience croissante des intervenants, il est de plus en plus frĂ©quent que la pose dâEA se fasse sous ALR, (anesthĂ©sie pĂ©ridurale, pĂ©ri- rachianesthĂ©sie combinĂ©e ou rachianesthĂ©sie continue dans 172 E. Marret et al. / Annales Françaises dâAnesthĂ©sie et de RĂ©animation 25 (2006) 158â179
16.
le but de
titrer lâadministration des substances anesthĂ©si- ques) voire sous anesthĂ©sie locale en cas dâabord unique- ment de lâartĂšre fĂ©morale [204]. Un niveau Ă T10 est sufïŹ- sant pour rĂ©aliser une endoprothĂšse aortique sous anesthĂ©sie pĂ©rimĂ©dullaire. Dans ce cas, le retentissement hĂ©modynami- que de lâALR est minime. De plus, il semble que lâemploi dâune technique dâALR permette de diminuer la durĂ©e de lâhospitalisation [205] mais moins quâune anesthĂ©sie locale. De plus, sous anesthĂ©sie locale, le recours aux substances vasoactives et aux soins intensifs aprĂšs lâintervention est moins frĂ©quent [206]. Cependant, il nâexiste pas de preuve formelle qui permette de dire que lâALR est diffĂ©rente de lâanesthĂ©sie gĂ©nĂ©rale en termes de morbimortalitĂ© [206,207]. Du fait de lâhabituelle longueur de la procĂ©dure, la nĂ©cessitĂ© dâune anesthĂ©sie modulable conduit Ă Ă©viter la rĂ©alisation dâune rachianesthĂ©sie seule et lorsquâune anesthĂ©sie locale ou ALR est envisagĂ©e, lâadjonction dâune sĂ©dation permet dâaugmenter la compliance du patient. Parfois, aïŹn de per- mettre la mise en place minutieuse de lâEA, il est nĂ©cessaire de diminuer le ïŹux sanguin intra-aortique en provoquant une hypotension (PAM †60 mmHg) ou une bradycardie majeure (esmolol ou adĂ©nosine). Dans le cas dâanĂ©vrismes sous- rĂ©naux, cette hypotension est rarement nĂ©cessaire. Une courte hypotension contrĂŽlĂ©e sufïŹt dans la majoritĂ© des cas, obte- nue par un approfondissement de lâanesthĂ©sie (bolus intra- veineux de propofol, augmentation des doses dâagents anes- thĂ©siques halogĂ©nĂ©s, injection dâun vasodilatateur de courte durĂ©e dâaction ou injection pĂ©ridurale dâun bolus de xylo- caĂŻne). Le traitement endovasculaire implique la rĂ©alisation dâartĂ©riographies itĂ©ratives avec injection de produit de contraste, attestant du positionnement exact de lâEA et de lâexclusion du sac anĂ©vrismal. Une hydratation optimale per- et postopĂ©ratoire associĂ©e Ă lâadministration de N-acĂ©tyl- cystĂ©ĂŻne tendent Ă Ă©viter la survenue des dysfonctions rĂ©na- les dues aux produits de contraste [208]. Cette stratĂ©gie peut ĂȘtre extrĂȘmement importante car les patients ayant une dys- fonction rĂ©nale prĂ©opĂ©ratoire semblent bĂ©nĂ©ïŹcier spĂ©ciïŹque- ment du traitement par EA [194]. 7. Conclusion LâanesthĂ©sie et la rĂ©animation des patients opĂ©rĂ©s pour un AAA nĂ©cessitent une vĂ©ritable approche multidisciplinaire du fait des nombreuses complications associĂ©es mais aussi des nombreuses pathologies touchant les futurs opĂ©rĂ©s. LâĂ©va- luation cardiaque du patient prĂ©opĂ©ratoire a rĂ©cemment Ă©tĂ© clariïŹĂ©e avec les recommandations nord-amĂ©ricaines en vue dâune chirurgie majeure voire mĂȘme simpliïŹĂ©e avec lâintro- duction prĂ©opĂ©ratoire des bĂȘtabloquants et la dĂ©monstration de lâefïŹcacitĂ© de lâapproche mĂ©dicamenteuse pour diminuer les complications cardiaques. Finalement, la technique chi- rurgicale de la cure dâAAA est elle-mĂȘme en Ă©volution : le traitement endovasculaire reprĂ©sente un acte chirurgical de plus en plus pratiquĂ© pour la correction des AAA sous- rĂ©naux. Cette approche a complĂštement rĂ©volutionnĂ© la prise en charge hospitaliĂšre des patients. Des Ă©tudes randomisĂ©es europĂ©ennes et nord-amĂ©ricaines permettront de connaĂźtre la place vĂ©ritable de ces nouvelles techniques dans les prochai- nes annĂ©es chez les patients ayant un risque pĂ©riopĂ©ratoire faible et Ă©levĂ©. De plus, les abords chirurgicaux deviennent aussi de moins en moins invasifs avec lâintroduction des tech- niques de minilaparotomie ou de cĆlioscopie. Dans ce contexte, une politique de rĂ©habilitation pĂ©riopĂ©ratoire peut y ĂȘtre associĂ©e dans lâespoir de diminuer la durĂ©e dâhospita- lisation et lâincidence des complications postopĂ©ratoires. RĂ©fĂ©rences [1] Alcorn HG, Wolfson Jr. SK, Sutton-Tyrrell K, Kuller LH, OâLeary D. Risk factors for abdominal aortic aneurysms in older adults enrolled in the cardiovascular health study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1996; 16:963â70. [2] Naydeck BL, Sutton-Tyrrell K, Schiller KD, NewmanAB, Kuller LH. Prevalence and risk factors for abdominal aortic aneurysms in older adults with and without isolated systolic hypertension. Am J Cardiol 1999;83:759â64. [3] Pleumeekers HJ, HoesAW, van der Does E, van Urk H, HofmanA, De Jong PT, et al. Aneurysms of the abdominal aorta in older adults. The Rotterdam study. Am J Epidemiol 1995;142:1291â9. [4] Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, Chute EP, Littooy FN, Ban- dyk D, et al. Prevalence and associations of abdominal aortic aneu- rysm detected through screening. Aneurysm detection and manage- ment (ADAM) Veterans Affairs Cooperative Study Group. Ann Intern Med 1997;126:441â9. [5] Goursot G, Godet G, Preti A, Belaifa K, Carrat C, Gory C. AnesthĂ©sie pour chirurgie aortique abdominale en urgence. In: Sfar, editor. Con- fĂ©rences dâactualisation 2000. 42e CongrĂšs national dâanesthĂ©sie et de rĂ©animation. Paris: Elsevier; 2000. p. 165â75. [6] Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, Goodney PP, Wennberg DE, Lucas FL. Surgeon volume and operative mortality in the United States. N Engl J Med 2003;349:2117â27. [7] Newman AB, Arnold AM, Burke GL, OâLeary DH, Manolio TA. Cardiovascular disease and mortality in older adults with small abdominal aortic aneurysms detected by ultrasonography: the cardio- vascular health study. Ann Intern Med 2001;134:182â90. [8] Singh K, Bonaa KH, Jacobsen BK, Bjork L, Solberg S. Prevalence of and risk factors for abdominal aortic aneurysms in a population-based study: The Tromso Study. Am J Epidemiol 2001;154:236â44. [9] KiokaY, Tanabe A, KotaniY,Yamada N, Nakahama M, Ueda T, et al. Review of coronary artery disease in patients with infrarenal abdomi- nal aortic aneurysm. Circ J 2002;66:1110â2. [10] Young JR, Hertzer NR, Beven EG, Ruschhaupt 3rd WF, Graor RA, OâHara PJ, et al. Coronary artery disease in patients with aortic aneurysm: a classiïŹcation of 302 coronary angiograms and results of surgical management. Ann Vasc Surg 1986;1:36â42. [11] Hertzer NR, Young JR, Kramer JR, Phillips DF, deWolfe VG, Rus- chhaupt 3rd WF, et al. Routine coronary angiography prior to elective aortic reconstruction: results of selective myocardial revascularization in patients with peripheral vascular disease. Arch Surg 1979;114: 1336â44. [12] McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, Goldman S, Krupski WC, Lit- tooy F, et al. Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med 2004;351:2795â804. [13] Sirieix D, Lamonerie-Alvarez L, Olivier P, Souron V, Baron JF. Ăvaluation du risque cardiovasculaire pĂ©riopĂ©ratoire en chirurgie non cardiaque. Ann Fr Anesth RĂ©anim 1998;17:1225â31. 173E. Marret et al. / Annales Françaises dâAnesthĂ©sie et de RĂ©animation 25 (2006) 158â179
Baixar agora