1. ‫المملكة المغربية‬
‫طلب االستفادة من نظام المساعدة الطبية‬
‫------------------------------------------------‬
‫تجديد الطلب:‬ ‫طلب جديد:‬
‫جھة‬
‫عمالة أو إقليم‬
‫باشوية ملحقة إدارية أو قيادة‬
‫صورة الزوج‬ ‫صورة صاحب الطلب‬
‫جماعة‬
‫|__||__|__||__|__||__|__||__|‬ ‫رقم االستمارة:‬
‫الرقم الشخصي للتغطية الصحية )ر.ش.ت.ص( *: |__|__||__|__||__|__||__||__||__|__||__|__||__|__|‬
‫1- معلومات حول صاحب)ة( الطلب‬
‫‪Prénom‬‬ ‫اإلسم الشخصي‬
‫‪Nom‬‬ ‫اإلسم العائلــي‬
‫بطاقة التعريف الوطنية‬
‫العمالة أو اإلقليم‬ ‫مكان االزدياد‬ ‫.. / .. / ....‬ ‫تاريخ االزدياد‬
‫مكان مزاولة المھنة‬ ‫المھنة‬
‫عنوان السكن‬
‫آخر‬ ‫سكن طيني‬ ‫سكن صفيحي‬ ‫سكن مجاني‬ ‫كراء‬ ‫ملك‬ ‫صفة السكن‬
‫عدد الغرف)باستثناء المطبخ و‬
‫مصاريف السكن :) السومة الكرائية أو القسط الشھر(‬
‫المرحاض(‬
‫أخرى‬ ‫زوجة مھجورة‬ ‫أرمل)ة (‬ ‫مطلق)ة(‬ ‫متزوج)ة(‬ ‫عازب)ة(‬ ‫الحالة العائلية‬
‫عدد الزوجات**‬
‫2- معلومات حول الزوجة‬
‫اإلسم العائلــي‬ ‫اإلسم الشخصي‬
‫المھنة‬ ‫بطاقة التعريف الوطنية‬
‫مكان االزدياد‬ ‫.. / .. / ....‬ ‫تاريخ االزدياد‬
‫رقم )ش.ت.ص(‬ ‫ال‬ ‫اإلستفادة من نظام آخر للتغطية الصحية :نعم‬
‫عدد األبناء : ...........عدد األبناء المتحمل نفقتھم***: ............... العدد اإلجمالي ألفراد األسرة )القاطنين تحت سقف واحد(: ............‬
‫الئحة األطفال المتكفل بھم ) من غير األبناء: أقل من 12 سنة أو المتمدرسين ما بين 12 و 62 سنة (‬
‫االستفادة من نظام‬ ‫مكان االزدياد‬ ‫رقم بطاقة‬
‫آخر للتغطية‬ ‫صلة القرابة‬ ‫تاريخ االزدياد‬ ‫اإلسم العائلـــي‬ ‫اإلسم الشخصي‬ ‫التعريف‬
‫الصحية )ال/ نعم(‬ ‫اإلقليم‬ ‫الجماعة‬ ‫ي / ش/ س‬
‫الوطنية‬
‫.. / .. / ....‬
‫.. / .. / ....‬
‫.. / .. / ....‬
‫.. / .. / ....‬
‫.. / .. / ....‬
‫.. / .. / ....‬
‫* في حالة تجديد البطاقة‬
‫** في حالة تعدد الزوجات يقدم ملف لكل زوجة‬
‫*** أقل من 12 سنة أو المتمدرسين ما بين 12 و 62 سنة أو المعاقين العاجزين عن العمل‬

2. ‫3- معلومات سوسيو إقتصادية ) حضري - قروي (‬
‫المتوسط الشھري الستھالك‬ ‫أخرى‬ ‫عداد مشترك‬ ‫عداد فردي‬
‫............................‬
‫الماء )درھم(‬ ‫سقاية عمومية‬ ‫مطفية‬ ‫بئر‬ ‫الماء‬
‫دوش .......................‬ ‫حمام ..................‬
‫مغسل )الفابو( ..............‬ ‫مطبخ .................‬
‫عدد نقط الماء‬ ‫أخرى‬ ‫حفر مرحاضية‬ ‫قنوات الصرف‬ ‫صرف المياه‬
‫المتوسط الشھري الستھالك‬ ‫عداد فردي عداد مشترك أخرى‬
‫............................‬
‫الكھرباء )درھم(‬ ‫الكھرباء‬
‫بدون‬ ‫أخرى‬ ‫غاز‬ ‫طاقة شمسية‬
‫المتوسط الشھري الستھالك‬
‫بدون‬ ‫ثابت باشتراك‬ ‫محمول باشتراك‬ ‫محمول بدون اشتراك‬
‫............................‬
‫الھاتف )درھم(‬ ‫الھاتف‬
‫- رخصة سيارة أجرة )كريما(‬
‫االستفادة من امتيازات - مأدونيـة النقـل‬ ‫بدون‬ ‫عربــة‬ ‫دراجة ھوائية دراجة نارية‬ ‫سيارة‬ ‫وسائل النقل‬
‫- امتيازات أخرى‬ ‫عينية أو مادية‬ ‫الخاصة‬
‫نوعھا :..............................................‬
‫4- معلومات خاصة بالممتلكات بالوسط القروي‬
‫.. , ..‬ ‫مساحة األراضي البورية بالھكتار‬ ‫.. , ..‬ ‫األراضي الفالحية المستغلة مساحة األراضي السقوية بالھكتار‬
‫.. , ..‬ ‫............................................................... مساحة األراضي المشجرة بالھكتار‬ ‫نوعھا‬ ‫األشجار المثمرة‬
‫........................‬ ‫...................... الماعز‬ ‫األغنام‬ ‫........................‬ ‫........................ اإلبل‬ ‫األبقار‬ ‫الماشية )عدد الرؤوس(‬
‫.....................................‬ ‫....................................... الحمير‬ ‫........................ البغال‬ ‫الخيول‬ ‫الدواب )عدد الرؤوس(‬
‫بدون‬ ‫آلة حصاد‬ ‫جرار‬ ‫أدوات فالحية ووسائل نقل سيارة شحن )بيكوب(‬ ‫........................‬ ‫عدد الدواجــــن‬
‫5- تصريح بالدخل‬
‫متوسط الدخل الشھري لجميع أفراد‬ ‫متوسط الدخل الشھري لصاحب الطلب ) الراتب الشھري أو‬
‫...........................‬ ‫............................‬
‫األسرة المتحمل نفقتھم )درھم(‬ ‫)و( الدخل المھني أو )و( عقاري أو )و( تحويالت...( )درھم(‬
‫الوثائق الواجب اإلدالء بھا من أجل طلب االستفادة من نظام المساعدة الطبية‬
‫نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو البطاقة الوطنية للتعريف اإللكترونية لصاحب )ة( الطلب؛‬
‫نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو البطاقة الوطنية للتعريف اإللكترونية لألشخاص المتكفل بھم الراشدين؛‬
‫صورتان فوتوغرافيتان للتعريف لصاحب)ة( الطلب؛‬
‫صورتان فوتوغرافيتان للتعريف للزوجة؛‬
‫شھادة تثبت اإلصابة بإعاقة تمنع من مزاولة نشاط مدر للدخل ألحد أبناء صاحب الطلب مسلمة من طرف‬
‫المصالح التابعة لوزارة الصحة؛‬
‫شھادة متابعة الدراسة بالنسبة لألبناء أو األطفال المتكفل بھم الذين تتراوح أعمارھم بين 12 و 62 سنة؛‬
‫شھادة الحياة الجماعية في حالة تعدد المستفيدين؛‬
‫شھادة تحمل لألطفال الذين يعيشون تحت سقف واحد مع صاحب الطلب والذين يوجدون تحت كفالته الفعلية التامة‬
‫والدائمة؛‬
‫شھادة األجرة لكل فرد مأجور في األسرة‬
‫شھادة السكنى في حالة اإلدالء ببطاقة التعريف الوطنية أو بالوصل المسلم للحصول على البطاقة الوطنية للتعريف‬
‫االلكترونية‬

3. ‫تصريـح بالشــرف‬
‫أنا الموقع أسفله، السيد )ة(......................................................................................................‬
‫الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم :..........................بتاريخ.....................................أشھد بصحة المعلومات‬
‫المدلى بھا بھذا الملف ، كما أصرح أني ال أستفيد من أي نظام للتغطية الصحية )سواء كمؤمن أو ذي حق( و ال أملك شيئا آخر‬
‫غير ما صرحت به، وبأنني أعلم أن كل نقص في ھذه المعلومات أو عدم صحتھا يترتب عنه حرماني من االستفادة من نظام‬
‫المساعدة الطبية باإلضافة إلى المتابعة القضائية كما ھو منصوص عليه في القانون رقم *00.56 بمثابة مدونة التغطية الصحية‬
‫األساسية كما أني ألتزم بالتصريح بكل تغيير طرأ على المعلومات التي أدليت بھا باالستمارة.‬
‫حرر ب: ................................ بتاريخ .....................................‬
‫إمضاء‬
‫*تنص المادة 241 من القانون المشار إليه أعاله أن : كل غش أو تصريح كاذب أو تزييف ألجل االستفادة من نظام المساعدة الطبية يعرض مرتكبه إلى العقوبات المنصوص عليھا في‬
‫القانون الجنائي المتعلق بھذه األفعال، دون اإلخالل بحق اإلدارة في طلب إرجاع مصاريف الخدمات المقدمة إلى المعني باألمر برسم المساعدة الطبية .‬
‫...............................................................................................................................................................‬
‫خاص باإلدارة‬
‫قرار اللجنة اإلقليمية في حالة الطعن اإلداري‬ ‫قرار اللجنة المحلية‬
‫كفئـة في وضعية ھشاشة‬ ‫كفئـة في وضعية فقر‬ ‫مقبول:‬ ‫كفئـة في وضعية ھشاشة‬ ‫كفئـة في وضعية فقر‬ ‫مقبول:‬
‫مرفوض:‬ ‫مرفوض:‬
‫التعليل في حالة الرفض‬ ‫التعليل في حالة الرفض‬
‫...................................................................................‬ ‫...................................................................................‬
‫توقيعات أعضاء اللجنة اإلقليمية...............................................‬ ‫توقيعات أعضاء اللجنة المحلية ...........................................‬
‫ب..................... بتاريخ......................................‬ ‫ب..................... بتاريخ............................‬
‫تعيين المركز الصحي‬
‫تاريخ إيداع الملف لدى السلطات المحلية‬
‫تاريخ إرسال الملف للمعالجة المعلوماتية‬
‫تاريخ التوصل بالملف للبث فيه من طرف اللجنة المحلية‬
‫تاريخ التوصل بالملف للبث فيه من طرف اللجنة اإلقليمية )في حالة الطعن(‬
‫_ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _‬
‫)*(‬
‫توصيـل باإليـداع‬
‫أشھد أنا الموقع أسفله السيد: .......................................................أني توصلت من السيد )ة( :........................................................‬
‫الحامل )ة( لــ: ـ بطاقة التعريف الوطنية رقم.........................بملف طلب االستفادة من المساعدة الطبية تحت رقم: |__||__|__||__|__||__|__||__|‬
‫حرر ب: ............................. بتاريخ..................................‬
‫*ال يخول ھذا الوصل صفة مؤھل لنظام المساعدة الطبية‬
‫إمضاء وخاتم السلطة المحلية‬