1. Ética en la toma de
decisiones clínicas en
Rehabilitación
M. Avellanet Viladomat
Máster Europeo en Bioética - Universitat Ramon Llull
Presidenta del Comité Ética Asistencial SAAS
mavellanet@saas.ad

2. Bioética
Se fundamenta en unas bases, listadas de manera variable según
los autores (filósofos, médicos, investigadores, juristas..)
1. Respeto por la Dignidad humana
2. Respeto por la Autonomía
3. No instrumentalización del cuerpo humano
4. Beneficencia/ No maleficencia (juramento hipocrático)
5. Principios de Justicia, igualdad y equidad
6. Responsabilidad social
7. Respeto por las libertades individuales
Feldman G. 25 questions décisives en Bioéthique. 2010.

3. Bioética y RHB
¿QUÉ?
¿CÓMO?
¿CUANDO?

4. Encuesta
Comité Ética Asistencial del SAAS
Sra. Mª Carmen Arrabal, Dra. Mercé
Avellanet, Sra. Aurora Casadevall, Sra.
Rosa Castellvi, Dr. Joan Escoté, Sra.
Montserrat Gómez, Sra. Maitena
Manciet, Sra. Sandra Navarro
Análisis de la formación bioética de los
profesionales sanitarios
Dirigida a los profesionales sanitarios de Andorra.
 Enfermería: 70 atención primaria
 Médicos: 70 hospital
 Universidad Enfermería de Andorra: 20 estudiantes

5. Resultados
¿Conoce qué aspectos trata la bioética en su profesión?
Enfermería Médicos Estudiantes
SI: 74,3% A/SI: 82%
NO: 25,7% B/NO: 18%

6. Resultados
¿Ha recibido formación bioética durante su formación?
Enfermería Médicos Estudiantes
SI: 62,8% A/SI: 46%
NO: 37,2% B/NO: 54%

7. Resultados
¿Piensa que todo lo que es legal es ético?
Enfermería Médicos Estudiantes
SI: 2,8% A/SI: 8%
NO: 97,2% B/NO: 92%

8. Resultados
¿Conoce y revisa el código deontológico profesional?
Enfermería Médicos
A/ SI: 70% A/ 23%
B/ CONOZCO/NO CONSULTO: Estudiantes
20% B/ 63%
C/ DESCONOZCO: 10% C/ 14 %

9. Resultados
¿Conoce el fundamento del testamento vital y en qué influye
en las actuaciones de los profesionales?
Enfermería Médicos Estudiantes
A/ SI: 71,3% A/ SI: 64%
B/ NO: 28,7% B/ NO: 36%

10. Resultados
¿Se ha encontrado en situaciones en las que le hubiera
ayudado consultar decisiones éticas a personal especializado?
A/SI: 39%
B/NO: 29%
NC 22%
A/SI: 65%
B/NO: 32%
NC 3%
Enfermería Médicos

11. Resultados
¿Considera importante la existencia de un comité
bioético en los centros sanitarios?
Enfermería Médicos Estudiantes
A/SI: 85,7% A/SI: 98%
B/NO: 8.7% B/NO: 0%
C/DESC.: 5,7% C/DESC.: 2%

12. Resultados
¿Cree necesaria la formación del personal sanitario
en temas bioéticos?
Enfermería Médicos Estudiantes
A/SI: 100% A/SI: 96%
B/NO: 0% B/NO: 4%

13. Resultados
¿Estaría interesado en recibir formación bioética?
Enfermería Médicos Estudiantes
A/SI: 94,3% A/SI: 92%
B/NO: 5,7% B/NO: 8%

14. Conclusiones encuesta
La mayoría de profesionales sanitarios tienen idea
de qué es la bioética, o les “suena”, aunque la falta
de formación es evidente.
 Tienen principios claros esenciales como “no todo
lo que es legal es ético” .
 Consideran la importancia del comité de bioética.
El 100% de enfermería y 96% de facultativos cree
necesaria la formación en estos temas y la mayoría
estarían dispuestos a formarse.

15. ¿Porqué formarse en ética?
“Llevo 20 años trabajando como
profesional de la salud en
2000
rehabilitación. ¿Porqué tendría que
preocuparme por la ética ahora?”
“Si voy a trabajar cada día, hago
mi trabajo y me preocupo de mis
asuntos, no tengo que
preocuparme por la ética.”
“He sido un buen estudiante y
residente. ¿Porqué tendría
problemas éticos?”
2012

16. Bioética y Derecho
Derechos de los pacientes
(Ley 41/2002,1/2003)
Ley 2/2010 Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona
en el Proceso de la Muerte
Decreto 439/2010 de regulación de los órganos de ética
asistencial y de la investigación biomédica en Andalucía.
 Derecho a la intimidad (confidencialidad).
 Derecho a la información asistencial (información).
 Respeto a la autonomía del paciente (consentimiento informado).
Humanización de la atención sanitaria:
Derechos de los pacientes, Consentimiento informado,
Voluntades anticipadas, Curas paliativas.
Documentos y entidades de base legal:
Objeción de conciencia, Códigos deontológicos, Comité de
bioética

17. Bioética y RHB
La ética médica tradicional considera que la obligación moral
del médico es buscar el mayor beneficio posible para el
paciente
PRINCIPIOS DE BENEFICENCIA Y NO MALEFICENCIA.
La legislación actual incluye el PRINCIPIO DE AUTONOMIA
del paciente.
Buscar la excelencia profesional, la calidad de la atención,
con el respeto a la autonomía y una gestión adecuada de los
recursos tanto a nivel individual como institucional.
PRINCIPIO DE JUSTICIA

18. Bioética
CONFLICTO ÉTICO: si falta
excelencia clínica,
máximo beneficio para el
paciente,
eficiencia en la gestión,
respetando la autonomía y
el derecho a tomar
decisiones respecto a su
propia salud.
Gomez MI. (Referent a Gracia D). Gestión hospitalaria. Aspectos éticos de
la organización de la atención en hospitales públicos. En: Bioética
aplicada. 2011.

19. ¿Cuestiones éticas en RHB?
Retirada del soporte vital
Donación de órganos
Intervenciones genéticas
Presiones que resultan de reembolsos asistenciales
Conflictos entre pacientes, médicos y otros
miembros del equipo
Objetivos de la familia
Valoración de la capacidad de decisión
Kirschner KL et al. Ethical issues identified by rehabilitation
clinicians. Arch Phys Med Rehabil 2001

20. Cuestiones éticas: ¿QUÉ?
ACTITUDES (TIPO 1): principios básicos (Informe Belmont:
beneficencia, no maleficencia, autonomía, justicia)
Disposiciones jurídicas y deontológicas
DILEMAS ÉTICOS (TIPO 2): cuestiones de decisión: ser más o
menos contundentes con pacientes que no aceptan nuestras
recomendaciones.. “Análisis de casos”
CUESTIONES OPERATIVAS (TIPO 3): temas ligados a la
ejecución. Actitud correcta, decisión clara, pero otros factores
(organización, consecuencias negativas...) no ayudan a
resolver lo decidido
Reguant M. (Referent a Altisent R.) Enseñar ética a los médicos residentes de
medicina familiar y comunitaria. En: Bioética aplicada. Ed Proteus, Barcelona
2011.

21. Bioética y RHB
¿QUÉ?
¿COMO?
¿CUANDO?

22. ¿COMO? Análisis de casos
Metodología similar a las decisiones clínicas.
1.Recopilación de datos
2.Identificación de los problemas éticos,
contrastándolos con los principios básicos
3.Establecimiento y análisis de los diferentes cursos de
acción: valorar valores, preferencias y competencia del
paciente
4.Toma de decisiones

23. Otros métodos de análisis
Principio de beneficencia y no Principio de respeto a la autonomía
maleficencia
¿Objetivos del tratamiento? ¿Es el paciente competente y capaz?
¿Probabilidades de mejoría? ¿Se le ha informado de riesgos y
¿Alternativas? beneficios?
¿Beneficios de la atención? ¿Cuáles son sus preferencias?
Principios de beneficencia y no Principios de lealtad y justicia
maleficencia y de respeto a la
autonomía
¿Perspectivas del paciente, si sigue el ¿Hay factores familiares susceptibles de
tratamiento o lo obvia? influir en las decisiones relativas al
¿Existen razones que justifiquen la tratamiento?
renuncia al tratamiento? ¿Factores económicos? Religiosos?
Culturales?

24. Bioética y RHB
¿QUÉ?
¿COMO?
¿CUANDO?

25. Decisiones clínicas: ética y RHB
Los problemas más frecuentes en la práctica
clínica de rehabilitación:
1. el consentimiento informado y la autonomía
del paciente
2. los criterios de admisión, definición de
objetivos
3. el final del tratamiento
4. tratamiento en equipo
Jonsen AR, Siegler M, Winsdale WJ. Etica clínica. 1998

26. 1 - CI Y AUTONOMÍA DEL PACIENTE
LEY 41/ 2002 de Autonomía del paciente
 …”derecho del paciente a decidir libremente después de
recibir la información adecuada de las opciones clínicas
disponibles.
 …” deber del profesional de respetar las decisiones de los
pacientes adoptadas libre y voluntariamente”
PROBLEMAS EN LA TOMA DE DECISIONES
COMPARTIDA
TECNICAS DE COMUNICACIÓN
CONSUME TIEMPO
RETOS ETICOS Y TECNICOS

27. Toma de decisiones
centradas en el paciente
http://www.pickereurope.org/
http://decisionaid.ohri.ca/
http://www.forumclinic.org/

28. 2- PLANIFICACION DE OBJETIVOS RHB
CONFLICTO ÈTICO
• Deseos del paciente (principio de autonomía)
• Consideración de lo que es realista (principios de
no maleficencia y de justicia)
.
ETICAMENT DEBEN considerarse LOS RECURSOS
en la planificación de los objetivos terapéuticos
Avellanet M. Etica de criterios de decisiones terapúticas: calidad de vida. En:
Bioética aplicada. Ed Proteus, Barcelona 2011. 2011.
Levack WM. Ethics in goal planning for rehabilitation: a utilitarian perspective.
Clin Rehabil 2009 ;23(4):345-51.

29. 2- PLANIFICACION DE OBJETIVOS RHB
CONCEPTOS ERRÓNEOS:
• la CV de las personas con
discapacidades severas se puede
juzgar como intrínsecamente baja y
de menos valor
•Las personas con discapacidades
severas requieren unos esfuerzos
.
considerables en rehabilitación
alcanzar pequeñas mejorías, lo que
puede parecer ineficiente.
Ward C. Is patient-centred care a good thing? Clin Rehabil
2012;26:3-9.
Levack WM. Ethics in goal planning for rehabilitation: a utilitarian
perspective. Clin Rehabil 2009 ;23(4):345-51.

30. 3 - FINAL DEL TRATAMIENTO
González-Viejo MA et al. Descenso de la estancia media en la Unidad
de Lesionados medulares. Implicaciones éticas sobre la asistencia.
Rehabil 2012

31. 3 - FINAL DEL TRATAMIENTO
Se identifican unos problemas con repercusión ética en
la atención a la lesión medular, en relación a la
financiación basada en los episodios de hospitalización:
- Insuficiencia entre el objetivo de las intervenciones y los
criterios de evaluación (FIM, SCIM, Barthel)
-Identificación insuficiente de los factores responsables
de los resultados obtenidos
-Dificultad para evaluar las intervenciones complejas en
un modelo estandarizado
¿Límite entre la atención eficiente y la centrada en la
persona en procesos de grandes discapacidades?

32. 4 - EQUIPO DE RHB
Mapa de conflictos éticos intrahospitalarios en
rehabilitación González-Viejo MA et al. Rehabil (Madr)
2010;44(1):16-24.
“Antes, la solución de los problemas éticos era
competencia solo del médico, hoy lo es también del
resto de los profesionales de la salud, porque todos
interaccionan con el paciente, por eso la ética es
una construcción social y cultural que debe
revisarse constantemente en las organizaciones
asistenciales, para que sus procesos conlleven a
mejorar la calidad de vida de la persona con
discapacidad y promover su independencia.”

33. Código ético de la AAPM&R
Relationships with Members of the Rehabilitation Team
Rehabilitation Medicine is considered a team-oriented practice
and, as such, the physiatrist shall work with and respect the
individuals represented by other members of the team.
The physiatrist will encourage other team members to work fully
within the scope of their license or expertise for the betterment of
their patients.
The rights and privileges of all members of the team will be
respected and honored.

34. 4 - CONFIDENCIALIDAD EN EQUIPO
Áreas de posibles dilemas éticos:
Mantener la confidencialidad en la
institución
Compartir información con los
miembros de la familia
Informes médicos a terceros
pagadores y aseguradoras
Compartir sólo lo que es pertinente y necesario
Pedir la conformidad del paciente

35. COMPETENCIA ALTERNATIVAS
PACIENTE TOMA
DE DECISIONES
AUTONOMIA
PACIENTE
CREENCIAS MODELOS
POSIBILIDADES VALORES PATERNALISTA
COMUNIDAD CONTRACTUAL
RECOMENDACIONES
EQUIPO
FUTILIDAD
MÈDICA VIABILIDAD
CORPORATIVA
Sliwa JA et al. Clinical Ethics in Rehabilitation Medicine: Core
Objectives and Algorithm for Resident Education. Am J Phys Med
Rehabil 2002

36. Conclusiones
La decisión clínica incluye diversos valores:
1.VALORES CIENTIFICOS: MBE
2.VALORES INSTITUCIONALES y sus
recursos
3.VALORES PROFESIONALES de cada
médico y profesional sanitario del equipo
4.VALORES PERSONALES de cada paciente

37. mavellanet@saas.ad