1. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUADALAJARA
FACULTAD DE MEDICINA
SÉPTIMO SEMESTRE
CLÍNICA APLICADA
Caso clínico mesa 5 :
Samantha cordova Aguilar # 176
Karla Gabriela González estrella #
Hector #
Fernando #
Miguel angel martinez mora # 177

2. Caso clínico :
• F 69 años , urgencias
• 1 semana de evolución
Distensión abdominal ,Edema extremidades inferiores,
Oliguria
• 12 horas antes a su ingreso
Fiebre 38.7C ,Dolor abdominal intenso en TODOS los cuadrantes
• 6 hrs. Antes
desorientación temporoespacial y tendencia a somnolencia

3. Antecedentes
• 20 años transfusión sanguínea
QX ( histerectomía simple )
• Hace 5 años alteración pruebas
hepáticas
Dx por biopsia cirrosis
• Hace 2 años hemorragia de
tubo digestivo alto por varices
esofágicas, desde entonces
ascitis descontrolada con
diuréticos
• Tabaquismo ,alcoholismo (-)
• AHF: ?
• SV:
TA:130/80 , FC :88X FR : 24X
Temp : 39C talla 1.59 m p abdo 110
cm

4. EF:
Ictericia
Desorientación
Mucosas secas
Cuello sin
adenopatías
ingurgitación
yugular
Abdomen
globoso a
expensas de
liquido ascítico ,
doloroso a la
palpación ,
Ausencia de
peristaltismo
• Edema ambas extremidades
inferiores +++
• Estudios : BH
GR:3.5
Gb: 13400
Hb 10
HCTO 35
Dif neut 79%
Linf 21%
Signos& síntomas :

5. Laboratorio
& gabinete:
• QS:
Glucosa 102
Urea 45
Creatinina 1.6
Pruebas de función hepática:
Bilirrubinas totales 8.6 mg/dl
Bilirrubina directa 2.6 mg/dl
proteínas totales 5.8g/dl
Proteinas totales 5.8 g/dl
Albumina 2.6mg/dl
Globina 3.2dl
Relación A/G 0.8
Colesterol 48 m/dl

6. Laboratorio
& gabinete:
TRO (ASP transferasa) 64 UL ( 6-
34 mujer)
TGP (ala transferasa ) 37 UL
Fosfatasa alcalina 105 UL ( 7-30
mujer)
Electrolitos séricos :
NA 121 meq (135-145)
K 5.4 meq (3.5-5.5)
Cl 101 meq (90-100)
Proteinograma : compatible
con hepatopatía crónica

7. Laboratorio & gabinete:
TP 27 .5 (13.5seg)
TPT 69.8 alargados ( 20-
40seg) (sangrado )
Pa TORAX NL
Uro/ hemocultivo (-)
se obtiene liq ascítico turbio
.9 lt de proteínas totales, LDH
215 UI
PMN 180 mm3 se envía
muestra cultivo

8. EPIDEMIOLOGIA
MIGUEL ANGEL MARTINEZ MORA NL: 177

9. EPIDEMIOLOGIA
• Considerada una complicación fatal de la cirrosis
• Mortalidad 90%.
• Se trata de una complicación tratable
• Mortalidad intrahospitalaria de 20-30%
• Afecta a un 20-35% de los pacientes cirróticos con ascitis que se
encuentran hospitalizados

10. • Presenta una alta tasa de recurrencia de 70% en el primer año.
• Mal pronostico a largo plazo
• Mortalidad del 50-70%
• Los pacientes recuperados son candidatos a transplante hepatico

11. ETIOLOGIA
Fernando

12. ETIOLOGIA
• Gérmenes aerobios gramnegativos:
Escherichia coli,
• motilidad intestinal, sobrecrecimiento
bacteriano intestinal, la traslocación
bacteriana, alteraciones en los mecanismos
de defensa inmunitaria locales y sistémicos y
la instrumenta- lización intrahispitalaria

13. ❱ Gravedad de la enfermedad hepática.
❱ Instrumentalización.
❱ Malnutrición y alcoholismo.
❱ Hemorragia gastrointestinal.
❱ Ascitis y proteínas totales en líquido ascítico bajas (<15
❱ Episodio previo de peritonitis bacteriana espontánea.

14. FISIOPATO

16. Cirrosis poshepática y
criptógama.
• Entidad crónica e irreversible.
• Necrosis de hepatocitos.
• Colapso de red de soporte de reticulocitos.
• Fibrosis extensa con nódulos de regeneración.

17. • Probable etiología es transfusional por Virus de hepatitis C.
• 20 años después de la transfusión presentan a cirrosis.
• Probable hepatopatía grasa no alcohólica.

18. Morfológicamente
• Extensa perdida de confluente de hepatocitos
• Colapso de estroma y fibrosis (anchas bandas de tejido
conjuntivo)
• Nódulos irregulares de hepatocitos de regeneración.

19. Pregunta
• Presión normal en la vena porta?
• R. 5 a 10 mmHg

20. Hipertensión portal
• Valor mayor a 10 mmHg
• Aumento de la resistencia es sinusoidal.
• Flujo colateral principalmente a recto, unión cardioesofagica,
espacio peritoneal.
• Clínica nos presenta hemorragia de varices gastroesofágicas (>
12 mmHg), con o sin melena.
• De variable condición dada por cantidad de sangre perdida.

21. Cirrosis
Baja
albumina
Baja presión
oncotica
plasmática
Ascitis
Baja
sensibilidad
tubular renal
Activa SRAA
Baja
perfusión
renal.
Baja de
volumen
intravascular
Aumento de
NO
Aumento de
la presión
portal.
cirrosis

22. Encefalopatía
• Neuropsiquiatrico complejo
• Alteraciones de la conciencia y de la conducta, cambios de
personalidad, asterixis.
• Puede ser aguda o crónica.
• Resultar con muerte si es irreversible.

23. Peritonitis bacteriana
espontanea
• Bacteriana aguda con o sin fuente de infección.
• De mal pronostico
• 10% de los pacientes cirróticos ascíticos.
• Probable diseminación hematógena y cultivo en liquido
peritoneal.
• E.coli, estrepto, enterococo, neumococo

25. CUADRO
CLÍNICO
Fernando

26. Signos y Sintomas
• Cirrosis
• Fiebre 39c ( superior de 37.8) 68%
• Dolor abdominal 50%
• Ausencia de peristaltismo... Mal
• Somnolencia 54%
• Abdomen globoso ( ascitico )

27. DIAGNÓSTICO
Karla Gabriela González Estrella

28. Biometría Hemática
GR 3.5 (5.4 ± 0.9) × 10/mm
hombre
(4.8 ± 0.6) × 10/mm
mujer
GB 13,400 5 000 – 10 000/mm
Hb 10 12.5 – 16.8 g/dL
hombre
13.5 – 18.0 g/dL
mujer
Hto 35 40 – 54% hombre
33 – 47% mujer
Dif. Neut. 79% 50 – 70%
Linf. 21% 20 – 30%

29. Química sanguínea
Glucosa 102 60 – 99 mg/dL
Urea 45 16 – 36 mg/dL
Creatinina 1.6 0.75 – 1.2 mg/dL

30. Pruebas Funcionales
Hepáticas
Bilirrubinas Totales 8.6 mg/dL 0.1 – 1.2 mg/dL
Bilirrubina Directa 2.6 mg/dL 0.3 mg/dL
Proteínas Totales 5.8 g/dL 6 – 8 g/dL
Albúmina 2.6 g/dL 3.2 – 4.5 g/dL
Globina 3.2 g/dL 2.3 – 3.5 g/dL
Relación A/G 0.8 1.0 – 1.2
Colesterol 48 mg/dL 150 – 200 mg/dL
TRO (ASP transferasa) 64 U/L 0 – 35 U/L
TGP (ALA
transferasa)
37 UL 0 – 35 U/L
Fosfatasa alcalina 105 UI/L 20 – 130 UI/L

31. Electrolitos Séricos
Sodio 121 mEq/L 135 – 145 mEq/L
Potasio 5.4 3.5 – 5 mEq/L
Cloro 101 98 – 106 mEq/L

32. Proteinograma
Compatible con Hepatopatía
Crónica
Tiempos de Coagulación
TP 27.5´´ 11 – 15
segundo
s
TPT 69.8´´ Menor
de 40
segundo
s

33. Citoquímico de Líquido Ascítico
obtenido por Paracentesis:
Se obtiene Liq. Ascítico Turbio, 9 gr /Lt de Proteínas Totales, Glucosa
5 mmol/l, LDH 215 UI y PMN 280 mm. Se envía la muestra para
cultivo.

34. TRATAMIENTO
MIGUEL ANGEL MARTINEZ MORA NL: 177

35. Tx :
• Se debe iniciar con tratamiento empirico al momento de hacer
el diagnostico sin esperar los resultados del cultivo.
Modificandose al recibir los resultados de este.

36. La mayoria de las peritonitis, el 80% estan causadas por bacterias
gram negativas, por tal motivo el Tx empirico debe cubrir estas que
son las mas frecuentes.
• Escherichia coli
• Klebsiella pneumoniae.
• 20% restante son gram positivos: streptococcus especies
y enterococci

37. • Tx de elección son Cefalosporinas de tercera generación.
• Cefotaxima 2g c/12 hrs por 5 días
• En pacientes alergicos puede utilizarse quinolonas como
ciprofloxacino IV
(este tratamiento es para pacientes graves, que presentan una
creatinina >3mg/dl)

38. Tx para pacientes no graves con creatinina <3mg/dl.
• Ofloxacino 400mg c/12 hrs. VO. Por 8 días
O
• Tx intravenoso seguido de oral con amoxicilina con acido clavulanico.
• Lactulosa 30ml C/8 hrs (amonemia)
• Enema 200g de lactulosa con 800cc de agua 2 a 3 veces C/24 hrs.
(amonemia)
• Espironolactona 100mg C/24hrs (ajuste dosis respuesta)

39. EVALUACION DE RESPUESTA
AL Tx
• Se debe realizar paracentesis a las 48hrs de haber iniciado los
antibiticos, si el recuento de PMN no ha disminuido el 25% o mas,
indica que no hubo respuesta.
• Por lo tanto hay alta probabilidad de muerte

40. profilaxis
• bilirrubina en suero mayor de 2,5 mg/dl. La posibilidad de
padecer un episodio de PBE llega a ser del 43%.
• NORFLOXACINO 400MG /DÍA
O
• CIPROFLOXACINO 500MG /DIA
• En caso de mejoría, tomar en cuenta un trasplante de hígado
para el paciente

41. Profilaxis
• En pacientes con hemorragia digestiva.
• Norfloxaciono 400mg/día VO o por sonda nasogástrica x 7 días
• Durante sangrado activo se utiliza ofloxacino IV.
• Previene las infecciones bacterianas y así un cuadro de PBE

42. • En caso de mejoría de la función hepática y desaparición de la
ascitis no está suficientemente claro si la profilaxis debe
mantenerse de forma indefinida o si se debe suspender

43. COMPLICACIONE
S Y PRONOSTICO
Héctor

44. DX DIFERENCIALES
Samantha Aguilar cordova 176

45. Diferencial 1 ca
hepatocelular HCC
• dolor abdominal
• perdida ponderal
• debilidad
• distensión abdominal
• ictericia
• nausea
• fiebre desconocida 38.7c
• distensión abdomen 
consecuencia de la ascitis
, hepatopatía crónica ,
expansión tumor
Signos y
síntomas :

46. Signos y síntomas:
• Hepatomegalia +
• ascitis
• Ginecomastia
• atrofia testicular +edema
periférico
• signo de budchiari
invasión de las venas hepáticas
+ ascitis a tensión y
hepatomegalia dolorosa al
tacto

47. Signos y síntomas :
• Leucocitopenia
• hipoglucemia
•  hipertensión portal
•  insuficiencia
hepática terminal
eritrocitosis
Hipercalcemia
hipercolesterolemia

48. Dx
Anamnesis :
• APP : hepatitis o ictericia
transfusiones sanguíneas
consumo drogas IV
• descripción laboral por
exposición a carcinógenos
anticonceptivos

49. • Hepatopatía primaria
• Ictericia
• ascitis
• edema periférico
• Nevos sospechosos
• eritema palmar
• perdida ponderal
• nódulos hepáticos
• Dolor
• capacidad funcional
clínica completa y
esfera psicosocial
Ef:

50. Dx :
• Deteccion HBSa-HBSc-hbsB
• AFP-l3 (alfafetoproteina)
fracción reactiva 50%
antígeno carcinoembrionario
anticuerpo
antimitocondrial
• Pruebas de función hepática
alteradas TPT alargados TP ,
• Albumina
• transaminasas
• fosfatasa alcanina

51. Dx
• Eco : hipervascularidad
del tumor
• CT helicoidal trifásica
abdomen y pelvis ,
contraste , metástasis (
pulmón )
• RM PET
• Biopsia : guía eco

52. Tx
resección:
lesión única , sin metástasis
• trasplante
• valoración 1 lesión <5 cm
3 lesiones todas <3 cm
• SIN INVASION
macroscópica
valoración medica:
factores
concomitantes
>3 lesiones o una >6
cm
invasión vascular
macroscópica LN +
o metástasis

53. 2- Perforación de víscera hueca
divertículos perforados
• Bolsas o sacos revestimiento
intestinal
•  presión intraluminal
elevada
• Diverticulitis: inflamación e
infecc
• Ocurren entre las tenias del
colon
• Dieta baja en fibra
• alimentos procesados
• Edad avanzada
• AHF
• Fiebre nausea
• distensión abdominal
• peritonitis generalizada

54. Enfermedad diverticular :
• Distensión abdominal
• Desorientación
• Tendencia a la
somnolencia
• Cirrosis hepática dx
• Ascitis
• peristaltismo (-)
Signos y síntomas:
Diverticulitis
inflamación e
infección
relacionada con
un divertículo
Inflamación
peridiverticular y
peri cólica -
perforación
inflamación
contaminación
e infección

55. Dx
 Rx simple : signo joubert
 TC
inflamación pericolica flemón o
absceso
Contraindicados enemas
de contraste, endoscopia
riesgo de perforación
TRO (ASP transferasa )
TGP alatransferasa
Fosfatasa alcalina

56. Sistema estatificación de hinchey
gravedad
• Etapas:
• 1 inflama colon + absceso pericolico
• 2 inflama colon + absceso
retroperitoneal o pélvico
• 3 peritonitis purulenta
• 4 peritonitis fecal

57.  drenaje percutáneo
guiado con TC resección
intestinal
 Resección de sigmoide +
anastomosis primaria
 > Absceso+
contaminación peritoneal
 resección del sigmoide
con colostomía IZQ
terminal + bolsa de
harmann
Tx : Laparotomia urgencia
O + lavado colonico
transoperatorio y derivación
proximal ileostomía en asa (
solo si esta estable)

58. GRACIAS
por su
atenciónBibliografía
Principios de cirugía Schwartz 1034-
1036
1039-1040
Harrison medicina interna 777-781
2539-2555 2927-2928
gastroenterología
Dx y tx de lange 432-436