クリニカルパスを活用した在宅での肺炎治療

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クリニカルパスを活用した
在宅での肺炎治療
2016.06.09
第58回日本老年医学会学術集会
桜新町アーバンクリニック
○五味一英永田美由紀尾山直子
杉谷真季篠田裕美遠矢純一郎

日本老年医学会
ＣＯＩ開示
筆頭発表者名：五味一英
演題発表に関連し，開示すべきCO I 関係にある
企業などはありません．

 世田谷区 904,694人
（推定人口 2015年5月1日）
 往診範囲は世田谷区の
南半分ほぼ半径3㎞圏内
＜在宅医療診療実績＞
 患者数 325名
（個人宅230名，施設95名）
 看取り数 105名／年
桜新町アーバンクリニック在宅医療部
※厚生局届出実績（H25,6～26.5実績）
3

背景
在宅患者の発熱の原因として気管支炎・肺炎
による下気道感染症が最も多い．
（Yokobayashi K, et al. BMJ Open 2014;4）
肺炎を“自宅で診る”ことは，入院に伴うせん妄
やADLの低下などリロケーションダメージを防
ぐ意味でも重要である．
4

目的
複数の医師による訪問診療を行っている当院で
は，診断・治療，家族へのケアに関する指導につ
いて統一した方法はなく，各医師の裁量に任さ
れていた．
標準化した質の高い医療の提供や，訪問看護
師を中心とした在宅療養スタッフとの円滑な連携，
患者家族への教育ツールとして肺炎クリニカル
パスを作成した．
（http://www.sakura-urban.jp/torikumi/haien.html）
5

目的
今回，クリニカルパスを活用した肺炎治療の
有用性について検討した．
6

方法
当院で2014年1月～2015年12月までの2年
間に訪問診療を行った一般在宅（個人宅），
有料老人ホーム，グループホーム患者のう
ち，肺炎と診断した患者を対象とした．
2015年1月に肺炎クリニカルパスを導入した
前後1年間の治療経過や転帰を後ろ向きに
調査した．
7

肺炎パス
肺炎の診断基準
8
（Lim WS, et al: Thorax 64 Suppl 3:iii1-55， 2009）

肺炎パス
9
治療の場
の確認
重症度
（A-DROP）
治療方法
の選択

肺炎パス
10

結果
11
パス導入前パス導入後
（2014年1月～12月）（2015年1月～12月）
症例数 87例（48人） 54例（42人）
男女比 1：1.18 1：1.47
平均年齢 84.4歳（49-102歳） 86.4歳（59-101歳）
重症度分類
（A-DROP)
軽症 6例（ 6.9％） 2例（ 3.7％）
中等症 69例（79.3％） 48例（88.9％）
重症 10例（11.5％） 3例（ 5.6％）
最重症 2例（ 2.3％） 1例（ 1.8％）
治療期間平均6.0日（1-18日）平均6.9日（1-15日）

結果
初期治療に使用した抗菌薬
12
導入前導入後
その他
LVFX
CFPN-PI
AMPC/CVA
AMPC
MEPM
ABPC/SBT
CTRX
点滴
内服
・約半数の症例でCTRXの経静脈的投与を行っていた．
・内服例ではAMPC，LVFXの使用例が多い．

結果
74.1%
5.6%
16.7%
3.7%
69.0%
13.8%
14.9%
2.3%
在宅治癒
在宅死亡
入院治癒
入院死亡
2014年1～12月
87例
2015年1～12月
54例
導入前導入後
在宅治癒率 69.0％ → 74.1％
在宅死亡率 13.8％ → 5.6％

結果
14
パス使用パス不使用
症例数 19例（17人） 35例（27人）
重症度分類
軽症 ― 2例（ 5.7％）
中等症 15例（78.9％） 33例（94.3％）
重症 3例（15.8％） ―
最重症 1例（ 5.3％） ―
パスの使用率は35.2％．
軽症～中等症ではパスの使用率が低い．

結果
71.4%
8.6%
14.3%
5.7%
78.9%
21.1%
在宅治癒
在宅死亡
入院治癒
入院死亡
19例 35例パス使用パス不使用
転帰
 パス使用群で在宅治癒率が高く（78.9％＞71.4％），
在宅・入院とも死亡例は無かった．

考察
肺炎クリニカルパス導入後，在宅治癒率が上昇し，
死亡率が減少した．
クリニカルパスを使用し速やかに治療を開始できた
ことで重症例においても良好な転帰が得られた可
能性がある．
在宅では誤嚥性肺炎の発症頻度が高く，抗嫌気性
菌薬が推奨されているが多くの症例ではCTRXが有
効であった．
入院は重症度によらず，介護環境や本人・家族の
意向が影響していると考えられた．

結語
肺炎クリニカルパスは在宅での肺炎治療に
おいて有用である可能性が示唆された．

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