Unité thérapeutique de l’insuffisance cardiaque
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impact sur la prise en charge de l'insuffisance cardiaque
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Unité thérapeutique de l’insuffisance cardiaque
- 1. Unité thérapeutique de l’insuffisance cardiaque Dr hallab siham Service de cardiologie B CHU Ibn Sina -Rabat
- 2. POURQUOI CHOISIR LE THÈME D’INSUFFISANCE CARDIAQUE? QUEL EST L’IMPACT DE LA CRÉATION DE L’UTIC SUR LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS? QUELLE EST LA STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE?
- 3. Insuffisance cardiaque=priorité dans le domaine de la santé publique PATHOLOGIE FREQUENTE ET GRAVE Prévalence : 1 - 2 % de la population (2) 500 000 à 1 million de patients en France (1) Prévalence de l’Insuffisance Cardiaque dans l’étude de Framingham (1) 1. Selke B et al. Economic repercussion of cardiac insufficiency in France. Arch Mal Cœur Vaiss. 2003 ; 96 : 191-6. 2. Delahaye F, De Gevigney G. Epidémiologie de l'Insuffisance Cardiaque. Ann Cardiol Angéiol. 2001 ; 50 : 6-11. 0,8 2,3 4,9 Prévalence (%) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 50-59 60-69 70-79 80-89 Années 9,1
- 4. Method
- 6. 1. Selke B et al. Economic repercussion of cardiac insufficiency in France. Arch Mal Cœur Vaiss. 2003 ; 96 : 191-6. 2. Pousset F, Isnard R, Komadja M. Insuffisance Cardiaque : aspects épidémiologiques, cliniques et pronostiques. Encycl Med Chir. Editions scientifiques et médicales Elsevier, Paris. Cardiologie, 11-036-G-20, 2003 : 17p. Une maladie très coûteuse En France Près de 20 000 € / an et par patient dans les formes les plus sévères (1) Environ 1 milliard d'€ par an (2) Puis de 1 % du total des dépenses de santé (2) Hospitalisations = 85-93 % du coût total (1)
- 7. Unité thérapeutique de l’insuffisance cardiaque : Pourquoi?
- 8. • augmentation des durées d’hospitalisation et une diminution du pourcentage des traitements recommandés à la sortie ; • absence d’information ou d’éducation thérapeutique du patient concernant les règles à suivre à la sortie • une sous optimisation du traitement médical (hors diurétiques) dans le cadre du suivi chronique .
- 9. UNITÉ THÉRAPEUTIQUE DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE= NÉCESSITÉ objectifs: 1. permettre au patient de mieux vivre avec sa pathologie par l'acquisition de connaissances et de compétences spécifiques, grâce à une prise en charge multidisciplinaire 2. réévaluer la cardiopathie au plan clinique, biologique et échographique, et ainsi optimiser son traitement à visée cardiaque.
- 10. UNITE THÉRAPEUTIQUE DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE: QUELLE INSUFFISANCE CARDIAQUE À HOSPITALISER? QUELLE STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE? Unité thérapeutique
- 11. Quelle insuffisance cardiaque? • Inclusion: insuffisance cardiaque chronique systolique quelque soit l’âge • Exclusion: Insuffisance cardiaque sur valvulopathie Insuffisance cardiaque sur cardiopathie congénitale Insuffisance cardiaque aigue
- 12. Acteurs de prise en charge du patient IC UTICsecrétaire Cardiologue Réadaptation cardiaque Diététicienne Infirmière Aide soignante
- 13. Rôle de l’IDE: Organisation du déroulement de l’hospitalisation en hôpital de jour • Accueil du patient par l’IDE à 08h • Prise de constantes, poids, taille. • Bilan sanguin. • Réalisation de l’ECG. • Recueil des données: questions sur les habitudes de vie, la connaissance de la maladie et la prise médicamenteuse • Remplir une grille récapitulant les informations obtenues pour un diagnostic éducatif
- 15. Fiche d’exploitation: données recueillies au cours de la consultation cardiologique • Age,sexe: • FDR :FDR coronariens ( tabac, dyslipidémie, diabète….) alcool, autres toxiques • Comorbidité! Anémie, démence, cancer actif, insuffisance rénale, dépression, maladie respiratoire chronique • SF: dyspnée (NYHA), palpitations, angor (typique, atypique), syncope/lypothymie, prise de poids, OMI • SP: poidsTA, FC, souffle( intensité, siège),signes d’ICG, signes d’ICDt, • Rx de thorax • ECG:rythme cardiaque ( FC, arythmie supraventriculaire, trouble de rythme ventriculaire), HVG, BB( morphologue et durée ≤120ms), HVG, onde Q de nécrose ou des troubles de repolarisation ( territoire). • ETT: Bilan initial, suivi →Dimensions des cavités cardiaques ( VG,OG,VD,VCI →fonction systolique du VG, Pressions de remplissage du VG →Fonction systolique du VD →PAPS, Vmax IT →Complications: IM fonctionnelle, épanchement péricardique, thrombus →recherche d’asynchronisme si une resynchronisation est envisagée!
- 16. • Bilan sanguin: NFS ( exclure anémie, infection), fonction rénale, natrémie kaliémie, tests hépatiques, glycémie, troponine ( si suspicion clinique ou ECG de SCA), ferritine, TSH , calcémie ( causes réversibles), BNP (éliminer autre cause de dyspnée • Coronarographie: cardiopathie ischémique? • IRM cardiaque:diagnostic étiologique,analyse morphologique, stratification du pronostic • Test de marche de 6 minutes: 4 classes de distance : moins de 300 mêtres, de 300 à 374, de 375 à 449, et plus de 450 m (registre SOLVD:la distance parcourue est inversement corrélée à la mortalité) • Épreuve d’effort couplée à une mesure des gaz respiratoires: pic VO2 • Holter ECG:tr de rythme ventriculaire? supraventriculaire,?
- 17. • Traitement: diurétiques, IEC/ARAII,bétabloquants ( dose maximale tolérée :oui ou noon), antagoniste de l’aldostérone, ivabradine, autres: ivabradine, digoxine, anticoagulants, antiagrégants plaquettaires, hypolipémiants (statines, fibrates), amiodarone ,antidiabétiques • Traitement par dispositif intra cardiaque: DAI, resynchronisation cardiaque • Traitement chirurgical: pontage aorto coronarien;transplantation cardiaque: indication? • suivi:
- 18. QUELQUES EXPERIENCES: DONNÉES DE LA LITTÉRATURE
- 20. conclusion • L’UTIC permet d’améliorer très nettement la qualité de soins et leur efficience=EVIDENCE • Créer une UTIC est une nécessité. • Prise en charge par des équipes multi- professionnelles poly-compétentes
Notas do Editor
- Pourquoi l’insuffisance cardiaque est-elle une pathologie prioritaire dans le domaine de la santé publique? L’insuffisance cardiaque touche en France près de 800000 patients, même si les chiffres sont imprécis [3]. Elle touche plus de 10 % de la population des plus de 80 ans, soit entre 1 et 2 % de la population générale. L’insuffisance cardiaque est la cause de près d’un mil - lion de nouvelles hospitalisations par an aux Etats-Unis. La durée de séjour est importante, elle est estimée à près de 12 jours dans le registre français OFICA présenté à l’ESC 2010. Le taux de décès reste élevé dans ce même registre et est de l’ordre de 9 %. Le taux de récidive à court terme (6-12 mois) est très élevé à plus de 50 %. En France, l’
- Or, aussi surprenant que cela paraisse, aucune données reflétant la situation à l'échelle nationale, n'était jusqu'à présent disponible. Grâce au registre OFICA (Observatoire Français de l'Insuffisance Cardiaque Aiguë), présentées aux Journées Européennes de la SFC, on peut maintenant espérer y voir plus clair. [1] « L'objectif est d'abord de recueillir les données épidémiologiques sur les patients », explique le Dr Damien Logeart (Hôpital Lariboisière, Paris), « mais aussi — et c'est plus original — sur les parcours de soins avant, pendant, et après l'hospitalisation, ainsi que sur l'utilisation des ressources. Enfin, ce registre est l'occasion de mettre en place un réseau de travail dédié à l'insuffisance cardiaque. » 1 journée, 170 hôpitaux, 1830 patients OFICA a été constitué à l'initiative du groupe de travail Insuffisance Cardiaque et Cardiomyopathie de la Société Française de Cardiologie. Il repose sur le principe de l'instantané : tous les patients présents le 12 mars 2009 — qu'ils aient été hospitalisés le jour même ou dans les jours précédents — dans l'un des 170 hôpitaux participants, en raison d'une insuffisance cardiaque aigue, ont été inclus. Seules les hospitalisations programmées et les patients chirurgicaux ont été exclus. Au total, 1830 patients ont été inclus, dont 45 % de femmes. De manière prévisible, celles-ci sont en moyenne plus âgées que les hommes (80,6 ans, contre 74,2 ans). En revanche, l'âge moyen de la population recrutée, 77 ans, avec une médiane à 80 ans, est étonnamment élevé.
- Le constat initial était que : - au sein d’un hôpital et à la différence des patients atteints de syndromes coronariens, les insuffisants cardiaques étaient majoritairement hospitalisés en dehors de la cardiologie, conduisant selon la littérature, a une augmentation des durées d’hospitalisation et une diminution du pourcentage des traitements recommandés à la sortie ; - la sortie est rarement « préparée » avec une absence quasi constante de programmation des instaurations de traitements recommandés ne pouvant être initialement prescrits (béta-bloquants) après la sortie ; - une absence d’information ou d’éducation thérapeutique du patient concernant les règles à suivre à la sortie ; - une sous optimisation du traitement médical (hors diurétiques) dans le cadre du suivi chronique ; une faible implication du patient et de ses proches ; - la quasi impossibilité de réaliser une évaluation transversale du fait de l’absence d’outil adapté. Le cahier des charges posé par le chef de service était donc de mettre en place, à budget constant, une structure interne/externe permettant de lever ces freins et de développer un lien ville-hôpital-patients pour permettre une optimisation de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque aisée par une évaluation interne régulière. Le cahier des charges posé par le chef de service était donc de mettre en place, à budget constant, une structure interne/externe permettant de lever ces freins et de développer un lien ville-hôpital-patients pour permettre une optimisation de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque aisée par une évaluation interne régulière. La première étape fut de créer une structure d’hôpital de jour avec le personnel et dans les locaux du service (réaffectation de personnels, utilisation de locaux du service, reconfiguration de chambres destinées initialement à l’hospitalisation complète)
- l’insuffisance cardiaque a bénéficié de progrès thérapeutiques considérables, pourtant, il apparaît aujourd’hui évident qu’améliorer l’espérance de vie et la qualité de vie suppose que l’insuffisant cardiaque devienne un acteur actif de sa propre prise en charge. En effet, une large part des hospitalisations et des complications de l’insuffisance cardiaque chronique pourraient être évitées car dues à des arrêts de traitements ou des erreurs de prise en charge en lien avec une formation inadaptée du patient et/ou de ses proches. l’UTIC est avant tout un programme d’éducation thérapeutique pour les patients insuffisants cardiaques: son objectif est de permettre au patient de mieux vivre avec sa pathologie par l’acquisition de connaissances et de compétences spécifiques, grâce une prise en charge multidisciplinaire avec médecin, infirmière, aide-soignante, diététicienne, kinésithérapeute et professeur d’activité physique adaptée.
- Selon la HAS, la définition de l’insuffisance cardiaqueest un syndrome clinique où les patients présentent les caractéristiques suivantes (ESC, 2008) : -des symptômes (dyspnée, fatigue) et des signes caractéristiques de l’IC (tachycardie, polypnée, râles crépitants pulmonaires, épanchement pleural, turgescence jugulaire, œdèmes périphériques, hépatomégalie) Et -une preuve objective d’une anomalie structurelle ou fonctionnelle du cœur au repos (cardiomégalie, 3e bruit cardiaque, souffle cardiaque, anomalie à l’échocardiogramme, élévation du dosage des peptides natriurétiques). À l’échocardiographie, une FE < 40% affirme l’IC systolique (ICS).
- L’E TT est indiqué e lors du bil an initial d’une ins uffisance cardiaque, qu’elle soit systol iqu e ou à fraction d’éjection conservée (> 50 %) Bilan initial du patient insuff isant cardiaque Suivi du patient insuff isant cardia que L’ ETT est in diquée lors du suivi d’un e in suffisance ca rdiaque da ns les cas su ivants BON USA GE DES TECHNOLOGIES DE SANTÉ Modifica tion de l’état cliniqu e du patien t Trait ement susce ptib le de mod if ier la fonction cardiaq ue Réévaluation de s pression s de remp lissage du VG aprè s optimisati on du traitement Réévaluation de la fonct io n du VG 6 à 12 mois après le diagnostic d’ une insuffisance cardiaque systoliqu e Réévaluation ava nt chirur gie extra- cardiaqu e à risque élevé La dispersion de l'intervalle QT, mesurée sur un ECG de surface 12 dérivations, reflet indirect de l'inhomogénéité de la repolarisation ventriculaire, est augmentée chez les insuffisants cardiaques. Une dispersion du QT supérieure à 80 ms constitue un facteur indépendant de mort subite au cours des cardiomyopathies primitives, augmentant dans notre expérience le risque de décès subit de 4,9 fois.
- Ferritine (des comorbidités ex une carence en fer), TSH , calcémie ( causes réversibles) IRM: un plus par rapport à l’echo û l’IRM est un moyen non invasif pour distinguer les CMD d’origine ischémique et non ischémique Valeur pronostic; permet de stratifier le pc =mesure tres précise des volumes ventriculaires et FE et d’autre part avec l’IRM de contraste permet de bien visualiser l’etendue de l’infarctus dans les CMischémiques ou des zones d’ones infarctusqui est un marquer pc et l’étendue de la fibrose ds les CMD non ischémiques (CMD ou CMH) Pour certaines cardiomyopathies plus rares une excellente analyse morphologique et un excellent diag étiologique comme ds CMH et Dysplasie du ventricule droit Traitement SOLVD, la distance moyenne parcourue par des sujets indemnes de dysfonction ventri culaire gauche étant de 555 mêtres. Dans le registre de l'étude SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfonction), la distance parcourue est apparue inversement corrélée à la mortalité. Ce paramètre est particulièrement intéressant ch ez les patients en insuffisance cardiaque légère à modérée (classe I et II de la NYHA) parmi lesquels elle permet une stratification du risque. Il est ainsi possible de classer les insuffisants cardiaques en fonction de leur pic VO 2 en 4 classes (A, B, C, D) : plus de 20, de 16 à 20, de 10 à 15 et moins de 10 ml/Kg/min. La valeur pronostique du pic de VO 2 est remarquable, constituant un facteur prédictif de mortalité en analyse multivariée dans la plupart des études. C'est un paramètre important pour décider du moment optimal de la transplantation cardiaque. Le pourcentage de VO 2, que l'on détermine en divisant le pic de VO 2 obtenu lors de l'épreuve d'effort par la VO 2 théorique calculée par la formule de Jones est le seul paramètre relié à l'âge, au sexe, à la taille et au poid s de chaque patient. Cet index paramétrique, reproductible, le mieux corrélé avec les autres données cardiologiques, appara ît un bon index pour classifier l'insuffisance cardiaque.
- L'enregistrement ECG Holter met en évidence des extrasystoles ventriculaires polymorphes chez 62 % des insuffisants cardi aques et des salves de tachycardie ventri culaire non soutenue chez 25 à 60 % des patients. Pour la plupart des auteurs, la présence de salves tachycardie ventriculaire non soutenue n'est pas un facteur prédictif de mort subite, de plus, si elle est associée à un e augmentation du risque de mortalité totale, cette relation disparaît en analyse multivariée. Ainsi, les arythmies ventri culaires apparaissent plus le témoin d'une dysfonction ventriculaire gauche sévère qu' un authentique marqueur du risque rythmique. Extrasystoles, TVNS : amiodarone (les autres antiarythmiques sont délétères) Tachycardie ventriculaire soutenue : DAI Arrêt circulatoire récupéré (FV) : DAI
- Heart failure management unit and prognosis 91 to 15.6% in 2007 (p < 0.0001), whereas there was no difference in this rate before the creation of the unit (34.3% in 1997 and in 2001; p = 0.90). All-cause in-hospital mortality rate decreased from 9.3% in 1997 to 5.1% in 2007 (p < 0.0001) and showed a tendency to decrease after the creation of the heart failure unit (p = 0.06). Conclusion. — Heart failure related readmission rates in new patients in the year after the first admission for heart failure reduced dramatically after the creation of the heart failure unit. All-cause in-hospital mortality in heart failure patients decreased over the 10-year study period. © 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. MOTS CLÉS Insuffisance cardiaque ; Insuffisance ventriculaire gauche ; Education thérapeutique ; Hospitalisation de jour ; Pronostic Résumé Introduction. — L’insuffisance cardiaque (IC) est une des causes majeures d’hospitalisation et représente un fardeau économique important. En accord avec les recommandations européen- nes, une unité thérapeutique d’insuffisance cardiaque (UTIC) a été créée en 2002 à l’hôpital René Dubos (Pontoise, France). Objectif. — Évaluer l’impact de la création d’une UTIC sur le pronostic des patients hospitalisés pour IC. Méthodes. — Nous avons réalisé une étude descriptive du taux de mortalité intrahospitalière toutes causes confondues chez les patients hospitalisés pour IC ainsi que du taux de réhospi- talisation pour IC dans l’année suivant la première hospitalisation pour IC, de janvier 1997 à décembre 2007. Le test du Chi 2 , le test de tendance et une régression linéaire ont été utilisés. Résultats. — Entre 1997 et 2007, les caractéristiques des patients hospitalisés pour IC n’étaient pas significativement différentes (âge, sexe, diabète, FEVG < 45 %), exception faite de l’insuffisance rénale. Après la création de l’UTIC en 2002, nous avons observé une diminution significative du taux de réhospitalisations pour IC de 21,7 % en 2002 à 15,6% en 2007 (p < 0,0001) alors que ce taux ne différait pas avant la création de l’UTIC (34,3 % en 1997 et 2001; p = 0,90). Le taux de mortalité intrahospitalière toutes causes confondues a diminué en passant de 9,3 % en 1997 à 5,1 % en 2007 (p < 0,0001) avec une tendance à la diminution suite à la création de l’UTIC (p = 0,06). Conclusion. — Le taux de réhospitalisations pour IC dans l’année suivant la première hos- pitalisation pour IC a diminué significativement après la création de l’UTIC. La mortalité intrahospitalière toutes causes confondues chez les patients insuffisants cardiaques a diminué significativement durant ces dix dernières années. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
- Il ne s’agit pas de réaffecter des locaux, mais mettre en place un système intégré. Cette notion d’intégration est récurrente dans toute structure « moderne » de l’hôpital et repose plus sur des équipes multi-professionnelles poly-compétentes