Presentación de JR Repullo en la II Jornada de Debate "Sostenibilidad del Sistema Sanitario: ¿hay que desinvertir, dónde?", organizado por la Sociedad Aragonesa de Calidad Asistencial en Zaragoza el 27 de noviembre de 2012

1. II Jornadas de Debate Sanitario
SECA-SACA
Zaragoza 27 Noviembre 2012
“Sostenibilidad del Sistema Sanitario: ¿hay
que desinvertir,… donde?
SOSTENIBILIDAD INTERNA DEL SNS: KIT DE SUPERVIVENCIA ANTE LA CRISIS.
José R. Repullo
Jefe del Dpto de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela
Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III; jrepullo@isciii.es

2. No confundir SUFICIENCIA con
SOSTENIBILIDAD
• la suficiencia sería la virtud de llegar a fin de mes
• la sostenibilidad sería la capacidad de legar un
sistema a la siguiente generación igual o mejor que lo
recibimos.
– La sanidad pública sufre de INSUFICIENCIA
CRÓNICA
• Desde los remotos años 80 nunca contó con presupuestos realistas;
• Tuvo que acometer todas sus transformaciones gastando lo que no
tenía, contrayendo déficit y liquidándolo cada cuatro o cinco años
(siete operaciones de “saneamiento” lo atestiguan).

3. De INSUFICIENTES a ASILVESTRADOS
• Se destruye el presupuesto como herramienta de gestión y
rendición de cuentas
• Se desalinean incentivos:
– gastar más de lo que te han dado acaba siendo una estrategia de éxito, pues quien lo hace acaba
consolidando instalaciones, plantillas, tecnologías y carteras de servicio más amplias y modernas.
• Se generaliza con el mal ejemplo de la política de ladrillo e
inauguración:
– La colaboración público privada ha permitido hacerlo a gran escala: prometer un hospital antes de las
elecciones, hacerlo en menos de cuatro años, no gastar ni un euro, y pasar el coste a la legislatura
siguiente y a las generaciones venideras.
• Se entroniza el oportunismo, y los problemas de SUFICIENCIA
llevan a problemas de SOSTENIBILIDAD
– Los crecimientos asilvestrados generan poca eficiencia;
– y si la pelota crece más y más y la economía no puede soportarlo, se traduce en un agravamiento del
problema de sostenibilidad.

4. La pendiente de crecimiento del Gasto Sanitario per Cápita fue mucho mayor que
la del PIB entre 2000 y 2009, y estuvo entre los 5 países europeos de mayor
crecimiento de la sanidad en relación al PIB
Figura 2: Tasa anual de crecimiento en gasto sanitario per cápita, 2000-2009 (abcisas) relativo al crecimiento del PIB (ordenadas) en países de la OCDE: línea inferior (azul)
crecimiento igual que el PIB; línea media (roja), pendiente crecimiento OCDE; línea verde, pendiente de crecimiento de España. Tomado y modificado de Health at a Glance
2011 - OECD INDICATORS: http://www.oecd.org/dataoecd/6/28/49105858.pdf: página 151

5. The Impact of PFI on Scotland’s NHS: a briefing. Mark Hellowell, Allyson
Pollock. 6th December 2006
La figura muestra (en rojo) el desembolso que hará el Sistema Nacional
de Salud escocés al consorcio privado a lo largo de los años de duración
del contrato (un 60% por la obra y un 40% por los prestación de servicios
residenciales), comparado con el gasto de capital que adelanta el PFI en
los primeros años (en verde).
http://www.keepournhspublic.com/pdf/PFIintheScottishNHS.pdf

6. "Los informes decían que no era viable mantener lo que
gastábamos en Sanidad, pero todos los gobiernos
decidieron que si hacían caso a esos informes no podrían
ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajón"
el modelo Alzira -es decir la gestión completa
http://www.levante-
de la sanidad por parte de empresas privadas-
emv.com/comarcas/2012/07/05/ro es el camino a seguir y que si no lo ha
sado-gastamos-perder-
elecciones/918230.html implantado en toda la C. Valenciana es por los
45.000 profesionales de la sanidad "que tienen
un vínculo con la Administración por oposición
y eso generaría un problema político

7. http://ccaa.elpais.com/ccaa/2012/09/16/valencia/13478
14809_611288.html

8. La sostenibilidad externa se establece por la La sostenibilidad interna depende de
Sociedad a través de los procesos políticos, y nosotros; tiene dos componentes “hacer
determina QUÉ SANIDAD DESEA TENER, Y
correctamente las cosas” y “hacer las
CUÁNTO QUIERE PAGAR para ello.
cosas correctas”

9. HAY RECORTES INSENSATOS

10. Incremento discreto
de variación
1.276 € 1.229 € Inter-territorial
1.152 €
PRESUPUESTO INICIAL CCAA POR PERSONA PROTEGIDA

11. http://siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resource
s/281627-1095698140167/BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinal.pdf
GASTO SANITARIO TOTAL
Reducción
del Cobertura
copago económica
Extensión
a Amplía
población presta-
sin ciones
cobertura
Gasto Sanitario Público
Cobertura de
prestaciones y
servicios
Cobertura Poblacional

12. http://www.boe.e
s/boe/dias/2012/
04/24/pdfs/BOE-
A-2012-5403.pdf
http://www.boe.e
s/boe/dias/2012/0
5/15/pdfs/BOE-A-
2012-6364.pdf
http://www.boe.es/boe/
dias/2012/05/26/pdfs/B
OE-A-2012-6929.pdf

13. SIN COPAGOS
Por servicios
asistenciales
60% ACTIVOS RICOS
>100.000 € AÑO
Común
Básica 50% ACTIVOS NORM.
>18.000 € AÑO
<100.000 € AÑO
Farmacia, productos
Común sanit., dietéticos y
Ortoprótesis
40% ACTIVOS <18.000
POBRES <18.000 €
Suplementaria AÑO 8€
Techos de copago 18000 -100000
10% pensionistas
mensual para
(menos >100.000) 18 €
pensionistas
Común COPAGOS
accesoria SIMILARES
Exención: >100.000 €
desempleados sin
subsidio 60 €
Techos para algunos
medicamentos (10% o
contribución
Sólo si buena
Complementar máxima)
situación financiera
ia CCAA general y con cargo a
recursos propios

14. «Artículo 3 ter. Asistencia sanitaria en situaciones
especiales.
 Los extranjeros no registrados ni autorizados
como residentes en España, recibirán asistencia
sanitaria en las siguientes modalidades:
 a) De urgencia por enfermedad grave o accidente,
cualquiera que sea su causa, hasta la situación de alta
médica.
 b) De asistencia al embarazo, parto y postparto.
 En todo caso, los extranjeros menores de dieciocho
años recibirán asistencia sanitaria en las mismas
condiciones que los españoles.»

15. Del 6,5% al 5,1% del PIB
• http://www.lamoncloa.gob.es/NR/rdonlyres/8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E/202009/ActualizacinProgramaEstabilidad2.pdf
• Objetivo 2015: Gasto en Sanidad 5,1% PIB

16. Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es más difícil …

17. Problemas de sostenibilidad ya
teníamos: muchos e importantes
• Medicina moderna; flat of the courve medicine

18. Desinversión
gestión activa de depurar lo inefectivo
Repullo JR. Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev Calidad
Asistencial. 2012;27:130-8. http://www.actasanitaria.com/opinion/punto-de-vista/articulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-
anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-salud.html

19. Desinversión

20. http://choosingwisely.org/wp-
content/uploads/2012/03/033
012_Choosing-Wisely-
National-Press-Rls-FINAL.pdf
Do patients need brain imaging scans like a computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI) after fainting, also known as
simple syncope? Probably not. Research has shown that, with no evidence of seizure or other neurologic symptoms during an exam, patient
outcomes are not improved with brain imaging studies. (American College of Physicians)
Do patients need stress imaging tests for annual checkups? Not if you are an otherwise healthy adult without cardiac symptoms. These tests
rarely result in any meaningful change in patient management. (American College of Cardiology)
Should patients going into outpatient surgery receive a chest x-ray beforehand? If the patient has an unremarkable history and physical
exam, then no. Most of the time these images will not result in a change in management and has not been shown to improve patient outcomes.
(American College of Radiology)
Do patients need a CT scan or antibiotics for acute sinusitis? Most acute rhinosinusitis resolves without treatment in two weeks and when
uncomplicated is generally diagnosed clinically and does not require a sinus CT scan or other imaging. (American Academy of Allergy, Asthma &
Immunology)
Should dialysis patients who have limited life expectancies and no signs or symptoms of cancer get routine cancer screening tests? These tests
do not improve survival in dialysis patients with limited life expectancies, and can cause false positives which might lead to harm, over
treatment and unnecessary stress. (American Society of Nephrology)
Should women under 65 or men under 70 be screened for osteoporosis with dual energy x-ray absorptiometry (DEXA)? No, research has shown
that in patients with no risk factors DEXA screening is not helpful in this age group. (American Academy of Family Physicians)

21. ¿Es ineficaz o inefectiva?
Estatinas para la prevención primaria de la enfermedad coronaria, la estrecha
efectividad atribuible, y las incertidumbre sobre riegos en muchos años de ingesta, llevan a
desaconsejar esta indicación (aunque ahora sean baratas); como dice Schwartz “no tiene nada
que ver con el dinero”.
Schwartz JS. Primary Prevention of Coronary Heart Disease With Statins. It's Not About the Money (Editorial).
Circulation, 2011; 124: 130-132. doi: 10.1161/​ Disponible en: http://circ.ahajournals.org/content/124/2/130.long (Enero
2012)

22. LOS ULTRASONIDOS NO VALEN PARA EL DOLOR
DE ESPALDA
• The available evidence does not support the
effectiveness of ultrasound or shock wave for
treating LBP. High-quality RCTs are needed to assess their
efficacy versus appropriate sham procedures, and their
effectiveness and cost-effectiveness versus other procedures
shown to be effective for LBP. In the absence of such
evidence, the clinical use of these forms of treatment is not
justified and should be discouraged.
• http://www.thespinejournalonline.com/article/S1529-
9430(11)00126-4/abstract

23. Genomancia
El caso de la hemocromatosis
• De cada 100 personas hay un 10% heterozigótico y
un 5% homozigótico (mutación C282Y del gen HFE
del cromosoma 6b)
• Sólo un 1% de homozigóticos padecerá la
enfermedad.
• Algunos heterozigóticos también
• Y algunos sin mutación
• ¿Merece la pena cribar a todos, para seguir sin saber
nada?
http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2009/04/genetica-y-prevencion-cuaternaria-
el-ejemplo-de-la-hemocromatosis.pdf

24. ¿Es insegura, en general o para un grupo de pacientes?
tratamiento hormonal substitutivo con estrógenos para tratar los
síntomas de la menopausia y prevenir fracturas por osteoporosis, que fue generalizado
con un muy débil fundamento científico, para evidenciar en estudios posteriores una serie de
riesgos que han llevado a limitar el tiempo de aplicación y a situarlo sólo como segunda línea de
actuación.[i]
[i]
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Comunicación sobre riesgos de medicamentos para profesionales sanitarios. Ref:
2008/16. Nota Informativa: Terapia Hormonal en la Menopausia: Actualización de la Información (03/10/2008). Disponible en:
http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2008/NI_2008-16_terapia_hormonal.htm (Enero 2012)

25. 21 de mayo
CNN Health
El comité de expertos en
prevención desaconseja
en su recomendación final
el uso del test PSA de
rutina: desencadena
acciones diagnósticas y
terapéuticas que hacen
más daño que bien
La Asociación Americana
de Urólogos dicen que
aún la van a seguir
recomendando, a pesar
de las imperfecciones
detectadas
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org http://thechart.blogs.cnn.com/2012/05/21/tas
/prostatecancerscreening.htm k-force-psa-tests-do-more-harm-than-good/

26. http://www.escardio.org/about/press/press-
releases/pr-12/Pages/EVINCI-
results.aspx?hit=dontmiss
Preliminary findings from the EVINCI
study show that the prevalence of
“significant” coronary artery disease in
patients with chest pain symptoms is
lower than expected in Europe.
In as much as 75% of this population
an accurate non-invasive screening
could avoid unnecessary and costly
invasive procedures.
The three year multicentre European
trial will define the most cost effective
strategy for diagnosing patients with
suspected coronary artery disease.

27. The Lancet, Volume 380, Issue 9839, Page 307, 28 July 2012
Prostate cancer: send away the PSA?
• To the Hippocratic Oath might be added: I will not
request an investigation unless I am confident that
the answer, and the actions I take on its basis, will
substantially improve my patient's life.
• En el Juramento Hipocrático se podría añadir: no voy
a solicitar una prueba a menos que esté seguro de
que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta
base, mejorará sustancialmente la vida de mi
paciente.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2812%2961232-
X/fulltext?elsca1=ETOC-LANCET&elsca2=email&elsca3=

28. ¿Es innecesaria, porque lo mismo se puede
conseguir de forma más sencilla, menos agresiva y
más económica?
el 20% de nacimientos en el sector privado en España tienen un 34% de
cesáreas, mientras que en la sanidad pública la tasa es del 22%; y no
parece probable que las distocias castiguen con tal nivel de severidad a
los usuarios de la sanidad privada.[i]
[i]Armendariz I. Revisando las Cifras de Cesáreas en España: ¿Realmente han bajado? Blog “estadísticas de parto”. Disponible en:
http://www.estadisticasdeparto.com/2011/08/revisando-las-cifras-de-cesareas-en.html (Enero 2012)

29. ¿Es inútil porque ya no es capaz de aportar
ganancia de salud al paciente concreto?
Son ejemplos de intervenciones inútiles los ingresos en Unidades de Cuidados
Intensivos de pacientes terminales
“No one doubts that intensive care, like many other high technologies, can bring benefit to many
patients. But to use this or any other technology inappropriately shows lack of humanity and
wastes resources. Such inappropriate deployment may be unnecessary, because the same end
could be achieved by simpler means; unsuccessful, because the condition is beyond influence;
unsafe, because the risks of complications outweigh the probable benefit; unkind, because the
quality of life afterwards is unacceptable; or unwise, because resources are diverted from more
useful activities.” Jennett B. Inappropriate use of Intensive Care.
BMJ, Dec 1984; 289 (6460): 1709-11. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1444796/pdf/bmjcred00533-0003.pdf

30. ¿Es inclemente porque la intervención sólo
puede ofrecer unas condiciones inaceptables de
calidad de vida, a juicio experto y del paciente?
La intervención del adenoma benigno de próstata es otro típico ejemplo de
medida donde el beneficio esperable (reducción de la disuria) debe ser
balanceado contra los riesgos de incontinencia e impotencia (además de los
propios de la cirugía); y las preferencias del paciente son determinantes para la
decisión apropiada

31. ¿Es sensato sacrificar un gran volumen
de recursos para obtener un resultado
insignificante?

32. UN GRANO DE EFECTIVIDAD
Y UNA MONTAÑA DE COSTES
¿QUÉ HACER?
Lo mucho que cuestan algunas cosas (el per-cápita de 30 personas)
Y lo poco que a veces se obtiene de este gasto

33. Sólo hay que estar atento a la
literatura científica de e
independiente
Cada vez que salen evidencias
debemos pararnos a pensar si lo que
hacemos es lo más apropiado…

34. COCHARANE 2012
9000 pacientes con TA entre 140-159 y/o 90-99 tratados 4-5 años no
redujeron su mortalidad (total, coronaria o cerebrovascular)
• Treating patients with stage 1 (mild) hypertension has no benefit, a Cochrane review of
studies conducted in the United Kingdom, Australia, and the United States has found.1
• Data from four randomised controlled trials, involving 8912 patients with stage 1
hypertension (systolic blood pressure 140-159 mm Hg or diastolic 90-99 mm Hg, or both) and
treated for four to five years, found that drug treatment did not reduce total mortality (risk
ratio 0.85 (95% confidence interval 0.63 to 1.15)), coronary heart disease (1.12 (0.8 to
1.57), or stroke (0.51 (0.24 to 1.08)). Patients with pre-existing cardiovascular disease were
excluded from the study.
• David Cundiff, one of the reviewers, said that he believes that the analysis should lead to
dramatic changes in the way doctors treat mild hypertension, allowing patients to throw
away their blood pressure pills and focus instead on far more effective as well as evidence
based approaches, such as exercising, smoking cessation, and eating a DASH (diet against
systolic hypertension) or Mediterranean diet.
Cochrane review finds no proved benefit in drug treatment for patients with mild hypertension
BMJ 2012; 345 doi: 10.1136/bmj.e5511 (Published 15 August 2012)
Cite this as: BMJ 2012;345:e5511
http://www.bmj.com/content/345/bmj.e5511#ref-1

35. News at HSPH / Features
Does Mammography Screening Save Lives?
• for each life saved by mammography screening, between 5
and 15 women would be diagnosed and treated for a cancer
that would not have harmed them.
• A 2010 BMJ comparing breast cancer mortality rates in both
screened and unscreened areas in Denmark, found that
declining rates were slightly stronger in the unscreened than
in the screened areas
• 2011 BMJ study mortality trends in pairs of countries different
in the timing of when they implemented mammography
screening by at least 10 years. The hypothesis was that reduction in
breast cancer mortality would start earlier in countries where screening
began earlier. But the results did not support that assumption.
http://www.hsph.harvard.edu/news/features/features/vatten-mammography-screening.html

36. Vacuna de la gripe…
¿de obligatoria a innecesaria?
Vaccines for preventing influenza in the elderly Cochrane Acute Respiratory Infections
Group Published Online: 17 FEB 2010
DOI: 10.1002/14651858.CD004876.pub3
• Influenza vaccination of elderly individuals is recommended worldwide as people
aged 65 and older are at a higher risk of complications, hospitalisations and deaths
from influenza.
• This review looked at evidence from experimental and non-experimental studies carried out
over 40 years of influenza vaccination. We included 75 studies. ..
• The results are mostly based on non-experimental (observational) studies, which are at
greater risk of bias, as not many good quality trials were available. Trivalent inactivated
vaccines are the most commonly used influenza vaccines.
• Due to the poor quality of the available evidence, any conclusions
regarding the effects of influenza vaccines for people aged 65 years
or older cannot be drawn. The public health safety profile of the
vaccines appears to be acceptable.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004876.pub3/abstract

37. Rizos EC, Ntzani EE, Bika E, Kostapanos MS, Elisaf MS. Association Between Omega-3 Fatty Acid
Supplementation and Risk of Major Cardiovascular Disease Events: A Systematic Review and
Meta-analysis.JAMA. 2012;308(10):1024-1033. doi:10.1001/2012.jama.11374.
• Conclusion Overall, omega-3 PUFA
supplementation was not associated with a
lower risk of all-cause mortality, cardiac
death, sudden death, myocardial infarction, or
stroke based on relative and absolute
measures of association.
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?arti
cleid=1357266

38. http://metgedelravalelx.blogspot.com/2012/10/resumen-osteoporosis-gervas.html

39. Aporta marco de gestión del
Reinversión
conocimiento, estrategias
del sistema, y modelos Sistémica
organizativos
Reinversión
Asistencial
Redistribución de
recursos entre servicios /
centros /niveles
Re-aplicación tiempo clínico
Reinversión
Prioridad pacientes / Clínica
enfermedades / técnicas
La desinversión entendida como reinversión en niveles macro-meso y micro.

40. http://www.europapress.es/chance/elbuenvivir/noticia-ley-antitabaco-conseguido-reducir-10-20-
infartos-20120530164853.html

41. Conclusiones e ideas para el debate
• 1- Pobres pero suficientes (y disciplinados)
– ¡¡¡Pero que no nos pidan bajar al 5,1 % del PIB!!!
• 2- Nueva Gestión del Servicio Público:
– Mesogestión austera con economías de red +
profesionalización de gestores + gestión contractual +
gestión clínica + neo-estatutarios
• 3- Desinversión decidida y estructurada en red
– Conexión con la Gestión Clínica y encomiendas a grupos de
expertos y organizaciones profesionales
– Filtro sensato a la innovación de eficacia marginal reducida y
altos costes: uso tutelado y estudios post-difusión

42. Documento de debate: La Sanidad Pública ante la Crisis
RECOMENDACIONES PARA UNA ACTUACIÓN PÚBLICA SENSATA Y RESPONSABLE
AES: asociación de economía de la salud
• 1. EFECTIVIDAD Y COSTES COMO CRITERIOS DE LEGITIMACIÓN.
• 2. DESINVERTIR EN LO QUE NO AÑADE SALUD.
• 3. URGE MONTAR EL “HISPA-NICE”.
• 4. PRIORIDAD CLÍNICA Y TRANSPARENCIA EN LA GESTIÓN DE LAS LISTAS DE ESPERA.
• 5. REFORMAR EL INEQUITATIVO Y OBSOLETO SISTEMA DE COPAGOS.
• 6. RETRIBUIR SEGÚN RESULTADOS Y ESFUERZOS ES JUSTO Y MOTIVADOR.
• 7. ASIGNACIÓN QUE FACILITE LA EFECTIVIDAD Y LA INTEGRACIÓN CLÍNICA.
• 8. NECESITAMOS MÁS Y MEJOR SALUD PÚBLICA.
• 9. UNA ATENCIÓN PRIMARIA EMPRENDEDORA PARA LA SOSTENIBILIDAD.
• 10. CAMBIO DE FOCO HACIA PACIENTES CRÓNICOS, FRÁGILES Y TERMINALES.
• 11. PERMEABILIZAR LAS ESPECIALIDADES MÉDICAS PARA COLABORAR.
• 12. REFORMAR EL GOBIERNO DEL SNS.
• 13. DESFUNCIONARIZAR PARA PROFESIONALIZAR.
• 14. PROFESIONALIZAR LA GESTIÓN PARA MOVILIZAR RECURSOS.
• 15. DESVELAR LA INFORMACIÓN PARA COMPARAR Y MEJORAR DESEMPEÑOS.
• 16. EVALUAR EXPERIMENTOS DE COLABORACIÓN PÚBLICO-PRIVADA DE MODA.
• 17. EJEMPLARIDAD, HONESTIDAD Y MANEJO DE CONFLICTOS DE INTERÉS.
http://www.aes.es/actualidad.php

43. Desinvertir en mal gobierno y malos modos.
• ¿Cómo conseguir que políticos, gestores, profesionales, pacientes y
ciudadanos puedan remar en la misma dirección (o parecida), en
tiempos de tormenta?
• Dejar de hacer algunas cosas: sectarismo partidario, imposición
autoritaria, ocultismo y falta de transparencia, falta de participación y
diálogo, intolerancia a las críticas, amenazas a los
disidentes, substituir información pública por propaganda…
• No destruir capital social, cohesión territorial, reciprocidad y ética de
ayuda mutua,
– … todo esto es también tejido económico y social.
• No tener ocurrencias; pensar y consultar antes de salir al BOE o a la
rueda de prensa
– Confiar en más en los funcionarios: más vale un word propio que un power point de un
consultor
• Regeneracionismo y no sólo reformismo

44. http://www.slideshare.net/
jrepullo/sostenibilidad-
interna-sns