Conferencia de ingreso en la Real Academia de Medicina de Asturias

1. INFARTOS LACUNARES:
PERSPECTIVA HISTÓRICA, TEORÍAS
FISIOPATOLÓGICAS Y PREGUNTAS SIN
RESPUESTA
SERGIO CALLEJA PUERTA
SERVICIO DE NEUROLOGÍA, HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS
REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE ASTURIAS
OVIEDO, 29 DE ENERO DE 2015

2. ÍNDICE DE LA CHARLA
 INTRODUCCIÓN
 EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL CONCEPTO LACUNAR
 LA NUEVA ERA DE LA NEUROIMAGEN
 CUESTIONES CLÍNICAS
 TRATAMIENTOS
 TRADICIONES Y REALIDADES
2

3. EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL
CONCEPTO LACUNAR
3

4. 4

5. 1. AMADÉE DECHAMBRE, 1838
 Utilizó el término laguna por primera vez
para definir pequeños reblandecimientos
en zonas profundas del cerebro.
 Cruveilhier los había denominado “petit
foyers pisiformes”.
 Y Durand-Fardel los distinguió del “Etat
criblé”, identificable más bien con
espacios vasculares dilatados.
5
Caso 9 de Mémoire sur la curabilité du ramollissement cérébral. Gazette
Medicale, Paris 1838; 6: 305-14): “Un número de pequeñas lagunas, de
variable forma y tamaño, más o menos llenas de un líquido lechoso y fluído…
resultante de la licuefacción y reabsorción parcial del centro del
reblandecimiento. De acuerdo con el grado de endurecimiento y
reabsorción de la pulpa licuada de estas lagunas aparecen vacías o más o
menos llenas… Estas cavidades sin membrana deben interpretarse, no hay
duda, como pequeños focos de reblandecimiento parcial”.

6. 2. PIERRE MARIE, 1901
 Estableció la base del concepto lacunar
 Sobre el estudio de 50 cerebros realizó las
primeras descripciones detalladas:
pequeñas cavidades irregulares que
contienen uno o más vasos permeables.
 Los localizó en el núcleo lenticular, tálamo,
núcleo caudado, puente y cerebelo.
 Los identificó con infartos, pero también se
refirió a algún caso hemorrágico.
 Identificó el “etat criblé” como dilatación
de los espacios perivasculares sin cambios
en el parénquima.
6

7. 3. LA ESCUELA DE PIERRE MARIE
 La anatomía es clara pero ¿la etiopatogenia?
 Jean Ferrand en 1902 estudia 88 cerebros, encontrando que la
descripción de Pierre Marie es correcta pero piensa que la causa
no es isquémica, pues encuentra las arterias en la cavidad
permeables.
 Foix y Nicolesco, en 1923, distinguen las lagunas de los infartos
microscópicos y las hemorragias microscópicas.
 Los autores tienden a considerar que la laguna es una encefalolisis
perivascular, sin obstrucción vascular. Sólo el matrimonio Vogt
insiste en la hipótesis del reblandecimiento.
 Entre 1923 y 1965 no se avanza en este campo.
7

8. 4. CHARLES MILLER FISHER, 1965
 En 1965 publicó un estudio de 1042 autopsias
de las cuales 114 tenían al menos una laguna.
 Definió las lagunas como pequeñas
cavidades trabeculadas debidas a cicatrices
de reblandecimiento de pequeños vasos
 Localizadas en las áreas que había apuntado
Pierre Marie y de tamaño variable entre 2 y 17
mm
 Destacó el papel de la hipertensión en su
génesis. Sólo dos de los pacientes eran
normotensos.
8

9. 4. CHARLES MILLER FISHER
 En 1969 Fisher describió las lesiones
arteriales que causaban las lagunas:
encontró una oclusión de una pequeña
arteria perforante en 45/50 lagunas
estudiadas
 Se trataba de arterias de 40-200µm de
diámetro
 Observó desustructuración del tejido
conectivo y grandes macrófagos en la
luz, destrucción parietal,
microaneurismas y depósitos fibrinoides.
 En 1971 Fisher llamó “lipohialinosis” a esta
desorganización arterial local.
9

10. 10

11. 5. POIRIER Y DEROUESNÉ, 1984
clasificación anatomopatológica
 Tipo I. Pequeños infartos de menos de 15-20 mm, con cavidades
irregulares, rodeadas de gliosis astrocítica reactiva.
 Tipo II. Pequeñas cicatrices de hemorragias de menos de 15-20 mm.
Más regulares que las tipo I y llenas de hemosiderina.
 Tipo III. Espacios perivasculares dilatados. Redondos y regulares,
centrados por un vaso permeable, sin gliosis alrededor. El tejido
aparece más comprimido que destruido. Se reconocen subtipos:
 IIIa. Se correponde con el état criblé (muchos muy pequeños)
 IIIb. Localización, número y tamaño como el tipo I pero morfología III
 IIIc. Única dilatación del espacio perivascular alrededor de una arteria
 IIId. Laguna gigante
11

12. 6. LOUIS CAPLAN, 1989
 Llama la atención sobre la
importancia de la arteriosclerosis de
las arterias medianas del polígono de
Willis como causantes de oclusión de
la boca de la arteria perforante.
 Las investigaciones posteriores son
contradictorias.
 Posiblemente tienen un papel más
destacado en la población asiática.
12

13. 6. LOUIS CAPLAN, 1989
 No obstante más del 90% de los
ictus derivados de ateromatosis
intracraneales son no lacunares.
 En general los infartos producidos
por esta causa son grandes, en los
ganglios basales proximales, con
sintomatología progresiva y
pronóstico pobre.
13

14. 7. JOANNA WARDLAW Y EL DAÑO ENDOTELIAL
 La disfunción de la barrera endotelial sería el disparador del proceso
 Produciendo infiltración y engrosamiento de la pared,
engrosamiento y cambios perivasculares
 La migración de fluidos plasmáticos y células a la pared del vaso
produciría disrupción de la pared, daño en el músculo liso y depósito
de fibrina (lipohialinosis y necrosis fibrinoide)
14
 Estos cambios serían
parcheados y difusos,
produciendo dilataciones y
estrechamientos, como
describió Fisher.
 El edema perivascular
produciría desmielinización y
rarefacción

15.  En los capilares, sin
capa muscular,
predominaría el
edema
perivascular,
resultando en daño
tisular.
 En las arteriolas se
produciría
engrosamiento de
la pared, trombosis
de la arteria
perforante, oclusión
luminal e infarto.
157. JOANNA WARDLAW Y EL DAÑO ENDOTELIAL

16.  El endotelio cerebral se hace cada vez más permeable con la
edad, de un modo exponencial.
 Otros factores identificados que aumentan la permeabilidad:
 En modelos experimentales el dolor periférico abre la barrera
 El amiloide aumenta la permeabilidad de la barrera
 La inflamación también la afecta
 Incluso la gravedad puede aumentarla (más microhemorragias a nivel
occipital)
167. JOANNA WARDLAW Y EL DAÑO ENDOTELIAL

17. LA BARRERA HEMATOENCEFÁLICA 17
 Paul Ehrlich, finales del siglo XIX
 Las células endoteliales están mucho
más firmemente unidas en los vasos
cerebrales
 Conceptualmente ha pasado de
considerarse una “pared de ladrillos”
a un rico punto de comunicación con
múltiples pasadizos moleculares
 Y no sólo es el endotelio, sino la
“Unidad neurovascular”

18. LAS UNIDADES
NEUROVASCULARES
18
 Las neuronas, la glía y la
microvasculatura se
organizan en Unidades
Neurovasculares bien
estructuradas, involucradas
en la regulación del flujo
vascular

19. 8. EL (improbable) MECANISMO EMBÓLICO 19
 Sólo puede ser postulado en el 10-15% de
casos.
 En modelos experimentales menos del 5%
de émbolos inyectados en las carótidas
penetran en las arterias perforantes.
 En la clínica se asocian con muy escasa
frecuencia a fuentes embólicas.
 Tampoco las hiperintensidades de
sustancia blanca se asocian con fuentes
embólicas.

20. 9. GEOFFHREY DONNAN Y LOS
LACUNARES GRANDES, 1991
 Son infartos en la misma
localización pero de mayor
tamaño
 Explicables por obstrucción de
varias arterias perforantes
 En general se deben a una oclusión
de la arteria cerebral media con
excelente colateralización que
permite que el córtex se salve
20

21. 21
Salamon's Neuroanatomy and Neurovasculature Web Atlas Resource

22. 22

23. 23

24. LA NUEVA ERA DE LA
NEUROIMAGEN
24

25. EL ADVENIMIENTO DE LA RM
 Dentro de la enfermedad de pequeño vaso se reconocen:
 Infartos o hemorragias lacunares agudos
 Lagunas
 Hiperintensidades de la sustancia blanca
 Espacios perivasculares visibles
 Microsangrados
 Atrofia
25

26. EL INFARTO LACUNAR
 Es un infarto redondeado, ovoide o
tubular, de menos de 20 mm de diámetro
axial.
 La tipificación clínica es imperfecta, y
lleva al diagnóstico incorrecto de un 20%
de infartos lacunares como corticales y a
la inversa.
 Al cronificarse la lesión se reduce para
dejar una cavidad (laguna) o una lesión
hiperintensa.
 Las lesiones agudas mayores de 20 mm
con frecuencia son estriato-capsulares y
secundarias a embolismos, oclusiones o
ateromas de la arteria cerebral media
que ocluyen varias perforantes.
26

27. LAS HIPERINTENSIDADES DE LA
SUSTANCIA BLANCA
 Son áreas redondeadas de distribución periventricular y en la
sustancia blanca profunda hemisférica, en los ganglios basales, en
el puente y, ocasionalmente en otras zonas del tronco o cerebelo.
 Suelen ser simétricas y predominantemente hemisféricas.
 Cuando son muy abundantes confluyen.
 En cualquier caso son más frecuentes en pacientes con otros tipos
de patología de sustancia blanca
27

28. LOS ESPACIOS PERIVASCULARES
DILATADOS
 En escaso número pueden
verse a cualquier edad.
 Pero cuando son
abundantes coinciden
con hiperintensidades de
la sustancia blanca y con
infartos lacunares.
28

29. CUESTIONES CLÍNICAS
29

30. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Los lacunares son pequeños y profundos y ese hecho condiciona
sus síntomas.
 La cefalea es rara dado que no son lesiones expansivas y no
comprimen estructuras sensibles al dolor.
 Las crisis son excepcionales porque son lesiones muy alejadas del
córtex
 Las alteraciones del nivel de conciencia son excepcionales por
ambas razones.
 En un 20% de los casos vienen precedidos de AITs
30

31. EL LACUNAR PROGRESIVO
 El 20-30% de los lacunares empeoran durante los primeros días
conduciendo a una discapacidad severa
 Se desconocen los mecanismos de esta progresión
 ¿Ateromatosis en la boca de la arteria perforante?
 ¿Factores hemodinámicos?
 ¿Edema?
 ¿Excitotoxicidad?
 ¿Inflamación?
 “Síndrome de alarma capsular de Donnan”
 No existe ningún tratamiento que haya demostrado eficacia
31

32. LA HIPÓTESIS LACUNAR
 Fue un hito en la categorización de los subtipos de ictus
 Establece que los síndromes lacunares clásicos son provocados por
pequeños infartos profundos y que la causa de estos es la oclusión
de una única arteria perforante
 Miller Fisher llegó a describir 21 síndromes distintos en los que sería
esperable encontrar un infarto lacunar subyacente, si bien
posteriormente el número de síndromes lacunares (“clásicos”) se
acotó a solamente cinco.
 Esto llevó a algunos clínicos a prescindir de otros estudios
diagnósticos en presencia de un síndrome lacunar… peligro!
32

33. LA HIPÓTESIS LACUNAR 33
 Síndrome hemimotor puro
 Síndrome hemisensitivo puro
 Síndrome sensitivomotor
 Disartria – mano torpe
 Hemiparesia atáxica

34. DURAS CRÍTICAS 34
 La relación con la HTA
no es tan potente
como describió Fisher.
 La correspondencia
entre síndrome lacunar
e infarto lacunar no es
tan clara
 Las causas del ictus
lacunar pueden ser
muy diversas, no sólo la
lipohialinosis
 Por tanto los lacunares
requieren el mismo
estudio diagnóstico que
los no lacunares

35. DERRIBANDO LA HIPÓTESIS LACUNAR
 19 pacientes con síndromes lacunares
 En 13/19 cambió el diagnóstico patogénico de oclusión de arteria
perfonante a embolismo de gran arteria
35

36. TRATAMIENTOS
36

37. FASE AGUDA: LA TROMBOLISIS 37

38. PREVENCIÓN SECUNDARIA
 En los análisis de subgrupos de ictus, los lacunares parecen
responder igual que otras modalidades de ictus a los
antiplaquetarios
 El control tensional es clave en la profilaxis secundaria, igual que en
otros subtipos de ictus
 Las estatinas y las modificaciones del estilo de vida son igualmente
aplicables a los lacunares que a otros ictus
38

39. TRADICIONES Y REALIDADES
39

40. 40FALSO VERDADERO
Un síndrome lacunar señala con elevada
especificidad un infarto lacunar
Hasta en un tercio de los casos la correlación es
falsa
La mayoría de los infartos de pequeño vaso se
presentan como ictus
Los infartos clínicamente silentes son varias veces
más frecuente que los ictus lacunares
Los infartos lacunares tienen una relación
especialmente robusta con la HTA y la DM
El perfil de factores de riesgo es similar al de otros
ictus isquémicos
El pronóstico de los lacunares es benigno El pronóstico a 10 años es peor
Los ictus recurrentes son de nuevo lacunares Casi la mitad de los ictus recurrentes lo son por
otros mecanismos
Los ictus lacunares no deben tratarse con
trombolisis
El diagnóstico lacunar en la fase aguda es
impreciso y la respuesta probablemente igual
que en los no lacunares
Debe usarse heparina en los lacunares en
progresión
Sin evidencia de beneficio y con riesgo de
sangrado
Los antiplaquetarios incrementan el riesgo de
sangrado en estos pacientes
No hay datos que sustenten esta afirmación y
probablemente la protección es similar a otros
subtipos
El descenso de la presión arterial es peligroso y
puede favorescer la demencia
Ninguna evidencia para esta afirmación. El
control de la tensión es una de las claves de la
prevención

41. 41