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Semelhante a 感染症の経過観察の仕方（2021）
Semelhante a 感染症の経過観察の仕方（2021） (20)
感染症の経過観察の仕方（2021）
- 3. 感染症診療の 考え⽅ ④ 治療 ② 臓器 ③ 微⽣物 ① 患者 ⑤再評価
- 6. 例① 患者︓67 歳，男性 主訴︓発熱，咳，痰 現病歴︓2 ⽇前から倦怠感，⾷欲不振あり．本⽇発熱してきたため来院． 既往歴︓糖尿病，⾼⾎圧 内服薬︓メトホルミン 1,000mg/day，アムロジピン 5mg/day 体温 38.4 ℃，⾎圧 148/78mmHg，脈拍 102 回/分， 呼吸 25 回/分，SpO2: 94 % (リザーバー10L) 胸部︓右下肺野背側で吸気初期から coarse crackle 聴取． （他、特記所⾒なし）
- 8. 経過 7.5 8 8.5 9 9.5 10 37.8 37.9 38 38.1 38.2 38.3 38.4 38.5 治療開始 翌日 ABPC 2g q6h WBC 18,900 16,500 Hb 16.7 13.0 Plt 15.2 12.3 CRP 1.7 18.5 体温 酸素流量(L/min) 治療前 治療翌⽇
- 9. 経過 7.5 8 8.5 9 9.5 10 37.8 37.9 38 38.1 38.2 38.3 38.4 38.5 治療開始 翌日 ABPC 2g q6h WBC 18,900 16,500 Hb 16.7 13.0 Plt 15.2 12.3 CRP 1.7 18.5 体温 酸素流量(L/min) 治療前 治療翌⽇ 確かにグラム染⾊で菌は消えてるけど、まだ熱あるし， CRPとか⾼いし，本当に良くなってるのか・・・︖︖
- 11. （例）肺炎 全⾝ ⾒た⽬の元気さ 発熱 ⾷欲 意識，脈拍 ADL ⽩⾎球 CRP 呼吸困難 呼吸回数 咳の回数 痰の量・⾊ 呼吸⾳の異常 痰グラム染⾊ PaO2 , SpO2 胸部X線浸潤影 局所
- 12. 4時間後 16時間後 治療前
- 18. 治療効果判定で⾎液培養陰性化が必要な疾患 （菌⾎症） • ⻩⾊ブドウ球菌菌⾎症 • カンジダ菌⾎症 （⾎管内感染症） • 感染性⼼内膜炎 • 感染性動脈瘤 • ⾎管内グラフト感染 • 化膿性⾎栓性静脈炎 （私⾒） • ⼈⼯物が挿⼊されている⼈の菌⾎症 • カテーテルが抜去できないカテーテル関連⾎流感染症
- 22. 誤った経験に注意︕ ⼊院 4⽇⽬ 2⽇⽬ 3⽇⽬ CTRX MEPM (メロペネム) 0 10 20 30 35 36 37 38 39 40 体温℃ 酸素 L/min 呼吸回数 /min （左） （右） （右） WBC (/μL) 3800 12500 10020 6800
- 23. 誤った経験に注意︕ ⼊院 4⽇⽬ 2⽇⽬ 3⽇⽬ CTRX MEPM (メロペネム) 0 10 20 30 35 36 37 38 39 40 体温℃ 酸素 L/min 呼吸回数 /min （左） （右） （右） WBC (/μL) 3800 12500 10020 6800 2⽇⽬の体温上昇，⽩⾎球上昇は状態悪化を⽰唆して いるのではなく，最初が重症すぎて，低体温になり ⽩⾎球数低下していたものが，適切な治療により， むしろ遅れて上昇してきただけなのでは︖︖ 体温上昇や⽩⾎球上昇のみに着⽬すると あたかも CTRX が無効で MEPM が奏功したように ⾒えるが・・・︖
- 24. 「感染症の診断」と「重症度」は分けて考える ④ 治療 ② 臓器 ③ 微⽣物 重症度＝臓器障害の程度 ●呼吸︓ P/F⽐、呼吸数、 ●循環︓⾎圧（カテコラミン量）、尿量、 ⾎清乳酸値、代謝性アシドーシス ●その他︓意識障害、低体温、急性腎障害、 ⾎清 Bil、PT-INR、⾎⼩板数、⼆次線溶 マーカーなど 評価のポイント② 感染症の診断
- 25. こんな報告していませんか︖（受けてませんか︖） 昨⽇の患者さん、どう︖ 熱は横ばいです。 呼吸状態はよいです。 尿は少なめですが まあ安定しています。 それって、 よくなっているの だろうか・・・
- 27. 脱⽔がありそうです。 事実 BUN 45 mg/dl, Cre 1.5 mg/dl 解釈① 腎障害ありそうです。 解釈②
- 28. その解釈の正しさの証明には客観が必要 報告内容 呼吸状態が悪いです まだノルアド切れません 尿は少ないです X線で肺炎疑いです ⼼筋梗塞疑いです 実は・・・ P/F⽐ 103 → 190（改善） ノルアドレナリン 0.1γ → 0.03γ（改善） 尿量 0.5 ml/kg/h → 0.75ml/kg/h（改善） 右上肺野に⼀部⽯灰化を伴う粒状影あり ○○誘導で、鏡像変化を伴う 1mm 以上の ST 上昇あり
- 30. 医療者の考える 症状の有無 患者さんの考える 症状の有無 症状 ある あるけど 少し改善 あるけど だいぶ改善 ほぼ改善 症状 ある ある ある ほぼ改善
- 31. 医療者の考える 症状の有無 患者さんの考える 症状の有無 症状 ある あるけど 少し改善 あるけど だいぶ改善 ほぼ改善 症状 ある ある ある ほぼ改善 「昨⽇と⽐べてどうですか︖」 「⼊院時と⽐べてどうですか︖」 「1番症状がつらかった時を10段階で10とすると、 今はどれくらいですか︖」 という感じで前後を⽐較したり、10段階評価にする ことで、患者の解釈（主観）を客観的に評価できる。
- 32. 患者がよくならない︕
- 33. よくならない時は ミスドで泣こう
- 34. よくならないと思ったときにまず考えること ① Misdiagnosis: 診断が違う （臓器が違う。微⽣物が違う。そもそも感染症ではない。） ② Drainage and Debridement: ドレナージ、デブリドマンが 必要な病態が隠れている ③ Natural Course: 実は⾃然経過である
- 35. よくならないと思ったときにまず考えること ① Misdiagnosis: 診断が違う （臓器が違う。微⽣物が違う。そもそも感染症ではない。） ② Drainage and Debridement: ドレナージ、デブリドマンが 必要な病態が隠れている ③ Natural Course: 実は⾃然経過である
- 36. ①臓器が違う例 症状，所⾒ （誤） （正） 発熱、下肢痛 蜂窩織炎︖ 壊死性筋膜炎 発熱、肺浸潤影 肺炎︖ 敗⾎症性塞栓 ②微⽣物が違う例 症状，所⾒ （誤） （正） 急性腎盂腎炎 ⼤腸菌︖ 緑膿菌 誤嚥性肺炎 ⼝腔内常在菌︖ 結核菌 ③診断が感染症ではない例 症状，所⾒ （誤） （正） 胸部X線で両側浸潤影 両側肺炎︖ ⼼不全 患者が元気なのに発熱が続く 別の感染症合併︖ 薬剤熱
- 37. CTRX Day 2 Day 3 Day 4 ⼤腸菌による急性腎盂腎炎で⼊院。CTRX で治療開始。 尿グラム染⾊陰性化、尿中⽩⾎球も消失。 患者さんも⾷事全量摂取で元気。 発熱のみ継続・・・
- 38. CTRX ABPC Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6 Day 7 Day 8 ⼤腸菌による急性腎盂腎炎で⼊院。CTRX で治療開始。 尿グラム染⾊陰性化、尿中⽩⾎球消失。 患者さんも⾷事全量摂取で元気。 発熱のみ継続・・・ CTRX 薬剤熱を疑い ABPC に変更。 以降、解熱。
- 39. 中央値 (days) 平均値 (days) 抗腫瘍薬 0.5 6 抗菌薬 6 7.8 中枢神経作動薬 16 18.5 心血管作動薬 10 44.7 薬剤熱 Pharmacotherapy 2010;30:57-69 • 熱の高さや重症感，熱型では判断できない。好酸球上昇も頻度は低い。 基本は除外診断︕投与7-10⽇前後での発症が多い • 薬剤中止後72時間以内の解熱が多い（平均1.3 1.1日） Ann Intern Med 1987; 106: 728-733
- 40. 薬剤熱の原因薬剤（例） • 抗腫瘍薬 • 抗菌薬，アシクロビル，アムホテリシンB • ジルチアゼム，ドブタミン，フロセミド，ヘパリン，ヒドロクロロチアジド， メチルドーパ，プロカインアミド，キニジン・キニーネ，トリアムテレン • アザチオプリン，ミコフェノールモフェチル，エベロリムス，シロリムス • イブプロフェン，ナロキセン • カルバマゼピン，フェニトイン • 抗うつ薬（ドキセピン，ノミフェンシン） Pharmacotherapy 2010;30:57-69 • アロプリノール，シメチジン，メトクロプラミド，プロピルチオウラシル， プロスタグランジンE2，スルファラジン，テオフィリン，チロキシン， アンフェタミン
- 41. 感染症 原因 検査 対処法 細菌性肺炎 膿胸合併 胸部X線、胸部CT 胸腔ドレナージ 急性腎盂腎炎 尿管結⽯による ⽔腎症 腹部単純CT 経⽪的 or 経尿管的に ドレナージ 腎膿瘍合併 腹部造影CT 急性胆管炎 胆管閉塞 腹部単純CT 胆道ドレナージ 化膿性脊椎炎 硬膜外膿瘍合併 脊椎MRI ⼿術 or CTガイド下 穿刺ドレナージ 壊死性筋膜炎 筋膜壊死 試験切開、MRI 緊急デブリドマン Drainage, Debridement
- 42. 肺炎の胸部X線所⾒の経過 Clin Infect Dis 2007; 45: 983-991 • 重症肺炎では、7⽇⽬の時点で 75％ の患者で異常陰影が残存。 （約半分で臨床所⾒は改善） • 28⽇⽬時点でも半分の患者で異常陰影が残存。 J Am Geriatr Soc 2004; 52: 224-229 • 70歳以上の肺炎患者の異常陰影が改善するのは、3週間以内で 33%、9週間以内で 66%、12週時点で 76%.
- 44. Am J Med 1996;101:277-80 急性腎盂腎炎の⾃然経過 • 70⼈の単純性急性腎盂腎炎（合併症なし） • 治療開始から解熱までの時間（平均 34 時間） 治療開始 48 時間後も発熱 26 % 治療開始 72 時間後も発熱 13 % 適切な抗菌薬治療を開始後，37.5℃以下に解熱するまで 38.5時間（中央値） Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2019;38:2185-2192
- 45. （適切な治療開始後の） 典型的な急性腎盂腎炎の解熱経過 治療開始 Day 1 Day 2 Day 3
- 47. 感染症診療の 考え⽅ ④ 治療 ② 臓器 ③ 微⽣物 ① 患者 ⑤再評価
- 48. 感染症診療の 考え⽅ ④ 治療 ② 臓器 ③ 微⽣物 ① 患者 ⑤再評価
- 50. 感染症病名 細菌が原因となる場合の主な原因菌 髄膜炎 肺炎球菌，髄膜炎菌 （50歳以上，新⽣児，免疫不全ではリステリアも） 咽頭炎 レンサ球菌（A群，C群），Fusobacterium necrophorum， 中⽿炎 肺炎球菌，インフルエンザ菌 副⿐腔炎 肺炎球菌，インフルエンザ菌 肺炎 肺炎球菌，インフルエンザ菌，モラキセラ・カタラーリス 胆嚢炎，胆管炎 ⼤腸菌，Klebsiella pneumoniae，嫌気性菌，腸球菌など 腸炎 カンピロバクター，サルモネラ，ビブリオ，病原性⼤腸菌 腎盂腎炎，前⽴腺炎， 精巣上体炎 ⼤腸菌，Klebsiella pneumoniae，Proteus 属 ⾻盤腹膜炎 ⼤腸菌，Klebsiella pneumoniae，Proteus 属 蜂窩織炎、創部感染 ⻩⾊ブドウ球菌，レンサ球菌 化膿性脊椎炎 ⻩⾊ブドウ球菌，⼤腸菌，レンサ球菌，CNS など
- 51. 微⽣物から臓器を推定することができます ② 臓器 ③ 微⽣物 例えば⾎液培養 • ⼤腸菌，Klebsiella → 尿路，胆道系 • ブドウ球菌 → カテーテル，⽪膚，筋⾻格系 • レンサ球菌 → 菌⾎症 (IE含む) ，蜂窩織炎、 壊死性筋膜炎など • 腸球菌 → 尿路，胆道系，カテーテル
- 52. ④ 治療 ② 臓器 ③ 微⽣物 ① 患者 ⑤再評価 感染症診療の 考え⽅
- 53. ③ 微⽣物 ④ 治療 • CTRX，ABPC/SBT で良くなった → 緑膿菌や MRSA ではなさそう • VCM で良くなった → グラム陽性菌の何か．グラム陰性菌ではなさそう • MEPM 投与中に状態悪化 → MRSA, Stenotrophomonas maltophilia，真菌など． またはマイコプラズマやレジオネラなどの細胞内寄⽣菌︖ 治療薬から微⽣物を推定することができます
- 54. Pseudomonas aeruginosa（緑膿菌） MRSA Enterococcus spp（腸球菌） 耐性 GNR （ESBL 産⽣菌，AmpC 過剰産⽣菌、カルバペネム耐性菌など） Mycoplasma pneumoniae （マイコプラズマ） Chlamydophila pneumoniae （クラミドフィラ） Legionella pneumophila （レジオネラ） Mycobacterium tuberculosis（結核） セフトリアキソンがカバーしない菌
- 55. まとめ • 客観的な事実なのか、主観的な解釈なのかを意識する。 • 治療開始後は、評価を繰り返す。まずは局所の所⾒を評価、 次いで全⾝の所⾒を評価する。感染症診断と重症度は分けて 考える。 • よくならない時はミスドで泣こう。治療経過から微⽣物が、 微⽣物から臓器が推定できることがある。