1. Lecciones aprendidas y resultados en
la extensión de cobertura _
Estrategias de Acceso a la Salud
Sistemas de Seguridad SociaL
Dr. Rubén Darío López Barragán
Consultor de la OPS - OMS
Asuntos de Seguridad Social para Centro
América y República Dominicana

2. Guión
• Situación actual en la región.
• Puntos de interés general.
• Consideraciones finales.
• Realidad que nos impacta.
2

3. ¿Dónde nos situamos hoy?
• Existe la resolución 58.33 de la Asamblea mundial de la Salud
de 2005.
o Todos los ciudadanos tenemos derecho a acceder a servicios
sanitarios y que nadie debe sufrir dificultades.
• 20 a 30 % de la población no tiene acceso a servicios de
salud.
3

4. ¿Dónde nos situamos hoy?
• Sólo 20 % de la población mundial tiene una
seguridad social adecuada.
• Más de la mitad de la población mundial no tiene
ningún tipo de seguridad social.
• En los países menos avanzados, menos de 10 % de
la población que trabaja está cubierta por la
seguridad social.
• En países de ingreso medio la cobertura en
seguridad social generalmente alcanza a entre 20
y 60 % de la población, mientras que en naciones
industrializadas se acerca a 100 %.
4

5. Problemas medulares a considerar
en la Exclusión Social
5

6. LOS CINCO (5) PUNTOS DE CONTROL
PARA MEJORAR EL SISTEMA DE SALUD
ORGANIZACIÓN
FINANCIACIÓN 1
REGULACIÓN 2
MECANISMO DE
PAGO
PERSUACIÓN
Resultado final para el desempeño del Sector Salud
Fuente: Roberts et al. (2004) 6

7. Extensión de la cobertura de servicios básicos a
través de la contratación de ONG´s en:
Nicaragua, El Salvador, Guatemala
Varios países de la región centroamericana han concluido
que la forma más efectiva de extender la cobertura de
servicios de salud a poblaciones rurales remotas es por la vía
de la contratación de terceros, principalmente ONG’s.
CEPAL _ Reformas recientes en el sector salud en Centroamérica. Britan, R.
7

8. Nicaragua
8

9. El Salvador
9

10. El Salvador
Los mecanismos de supervisión, monitoreo y
evaluación diseñados por el Programa contaron con
tres estructuras consecutivas de acción
10

11. Guatemala
• El primer modelo (modelo directo) consiste en la contratación
de Organismos no Gubernamentales (ONG´s) por parte del
estado, para la provisión de servicios básicos de salud a la
población
• El segundo (modelo mixto) consiste en la contratación de
ONG´s para cumplir las funciones de administradores
financieros del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
(MSPAS) y proveedores del servicio de asistencia médica;
• el tercero (modelo tradicional) gestionado por el MSPAS
encargado de reforzar la atención médica en la Postas de
Salud.
11

12. Guatemala
Algunos resultados en relación a los tres (3)
tipos de modelos:
• Los resultados relacionados con la eficiencia, para
los tres tipos de modelos, muestran que el modelo
basado en la contratación de ONG’s es
generalmente más efectivo que el modelo
tradicional (mayor cobertura del servicio).
• Se reporta que, el modelo mixto y directo se
constituyó como la mejor alternativa en términos
de eficiencia que el modelo tradicional.
12

13. Guatemala
Bajo este esquema la implementación de la reforma del sector
salud en Guatemala comprende principalmente tres puntos de
control que son: financiamiento, mecanismo de pago y
organización.
EQUIDAD EN
ORGANIZACIÓN
LA PROVISIÓN
Puntos de
FINANCIACIÓN EFICIENCIA
control
MECANISMO DE EQUIDAD EN
PAGO EL ACCESO
RESULTADOS
INTERMEDIOS
13

14. DIMENSIONES HORIZONTALES Y VERTICALES DE UNA SOCIEDAD
Dimensión Horizontal
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo N
Fuente: Bitran (2002)
14

15. Costa Rica
Universalización de la seguridad social en Costa Rica
15

16. Costa Rica
Los objetivos contemplados en el proyecto de
reforma de la CCSS fueron los siguientes:
16

17. Costa Rica
Para lograr los objetivos mencionados, se realizaron
las siguientes actividades:
3.Redefinición del Modelo de Atención.
4.Se consolidó el programa de los Equipos Básicos de
Atención de la Salud (EBAIS), como una estrategia
con énfasis en el primer nivel de atención.
17

18. Costa Rica
Aplicación de medidas de descentralización:
• La Rectoría del Ministerio de Salud relacionada con
la conducción, unificación, fortalecimiento y
modernización de las políticas.
• La legislación, los planes y los proyectos, así como
con la movilización de los actores relacionados
con la producción social de la salud.
• El Ministerio de Salud traslada sus funciones
operativas a la CCSS, la cual se encargará de la
atención y la promoción de la salud, para
dedicarse a su función rectora.
18

19. Honduras
• Se diseño e implementó el Plan de Acción Nacional
para Extender la cobertura de la Seguridad Social
en Honduras, a los Excluidos y Pobres, dirigido a
grupos que estén insertos en el sector formal, e
informal de la economía, que posean capacidad
contributiva para afiliarse al régimen, presentado
modalidades y alternativas diferentes a las que se
tenían antes, con el propósito de generar acceso.
19

20. Panamá
20

21. Crecimiento del PBI-2003/2009 _ Países seleccionados
Fuente: CEPAL 21

22. Panamá
22

23. 1,021,607
23

24. República Dominicana
• Más del 50 % de la población económicamente
activa pertenece a este segmento de población
de trabajadores informales.
• El sector es mixto, segmentado y, caracterizado por
una alta complejidad de actores, instituciones e
intereses, no siempre convergentes.

25. República Dominicana
• Al mes de marzo de 2011, se estima una poblacion de ́
9,968,340 habitantes distribuida en los 48,442 km2 de
superficie terrestre.
• La tasa anual de crecimiento de la poblacion pasó de 1,5%,
́
en 2008, a 1,3%, en 2011;
• ́
Se observa una disminucion en la Tasa Global de
Fecundidad, pasando de 6.2 hijos en 1970, a 3.5 hijos en los
́
90’s a 2.6 hijos en 2009, lo que representa una disminucion de
́
3.6 y 0.9, respectivamente, en relacion con los periodos de
referencia.
• La tasa bruta de natalidad por mil habitantes, en ambos
sexos ha disminuido de 42 en 1970 a 30 en 1990 y 23 en 20093,
se ha incrementado la diferencia por sexo en la esperanza de
̃
vida al nacer de 69 anos en el quinquenio 2004-2009 para los
̃
hombres a 75 anos en ese mismo quinquenio, para las
mujeres.

26. Algunos puntos de interés general
26

27. Construyendo juntos la salud en
la Región de CA y RP
27

28. Redes y niveles de atención
• COMBINAR GEOGRÁFICAMENTE:
Dispersan recursos abundantes, que
aseguran la accesibilidad y la equidad.
Complementan e integran: Concentran densidad tecnológica
Médicos Generales y y conocimientos Especializados:
Médicos Especialistas Economía de Escala y
Calidad de Atención.
28

29. SEGMENTADO
FRAGMENTADO
• No permite estandarización de los contenidos, la
calidad, el costo y la provisión.
• Conduce a proveedores que no trabajan
coordinadamente o de manera sinérgica.
• Genera incrementos en los costos de la atención.
• Promueve una asignación ineficiente de los
recursos en el sistema.
Sobrepoblación que rebasa la capacidad instalada
29

30. Modelo Segmentado
• Son tres (3) «sistemas» INDEPENDIENTES:
o Público: para los ancianos, los pobres, clases
populares, poblaciones rurales y urbano
marginales.
o Seguros Sociales: para los empleados, familiares.
Público o Privado.
o Privado: para las élites económicas y sociales.
30

31. Modelo más INEFICIENTE
• EL SEGMENTADO:
o Más inequitativo, ineficaz e ineficiente.
o Más obsoleto (el que mejor representa a los
sistemas de salud).
o Menos legitimado de todos.
o Más subfinanciado de todos.
o Menos posibilidad de reducir inequidades.
o Sin posibilidades reales de mejoramiento.
o Condenado a desaparecer.
31

32. Consideraciones finales
32

33. Gastos Catastróficos
• En algunos países , hasta el 11% de la población sufre dificultada
financiera grave cada año cuando usa los servicios de salud e
incurre en gastos catastróficos.
• Hasta el 5 % de ellos se ven arrastrados a la POBREZA.
• Aproximadamente 150 millones de personas sufren catástrofes
financieras anualmente
• 100 millones de personas se ven obligadas a vivir por debajo d la
línea de pobreza.
• El Gasto de bolsillo en salud en América Latina y el Caribe es
elevado.
33

34. Realidad de los Sistemas de Salud en LAC
• No contribuyen, suficientemente a resolver:
o La INEQUIDAD Y EXCLUSIÓN SOCIAL.
o LAS DEFICIENTES COBERTURAS DE SALUD.
• Inequidad del gasto en salud y cerca del 50 %
gasto privado en salud.
• Segmentación y fragmentación de los Sistemas de
Salud.
• Deterioro o debilidad de la Salud Pública.
• Tocan tangencialmente Políticas Públicas
Saludables.
34

35. Servicios de Salud en los esquemas de
Protección Social
• Todos buscan extender la cobertura y aumentar el acceso
con la reducción de la exclusión y de barreras económicas
• Resultados:
o 57% aumentaron la equidad en el acceso y uso, pero 43%
aumentaron la inequidad
o En población dispersa e indígena la eliminación de la
barreras económicas no son suficientes
o 43% aumentaron la demanda sin expandir la oferta en
recursos ni la infraestructura, lo que lleva a sobrecarga y
reducción de calidad.
35

36. Consensos actuales en la necesidad de:
• Reducir inequidades.
• Proteger a los pobres.
• Reducir las brechas de atención por la situación de
salud:
o EXCLUSIÓN SOCIAL EN SALUD.
• Separar el pago de servicios del acto individual de
su prestación:
o PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD.
• Generar subsidios cruzados de:
o Jóvenes a los mayores.
o De los sanos a los enfermos.
o De los ricos a los pobres.
36

37. Exclusión social en salud, LAC, 2003
1. 230 millones de habitantes (46%) no cuentan con
protección social en salud.
2. 125 millones (25%) no tienen acceso permanente
a servicios básicos de salud.
3. 17% de los nacimientos sin atención de personal
de salud calificado.
4. 680,00 niños no completan su programa de
vacunación _ DPT.
5. 152 millones de personas no tienen acceso a
agua potable y saneamiento básico.
37

38. Oportunidades para las instituciones de
Seguridad Social
• Los desafíos específicos son diferentes de un país a
otro.
• No existe una solución única para todos en lo que
respecta a la ampliación de la cobertura.
• Las instituciones de seguridad social desempeñan
un papel fundamental y poseen un gran potencial
para trabajar eficazmente hacia la ampliación de
la cobertura.
38

39. Tres maneras de recaudar fondos adicionales
o diversificar fuentes de financiación:
1. Mayor prioridad a salud en los presupuestos de
gobierno.
3. Diversificar o encontrar nuevas fuentes de ingresos.
5. Aumentar el apoyo financiero externo.
39

40. Capacidad para avanzar con éxito hacia la
ampliación de la cobertura de la seguridad social
1. Mejorar el cumplimiento y la recaudación de las
cotizaciones.
2. Ampliar la cobertura a colectivos de difícil
cobertura mediante sistemas contributivos.
3. Contribuir a la administración satisfactoria de
regímenes de prestaciones mínimas financiados
con cargo a los impuestos.
4. Defender la ampliación de la cobertura de la
seguridad social en la política nacional.
40

41. El tema del acceso universal y las coberturas
universales
• Cuando no hay extensión de cobertura por
supuesto que hay una proporción de la población
que no tiene la posibilidad de acceder
físicamente a los servicios de salud.
• Cuando los recursos son insuficientes, RRHH,
tecnológicos, capacidad resolutiva, que no están
adecuadamente organizadas en redes de
servicios, hay una insuficiencia en la disponibilidad
de servicios y en las coberturas.
41

42. Lecciones aprendidas en estos procesos de cambio
de modernización de los sistemas de salud.
Una de ellas es que la Autoridad Sanitaria
Nacional salga fortalecida y no debilitada.
Porque si la Autoridad Sanitaria Nacional se
debilita mediante los procesos de transformación
se dificulta la definición de macro políticas, el
control de recursos estratégicos del sistema, la
regulación de medicamentos, la inversión
tecnológica avanzada, la vigilancia de la Salud
Pública y el análisis de situación de salud y sus
tendencias y la capacidad del sistema de
alcanzar objetivos de impacto y equidad.
42

43. Podemos concluir:
1. Es necesario reformar los modelos de atención a la salud.
2. Pasar a modelos activos que ponen el énfasis en la
PROMOCIÓN y en la PREVENCIÓN.
3. Es una necesidad tomar la APS y adecuarla a las
necesidades demográficas y a los perfiles epidemiológicos,
al crecimiento de la población urbana que existe en los
países de LAC.
4. Partir de los logros existentes, de las realidades de los
sistemas de salud en nuestros países y construir sobre la
base de eso, para ir cerrando las brechas en cuanto a
atención e impacto de la salud en nuestras poblaciones.
43

44. Podemos concluir:
1. Es imperativo, Central pensar en desarrollos que sean integrales y sostenibles y para
ello no solo debemos pensar en nuestros modelos de atención, en la atención que
se brinda intramural desde los servicios de salud tradicionales, sino también en la
necesidad de abordar los DSS involucrando a otros sectores del desarrollo y a la
propia ciudadanía en la respuesta social organizada frente a los problemas de
salud.
2. La necesidad de que cualquier desarrollo sea parte de una política no solamente
de un gobierno sino una política del estado; una política que considere a la salud y
a las REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD como parte de un PACTO SOCIAL.
44

45. ¿Cuál es la realidad que más nos impacta?
45

46. ESTA ES LA POBREZA DESNUDA
46

47. ESTRATEGIAS PARA ENFRENTAR LA
SEGMENTACIÓN Y LA FRAGMENTACIÓN
Fortalecimiento de la RECTORÍA /
CONDUCCIÓN de la Política
COORDINACIÓN Sectorial
INTERINSTITUCIONAL
Liderazgo, Alineamiento y
Armonización de la
Cooperación internacional
• Gestión de REDES Integradas
INTEGRACIÓN de Servicios
OPERATIVA • Integración de Programas
en el Sistema
47

48. Futuro
Hoy - 2012
48

49. La Protección Social
• “Garantía que la sociedad otorga, a través de los
poderes públicos, para que un individuo o grupo
de individuos pueda satisfacer sus demandas o
necesidades de salud a través del acceso a alguno
de los subsistemas de salud en condiciones
adecuadas de calidad, oportunidad y dignidad, sin
que la capacidad de pago sea un factor
restrictivo”.
OPS (2002)
49

50. Construyendo juntos la salud en
la Región de CA y RP
Me ayudas
por favor …
¿Cuándo rompemos el ciclo de pobreza para
el desarrollo pleno de tod@s los ciudadanos
en nuestra región?
¿Cuántos niñ@s más tienen que llegar a ésta
situación para generar POLÍTICAS PÚBLICAS
efectivas que reviertan la pobreza?
50

51. 51