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19. ar. nuestra población. dr. jáuregui

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19. ar. nuestra población. dr. jáuregui

  1. 1. Edwin Antonio Jáuregui Cuartas Medicina Interna-Reumatologia Fellow AR y EAS. University of Alberta-Canada Maestría Epidemiologia Clínica PUJ (c) Director Científico Riesgo de Fractura S.A-CAYRE IPS
  2. 2. Definición o Enfermedad AUTOINMUNE o Crónica o Sistémica o Inflamatoria o Causa desconocida o No cura Epidemiologia o 0.5% a 1% población o Mujeres : Hombres = 6 a 7 :1 o Edad de inicio: 3ra a 4ta década o Expectativa de vida acortada Silman AJ., Hochberg MC. 2nd edn. Oxford University Press 2001
  3. 3. Mortalidad - La principal causa es la enfermedad cardiovascular. - AINES/COX2 han sido implicados, pero rara vez DMARDs -Predictores de mortalidad: Edad, Sexo, Severidad de la enfermedad y HAQ. Discapacidad laboral -30 a 40 % en los primeros 5 años -Fuerte asociación con el HAQ y el trabajo manual Cirugía ortopédica -Ocurre en el 10%, 20%, 25%, a los 5, 10 y 20 años respectivamente. -Factores de riesgo (Ejemplo: HLA-DR1, hemoglobina (Hb), velocidad de sedimentación al año). Paul Emery. Early Rheumatoid Arthritis. Rheumatic Disease Clinics of North America. 2005. Vol 31, Number 4.
  4. 4. Criterio Descripción 1. Rigidez articular matutina En y alrededor de las articulaciones, mínimo 1 hora antes de la máxima mejoría. 2. Artritis de 3 o más articulaciones Inflamación de los tejidos blandos observado por un médico. Posibles áreas: IFP der o izq, MCF, muñeca, codo, rodilla, tobillo, MTF. 3. Artritis a nivel de manos Inflamación de muñecas, MCF, o IFP. 4. Artritis simétrica Compromiso simultaneo de las mismas áreas articulares, aceptable sin absoluta simetría. 5. Nódulos reumatoideos Sobre las prominencias óseas, superficies extensoras o en región yuxtaarticulares. 6. Factor reumatoide sérico positivo Detectado por un método positivo en menos de un 5% de población control. 7. Radiografía típica en manos y muñecas Cambios típicos en Rx PA de manos y muñecas, deben incluir erosiones. Los criterios 1 al 4 deben estar presentes al menos 6 semanas 4 de 7 criterios: Diagnóstico 2 a 3 criterios: Probable Arnett FC, Arthritis Rheum 1988;31:315–24
  5. 5. Criterio articular Puntaje 1 Articulación grande 0 2 – 10 articulaciones grandes 1 1-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de las grandes) 2 4-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de las grandes) 3 >10 articulaciones (al menos 1 pequeña) 5 Criterio serológico (al menos un test es necesario) RA test y ACCP negativos 0 RA test positivo bajo ó ACCP positivo bajo 2 Ra test positivo alto ó ACCP positivo alto 3 Reactantes de fase aguda (al menos un test es necesario) VSG y PCR normal 0 PCR anormal o anormal VSG 1 Duración de los síntomas < 6 semanas 0 ≥ 6 semanas 1 Interpretación: “AR definitiva”: Confirmación de sinovitis en al menos 1 articulación, en ausencia de otras alternativas diagnósticas y un puntaje de 6 ó mayor Aletaha. D et al Arthritis & Rheumatism 62, 2010, 2569–2581
  6. 6. Población total COLOMBIA > 20 Años: 24.790.810 Mujeres: 12.948.881 Hombres : 11.841.929 Prevalencia Mundial A.R.: 0.5% – 1% Pacientes con A.R en Colombia > 20 Años: 123.954 – 247.908 Mujeres con A.R. > 20 años: 101.642 – 203.284 Hombres con A.R > 20 años: 22.312 – 44.624 Estadística DANE. Censo 2005
  7. 7. ARTRITIS REUMATOIDE n: 3143 CARACTERISTICA PROMEDIO RANGO EDAD 54 18 -92 INICIO DE SINTOMAS (MESES) 18 1- 302 TIEMPO DE DIAGNOSTICO (AÑOS) 11 0,3 – 47 FACTOR REUMATOIDE 242 14 – 2000 ANTI CCP IgG 178,6 20 – 500 ANAS 320 40 - 2560
  8. 8. DISTRIBUCION POR GENERO n: 3143
  9. 9. DISTRIBUCION POR EPS n: 3143
  10. 10. DATOS CLINICOS REGISTRO HISTORIAS CLÍNICAS n: 3143
  11. 11. COMPROMISO EXTRA ARTICULAR POR REGISTRO EN HISTORIA CLINICA n:3143
  12. 12. FACTOR REUMATOIDE n:3143
  13. 13. PATRON ANAS POSITIVO 70% ANAS positivos
  14. 14. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO n: 3143
  15. 15. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO n: 3143 MEDICAMENTO DOSIS PROMEDIO RANGO PREDNISOLONA 7.5 mg/día 2.5 - 20 METOTREXATE 15 mg/semana 5 - 25
  16. 16. DMARDs CONVENCIONALES VS BIOLOGICOS
  17. 17. INTERCONSULTAS n:3143
  18. 18. ENFERMEDADES CONCOMITANTES n: 3143 * SINDROME SJOGREN 12%
  19. 19. BÁSICOS: Basarel tto en una decisión compartida entre el paciente y el reumatólogo La meta primaria: Maximizar la calidad de vida (salud) en el largo término, control de síntomas, prevención del daño estructural, normalización de la función y participación social Abortar la inflamación es la forma mas importante para alcanzar las metas Eltto debe ser guiado midiendo la actividad de la enfermedad ajustando la terapia, para optimizar los desenlaces Smolen J., et al. 2010. Ann Rheum Dis. 60: 631-637
  20. 20.  La meta primaria del tto debe ser lograr la remisión.  Remisión clínica (ausencia de signos - síntomas inflamatorios).  Baja actividad de la enfermedad es una alternativa aceptable.  Ajuste de tto mínimo cada 3 meses.  Índices de actividad de la enfermedad cada mes en pacientes alta actividad, y cada 3 a 6 meses en baja actividad.  Índices de actividad compuestos son necesarios para decisiones de tto.  Evaluación de cambios estructurales y funcionales.  El tto deseado debe mantenerse a través del curso de la enfermedad.  La escogencia de la meta del tto, puede ser influenciada por las comorbilidades/medicamentos/factores del paciente.  Educar e involucrar al paciente en la estrategia del tto. Smolen J., et al. 2010. Ann Rheum Dis. 60: 631-637
  21. 21. BÁSICOS: Basarel tto en una decisión compartida entre el paciente y el reumatólogo La meta primaria: Maximizar la calidad de vida (salud) en el largo término, control de síntomas, prevención del daño estructural, normalización de la función y participación social Abortar la inflamación es la forma mas importante para alcanzar las metas Eltto debe ser guiado midiendo la actividad de la enfermedad ajustando la terapia, para optimizar los desenlaces Somolen J., et al. 2010. Ann Rheum
  22. 22.  Controles periódicos frecuentes han demostrado altas tasas de remisión  Menor discapacidad a corto y largo plazo  Disminución de comorbilidad y complicaciones a corto y largo plazo
  23. 23.  CH completo, VSG  Vacunación  PCR  Lípidos  Función hepática  Estudios de cáncer  Función renal  HIV  Rx de tórax, manos y pies  Factores de riesgo para  PPD perforación intestinal  ANAS, Anti DNA ds  Inmunoglobulinas  Evaluación odontológica  Otros medicamentos?  Clinimetria: DAS28 y HAQ  Perfil viral para hepatitis
  24. 24. Principio activo Pre-tto Durante tto Suspensión tto Anti-TNFs Aspectos clínicos: Descartar Infección activa, Aspectos clínicos: Aparición infecciones, citopenia Aparición de cáncer, enf. desmielinizante o neuritis óptica, Adalimumab incluye TBC, Cáncer, IC, Citopenia, enf. desmielinizante, grave, enf. desmielinizante, neuritis óptica, cáncer citopenia grave, neumopatia intersticial nueva o Etanercept Comorbilidad relevante. No embarazo Aparición o empeoramiento de IC y neumopatia empeoramiento Infliximab Suspensión temporal, si Certolizumab Pruebas complementarias: Pruebas complementarias: infección o cirugía mayor electiva CH, bioquímica, VHB, VHC, Rx CH y bioquímica general en periodo perioperatorio Golimumab de tórax, PPD. mensual durante 3 primeros meses, luego cada 3 meses. Evaluar si embarazo o lactancia Otras: Otras: Vacuna neumococo y antigripal, De acuerdo a evolución evaluar vacuna VHB, antimeningococo, haemophilus, evaluar tto antiviral , si VHB (+) Abatacept Aspectos clínicos: Descartar Infección activa, Aspectos clínicos: Aparición infecciones, citopenia Aparición de cáncer, enf. desmielinizante o neuritis óptica, incluye TBC, Cáncer, IC, grave, enf. desmielinizante, citopenia grave, deterioro Citopenia, enf. desmielinizante, neuritis óptica, cáncer funcional respiratorio Comorbilidad relevante. No Aparición o empeoramiento de embarazo. función respiratoria en EPOC Suspensión temporal, si infección o cirugía mayor electiva Pruebas complementarias: Pruebas complementarias: en periodo perioperatorio CH, bioquímica, VHB, VHC, Rx CH y bioquímica general de tórax, PPD. mensual durante 3 primeros Evaluar si embarazo o lactancia meses, luego cada 3 meses. Otras: Otras: Vacuna neumococo y antigripal, De acuerdo a evolución evaluar vacuna VHB, antimeningococo, haemophilus, evaluar tto antiviral , si VHB (+), evitar vacunas virus vivos o atenuados Gómez Reino J. et al. Reumatol Clin 2011: 7: 284-298
  25. 25. Principio activo Pre-tto Durante tto Suspensión tto Rituximab Aspectos clínicos: Descartar Infección activa, Aspectos clínicos: Aparición infecciones, incluye Aparición de cáncer, citopenia grave, u otros eventos graves incluye TBC, Cáncer, IC, TBC, citopenia grave, IC, cáncer relacionados con el fármaco Citopenia, enf. desmielinizante, Aparición de sintomatología Comorbilidad relevante. No neurológica nueva Suspensión temporal, si embarazo infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio Pruebas complementarias: Pruebas complementarias: CH, bioquímica, VHB, VHC, CH y bioquímica general con Evaluar si embarazo o lactancia Carga viral si pruebas (+), Rx de perfil lipidico, mensual durante 3 tórax, PPD. Niveles de Igs primeros meses, luego cada 3 meses. Otras: Vacuna neumococo y antigripal, Otras: evaluar vacuna VHB, De acuerdo a evolución antimeningococo, haemophilus, evaluar tto antiviral , si VHB (+) Tocilizumab Aspectos clínicos: Descartar Infección activa, Aspectos clínicos: Aparición infecciones, incluye Aparición de cáncer, enf. desmielinizante o neuritis óptica, incluye TBC, Cáncer, IC, TBC citopenia grave, enf. citopenia grave. Citopenia, enf. desmielinizante, desmielinizante, neuritis óptica, Comorbilidad relevante. No cáncer, diverticulitis Suspensión temporal, si embarazo. infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio Pruebas complementarias: Pruebas complementarias: CH, bioquímica, VHB, VHC, Rx CH y bioquímica general Evaluar si embarazo o lactancia de tórax, PPD. mensual durante 3 primeros meses, luego cada 3 meses. Otras: Otras: Vacuna neumococo y antigripal, De acuerdo a evolución evaluar vacuna VHB, antimeningococo, haemophilus, evaluar tto antiviral , si VHB (+), evitar vacunas virus vivos o atenuados Gómez Reino J. et al. Reumatol Clin 2011: 7: 284-298
  26. 26. Fármaco Recomendación Infliximab Embarazo: No Lactancia: Esperar 6 meses Edad fértil: Anticonceptivos, continuar 6 meses después última dosis Etanercept Embarazo: No Lactancia: No Edad fértil: Advertir no quedar en embarazo Adalimumab Embarazo: No Lactancia: Esperar 5 meses Edad fértil: Anticonceptivos, continuar 5 meses después última dosis Certolizumab Embarazo: No posición concreta Lactancia: No posición concreta Edad fértil: No posición concreta Golimumab Embarazo: No a menos que estrictamente necesario Lactancia: Esperar 6 meses Edad fértil: Anticonceptivos, continuar 6 meses después última dosis Gómez Reino J. et al. Reumatol Clin 2011: 7: 284-298
  27. 27. Fármaco Recomendación Rituximab Embarazo: No a menos que beneficio supere el riesgo Lactancia: Esperar 12 meses Edad fértil: Anticonceptivos, durante y hasta 12 meses después última dosis Abatacept Embarazo: No a menos estrictamente necesario Lactancia: Esperar 12 meses Edad fértil: Anticonceptivos, durante y hasta 14 semanas después última dosis Tocilizumab Embarazo: No a menos estrictamente necesario Lactancia: Evaluar individualmente el riesgo/beneficio Edad fértil: Anticonceptivos, hasta 3 meses después última dosis Gómez Reino J. et al. Reumatol Clin 2011: 7: 284-298
  28. 28. Detener TB 2-4 sem antes  Detener TB  Terapia antimicrobiana Depende de: profiláctica  Naturaleza del procedimiento  Estrecho monitoreo  Comorbilidades postoperatorio  Severidad y grado de control de la AR  Reinicio de tto superado el riesgo de infección Reiniciar cuando la curación es completa Cirugia electiva Cirugia de urgencia Pham T. et al. French Guide tocilizumab therapy and safety manegement. 2010
  29. 29. Evaluación odontológica previa  Cuidado dental rutinario No necesario suspender, sugerir tto antimicrobiano profiláctico  Procedimientos dentales asociados con riesgo de infección Detener TB 4 sem antes y sugerir tto antimicrobiano profiláctico  Implantes Vigilancia estrecha por riesgo de infección Pham T. et al. French Guide tocilizumab therapy and safety manegement. 2010
  30. 30. AR no contraindica las Especificas vacunas Chequear:  Neumococo cada 3 a 5 años  Vacunas vivas atenuadas:  Previo a inicio de terapia  Mínimo 2 sem, preferible 4 biológica→ Inmunizaciones sem previo al inicio (tétanos y polio)  Contraindicada en pte tratado con TB  Al cambiar de Terapia  Si recibe TB suspender (5 Biológica vidas medias)  Al final de cada verano  Fiebre amarilla:  En los viajes Si toma MTX, puede recibir si CD4 > 250/cc, de lo contario descontinuar MTX * Vacunas inactivadas no problema Pham T. et al. French Guide tocilizumab therapy and safety manegement. 2010
  31. 31. MENSAJES PARA REFERIR A PACIENTES CON AR TEMPRANA Pacientes con AR tratados por un Reumatólogo muestran mejoría a >3 articulaciones inflamadas largo plazo Más de 12 sem sin tto., disminuye la Afección de MCF y MTF oportunidad de mejorar a largo plazo prueba del apretón positiva Rigidez matutina >30 minutos E FR +, los reactantes de fase aguda y las erosiones en RX se asocian con pobres resultados Los AINEs pueden enmascarar los signos y síntomas de presentación Los corticosteroides solo deben prescribirse en fases agudas
  32. 32. Objetivo: Mejorar calidad de vida, generando impacto en los desenlaces clínicos Metodología: Programas de atención al paciente con AR que garanticen oportunidad con pertinencia Educación para médicos generales, internistas, ortopedistas, fisiatras, etc… Educación a pacientes Concientización a especialistas para seguimiento de guías de atención y manejo Adopción estrategia T2T Carnetización de pacientes con AR Establecimiento y cumplimiento de indicadores administrativos y clínicos entre las partes
  33. 33. Conclusiones • Importante conocer las características de nuestra población • Identificación temprana y remisión a los pacientes oportunamente • Inicio temprano y efectivo del tto. a pacientes en el periodo de ventana de oportunidad • Concientización de los especialistas en el registro de los datos en las HC • Medición de indicadores administrativos y clínicos en los centros especializados de atención • Educación continua a médicos y pacientes • Tener un estricto control de los pacientes tanto clínico como paraclínico y de farmacovigilancia, especialmente en los pacientes de alto riesgo como pacientes mayores de 70 años, con co- morbilidades múltiples como HTA, Diabetes, Falla cardiaca, Infecciones a repetición, etc…

Notas

  • Quienes debes ser evaluados? Pacientes con al menos una articulación con sinovitis clinica definitiva ó pacientes con sinovitis no explicada por otra condición. Un puntaje de ≥6/10 es necesario para clasificar al paciente con AR definitiva. Los criterios se pueden llenar en el tiempo. Grandes articulaciones (hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos) y pequeñas (MCF, IFP, MTF, carpos)
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