1. TRATAMIENTO DE LAS
INFECCIONES QUIRURGICAS
Rosa Estela Romero Aguilar
Residente de Primer Año
Cirugía General

2. INTRODUCCION
• Antes de la introducción de la asepsia y antisepsia por
Lister y Semmelweis = heridas infectadas
• Antes del s.XX las tasas de mortalidad de infecciones
profundas o extensas era del 70-80%
• Por lo que cambios han sido necesarios en el campo
de la microbiología y farmacoterapia
• SSI sigue presentándose en 2-5 % de todas las
cirugías extraabdominales y en 20% de las
intraabdominales.

3. • SSI: estancia intrahospitalaria, $$$$, mortalidad
x2, 60%+ posibilidad de atencion en UCI, x5
readmisión IH
• 1992: definición y clasificación de SSI
▫ SSI incisional superficial
▫ SSI incisional profunda
▫ SSI espacio/órgano

4. ▫ SSI incisional superficial
 30 días Postqx
 Incluye piel y TCS
 Al menos algún criterio siguiente:
 Salida de pus
 Cultivo +
 Dolor, inflamación, calor, hiperemia o incisión
intencionada por cirujano
 Dx x cirujano
 No se incluyen: absceso en suturas, heridas x arma blanca
localizada, quemaduras infecciones que también sean
profundas.

5. ▫ SSI Incisional profunda
 30 días Postqx o 1 año si hubo implante
 Penetran fascia y musculo
 Al menos algún criterio siguiente:
 Salida de pus que no incluye órgano espacio
 Absceso encontrado en el examen
físico, reintervencion, radiológico o histopatológico.
 Dolor, incisión intencionada por cirujano o dehiscencia
espontanea
 Dx x cirujano

6. ▫ SSI espacio/órgano:
 30 días Postqx o 1 año si hubo implante
 Incluye piel, fascia y musculo
 Al menos algún criterio siguiente:
 Salida de pus por drenaje
 Cultivo + de fluido obtenido de órgano espacio
 Absceso encontrado en el examen
físico, reintervencion, radiológico o histopatológico.
 Dx x cirujano
 EJ: osteomielitis, absceso mamario, absceso
intraabdominal

7. • 2002: Proyecto Nacional para la
Prevención de Infecciones Quirúrgicas:
SIP Project
▫ profilaxis antimicrobiana hasta solo 1hr
antes de cx
▫ tx antimicrobiano de acuerdo a las guías
▫ profilaxis no mas de 24hrs
▫ No incluye procedimientos en que la evidencia
demuestra utilidad de la profilaxis
 Revascularización coronaria, remplazos de cadera HTA

8. SIP project:
• Momento de la 1ra dosis de terapia antimicrobiana:
▫ Objetivo: conseguir niveles séricos y tisulares que
excedan las concentraciones inhibitorias mínimas
bacterianas durante la cirugía.
▫ 60 min antes de la incisión
▫ Flouroquinolona o vancomicina 120min (reacciones)
▫ Se ha demostrado utilidad de admón durante el
procedimiento anestésico
▫ Torniquete proximal= la dosis entera tiene que ser
administrada antes de la incisión.

9. • Duración de la profilaxis:
▫ No es necesaria después de cerrar la herida
▫ Uso prolongado = resistencia bacteriana
▫ Terminarla a las 24hr de postqx

11. • Detección a alergia a ß-lactámicos:
▫ Son los mas usados
▫ Reportar el tipo reacciones alérgicas que se presentan
▫ Es raro la alergia a cefalosporinas incluso en pacientes
alérgicos a la penicilina
▫ Se deben de ofrecer alternativas de antimicrobianos en
casos de alergias severas

12. • Stafilococo aureus meticilina-resistente
▫ Influenciado por el uso de vancomicina como profilaxis
▫ Asociado a larga estancia intrahospitalaria y terapia
antimicrobiana por mas de 1 día
▫ Pacientes conocidos con colonización de s. aureus
deben recibir profilaxis con vancomicina
▫ Se recomienda una vigilancia en pacientes con
antecedentes de hospitalización >5dias

13. • Limitacion de agentes adicionales
▫ En la mayoria de las cx 1 antibiotico es suficiente
▫ En casos de infeccion coexistente una covertura
adicional puede ser requerida

14. • Dosis antimicrobiana:
▫ Debe ser ajustada de acuerdo al peso del paciente
▫ La administración debe repetirse durante la operación si
la operación todavía está en curso 2 vidas medias tras la
primera dosis para garantizar niveles adecuados de
antimicrobianos hasta el cierre de la herida.

17. Factores que intervienen en la génesis de
una infección
• Factores Endógenos
▫ Edad: Los extremos de la vida
▫ Enfermedad preexistente: acuerdo a valoración ASA (I-V)
▫ Diabetes: Tasa de infección 10,7%
▫ Obesidad: Tasa 13,5%
▫ Duración de la hospitalización: Preoperatorio
▫ Operaciones abdominales: Sitio del abdomen
▫ Lesiones malignas
▫ Infecciones en sitios remotos
▫ Desnutrición
▫ Tabaquismo

18. • Factores Exógenos
▫ Duración de la operación,
▫ Perforación en los guantes,
▫ Procedimientos de urgencia,
▫ Contaminación por el aire.

20. Sintomatología
• Las infecciones en las heridas aparecen en el 5to. y
10mo. día.
• La fiebre es el primer signo.
• Dolor, inflamación, edema o tumefacción localizada.
• Abscesos localizados.

21. Diagnóstico
• Antecedentes:
▫ Enfermedad asociada, historia cuidadosa del acto quirúrgico.
• Cuadro Clínico:
▫ Examen físico
• Labs:
▫ Heces, orina, glicemia, úrea, etc. Cultivos de exudados o secreciones.
• Exámenes Radiológicos:
▫ Partes blandas (presencia de gas).
▫ Tejido óseo (osteomielitis).
▫ Pulmones (infecciones agudas o crónicas).
▫ Abdomen (imágenes diversas según cuadro predominante).
▫ Urograma descendente.
▫ Gammagrafía hepática.
▫ USG, TAC, MRI
• Biopsia

22. Consideraciones Generales del Tratamiento
• Objetivos generales:
▫ Prevencion
▫ Reconocimiento clínico precoz,
▫ Correcta evaluación de la gravedad,
▫ Pronta iniciación del tratamiento
• Reto:
▫ Continuar tx ambulatorio o
▫ Ingresar al paciente para la exploración qx en casos
poco claros o los que sólo sospecha de colección
moderada de pus drenable

23. • Duda=> ingreso hospitalario, antibióticos IV o cx
precoz < el riesgo de deterioro clínico y > de la
morbilidad y la muerte causada por el retraso en el tx
definitivo
• Estrategia para la mayoría de los abscesos de tejidos
blandos varían desde el drenaje abierto e incisión a
drenaje guiado por TAC en abscesos moderados de
órgano espacio.

24. • Cultivo de todas las heridas
• Infecciones mas severas sobretodo infección de tejidos
blandos necrotizante =>atención qx inmediata por >
de la tasa de mortalidad de 32-70% en tx tardío >24hr

25. Algoritmo de toma de decisiones clínicas

26. • SSI superficial =>
▫ Abrir
▫ Drenar
▫ Irrigar
▫ Cierre por 2da intensión
• SSI celulitis
▫ S. aureus o pyogenes
▫ Extremidades cara cabeza y cuello
▫ Extensión de 2-3 cm responde a drenaje sin antibióticos

27. ▫ Se administran antibióticos en extensiones mayores o en
signos sistémicos o en casos que la vía aerodigestiva o
genital femenino se abrió durante la cx (vs cocos
aeróbicos gram +)
▫ Formas no complicadas mejoran en 24-48hrs
▫ Cx solo en complicaciones como abscesos subcutáneos
necrosis

28. • SSI incisional profunda:
▫ Exploración de la herida y resección de tejido necrótico
▫ Tx antimicrobiano empírico seguido del tx directo
definido por cultivo

29. • SSI espacio/órgano
▫ Pocos síntomas
▫ Al principio imitar SSI incisionales, lo que lleva al tx
inicial inadecuado.
▫ Puede permanecer oculta durante mucho tiempo
de tiempo, haciendo evidente cuando reanudar
actividades diarias o dieta normal.
▫ Confirmación Rx
▫ Antimicrobiales de amplio espectro
▫ > requieren drenaje qx

30. Antibioticoterapia en SSI establecida
• Siempre en SSI profunda o espacio/órgano (+ cx o
drenaje)
• Los antimicrobianos orales mas usados son:
▫ Cefalosporinas VO x 5-7 días
• Otros:
▫ ß-lactamicos, fluoroquinolonas, macrólidos.

31. • Agentes como ampi-sulbactam, ticarciclina-ac
clavulánico, cefalosporinas de 1ra generación, nuevas
fluoroquinolonass y macrólidos son usados para
terapia IV
• Terapia mínima de 5 días para evitar recurrencias

33. Microbiología de los agentes infecciosos
• BACTERIAS
▫ Mayor parte de las infecciones
▫ Gram: +=azul, comensales aerobios de la piel (+SSI)
como estafislococos y estreptococos y microorganismos
entericos (bacteremias , IVU) como enterococo faecalis
y faecium
▫ Gram - = azul, enterobacterias como : E. coli, Klebsiella
pneumonie, Serratia marcescens y enterobacter.
Pseudomonas
▫ Anaerobios: microflora de mucofaringe y colorrecto

36. • HONGOS:
▫ Tinta china metenamina argéntica o Giemsa
▫ Infecciones intrahospitalarias, fungemias o infecciones
polimicrobianas => candida
▫ Tejidos blandos => mucor, rhizopus, absidia
▫ Oportunistas => aspergillus blasstomyces, coccidioides y
cryptococos

37. • VIRUS:
▫ PCR
▫ Inmunocomprometidos => EBV, herpes simple y
varicela zoster.
▫ Hepatitis C y C
▫ HIV

38. ANTIMICROBIANOS
• Evaluacion diaria de la respuesta al tx
• Mejoria de 2-3 dias, si no:
▫ Qx inicial inadecuada
▫ Complicación de la qx inicial
▫ Supérinfeccion en localización distinta
▫ Dosis insuficiente
▫ Otro antibiótico o uno diferente

39. • Mantentener tx hasta:
▫ Mejoria clinica evidente:
 Edo mental
 Funcion intestinal
 Desaparicion de taquicardia
 Diuresis espontanea
▫ Afebril x 48hrs
▫ Leucocitos normal al suspenderse el tx => probabilidad
baja de infecciones adicionales

40. • Elección de antibiótico en tratamiento empírico:
▫ Cobertura de microorganismos implicados. 1ro amplio
espectro 2do específicos. Evitar espectro para
anaerobios.
▫ Antibiótico capaz de alcanzar el foco de infección.
▫ Considerar toxicidad, + en pacientes con edos críticos
▫ Dosis agresiva (x liq iv)
▫ Fijar límite de periodo de admon.

41. • Sobreinfección
▫ Infección nueva que surge durante el tratamiento
antibiótico de la infección original
▫ Bacterias resistentes
▫ + IVR
▫ 2-10% de pacientes hospitalizados
▫ Mejor acción limitar dosis y duración del tx
▫ C. difficile

42. • Resistencia a antibióticos:
▫ + UCI
▫ Intrinseca:
 Resistencia inherente a un antibiótico en específico
 Gram+ a vancomicina
▫ Adquirida:
 Cambio e el material genetico de la bacteria

43. ▫ Mecanismos moleculares por los que las bacterias
adquieren resistencia
 Descaso en la concentración intracelular de antibiótico: x –
flujo de entrada o + flujo de salida.
 Neutralización por enzimas inactivadoras. Mas común.
Mas en b-lactamicos
 Alteración de la diana sobre la cual actúa el antibiótico. Ej:
neumococo a la penicilina
 Eliminación completa de la diana sobre la cual actúa el
antibiótico. Ej: enterococo resistente a vancomicina

44. ▫ La resistencia suele adquirurse por combinaciond e
cualquiera de estos mecanismos
▫ Factores de riesgo:
 Uso de antibioticos
 Estancia intrahospitalaria prolongada
 Antibioticos de amplio especctro
 Dispositivos invasivos
 Brotes
 UCI

45. Antimicrobianos específicos
• Penicilinas:
▫ Se dividen entre estables frente a penicilasa
estafilococica y el resto
▫ Actividad excelente vs cocos gram+, except enterococos
▫ Se combinan con inhibidores de la betalactamasa: ac
clavulanico, sulbactam, tazobactam => actividad vs gram-
estaf meticilin-sensibles y anaerobios

46. • Cefalosporinas:
▫ Mas amplio y mas utilizado
▫ Actividad casi nula o ninguna vs enterococos
▫ 1ra generacion vs esteptococos, estaf meticilin-
sensibles, enterobacterias faciles (coli proteus mirabilis
klebsiella). Mejor cefazolina por VM + prolongada=
8hrs
▫ 2da generación: 1raG + tmb algunos gram -. Buena
actividad vs anaerobios= cefoxitina y cefotetán
▫ 3ra generación: no vs anaerobiso, + vs gram –, menor
ke las de 1ra a estrepto y estafilo, vs peseudomona:
cefoperazona ceftzidima y cefepima

47. • Monobactámicos:
▫ Aztreonam: gram – (incluye pseudomona)
▫ No vs gram + o anaerobios.
▫ No produce reaccion cruzada a alaergicos a penis o
cefalosporinas

48. • Carbapenémicos:
▫ Imipenem: gram +, excepto SAMR, gram –
(incluye pseudomona pero causa resistencia)
anaerobios y actividad modesta vs enterococos
▫ Ertapenem: monodosis diaria. Mejor espectro vs
enterococos menor vs gram + y
pseudomona

49. • Quinolonas:
▫ Norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxaccino, levofloxacino
, gatifloxacino y moxifloxacino.
▫ Bacilos gram – y pseudomona
▫ Actividad moderada vs gram +, nula vs anaerobios
excepto moxi
▫ Excelente penetracion a tejidos excepto norfloxacino
(orina)

50. • Amioglucosidos:
▫ Bacilos gram – aerobios y facultativos
▫ Se combinan con penis o vanco vs enterococos
▫ Nefrotoxicidad y lesion del 8vo par craneal
▫ Se reserva para tratamientos especificos

51. • Antianaerobios:
▫ Cloranfenicol (toxicidad de MO)
▫ Clindamicina: tmb gram + pero no gram –
▫ Metronidazol: mejor para bacteroides. El mas completo.
Pero no vs gram + o gram – x lo cual se combia. C.
difficile.

52. • Macrólidos:
▫ Alergicos a penicilinas
▫ Actividad vs. Gram +, micoplasma, chlamydia, legionela
y rickettsia. C. jejuni.
▫ Claritro y azitro solo via oral.

53. • Tetraciclinas:
▫ Anaerobios
▫ Actividad modesta vs. Cocos gram + y bacilos gram –
▫ Antibióticos de 2da o 3ra elección.

54. • Glicilciclinas:
▫ Tigeciclina
▫ Relacionada con las tetraciclinas
▫ Gram + y gram – => SAMR, s. peneumoniae, ERV,
▫ Monoterapia en inf de tej blandos
▫ Actividad nula vs pseudomona

55. • Glucopépticos:
▫ Vancomicina (teicoplanina)
▫ Todos los cocos gram +, sobre todo SAMR
▫ Clostridium, enterococos,

56. • Estreptograminas:
▫ Quinupristina/dalfopristina
▫ Casi todos los gram+ incluso ERV (faecium pero no
faecalis)
▫ S. aureus resistente y s. pneumoniae resistente a peni

57. • Oxazolidinonas:
▫ Linezolid
▫ Casi todos los gram + incluyendo S. aureus co
resistencia intermedia a vanco y ERV
▫ Eficiente vs anaerobios
▫ VO o IV

58. • Antifungicos:

59. BIBLIOGRAFIA
• Antimicrobial Prophylaxis for Surgery: An Advisory Statement from the
National Surgical Infection Prevention Project Dale W. Bratzler1 and Peter
M. Houck,2 Clin Infect Dis. (2004) 38 (12): 1706-1715. doi:
10.1086/421095
• Management of Established Surgical Site Infections, MATTHIAS TURINA
and WILLIAM G. CHEADLE, SURGICAL INFECTIONS, Volume
7, Supplement 3, 2006, Mary Ann Liebert, Inc.