Troubles ioniques aux urgences Dr Olfa CHAKROUN WALHA
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Conférence présentée le 20 Novembre 2016 lors des 4ème Journées de l'AMUT. Hôtel Syphax .Sfax .Tunisie
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- 1. Troublesioniques auxurgences Dr. Olfa CHAKROUN-WALHA A.H.U. Médecine d’urgence Service des urgences et SAMU04 Sfax
- 4. CAS CLINIQUE: •Quelle serait votre conduite? 4
- 6. CAS CLINIQUE: K+ 2,8 •Ca2+ 1,90 mmol/l 6
- 9. Suspecter le diagnostic Faisceau d’arguments anamnestiques et physiques 9 POLYMORPHES
- 10. Suspecter le diagnostic • Airways: • Breathing: • Circulation: • Disability: • Exposure: 10
- 11. Suspecter le diagnostic •A. B. pas d’anomalies 11
- 12. Suspecter le diagnostic • A. B. • Circulation: • Troubles du rythme / conduction • Douleur thoracique / palpitations • Lipothymies, malaises, hypotension orthostatique • État de choc ECG 12
- 13. Suspecter le diagnostic • A. B. C. • Disability: • Troubles de l’humeur; asthénie … • Troubles du comportement • Troubles de la sensibilité: paresthésies, lourdeur, pseudo paralysie • Syndrome confusionnel • Convulsions • Coma 13
- 14. Suspecter le diagnostic • A. B. C.D. •Exposure: • Signes digestifs: • vomissements, diarrhées, • constipation, crampes, ballonnement, • Signes musculaires: • crampes, • douleur, lourdeur des membres 14
- 15. Suspecter le diagnostic •Anamnèse ++++ •ATCD: • Néphrologique, cardiaque, phosphocalcique, néo, … • TTT en cours / arrêtés: (diurétiques, corticoïdes, …) • Allergies • ATCD familiaux: consanguinité, pathologies autoimmunes… 15
- 16. Suspecter le diagnostic •Anamnèse ++++ •Symptômes: • Facteurs déclenchants • Recrudescence Pic • Symptômes associés: soif, poids, signes cutanés, … • Éléments soulageants 16
- 18. OBJECTIFS : •Suspecter le diagnostic 18
- 19. CAS CLINIQUE: 19
- 20. CAS CLINIQUE: + K+ 2,8 •Ca2+ 1,90 mmol/l 20
- 21. OBJECTIFS : •Suspecter le diagnostic •Confirmer le diagnostic positif 21
- 23. Confirmer le diagnostic: 23 Devant un résultat très perturbé éliminer une erreur grossière provenant : -Ponction veineuse juste au-dessus d’une perfusion à fort débit. -Prélèvement par un cathéter veineux ou artériel mal purgé. -Erreur de tube -Bilan hémolysé … REFAIRE LE BILAN !!!
- 24. Confirmer le diagnostic: •Na+: 140 ± 5 mmol/L •Hypernatrémie: Na+ > 145 mmol/l •Hyponatrémie: Diagnostic des vraies hypoNa+: • Na+ < 136 mmol/l • Osmolarité diminuée < 280 mosm/l • (Na+ x 2) + glucose + urée (mmol / l) = 280-295 mmol / l 24 DYSNATREMIE
- 25. MIC MEC HOMEOSTASIE Na+ Confirmer le diagnostic: DYSNATREMIE
- 26. MIC MEC HOMEOSTASIE Na+ Confirmer le diagnostic: DYSNATREMIE MIC FAUSSES HYPONATREMIES MEC
- 27. MIC MEC HOMEOSTASIE Na+ Confirmer le diagnostic: DYSNATREMIE MIC FAUSSES HYPONATREMIES MEC
- 28. MIC MEC HOMEOSTASIE Na+ Confirmer le diagnostic: DYSNATREMIE MIC FAUSSES MEC MIC MEC PSEUDO HYPONATREMIES
- 29. Confirmer le diagnostic: •K+: 4,5 ± 1 mmol/L •Hyperkaliémie: K+ > 5,5 mmol/l •Hypokaliémie: K+ < 3,5 mmol/l 29 DYSKALIEMIE
- 30. Confirmer le diagnostic: •Ca++: 2,20 – 2,75 mmol/L •Varie en fonction de l’albuminémie •↓ 10g/l d’albumine ↓ 0,25 mmol/l Ca++ 30 DYSCALCEMIE
- 31. Confirmer le diagnostic: •Mg++: 0,65 – 1 mmol/L 31 DYSMAGNESEMIE
- 32. CAS CLINIQUE: 32
- 33. CAS CLINIQUE: + K+ 2,8 •Ca2+ 1,90 mmol/l 33
- 34. OBJECTIFS : •Suspecter le diagnostic •Confirmer le diagnostic positif •Faire le diagnostic de gravité 34
- 37. Diagnostic de gravité • Chiffre 37
- 40. 40 Échanges cellulaires au cours des troubles acido-basique ACIDOSE ALCALOSE H+ H+K+ K+ Diagnostic de gravité Chiffre
- 43. Diagnostic de gravité • Chiffre • Délai d’installation 43
- 44. Diagnostic de gravité Plus le tableau est aigu plus il est menaçant 44 Délai d’installation
- 45. Diagnostic de gravité • Chiffre • Délai d’installation • Retentissement clinique 45
- 47. Diagnostic de gravité •Cardiaque: • K+ • Ca++ • Mg++ 47 Retentissement clinique
- 53. Diagnostic de gravité •Neurologique: • Na+ • Ca++ • Mg++ 53 Retentissement clinique
- 54. Diagnostic de gravité •Neurologique: • HTIC • Déshydratation • Osmolarité 54 Retentissement clinique
- 55. EFFETS DU Na+ SUR LA CELLULE CEREBRALE • Augmentation de l’eau intracérébrale • Fuites d’osmoles des cellules cérébrales pour restaurer le volume cérébral • Persistance de la fuite des osmoles cérébrales Diagnosticdegravité Retentissement clinique
- 56. Diagnostic de gravité • Chiffre • Délai d’installation • Retentissement clinique • Terrain 56
- 57. OBJECTIFS : •Suspecter le diagnostic •Confirmer le diagnostic positif •Faire le diagnostic de gravité •Suspecter l’étiologie 57
- 60. Suspecter l’étiologie ↑Na+ 60 Examen Clinique MIC MEC HOMEOSTASIE Na+ MIC MEC Apport d’eau ↓ MIC MEC Na+Na+ PERTE EAU > PERTE Na+ DIURETIQUES Na+ MIC MEC PERTE EAU PURE Diabète insipide MIC MEC Na+ APPORT Na+ > APPORT EAU
- 62. Suspecter l’étiologie ↓Na+ 62 Examen Clinique MIC MEC HOMEOSTASIE Na+ MIC MEC PERTE DE DE Na+ MIC MEC Na+Na+ INFLATION Na+ MIC MEC DILUTION
- 63. 63 Suspecter l’étiologie ↓Na+ Examen Clinique
- 65. 65 Hypo K+ Digestive Hypo K+ Rénale - Vomissements : alcalose hypochlorémique - Diarrhée : acidose métabolique - Infectieuse aiguë (choléra asiatique) - Fistules digestives ,résections intestinales étendues. - Tumeur pancréatique (Sd de Verner- Morrison) - Sd de Zollinger-Ellison - Tumeurs villeuses rectosigmoidiennes - Diurétiques – Diurèse osmotique - Anti-infectieux, cisplatine inducteurs de tubulopathies. - Hypersecretion corticosurrénalienne avec HTA :- Sd de Conn. - Hyperaldostéronisme secondaire (rénoVx, tumeur secrétant de la rénine, HTA maligne) - Sd de Cusching stt paranéoplasique - Intoxication à la glycyrrhizine parfois au Salbutamol ou à l’Isoprénaline.
- 66. OBJECTIFS : •Suspecter le diagnostic •Confirmer le diagnostic positif •Faire le diagnostic de gravité •Suspecter l’étiologie •Initier la conduite thérapeutique 66
- 69. Initier leTTT ↑Na+ 69 MIC MEC HOMEOSTASIE Na+ MIC MEC Apport d’eau ↓ MIC MEC Na+Na+ PERTE EAU > PERTE Na+ DIURETIQUES Na+ MIC MEC PERTE EAU PURE Diabète insipide MIC MEC Na+ APPORT Na+ > APPORT EAU Apport d’eau STOP diuretique MINIRIN STOP Perfusion
- 70. Initier leTTT ↓Na+ 70 MIC MEC HOMEOSTASIE Na+ MIC MEC PERTE DE DE Na+ MIC MEC Na+Na+ INFLATION Na+ MIC MEC DILUTION Apport d’eau et de Na+ Restriction hydro Sodée + Diurétiques Restriction d’eau
- 74. Initier leTTT ↑K+ 74 2 mn
- 75. Initier leTTT ↑K+ • Protéger le cœur 75 15-20 mn
- 76. Initier leTTT ↑K+ • Protéger le cœur • Transférer le K+ dans la cellule 76 h
- 77. Initier leTTT ↑K+ • Protéger le cœur • Transférer le K+ dans la cellule • Eliminer le K+ dans les urines 77 6-8 h
- 78. Initier leTTT ↓ K+ 78
- 80. 80 Buts Moyens Effets secondaires Augmenter l’excrétion urinaire Furosémide : 80 mg IV à répéter toutes les 4 à 6 h Déshydratation Hypokaliémie Diminuer la résorption osseuse Calcitonine : 5 à 10 UI/kg/j - soit dans 500ml de soluté isotonique en perfusion de 6h. - soit en 4 injections IV lentes ou 50 à 200 UI/6h en injection sous- cutanée Diphosphates : et surtout pamidronate perfusion unique de 60 à 90 mg dans 500 ml sur 12h. Tachyphylaxie en 24 à 48 h Hyperthermie Lymphopénie Troubles digestifs Eliminer le Ca++ Hémodialyse ou dialyse péritonéale Si IRle et/ou décompensation cardiaque
- 83. CONCLUSION : 83
- 84. 84