Pie diabetico

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Experiencia de mas de 20 anos en el manejo del Pie Diabético, algunos conceptos personales, como la clasificación, así como una gran experiencia en los bypass distales.

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Pie diabetico

  1. 1. PIE DIABETICOPIE DIABETICO DR. RICARDO DIAZ ARMENTADR. RICARDO DIAZ ARMENTA MAYO 2004MAYO 2004
  2. 2. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  3. 3. PIE DIABETICOPIE DIABETICO  ES UNA COMPLICACION TARDIA DE LAES UNA COMPLICACION TARDIA DE LA DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS  PRIMORDIALMENTE ES UNPRIMORDIALMENTE ES UN PROBLEMAPROBLEMA VASCULAR y DE NEUROPATIA.VASCULAR y DE NEUROPATIA.  SECUNDARIAMENTE SE COMBINA CONSECUNDARIAMENTE SE COMBINA CON INFECCIONINFECCION DE GRADO VARIABLE.DE GRADO VARIABLE.
  4. 4. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  5. 5. PIE DIABETICOPIE DIABETICO  ES LA CAUSA DELES LA CAUSA DEL 50%50% DE LASDE LAS AMPUTACIONES NO TRAUMATICASAMPUTACIONES NO TRAUMATICAS  ELEL 20%20% DE LOS DIABETICOS QUEDE LOS DIABETICOS QUE INGRESAN A UN HOSPITAL SON PORINGRESAN A UN HOSPITAL SON POR PROBLEMAS DEL PIE.PROBLEMAS DEL PIE.  COMO COMPLICACION DE LA DIABETESCOMO COMPLICACION DE LA DIABETES EL PIE DIABETICO ESEL PIE DIABETICO ES MAS FRECUENTEMAS FRECUENTE QUE LA ENF. CORONARIA, EL INFARTOQUE LA ENF. CORONARIA, EL INFARTO CEREBRAL, LA CEGUERA Y LA IRC.CEREBRAL, LA CEGUERA Y LA IRC.
  6. 6. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  7. 7. PIE DIABETICOPIE DIABETICO  A).- P.D. Con enfermedad macrovascularA).- P.D. Con enfermedad macrovascular hemodinamicamente significativa.hemodinamicamente significativa.  a1).- Con neuropatía leve o moderada.a1).- Con neuropatía leve o moderada.  a2).- Con neuropatía severa.a2).- Con neuropatía severa.  B).- P.D. Con enfermedad macrovascularB).- P.D. Con enfermedad macrovascular que no es hemodinamicamente significativa.que no es hemodinamicamente significativa.  b1).- Con neuropatía leve o moderadab1).- Con neuropatía leve o moderada  b2).- Con neuropatía severab2).- Con neuropatía severa
  8. 8. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  9. 9. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  10. 10. PIE DIABETICOPIE DIABETICO  1.- Ulcera superficial1.- Ulcera superficial  2.- Ulcera mas profunda-Mal perforante2.- Ulcera mas profunda-Mal perforante  3.- Ulcera mas Celulitis dorso del pie3.- Ulcera mas Celulitis dorso del pie  4.- Gangrena4.- Gangrena  5.- Abceso plantar5.- Abceso plantar
  11. 11. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  12. 12. PIE DIABETICO CON ALTERACIONPIE DIABETICO CON ALTERACION DE LA CIRCULACIONDE LA CIRCULACION  ZONA 1 NECROSIS O ULCERACIONZONA 1 NECROSIS O ULCERACION  ZONA 2 TRANSICION O ISQUEMICAZONA 2 TRANSICION O ISQUEMICA  ZONA 3 NORMAL O CICATRIZABLEZONA 3 NORMAL O CICATRIZABLE
  13. 13. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  14. 14. PIE DIABETICOPIE DIABETICO  EL PIE ES UNA MARAVILLAEL PIE ES UNA MARAVILLA BIOMECANICABIOMECANICA  ESTA COMPUESTO POR 26 HUESOS,ESTA COMPUESTO POR 26 HUESOS, 28 ARTICULACIONES, 42 MUSCULOS28 ARTICULACIONES, 42 MUSCULOS  IRRIGADO POR 3 ARTERIAS CONIRRIGADO POR 3 ARTERIAS CON AMPLIA RED COLATERAL.AMPLIA RED COLATERAL.  ES PROBABLEMENTE LA PARTE MASES PROBABLEMENTE LA PARTE MAS SENSIBLE DEL CUERPO HUMANOSENSIBLE DEL CUERPO HUMANO
  15. 15. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  16. 16. PIE DIABETICOPIE DIABETICO  SI EXISTE Y SE REFIERE ASI EXISTE Y SE REFIERE A ENGROSAMIENTO DE LA MEMBRANAENGROSAMIENTO DE LA MEMBRANA BASAL CAPILAR.BASAL CAPILAR.  NO INTERFIERE CONSIDERABLEMENTENO INTERFIERE CONSIDERABLEMENTE CON LA DIFUSION DE NUTRIENTES YCON LA DIFUSION DE NUTRIENTES Y OXIGENO A LOS TEJIDOS (SE REQUIEREOXIGENO A LOS TEJIDOS (SE REQUIERE MAYOR PRESION CAPILAR)MAYOR PRESION CAPILAR)  POR LO TANTO NO ES UN FACTORPOR LO TANTO NO ES UN FACTOR PRIMORDIAL EN LA PRODUCCION DEPRIMORDIAL EN LA PRODUCCION DE GANGRENAGANGRENA
  17. 17. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  18. 18. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  19. 19. Es la perdida de habilidades fisiologicas y anatomicas del pie para protegerse. *La Piel se vuelve frágil y quebradiza, sin humectación adecuada. *Los huesos se hacen fragiles , se fracturan o se reabsorben y se aplastan creando puntos de alta presion. *Las articulaciones se luxan creando puntos de alta presion. *La biomecanica del pie se altera completamente por las deformaciones y la atrofia muscular creando puntos de alta presion. *La falta de sensibilidad impide que el pie disminuya los puntos de alta presion mediante variacion en la posicion. *La falta de sensibilidad impide la proteccion al trauma.
  20. 20. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  21. 21. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  22. 22. PIE DIABETICOPIE DIABETICO  CONSIDERAR EL PIE DIABETICO SOLOCONSIDERAR EL PIE DIABETICO SOLO COMO UN PROBLEMA INFECCIOSO.COMO UN PROBLEMA INFECCIOSO.  CONSIDERAR EL PIE DIABETICO SOLOCONSIDERAR EL PIE DIABETICO SOLO COMO ALTERACION DE LACOMO ALTERACION DE LA MICROCIRCULACION.MICROCIRCULACION.  CONSIDERAR SOLO LA ARTERIOGRAFIACONSIDERAR SOLO LA ARTERIOGRAFIA INICIAL COMO DEFINITIVA.INICIAL COMO DEFINITIVA.
  23. 23. PIE DIABETICOPIE DIABETICO  SE PRESENTA MAS TEMPRANO.SE PRESENTA MAS TEMPRANO.  SU EVOLUCION ES MAS RAPIDA.SU EVOLUCION ES MAS RAPIDA.  AFECTA CON MAYOR FRECUENCIAAFECTA CON MAYOR FRECUENCIA ARTERIAS DISTALES.ARTERIAS DISTALES.  AFECCION SIMETRICA DE LASAFECCION SIMETRICA DE LAS EXTREMIDADES.EXTREMIDADES.  AFECTA LA CAPACIDAD DEAFECTA LA CAPACIDAD DE COLATERALIZACION (ARTERIASCOLATERALIZACION (ARTERIAS TERMINALES DE ALTA RESISTENCIA)TERMINALES DE ALTA RESISTENCIA)
  24. 24. ATEROESCLEROSIS Y/OATEROESCLEROSIS Y/O ARTERIOESCLEROSISARTERIOESCLEROSIS *ES TAN ANTIGUA COMO LA HUMANIDAD MISMA *SE HAN IDENTIFICADO LESIONES ATEROESCLEROTICAS EN LAS MOMIAS DE EGIPTO *FACTOR GENETICO
  25. 25. DAÑO ENDOTELIALDAÑO ENDOTELIAL • EL DAÑO ENDOTELIAL ES EL FACTOR PRIMORDIAL EN EL DESARROLLO DE LAS PLACAS ATEROESCLEROTICAS. • VIRCHOW-DUGUID-1984 DAÑO ENDOTELIAL + ADHESION PLAQUETARIA. • JHON FRENCH-ROSS-ELEMENTO CLAVE- INTEGRIDAD ESTRUCTURAL DE LA CAPA ENDOTELIAL
  26. 26. • HIPERCOLESTEROLEMIA CRONICA>>>AUMENTO DE FRICCION • HIPERTENSION ARTERIAL>>>AUMENTO DE FRICCION • TOXINAS DIRECTAS>>>METABOLITOS TABACO • GLICOSILACION>>>HIPERGLICEMIA • HIPERINSULINEMIA RELATIVA • LIPASA DEPENDIENTE DE INSULINA
  27. 27. FISIOPATOLOGIA 1.-ENDOTELIO FUNCIONA COMO UNA BARRERA SELECTIVA ENTRE LA SANGRE Y TEJIDO CONECTIVO 2.-IMPIDE LA INTERACCION DIRECTA 3.-PERDIDA DE SUPERFICIE TROMBORRESISTENTE 4.-LIBERACION DE SUBSTANCIAS PLAQUETARIAS COMO EL FACTOR DE CRECIMIENTO PLAQUETARFIO
  28. 28. FISIOPATOLOGIA 5.-MIGRACION Y CRECIMIENTO DE CELULAS MUSCULARES LISAS 6.-TRANSFORMACION DE MACROFAGOS 7.-DEPOSITO DE LIPIDOS EXTRACELULARES Obstrucción arterial
  29. 29. RELACION DE HIPERGLICEMIA Y LA ATEROESCLEROSIS • LA HIPOINSULINEMIA LIPOPROTEIN LIPASA DEPENDIENTE DE INSULINA DISMINUCION DE LA ACTIVIDAD DE LOS RECEPTORES LDL EN EL HIGADO • RESISTENCIA A LA INSULINA CON HIPERINSULINEMIA REACTIVA • LA HIPERGLICEMIA GLICOSILACION Y OXIDACION DE PROTEINAS COMO LAS LDH Y LDL-GLICOSILACION DE LAS MEMBRANAS BASALES
  30. 30. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  31. 31. PIE DIABETICOPIE DIABETICO  GRADO O ASINTOMATICO SUBCLINICOGRADO O ASINTOMATICO SUBCLINICO  GRADO I CLAUDIC. + DE 100 Ms. SUBCLINICOGRADO I CLAUDIC. + DE 100 Ms. SUBCLINICO  GRADO II CLAUDIC. -- DE 100 Ms. OCASIONALGRADO II CLAUDIC. -- DE 100 Ms. OCASIONAL  GRADO III DOLOR DE REPOSO OCASIONALGRADO III DOLOR DE REPOSO OCASIONAL  GRADO IV ULCERA O NECROSIS MAYORIAGRADO IV ULCERA O NECROSIS MAYORIA
  32. 32. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  33. 33. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  34. 34. PIE DIABETICOPIE DIABETICO  DOLOR DE REPOSO QUE NO SE LOGRADOLOR DE REPOSO QUE NO SE LOGRA CONTROLAR CON ANALGESICOS POR MASCONTROLAR CON ANALGESICOS POR MAS DE DOS SEMANAS ( GRADO III )DE DOS SEMANAS ( GRADO III )  ULCERACION O NECROSIS (GRADO IV)ULCERACION O NECROSIS (GRADO IV)  PRESION SISTOLICA DE TOBILLO IGUAL OPRESION SISTOLICA DE TOBILLO IGUAL O MENOR A 50 M MHGMENOR A 50 M MHG  PRESION DIGITAL IGUAL O MENOR A 30PRESION DIGITAL IGUAL O MENOR A 30 MMHGMMHG
  35. 35. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  36. 36. PIE DIABETICOPIE DIABETICO  EVALUACION CLINICAEVALUACION CLINICA  LABORATORIO VASCULARLABORATORIO VASCULAR  ARTERIOGRAFIA (VARIANTES)ARTERIOGRAFIA (VARIANTES)  ANGIOTACANGIOTAC  ANGIORESONANCIA MAGNETICAANGIORESONANCIA MAGNETICA
  37. 37. PIE DIABETICOPIE DIABETICO  PULSOSPULSOS  LLENADO CAPILARLLENADO CAPILAR  TEMPERATURATEMPERATURA  GRADO DE ATROFIAGRADO DE ATROFIA  DEFORMIDADESDEFORMIDADES  GRADO DE NEUROPATIAGRADO DE NEUROPATIA  PALIDEZ DE ELEVACION-RUBOR DEP.PALIDEZ DE ELEVACION-RUBOR DEP.  GRADO DE INFECCIONGRADO DE INFECCION  PRESENCIA DE ABCESO-CELULITIS-PRESENCIA DE ABCESO-CELULITIS- ULCERA-NECROSISULCERA-NECROSIS
  38. 38. PIE DIABETICOPIE DIABETICO  INDICE TOBILLO BRAZO.INDICE TOBILLO BRAZO.  PRESIONES SEGMENTARIAS.PRESIONES SEGMENTARIAS.  CURVAS DE VELOCIDAD DOPPLER.CURVAS DE VELOCIDAD DOPPLER.  C. DE VOLUMEN DE PULSO (PVR).C. DE VOLUMEN DE PULSO (PVR).  PRESIONES DIGITALES.PRESIONES DIGITALES.  PRUEBA DE ESFUERZO VASCULAR OPRUEBA DE ESFUERZO VASCULAR O HIPEREMIA REACTIVA.HIPEREMIA REACTIVA.  ULTRASONIDO DOPPLER DUPLEX.ULTRASONIDO DOPPLER DUPLEX.
  39. 39. PIE DIABETICOPIE DIABETICO  NORMAL 0.96 A 1.0NORMAL 0.96 A 1.0  O. LIGERA 0.71 A 0.96O. LIGERA 0.71 A 0.96  O. MODERADA 0.31 A 0.70O. MODERADA 0.31 A 0.70  O. SEVERA 0 A 0.30O. SEVERA 0 A 0.30
  40. 40. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  41. 41. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  42. 42. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  43. 43. PIE DIABETICOPIE DIABETICO  PRESIONES SEGMENTARIASPRESIONES SEGMENTARIAS  CURVAS DE VELOCIDAD DOPPLERCURVAS DE VELOCIDAD DOPPLER (ESPECTRALES U ONDA CONTINUA)(ESPECTRALES U ONDA CONTINUA)  PVR (REGISTRO DE VOLUMEN DEPVR (REGISTRO DE VOLUMEN DE PULSO)PULSO)  USG DOPPLER DUPLEXUSG DOPPLER DUPLEX
  44. 44. PIE DIABETICOPIE DIABETICO  P. SIST. DE TOBILLO DEP. SIST. DE TOBILLO DE 250 MMHG.250 MMHG. O MASO MAS SUGIERESUGIERE CALCIFICACION DE LASCALCIFICACION DE LAS ARTERIASARTERIAS..  ELEL 30%30% DE LOS PIES DIABETICOS LA P. ENDE LOS PIES DIABETICOS LA P. EN EL TOBILLO ES SUP. A 250 MMHG.EL TOBILLO ES SUP. A 250 MMHG.  EXISTE OTROEXISTE OTRO 15 A 20%15 A 20% QUE NOS DANQUE NOS DAN PRESIONES FALSAMENTE ELEVADASPRESIONES FALSAMENTE ELEVADAS..  INDICE TOBILLO-BRAZO UTIL EN 50% DEINDICE TOBILLO-BRAZO UTIL EN 50% DE LOS CASOS.LOS CASOS.  LAS ART. DIGITALES SE CALCIFICAN ENLAS ART. DIGITALES SE CALCIFICAN EN UNUN MENORMENOR PORCENTAJE.PORCENTAJE.
  45. 45. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  46. 46. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  47. 47. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  48. 48. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  49. 49. PIE DIABETICOPIE DIABETICO  IDEA ANATOMICA.IDEA ANATOMICA.  EFECTIVO PARA VALORAR ELEFECTIVO PARA VALORAR EL INFLOW , EL OUTFLOW Y ELINFLOW , EL OUTFLOW Y EL CONDUCTO (VENA SAFENA) PARA UNCONDUCTO (VENA SAFENA) PARA UN BY-PASS.BY-PASS.  EN CASOS DE DAÑO RENAL SEVEROEN CASOS DE DAÑO RENAL SEVERO PUEDE SER EL UNICO METODO.PUEDE SER EL UNICO METODO.
  50. 50. PIE DIABETICOPIE DIABETICO  ARTERIOGRAFIA ESTANDARARTERIOGRAFIA ESTANDAR  ARTERIOGRAFIA CON SUST. DIGITALARTERIOGRAFIA CON SUST. DIGITAL  ARTERIOGRAFIA CON PAPAVERINA.ARTERIOGRAFIA CON PAPAVERINA.  ARTERIOGRAF. TRANSOPERATORIAARTERIOGRAF. TRANSOPERATORIA  ARTERIOGRAFIA CON P. DE RETIROARTERIOGRAFIA CON P. DE RETIRO
  51. 51. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  52. 52. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  53. 53. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  54. 54. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  55. 55. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  56. 56. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  57. 57. PUNTOS FINOS DEL TRATAMIENTO DELPUNTOS FINOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABETICOPIE DIABETICO 1.1. Se requieren mas de 20 mmhg. paraSe requieren mas de 20 mmhg. para abrir el esfinter precapilar.abrir el esfinter precapilar. 2.2. Se requiere en el diabético un poco masSe requiere en el diabético un poco mas de presión a nivel capilar por elde presión a nivel capilar por el engrosamiento de la membrana basalengrosamiento de la membrana basal para la difusión de oxígeno.para la difusión de oxígeno. 3.3. La circulacion colateral es muy limitadaLa circulacion colateral es muy limitada en proporcionar presión sobre todo enen proporcionar presión sobre todo en el diabético.el diabético.
  58. 58. PUNTOS FINOS EN ELPUNTOS FINOS EN EL TRATAMIENTO DEL PIE DIABETICOTRATAMIENTO DEL PIE DIABETICO 1.1. La simpatectomia solo abre elLa simpatectomia solo abre el esfinter precapilar, no aumenta elesfinter precapilar, no aumenta el flujo, ni la presion.flujo, ni la presion. 2.2. La cámara hiperbárica produce unaLa cámara hiperbárica produce una sangre superoxigenada, pero nosangre superoxigenada, pero no aumenta el flujo ni la presion.aumenta el flujo ni la presion. 3.3. El by pass incrementa el FLUJO YEl by pass incrementa el FLUJO Y LA PRESION a niveles normales.LA PRESION a niveles normales.
  59. 59.  LA SIMPATECTOMIA LUMBAR NO ESLA SIMPATECTOMIA LUMBAR NO ES UNA OPCION EN EL DIABETICO.UNA OPCION EN EL DIABETICO.  MUCHOS CASOS DEL GRUPO B SEMUCHOS CASOS DEL GRUPO B SE PUEDEN CORREGIR CONPUEDEN CORREGIR CON PROCEDIMIENTOS MENORESPROCEDIMIENTOS MENORES  AMPUT. DE ORTEJOS O TM, DEBRID.AMPUT. DE ORTEJOS O TM, DEBRID. QX. DRENAJE DE ABCESOQX. DRENAJE DE ABCESO  ANESTESIA TRONCULAR EN ELANESTESIA TRONCULAR EN EL TOBILLOTOBILLO PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  60. 60. CAMARA HIPERBARICACAMARA HIPERBARICA
  61. 61. SIMPATECTOMIASIMPATECTOMIA
  62. 62. PIE DIABETICOPIE DIABETICO  LALA REVASCLARIZACION DISTALREVASCLARIZACION DISTAL HAHA SIDO EL MAYOR AVANCE EN EL TTO.SIDO EL MAYOR AVANCE EN EL TTO. DEL PIE DIABETICO.DEL PIE DIABETICO.  EL SALVAMENTO DE EXTREMIDADESEL SALVAMENTO DE EXTREMIDADES SE HA INCREMENTADO CON ESTESE HA INCREMENTADO CON ESTE PROCEDIMIENTO.PROCEDIMIENTO.  SE REQUIERE COMO INJERTO UNASE REQUIERE COMO INJERTO UNA VENA SAFENA INTERNA UTIL.VENA SAFENA INTERNA UTIL.
  63. 63. PIE DIABETICOPIE DIABETICO  EL BY PASS DISTAL ES POREL BY PASS DISTAL ES POR DEFINICION UN PROCEDIMIENTODEFINICION UN PROCEDIMIENTO REALIZADO ENREALIZADO EN LECHOS CON MALASLECHOS CON MALAS SALIDAS (OUTFLOW) Y ALTASALIDAS (OUTFLOW) Y ALTA RESISTENCIARESISTENCIA..  POR LO TANTO SOLO DEBE SERPOR LO TANTO SOLO DEBE SER REALIZADO CON VENA SAFENAREALIZADO CON VENA SAFENA AUTOLOGAAUTOLOGA
  64. 64. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  65. 65. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  66. 66. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  67. 67. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  68. 68. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  69. 69. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  70. 70. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  71. 71. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  72. 72. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  73. 73. PIE DIABETICOPIE DIABETICO  VENA UTIL—VENA QUE UNA VEZVENA UTIL—VENA QUE UNA VEZ DILATADA ALCANCE CUANDODILATADA ALCANCE CUANDO MENOS 4 MMS.MENOS 4 MMS.  QUE NO ESTE VARICOSA.QUE NO ESTE VARICOSA.  EL INJERTO SINTETICO PTFE SOLOEL INJERTO SINTETICO PTFE SOLO ESTA JUSTIFICADO A NIVEL FEM-POPESTA JUSTIFICADO A NIVEL FEM-POP EN EL DIABETICOEN EL DIABETICO CUANDO NOCUANDO NO EXISTE UNA VENA SAFENA UTIL.EXISTE UNA VENA SAFENA UTIL.
  74. 74. PIE DIABETICOPIE DIABETICO  ANGIOPLASTIA + STENTANGIOPLASTIA + STENT  ATERECTOMIAATERECTOMIA  SIMPATECTOMIA LUMBARSIMPATECTOMIA LUMBAR  CAMARA HIPERBARICACAMARA HIPERBARICA
  75. 75. PIE DIABETICOPIE DIABETICO  METODOS ALTERNOS Y PTFEMETODOS ALTERNOS Y PTFE  MALOS LECHOS DE SALIDA (ALTAMALOS LECHOS DE SALIDA (ALTA RESISTENCIA).RESISTENCIA).  LESIONES ATEROMATOSAS DELLESIONES ATEROMATOSAS DEL DIABETICO ABARCA SEGMENTOSDIABETICO ABARCA SEGMENTOS LARGOS.LARGOS.  EL DIABETICO TIENE LESIONESEL DIABETICO TIENE LESIONES OBSTRUCTIVAS EN MULTIPLESOBSTRUCTIVAS EN MULTIPLES SEGMENTOS (MULTISEGMENTARIA).SEGMENTOS (MULTISEGMENTARIA).
  76. 76. PIE DIABETICOPIE DIABETICO  CALIDAD DEL OUTFLOW.CALIDAD DEL OUTFLOW.  DIAMETRO DEL INJERTO.DIAMETRO DEL INJERTO.  LONGITUD DEL SEGMENTOLONGITUD DEL SEGMENTO PUENTE.PUENTE.  DEL FLUJO DE ENTRADA (INFLOW).DEL FLUJO DE ENTRADA (INFLOW).
  77. 77. ANGIOPLASTIAANGIOPLASTIA 1.1. SEGMENTOS CORTOS< 4 CMS.SEGMENTOS CORTOS< 4 CMS. 2.2. SEGMENTOS CONTIGUOSSEGMENTOS CONTIGUOS LIBRE DE ENFERMEDADLIBRE DE ENFERMEDAD 3.3. LESIONES ALEJADAS DELLESIONES ALEJADAS DEL OSTIUM CUANDO MENOS 1OSTIUM CUANDO MENOS 1 CMS.CMS. 4.4. LESIONES NO OBSTRUCTIVASLESIONES NO OBSTRUCTIVAS 5.5. LESIONES NO CONCENTRICASLESIONES NO CONCENTRICAS
  78. 78. Procedimientos endovascularesProcedimientos endovasculares Angioplastia (ATP)--------------CryoplastiaAngioplastia (ATP)--------------Cryoplastia Stent ( palmaz)--Stent (Nitinol)----EndoprotesisStent ( palmaz)--Stent (Nitinol)----Endoprotesis Aterectomia
  79. 79. Angioplastia (ATP)Angioplastia (ATP) Daño controlado Impacta y exprime la placa Diseca y estira la adventicia y muscular Dejan una superficie trrombogenica Emboilizacion distal Duración--Corta
  80. 80. AterectomiaAterectomia Excimer laser Rotablator ( rotacional) Silverhawk ( excisional) Diamonblack ( orbital)
  81. 81. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  82. 82. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  83. 83. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  84. 84. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  85. 85. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  86. 86. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  87. 87. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  88. 88. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
  89. 89. PIE DIABETICOPIE DIABETICO

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