Experiencia de mas de 20 anos en el manejo del Pie Diabético, algunos conceptos personales, como la clasificación, así como una gran experiencia en los bypass distales.
3. PIE DIABETICO
ES UNA COMPLICACION TARDIA DE LA
DIABETES MELLITUS
PRIMORDIALMENTE ES UN PROBLEMA
VASCULAR y DE NEUROPATIA.
SECUNDARIAMENTE SE COMBINA CON
INFECCION DE GRADO VARIABLE.
5. PIE DIABETICO
ES LA CAUSA DEL 50% DE LAS
AMPUTACIONES NO TRAUMATICAS
EL 20% DE LOS DIABETICOS QUE
INGRESAN A UN HOSPITAL SON POR
PROBLEMAS DEL PIE.
COMO COMPLICACION DE LA DIABETES
EL PIE DIABETICO ES MAS FRECUENTE
QUE LA ENF. CORONARIA, EL INFARTO
CEREBRAL, LA CEGUERA Y LA IRC.
7. PIE DIABETICO
A).- P.D. Con enfermedad macrovascular
hemodinamicamente significativa.
a1).- Con neuropatía leve o moderada.
a2).- Con neuropatía severa.
B).- P.D. Con enfermedad macrovascular
que no es hemodinamicamente significativa.
b1).- Con neuropatía leve o moderada
b2).- Con neuropatía severa
14. PIE DIABETICO
EL PIE ES UNA MARAVILLA
BIOMECANICA
ESTA COMPUESTO POR 26 HUESOS,
28 ARTICULACIONES, 42 MUSCULOS
IRRIGADO POR 3 ARTERIAS CON
AMPLIA RED COLATERAL.
ES PROBABLEMENTE LA PARTE MAS
SENSIBLE DEL CUERPO HUMANO
16. PIE DIABETICO
SI EXISTE Y SE REFIERE A
ENGROSAMIENTO DE LA MEMBRANA
BASAL CAPILAR.
NO INTERFIERE CONSIDERABLEMENTE
CON LA DIFUSION DE NUTRIENTES Y
OXIGENO A LOS TEJIDOS (SE REQUIERE
MAYOR PRESION CAPILAR)
POR LO TANTO NO ES UN FACTOR
PRIMORDIAL EN LA PRODUCCION DE
GANGRENA
19. Es la perdida de habilidades fisiologicas y
anatomicas del pie para protegerse.
*La Piel se vuelve frágil y quebradiza, sin humectación adecuada.
*Los huesos se hacen fragiles , se fracturan o se reabsorben y se
aplastan creando puntos de alta presion.
*Las articulaciones se luxan creando puntos de alta presion.
*La biomecanica del pie se altera completamente por las
deformaciones y la atrofia muscular creando puntos de
alta presion.
*La falta de sensibilidad impide que el pie disminuya los puntos
de alta presion mediante variacion en la posicion.
*La falta de sensibilidad impide la proteccion al trauma.
22. PIE DIABETICO
CONSIDERAR EL PIE DIABETICO SOLO
COMO UN PROBLEMA INFECCIOSO.
CONSIDERAR EL PIE DIABETICO SOLO
COMO ALTERACION DE LA
MICROCIRCULACION.
CONSIDERAR SOLO LA ARTERIOGRAFIA
INICIAL COMO DEFINITIVA.
23. PIE DIABETICO
SE PRESENTA MAS TEMPRANO.
SU EVOLUCION ES MAS RAPIDA.
AFECTA CON MAYOR FRECUENCIA
ARTERIAS DISTALES.
AFECCION SIMETRICA DE LAS
EXTREMIDADES.
AFECTA LA CAPACIDAD DE
COLATERALIZACION (ARTERIAS
TERMINALES DE ALTA RESISTENCIA)
25. DAÑO ENDOTELIAL
• EL DAÑO ENDOTELIAL ES EL FACTOR
PRIMORDIAL EN EL DESARROLLO DE LAS
PLACAS ATEROESCLEROTICAS.
• VIRCHOW-DUGUID-1984 DAÑO
ENDOTELIAL + ADHESION PLAQUETARIA.
• JHON FRENCH-ROSS-ELEMENTO CLAVE-
INTEGRIDAD ESTRUCTURAL DE LA CAPA
ENDOTELIAL
26. DAÑO ENDOTELIAL
• HIPERCOLESTEROLEMIA
CRONICA>>>AUMENTO DE FRICCION
• HIPERTENSION ARTERIAL>>>AUMENTO
DE FRICCION
• TOXINAS DIRECTAS>>>METABOLITOS
TABACO
• GLICOSILACION>>>HIPERGLICEMIA
• HIPERINSULINEMIA RELATIVA
• LIPASA DEPENDIENTE DE INSULINA
27. FISIOPATOLOGIA
1.-ENDOTELIO FUNCIONA COMO UNA
BARRERA SELECTIVA ENTRE LA SANGRE Y
TEJIDO CONECTIVO
2.-IMPIDE LA INTERACCION DIRECTA
3.-PERDIDA DE SUPERFICIE
TROMBORRESISTENTE
4.-LIBERACION DE SUBSTANCIAS
PLAQUETARIAS COMO EL FACTOR DE
CRECIMIENTO PLAQUETARFIO
29. RELACION DE HIPERGLICEMIA Y LA
ATEROESCLEROSIS
• LA HIPOINSULINEMIA LIPOPROTEIN LIPASA
DEPENDIENTE DE INSULINA DISMINUCION
DE LA ACTIVIDAD DE LOS RECEPTORES LDL
EN EL HIGADO
• RESISTENCIA A LA INSULINA CON
HIPERINSULINEMIA REACTIVA
• LA HIPERGLICEMIA GLICOSILACION Y
OXIDACION DE PROTEINAS COMO LAS LDH Y
LDL-GLICOSILACION DE LAS MEMBRANAS
BASALES
31. PIE DIABETICO
GRADO O ASINTOMATICO SUBCLINICO
GRADO I CLAUDIC. + DE 100 Ms. SUBCLINICO
GRADO II CLAUDIC. -- DE 100 Ms. OCASIONAL
GRADO III DOLOR DE REPOSO OCASIONAL
GRADO IV ULCERA O NECROSIS MAYORIA
34. PIE DIABETICO
DOLOR DE REPOSO QUE NO SE LOGRA
CONTROLAR CON ANALGESICOS POR MAS
DE DOS SEMANAS ( GRADO III )
ULCERACION O NECROSIS (GRADO IV)
PRESION SISTOLICA DE TOBILLO IGUAL O
MENOR A 50 M MHG
PRESION DIGITAL IGUAL O MENOR A 30
MMHG
37. PIE DIABETICO
PULSOS
LLENADO CAPILAR
TEMPERATURA
GRADO DE ATROFIA
DEFORMIDADES
GRADO DE NEUROPATIA
PALIDEZ DE ELEVACION-RUBOR DEP.
GRADO DE INFECCION
PRESENCIA DE ABCESO-CELULITIS-
ULCERA-NECROSIS
38. PIE DIABETICO
INDICE TOBILLO BRAZO.
PRESIONES SEGMENTARIAS.
CURVAS DE VELOCIDAD DOPPLER.
C. DE VOLUMEN DE PULSO (PVR).
PRESIONES DIGITALES.
PRUEBA DE ESFUERZO VASCULAR O
HIPEREMIA REACTIVA.
ULTRASONIDO DOPPLER DUPLEX.
39. PIE DIABETICO
NORMAL 0.96 A 1.0
O. LIGERA 0.71 A 0.96
O. MODERADA 0.31 A 0.70
O. SEVERA 0 A 0.30
43. PIE DIABETICO
PRESIONES SEGMENTARIAS
CURVAS DE VELOCIDAD DOPPLER
(ESPECTRALES U ONDA CONTINUA)
PVR (REGISTRO DE VOLUMEN DE
PULSO)
USG DOPPLER DUPLEX
44. PIE DIABETICO
P. SIST. DE TOBILLO DE 250 MMHG. O MAS
SUGIERE CALCIFICACION DE LAS
ARTERIAS.
EL 30% DE LOS PIES DIABETICOS LA P. EN
EL TOBILLO ES SUP. A 250 MMHG.
EXISTE OTRO 15 A 20% QUE NOS DAN
PRESIONES FALSAMENTE ELEVADAS.
INDICE TOBILLO-BRAZO UTIL EN 50% DE
LOS CASOS.
LAS ART. DIGITALES SE CALCIFICAN EN
UN MENOR PORCENTAJE.
49. PIE DIABETICO
IDEA ANATOMICA.
EFECTIVO PARA VALORAR EL
INFLOW , EL OUTFLOW Y EL
CONDUCTO (VENA SAFENA) PARA UN
BY-PASS.
EN CASOS DE DAÑO RENAL SEVERO
PUEDE SER EL UNICO METODO.
50. PIE DIABETICO
ARTERIOGRAFIA ESTANDAR
ARTERIOGRAFIA CON SUST. DIGITAL
ARTERIOGRAFIA CON PAPAVERINA.
ARTERIOGRAF. TRANSOPERATORIA
ARTERIOGRAFIA CON P. DE RETIRO
57. PUNTOS FINOS DEL TRATAMIENTO DEL
PIE DIABETICO
1. Se requieren mas de 20 mmhg. para
abrir el esfinter precapilar.
2. Se requiere en el diabético un poco mas
de presión a nivel capilar por el
engrosamiento de la membrana basal
para la difusión de oxígeno.
3. La circulacion colateral es muy limitada
en proporcionar presión sobre todo en
el diabético.
58. PUNTOS FINOS EN EL
TRATAMIENTO DEL PIE DIABETICO
1. La simpatectomia solo abre el
esfinter precapilar, no aumenta el
flujo, ni la presion.
2. La cámara hiperbárica produce una
sangre superoxigenada, pero no
aumenta el flujo ni la presion.
3. El by pass incrementa el FLUJO Y
LA PRESION a niveles normales.
59. LA SIMPATECTOMIA LUMBAR NO ES
UNA OPCION EN EL DIABETICO.
MUCHOS CASOS DEL GRUPO B SE
PUEDEN CORREGIR CON
PROCEDIMIENTOS MENORES
AMPUT. DE ORTEJOS O TM, DEBRID.
QX. DRENAJE DE ABCESO
ANESTESIA TRONCULAR EN EL
TOBILLO
PIE DIABETICO
62. PIE DIABETICO
LA REVASCLARIZACION DISTAL HA
SIDO EL MAYOR AVANCE EN EL TTO.
DEL PIE DIABETICO.
EL SALVAMENTO DE EXTREMIDADES
SE HA INCREMENTADO CON ESTE
PROCEDIMIENTO.
SE REQUIERE COMO INJERTO UNA
VENA SAFENA INTERNA UTIL.
63. PIE DIABETICO
EL BY PASS DISTAL ES POR
DEFINICION UN PROCEDIMIENTO
REALIZADO EN LECHOS CON MALAS
SALIDAS (OUTFLOW) Y ALTA
RESISTENCIA.
POR LO TANTO SOLO DEBE SER
REALIZADO CON VENA SAFENA
AUTOLOGA
73. PIE DIABETICO
VENA UTIL—VENA QUE UNA VEZ
DILATADA ALCANCE CUANDO
MENOS 4 MMS.
QUE NO ESTE VARICOSA.
EL INJERTO SINTETICO PTFE SOLO
ESTA JUSTIFICADO A NIVEL FEM-POP
EN EL DIABETICO CUANDO NO
EXISTE UNA VENA SAFENA UTIL.
75. PIE DIABETICO
METODOS ALTERNOS Y PTFE
MALOS LECHOS DE SALIDA (ALTA
RESISTENCIA).
LESIONES ATEROMATOSAS DEL
DIABETICO ABARCA SEGMENTOS
LARGOS.
EL DIABETICO TIENE LESIONES
OBSTRUCTIVAS EN MULTIPLES
SEGMENTOS (MULTISEGMENTARIA).
76. PIE DIABETICO
CALIDAD DEL OUTFLOW.
DIAMETRO DEL INJERTO.
LONGITUD DEL SEGMENTO
PUENTE.
DEL FLUJO DE ENTRADA (INFLOW).
77. ANGIOPLASTIA
1. SEGMENTOS CORTOS< 4 CMS.
2. SEGMENTOS CONTIGUOS
LIBRE DE ENFERMEDAD
3. LESIONES ALEJADAS DEL
OSTIUM CUANDO MENOS 1
CMS.
4. LESIONES NO OBSTRUCTIVAS
5. LESIONES NO CONCENTRICAS
79. Angioplastia (ATP)
Daño controlado
Impacta y exprime la placa
Diseca y estira la adventicia y
muscular
Dejan una superficie
trrombogenica
Emboilizacion distal
Duración--Corta