Contusión miocárdica (Caso clínico) Dr. Juan Pablo Peña Diaz

1. Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

2. Caso clínico Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

3. JJPG 46 años Casado Trabajador de la construcción Fecha y hora de Ingreso: 15/02/009 - 17+50 h Paciente traído por APH de Bomberos 45 min antes atropellado por camioneta, quedó a 25 m de su moto Pérdida de conciencia de 2 min TEC TMF Tx cervical indirecto Tx cerrado Toraco-abdominal Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

4. Durante la admisión a la sala de trauma, presentó colapso súbito con palidez FC: 40 TA: 60/40 Diagnósticos posibles ? Que manejo le daría ? Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

5. Vía Aérea permeable Se colocó O2 bajo Mascarilla de No Reinhalación No hay lesiones visibles en tronco Abdomen blando, doloroso a la palpación del epigastrio Pelvis estable Se colocó un bolo de 1.000 cc de SSN y a los 10 min la TA mejoró a 70/50 y luego 110/70 No había déficits neurológicos motores ni sensitivos, ni asimetría pupilar E - FAST Negativo Estudios: Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

7. TRM alto con Shock neurogénico

8. Ruptura traumática de Aorta torácica

9. Contusión miocárdica

10. Embolia PulmonarContusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

11. EKG 1 Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

12. Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

13. Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

14. No hay signos de lesión traumática de aorta No hay signos de contusión pulmonar Corazón y arterias pulmonares normales No hay hematoma mediastinal No hay hemo o neumotórax Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

15. No hay lesiones en vísceras sólidas No hay sangre ni aire intraperitoneal No hay lesiones en retroperitoneo No hay lesiones vasculares Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

16. HLG Creatinina Ionograma Gases Arteriales … NORMALES Troponina T: 0,152 Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

17. EKG 2 Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

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19. A las 24 h fue dado de alta por Cxgral Fue evaluado por CxMaxiloFacial quienes solicitaron TAC de cara Fue evaluado por Urgentología quienes inician manejo como IAM - ASA - Clopidogrel - Enoxaparina (anticoagulación) - Metoprolol - Enalapril - DNT Isosorbide Y se solicitó evaluación urgente por hemodinamia(FC 66 – 78, TA: 100/70) 12 h más tarde fue evaluado por Medicina Interna quienes suspendieron manejo de IAM y consideraron dx de Contusión miocárdica (FC 70, TA: 90/60), estaba pendiente la ECO Cardio Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

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21. Historia 1679: Borch describió el primer caso de ruptura cardiaca en un niño de 8 años que cayó golpeandose su pecho, falleció 4 meses después. En la autopsia se encontró una herida de la aurícula derecha con trombo 1764: Akenside describió el primer caso de contusionmiocardica – Adolescente de 14 años que sufrió Tx cerrado en tórax y murió 6 m después. En la autopsia se apreciaba una zona de necrosis en el VI casi completamente transmural Entre 1676 a 1868 solo hay 27 casos reportados Mattox, Moore, Feliciano. TRAUMA, Chap 28. McGraw-Hill 2006 Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

22. Historia 1868: Fischer publicó una serie de 76 casos; 69 de rupturas cardiacas y 7 contusiones miocárdicas 1932: Kissane reportó una incidencia del 15 % 1935: Bright & Beck: demostraron que de 157 pacientes que falecieron secundariamente a trauma cardiaco cerrado y demostraron que para lograr una ruptura cardiaca se necesitaban fuerzas muy altas y afirmaron que con fuerzas menores se provocaban cambios casi siempre totalmente reversibles y era muy raro que se presentara una ruptura. Describieron al fenómeno de contusión miocárdica en perros como una hemorragia intersticial con necrosis muscular 1940: Leinoff reportó 15 casos fatales en accidentes de tránsito, de los cuales el 16 % revelaban macroscópicamente cambios por contusión Mattox, Moore, Feliciano. TRAUMA, Chap 28. McGraw-Hill 2006 Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

23. Incidencia Hasta el 25 % de las muertes por trauma de tórax se deben a contusiones y se generan principalmente en accidentes de tránsito y lesiones relacionadas con el trabajo Hasta el 16 % de los pacientes mueren por contusión cardíaca Incidencias reportadas: 0 – 75 % Fegheli NT, Prisant LM. Bluntmyocardialinjury. CHEST 1995, 108: 1673-77 Bansal MK, Maraj S, chewaproug D, Amanullah A. Myocardialcontusioninjury: redefiningthediagnosticalgorithm. EmergMed J 2005, 22: 465-469 Mattox, Moore, Feliciano. TRAUMA, Chap 28. McGraw-Hill 2006 Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

24. Definición No existe una definición exacta de esta patología desde el punto de vista clínico, el diagnóstico se realiza por autopsia No se ha logrado crear una clasificación universal Mattox, Moore, Feliciano. TRAUMA, Chap 28. McGraw-Hill 2006 Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

25. Mecanismos de Lesión Trauma directo por desaceleración y golpe entre el esternón y la columna (*) Lesiones que generen aumento súbito de la presión intratorácica - Caídas de grandes alturas - Explosiones (Lesiones primarias) Mattox, Moore, Feliciano. TRAUMA, Chap 28. McGraw-Hill 2006 Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

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31. > 35 Km/h Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

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34. Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

35. Cuadro clínico Depende del grado de energía recibida, y la lesión subyacente Puede ir desde la estabilidad hemodinámica hasta el paro cardiopulmonar Puede encontrarse dolor torácico similar a aun IAM, con o sin lesiones visibles (75%), hasta tórax inestable anterior Puede debutar como edema pulmonar o cianosis súbita, incluso taponamiento cardíaco Braunwald E, ed. Braunwald’s heart, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders 1997. Snow N. Richardson JD, Flint LM Jr. Myocardial Contusion: Implications for patients with multiple traumatic injuries, Surgery 1982;92:744. Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

36. Tipos de lesionesy presentación Presentación aguda: * Ruptura de cámara(s) cardíaca(s) con taponamiento cardíaco * Ruptura de cámara(s) cardíaca(s con ruptura pericárdica y hemotórax * Lesión miocárdica directa con shock cardiogénico Van a requerir intervención inmediata para evitar la muerte Mattox, Moore, Feliciano. TRAUMA, Chap 28. McGraw-Hill 2006 Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

37. Tipos de lesionesy presentación Presentación subaguda: * Contusión miocárdica * Taponamiento cardíaco subagudo * IAM * Lesión valvular traumática * Shuntintracardíaco * Trombos murales * ARRITMIAS Mattox, Moore, Feliciano. TRAUMA, Chap 28. McGraw-Hill 2006 Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

38. Diagnóstico Electrocardiograma Biomarcadores ECO-Cardiograma SPECT Gammagrafía de perfusión Coronariografía Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

39. Electrocardiograma Detecta fenómenos de conducción pero no existe un patrón típico Newman PG, Feliciano DV: Blunt cardiac Injury. New Horizons 7:26, 1999. Las derivaciones derechas (V4R) no logran detectar lesiones en traumas del VD Walsh P, Marks G, Aranguri C, et al. Use of V4R in patients who sustain bluntchest trauma. J Trauma 2001;51:60–3. Las lesiones del VI pueden verse como cambios isquémicos del ST u onda T Las lesiones del VD pueden manifestarse con BRDHH transitorios K C Sybrandy, M J M Cramer, C Burgersdijk. Diagnosing cardiac contusion: old wisdom and new Insights. Heart 2003;89:485–489 Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

40. Hallazgos Electrocardiográficos en contusion cardíaca Anormalidades Inespecificas: CambiostipoPericarditis (SupraST o depresión PT) QT Prolongado LesionMiocardica Ondas Q nuevas Supra o InfraST y desviación de la onda T Trastornos de la Conducción BRDHH Bloqueos fasciculares Bloqueos AV Arritmias: Taquicardia o bradicardia sinusal Latidos prematuros FA o Taquicardia atrial FV o TV K C Sybrandy, M J M Cramer, C Burgersdijk. Diagnosing cardiac contusion: old wisdom and new Insights. Heart 2003;89:485–489 Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

41. Electrocardiograma Los cambios electrocardiográficos al ingreso pueden predecir peores desenlaces (arritmias) Maenza RL, Seaberg D, D’Amico F. A meta-analysis of blunt cardiac trauma: ending myocardial confusion. Am J Emerg Med 1996;14:237–41. Fulda G, Giberson F, Hailstone D, Law A, Stillabower M. Anevaluation of serumtroponin T and signal-averagedelectrocardiography in predictingelectrocardiographicabnormalitiesafter blunt chest trauma. J Trauma 1997;43:304-310. Salim: Estudio prospectivo de 115 pacientes en salas generales y UCI. Midieron biomarcadores y tomaron EKG al ingreso y 8h. Todos los pacientes que tenían: Alteraciones EKG Elevación de Troponina AP de enfermedad cardíaca TEC o Trauma cervical Tener EKG o troponina normal significa0% de riesgo de tener un evento cardíaco maligno, lo contrario significa un 62% de riesgo Salim A, Velmahos GC, Jindal A, Chan L, et al. Clinicallysignificantbluntcardiac trauma: role of serumtroponinlevelscombinedwithelectrocardiographicfinding. J Trauma 2001;50:237-243. Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

43. ISS > 15

44. TAS < 90

45. TEC o TRM

46. Fx de huesos largos

47. Hemotórax

48. Lesiones abdominalesTener EKG (y troponina) normal(es) en las primeras 8 h obtuvo un VPN = 100% Velmahos GC, Karaiskakis M, Salim A, et al. Normal electrocardiography and serumtroponin I levelsprecludethepresence of clinicallysignificantbluntcardiacinjury. J Trauma 2003;54:45-50. Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

49. Biomarcadores Dado el alto numero de positivos falsos y bajas sensibilidad y especificidad de la CPK MB y la alta sensibilidad de las troponinas, los estudios más valiosos se refieren solo a éstas últimas Bertinchant JP, Polge A, Mohty D, et al. Evaluation of incidence, clinicalsignificance, and prognostic value of circulating cardiac troponin I and T elevation in hemodynamically stable patients with suspected myocardial contusion after blunt chest trauma. J Trauma 2000;48:924–31. Nagy KK, Krosner SM, Roberts RR, et al. Determiningwhichpatients require evaluation for blunt cardiac injury following blunt chest trauma. World J Surg 2001;25:108–11 Keller KD, Shatney CH. Creatinephosphokinase-MB assays in patients with suspected myocardial contusion: diagnostic test or test of diagnosis. J Trauma 1988;28:58–63. Biffl WL, Moore FA, Moore EE, et al. Cardiacenzymes are irrelevant in the patient with suspected myocardial contusion. Am J Surg 1994;168:523–7. Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

50. Biomarcadores Se ha propuesto que las troponinas T o I se elevan más rápido después de un trauma que de una lesionisquemica. Se desconoce el tiempo adecuado para tomar la primera muestra, pero se sabe que si la primera medición es normal, debe realizarse una segunda medición 4 a 8 h más tarde * Troponina T según estudio de Fulda Sensibilidad: 27 Especificidad: 91% Fulda G, Giberson F, Hailstone D, Law A, Stillabower M. Anevaluation of serumtroponin T and signal-averagedelectrocardiography in predictingelectrocardiographicabnormalitiesafter blunt chest trauma. J Trauma 1997;43:304-310. Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

51. Biomarcadores Según el estudio de Salim la Troponina I tiene: VPP: 28 a 48% VPN: 95 % Cuando se asocia a alteraciones en el EKG: VPP: 62 % Cuando los 2 son negativos: VPN: 100 % Salim A, Velmahos GC, Jindal A, Chan L, et al. Clinicallysignificantbluntcardiac trauma: role of serumtroponinlevelscombinedwithelectrocardiographicfinding. J Trauma 2001;50:237-243. Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

53. Transitoria (< 36 h) y significativa (TcIn > 2)

54. Sostenida (> 36 h) y significativa (TcIn > 2)Edouard AR, Felten ML, Hebert JL,, Cosson C,, Martin L, Benhamou D. Incidence and Significance of Cardiac Troponin I Release in Severe Trauma Patients. Anesthesiology 2004; 101:1262–8 Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

56. Sensibilidad: 63 %

57. Especificidad: 98 %

58. VPP: 40 %

59. VPN: 98 %No es posible establecer pronóstico Edouard AR, Felten ML, Hebert JL,, Cosson C,, Martin L, Benhamou D. Incidence and Significance of Cardiac Troponin I Release in Severe Trauma Patients. Anesthesiology 2004; 101:1262–8 Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

61. Puede realizarse “al lado de la cama”Limitaciones: - No podría realizarse TT en caso de lesiones dolorosas de la pared torácica - Puede no visualizar edema miocárdico K C Sybrandy, M J M Cramer, C Burgersdijk. Diagnosing cardiac contusion: old wisdom and new Insights. Heart 2003;89:485–489 Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

62. Hallazgos en el ECO-Cardiograma ECO Cardio TT Trastornos de la motilidad regional de la pared Derrame pericárdico Lesiones valvulares Agrandamiento de las cavidades ventriculares Ruptura del septum ventricular Trombo intracardiaco ECO Cardio TE Laceración o Disección Aortica Ruptura Aortica Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

63. ECO-Cardiograma No se relaciona con presentación de complicaciones Altamente sensitivo, muy poco especifico VPN bajo VPP dudoso Garcia-Fernandez MA, Lopez-Perez JM, Perez-Castellano N, et al. Role of transesophagealechocardiography in theassessment of patientswithbluntchest trauma: correlation of echocardiographicfindingswiththeechocardiogram and creatinekinase monoclonal antibodymeasurements. Am Heart J 1998;135:476-481. K C Sybrandy, M J M Cramer, C Burgersdijk. Diagnosing cardiac contusion: old wisdom and new Insights. Heart 2003;89:485–489 Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

64. Otras pruebas diagnosticas Gammagrafía y SPECT: Poca experiencia en éste campo Coronariografía ? No sería útil, ya que no podría realizarse intervención porque necesitaría anticoagulación crónica y uso prolongado de antiplaquetarios para prevenir retrombosis Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

65. Cuanto tiempo monitorizar ? No hay estudios que respondan esta pregunta, pero: Salim: las complicaciones se desarrollaron en las primeras 12 h Wisner: las más tardías se presentaron hasta las 48 h Norton: 36 h Salim A, Velmahos GC, Jindal A, Chan L, et al. Clinicallysignificantbluntcardiac trauma: role of serumtroponinlevelscombinedwithelectrocardiographicfinding. J Trauma 2001;50:237-243. Wisner DH, Reed WH, Riddick RS. Suspected myocardial contusion. Triage and indications for monitoring. Ann Surg 1990;212:82-86. Norton MJ, Stanford GG, Weigelt JA. Early detection of myocardial contusion and its complications in patients with blunt trauma. Am J Surg 1990;160:581-582. Foot CL. Myocardialcontusion. CritCareResusc 2005; 7: 29-31 Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

66. Manejo No existe manejo específico Observación Soporte hemodinámicoTratamiento de complicaciones Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

67. Complicaciones frecuentes Tempranas Arritmias Ruptura miocárdica con taponamiento CIV traumática Insuficiencias valvulares agudas Ruptura de musculo papilar Trombo intracardíaco Lesiones coronarias e IAM Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

68. Complicaciones frecuentes Tardías Aneurisma ventricular Cardiopatía dilatada Insuficiencia Cardíaca Crónica Pericarditis constrictiva Arritmias ventriculares secundarias a cicatriz o aneurisma Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

69. Continuación del caso clínico Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

70. EKG 3 Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

71. Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

72. ECO-Cardiograma Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

73. ECO-Cardiograma Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

74. Muchas gracias por su Atención ! IPS Universitaria – Clínica León XIIIUniversidad de Antioquia Medellín, Colombia Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias juanpaesculapio@yahoo.com Contusión Miocárdica Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias