Anestesia en VideoLaparoscopía Dr. Adrián Juratich Residencia de Anestesiología HIGA San Martín - La Plata Argentina

1. Anestesia para
cirugía
videolaparoscópica
Dr.Adrian Juratich
Servicio de Anestesiología
HIGA San Martín
La Plata

2. Cirugía videolaparoscópica
 Es una intervención que consiste en la
realización de una herida quirúrgica
corporal mínima con el fin de disminuir el
traumatismo de cualquier proceso
intervensionista para lograr un resultado
terapéutico satisfactorio.

3. Cirugía a cielo abierto versus
cirugía videolaparoscópica

4. Cirugía a cielo abierto
 Requiere de gran incisión abdominal
 Mayor dolor POP
 Íleo
 Mayor incidencia de complicaciones
respiratorias
 Mayor incidencia de hematomas y
abscesos de pared abdominal
 Mayor permanencia en el hospital

5. Ventajas de la técnica
videolaparoscópica
 Menor tiempo de recuperación con una
menor permanencia en el hospital
 Rápida reinserción a la vida laboral
 Mayor bienestar POP con menor dolor y
menor incidencia de nauseas y vómitos

6. Indicaciones
 Colecistectomía  Nefrectomía
 Esplenectomía  Orquidopexia
 Apendicectomía  Prostatectomía
 Hernioplastia inguinal  Obstrucción tubaria
y crural  Tumores de ovario
 Reparación de hernia  Tratamiento del
hiatal embarazo ectópico
 Derivación gástrica  Histerectomía
 Colectomía

7. Técnica quirúrgica

8. Gases utilizados para el
establecimiento del neumoperitoneo
 No es inflamable
 Buena tolerancia para el
paciente
 Alta difusibilidad
CO2  Rápida velocidad de
eliminación pulmonar
 Bajo costo
 Mas seguro con respecto
al riesgo de embolia
gaseosa

9. Aumento de la Pco2
Esta se produce en forma paulatina durante la
producción del neumoperitoneo hasta alcanzar
una meseta a los 30 min de instaurado este.
La capnografia y la oximetría de pulso son
parámetros confiables para el control de la
Pco2 y la saturación de oxigeno en ptes sanos,
sin embargo en los ptes ASA II/III, con patología
cardiorrespiratorias se recomienda realizar
control de Pco2 y saturación/Po2 mediante
muestras de sangre arterial.

10. Efectos de la absorción de CO2
Hipercapnia
GC, PAM, FC, Catecolaminas
Efectos directos del CO2
Depresión miocárdica
Vasodilatación
RVS

11. Anestesia para videolaparoscopía
Cambios
Cambios
Fisiopatológicos
Fisiopatológicos
Durante la Cirugía
Durante la Cirugía
Videolaparoscópica
Videolaparoscópica
Posición de
Posición de Posición de
Posición de Instauración del
Instauración del
Trendelemburg
Trendelemburg Antitrendelemburg
Antitrendelemburg Neumoperitoneo
Neumoperitoneo

12. Posición de Trendelemburg

13. Posición de Trendelemburg
 Efectos sobre el aparato respiratorio
- Corroborar la posición del tubo
orotraqueal
- Disminución de la distensibilidad
pulmonar.
- Disminución de la capacidad residual
funcional (CRF)
- Disminución de la capacidad vital (CV)

14. Posición de Trendelemburg
 Efectos sobre el aparato cardiovascular
Sobrecarga de volumen
Aumento del VM cardíaco
Aumento de la Presión hidrostática
Estimulación de barorreceptores
Vasodilatación
Disminución de Volumen Sistólico
Y de Volumen minuto
Bradicardia

15. Posición de Fowler o
Antitrendelemburg

16. Posición de Antitrendelemburg
 Efectos sobre el aparato cardiovascular
Retorno Venoso
Llenado y presión en aurícula izquierda
Velocidad de llenado ventricular
Volumen sistólico y volumen minuto
TAM

17. Mecanismos compensadores
Estimulación de barorreceptores
Frecuencia cardiaca
Resistencia periférica total
Presiones diastólica y media

18. Cambios fisiopatológicos resultantes
de la instauración del neumoperitoneo
 Cambios sobre el aparato respiratorio
CRF
Complacencia pulmonar
Presión de la vía aérea
 Cambios sobre el aparato cardiovascular
Retorno venoso
Llenado del VI
VM

19. RESULTADO
HIPOTENSION

20. Técnica Anestésica
 La anestesia general con intubación endotraqueal
y ventilación mecánica a presión positiva
intermitente constituye la técnica de elección.
Asegura la protección de la vía aérea
Permite el control de la ventilación
para el mantenimiento de la normocapnia

21. Técnica Anestésica
La anestesia general con intubación endotraqueal y ventilación
mecánica es la técnica mas segura. Durante la insuflación del
neumoperitoneo la ventilacion debe ajustarse para mantener una
Petco2 alrededor de 34 mmHg, por lo general ello requiere un
aumento no mayor del 15-25% del VM, en ptes con antecedentes
de EPOC, enfisema, neumotorax espontáneo, es preferible
aumentar la FR y no el VT.
El uso de fármacos vasodilatadores (nicardipina, agonistas alfa 2,
remifentanilo, anestésicos inhala torios), reduce las variaciones
hemodinámicas en los ptes cardiópatas .
Durante la cx se deberá monitorizar PAI la cual no debe superar los
20 mmHg para esto es necesario tener un buen plano anestésico y
una adecuada relajación muscular, TANI, oximetria, capnografia,
capnometria, presiones en VA

22. Técnica Anestésica
En los ptes con antecdentes de patologia
cardiovascular y/o respiratorias, ASA II/III, se
deberia realizar monitoreo invasivo de la TA, y
gases en sangre, para detectar en forma
oportuna las posibles complicaciones CVS y
respiratorias y tratarlas.
Con respecto a la posición del pte, se deben
evitar las posiciones extremas para minimizar
los efectos hemodinámicas y respiratorios.

23. Técnica Anestésica
 Premedicación: BZD por vía oral en caso
necesario
 Preinducción: Opiodes
ATB
AINES
Corticoides

24. Técnica Anestésica
 Hidratación: SF o Ringer lactato a razón
de 8 a 10 ml/kg, a fin de prevenir la
hipotensión que puede presentarse cuando
se coloca al paciente en posición en
presencia de neumoperitoneo.

25. Técnica Anestésica
 Inducción: Es importante evitar la
distensión estomacal durante
la ventilación con máscara
Colocar sonda naso u
orogástrica luego de la
intubación para permitir la
descompresión del estómago y
disminuir la incidencia de nauseas
y vómitos en el POP

26. Técnica Anestésica
 Mantenimiento:
Anestesia Balanceada
TIVA

27. Monitoreo en cirugía
videolaparoscópica
 ECG continuo
 TANI
 Oximetría de pulso
 Capnometría y capnografía
 Presiones en via aérea
 Temperatura corporal
 Función neuromuscular

28. Monitoreo en cirugía
videolaparoscópica
En pacientes con compromiso de
la función cardiopulmonar
Presiones invasivas
Gasometría arterial
Sonda vesical

29. Complicaciones intraoperatorias
 Colapso cardiovascular con paro cardiaco
 Arritmias
 Hipotensión
 Aspiración de contenido gástrico
 Hipotermia
 Hipoxemia
 Intubación endobronquial

30. Complicaciones intraoperatorias
 Neumomediastino, neumopericardio, neumotorax
y enfisema subcutaneo
 Embolia gaseosa
 Hipertensión arterial
 Neuropatía periférica
 Ruptura diafragmatica
 Perforación de visceras
 Punción de vasos sanguineos

32. Enfisema subcutáneo por CO2
Puede desarrollarse como complicación accidental o
efecto secundario inevitable de determinadas
intervenciones que obligan a una insuflación
extraperitoneal intencionada, durante la fundoplicatura
en la reparación de la hernia de hiato, el CO2 pasa a
traves del mediastino hacia la región cervicocefalica. En
estas situación hay un aumento de la capnometria y la
Pco2. Cualquier aumento de la capnometria luego de
alcanzada la meseta, podría hacernos sospechar en
esta complicación.
Esta complicación cesa fácilmente con la interupción del
neumoperitoneo.

33. Neunomediastino, neumotórax y
neumopericardio
Vestigios embrionario, defectos del diafragma, puntos débiles del
hiato aórtico y esofágico permiten el paso del gas hacia el tórax,
produciendo capnotórax. El aumento de la insuflación alveolar por
incremento del VM durante el neumoperitoneo, puede producir la
ruptura de bullas en ptes con enfisema, produciendo nuemotórax.
Capnotórax:
 Reduce la distensibilidad toracopulmonar
 Aumenta la presion en la VA, Pco2 y la capnometria
Neumotórax:
 Disminución de la capnometria x disminución del gasto cardiaco
 Alteración hemodinámicas y desaturación por neumotórax a
tensión.

34. Neunomediastino, neumotórax y
neumopericardio
El capnotórax cede a los 30- 60 min de retirar el
neumoperitoneo. La conducta a seguir seria.
 Interrumpir el neumoperitoneo
 Ajustar la ventilación para corregir la hipercapnia.
 Aplicar PEEP
 Evitar la toracosentesis
En caso de neumotórax no se debe aplicar PEEP y
proceder a la toracosentesis.

35. Intubación endobronquial
El desplazamiento cefálico del diafragma
durante el neumoperitoneo causa el
desplazamiento de la carina lo que
conlleva en ocasiones la intubación
endobronquial.
Esto provoca una disminución de la
saturación de oxigeno y aumento de la
presión en la vía aérea

36. Embolia gaseosa
Aunque rara, es la complicación mas temible. Se debe ala
inyección intravascular del gas o la insuflación del gas
dentro de un órgano abdominal.
La embolia gaseosa puede producir bloqueo de la vena
cava inf y aurícula der, produciendo obstrucción del
retorno venoso con la consiguiente disminución del
gasto cardiaco y colapso circulatorio. La hipertensión
ventricular derecha aguda puede producir apertura del
agujero oval y embolia paradójica (coronaria, cerebral),
puede producirse embolia en la arteria pulmonar con el
consiguiente TEP.

37. Embolia gaseosa
El desajuste V/Q origina un aumento del espacio muerto con la
conciguiente hipoxemia
En la oximetria se evidencia un descenso de la saturacion, descenso
de la capnometria debido a la disminucion del gasto cardiaco, con
aumento de la diferencia Pco2-ETCO2.
El tratamiento conciste en interrupcion del neumoperitoneo, colocar al
pte en decubito lateral izq y la cabeza baja, ventilar con O2 100%,
hiperventilación para aumentar la eliminacion de CO2. Si estas
medidas son insuficientes puede colocarse un cateter venoso
central para aspirar el gas. Si es necesaqrio de inician las medidas
de RCP.

38. Lesiones nerviosas
Debe evitarse la extensión excesiva del brazo,
para no lesionar el plexo braquial, protección de
los decúbitos para evitar la lesión del nervio
cubital a nivel del codo, y del nervio peroneo
externo en la posición de litotomía a nivel de la
cabeza del peroné.
Aplicar una adecuada protección ocular, para
evitar la produccion de una ulcera de cornea.

39. Cambios en las extremidades
 La disminución del flujo venoso de las
extremidades inferiores determina un
mayor riesgo de trombosis venosa
profunda, que se exacerba con el
semifowler.

40. postoperatorio
La cx laparoscopica implica la asunción de sus múltiples beneficios
postoperatorio compensan las consecuencias intraoperatorias del
neumoperitoneo. En comparación con la laparotomía la
recuperación es más rápida y la fatiga postoperatoria es menor.
 Dolor postoperatorio, es menor con respecto a la laparotomía.
 Disfuncion pulmonar es menor y recuperación más rápida en la cx
laparoscopica en comparación de la laparotomía.
 Nauseas y vómitos, estos son mas intensos en la cx laparoscopica,
el uso de metoclorpamida, ranitidina, el drenaje del contenido
gástrico, disminuyen la presencia de estos efectos secundarios.

41. Muchas gracias