Hemorragia vías digestivas altas; Dra Karen Acosta

1. Hemorragia Vías
Digestivas Altas
DRA. KAREN M ACOSTA
MEDICO DE URGENCIAS
CLÍNICA SHAIO

2. Definición
Corresponde al sangrado
del esófago, estomago y
duodeno, por encima del
angulo de Treitz.
Dra. Karen M Acosta C

3. Formas de presentación
 Hematemesis: Sangre fresca rutilante.
 Melena: Deposición color negra, sangrado mínimo de 50 a
100 Ml, tiempo de permanencia mayor a 8 horas.
 Hematoquesia: Indica HVDA masiva > 1 Lt en < de 1 Hora
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4. Etiología / Clasificación
1. HVDA no variceal
• Ulcera péptica 31 – 59%
• Lesiones agudas de la mucosa gástrica, 2 – 7%
• Esofagitis, 1 – 13%
• Síndrome de Mallory Weis, 4 – 8%
• Neoplasias, 2 – 7%
• Angiodisplasias, 0 – 5%
• Causas desconocidas, 8 – 14%
2. HVDA variceal
• Varices esofágicas, 5 – 10%
Dra. Karen M Acosta C
Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Gut
2002:

5. Epidemiología
 Incidencia del 50 - 150/100,000 adultos.
 Ulcera péptica 60%.
 Estancia hospitalaria 250 a 300 mil admisiones al año.
 Relación hombre / mujer 2:1.
 Mortalidad del 5 al 13%.
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6. Factores de Riesgo
 Helicobacter – Pylori.
 AINES del 15 al 30% - 45% a 6 meses.
 Historia de ulcera no complicada.
 Edad > 60 años.
 ASA ACV
 Tabaquismo – Alcohol.
 Uso de • AINES
• Anticoagulantes
• Corticoides
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7. Factores de Riesgo
 Varices o gastropatía hipertensiva portal: Enfermedad hepática /
Alcohol.
 Fistula aorto-entérica: AAA o Injerto aórtico.
 Angiodisplasia: Enfermada renal, estenosis aortica, o telangiectasia.
 Malignidad: fumar, abuso de alcohol, o infección por H. Pylori.
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8. Comorbilidades
 Las que hacen susceptible a hipoxemia: E. Coronaria, EPOC.
Necesitan mantener mas altos los niveles de hemoglobina
 Las que predisponen a sobre carga de volumen: ERC, ICC.
Mayor monitoreo invasivo durante el tratamiento
 Los que agravan el sangrado: coagulopatias, trombocitopenia,
disfunción hepática.
Necesidad de transfusión de plasma fresco congelado o plaquetas
 Los que predisponen a bronco aspiración: demencia encefalopatía.
Se debe considerar la intubación
Dra. Karen M Acosta C

9. Historia de medicamentos
 Ulcera Péptica: ASA, AINES, corticoides.
 Esofagitis: AINES, AB (tetra-clinda) bisfosfonatos.
 Promueven el sangrado: ASA, clopidogrel, prasugrel, ticagrelol,
warfarina, dabigatran.
 Alteran la presentación clínica: bismuto, hierro.
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10. Examen físico
 Estado general, signos vitales, estado mental
 Piel y mucosa: color, temperatura, petequias, equimosis, pulsos,
llenado capilar, estigmas de sangrado.
 Abdomen: auscultar, palpar masas, signos de peritonitis.
 Recto: fisuras anales, hemorroides, masas, color de la materia fecal.
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11. Examen físico
Según la cuantía de la hemorragia se clasifica en:
 Grado I Leve: perdida de volumen < 10% de la volemia, no cambios
hemodinámicos.
 Grado II moderado: perdida entre 15 - 30% de la volemia, con
aumento de la frecuencia cardiaca.
 Grado III grave: perdida entre el 30 – 40% de la volemia (TILT test
Positivo).
 Grado IV o masiva: perdida > 40% de la volemia
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12. Diagnostico
 Datos del laboratorios: Hemograma, prueba cruzada, reserva,
creatinina, BUN, ionograma.
 Técnica de imagen: Rx torax, Rx abdomen.
 Ecografía dúplex: Anatomía venosa portal.
 Endoscopia: Identificar origen de HVDA 80 – 90%.
 Arteriografía abdominal: Rentabilidad del 40 – 80%, precisa
velocidad del sangrado > a 0,5 mL/Min.
 Gammagrafía: Indicada cuando el sangrado es < 0,1ml/Min.
 TAC: Fistula A-E.
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13. Endoscopia (Clasificación de Forrest)
SANGRADO TIPO DESCRIPCION % RESANGRADO
ACTIVO
IA En Jet (a chorro) 90%
IB En napa (babeante) 20 – 30%
RECIENTE
IIA Vaso visible (no sangrante) 30 – 51%
IIB Coagulo rojo (Adherido) 25 – 41%
IIC Fondo ulceroso hemático 0 – 5%
SIN SANGRADO III Lesión limpia (sin estigma) 0 – 2%
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Gómez MA et al, Acta Med Colomb, Oct./Dec. 2006, vol.31, no.4, p.389-399

14. Endoscopia (Clasificación de Forrest)
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15. Endoscopia (Clasificación de Forrest)
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16. Endoscopia (Clasificación de Forrest)
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17. Endoscopia (Clasificación de Forrest)
Dra. Karen M Acosta C

18. Endoscopia (Clasificación de Forrest)
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19. Endoscopia (Clasificación de Forrest)
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20. Endoscopia (Clasificación de Forrest)
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21. Estratificación de riesgo
Score de Rockall Score de Blatchford
Tiene en cuenta:
• 3 variables clínicas (Edad,
estado circulatorio –
comorbilidades)
• 2 variables endoscópicas
(diagnostico estigmas de
sangrado reciente).
Identifica pacientes que requieren
admisión para tratamiento:
• Transfusión.
• Intervención (Endoscopia-Qx)
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22. Clasificación de Rockall
Dra. Karen M Acosta C
Predicting outcome of acute non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage without endoscopy using the clinical Rockall Score.
Postgrad Med J 2006;82:757–759.

23. Estratificación de Blatchford
Dra. Karen M Acosta C
BLATCHFORD O. LANCET. 2000;356:1318-21 ROCKALL TA. GUT. 1996;38:316-21

24. Escala UNAL
 Escala de predicción para identificar pacientes con HVDA que
necesitan endoscopia urgente con sangrado activo.
Escala de sagrado=
5x(Sangre en la SNG)+4x(Hb<8)+4x(lipotimia)+2x(Leucocitos>12,000)+
2x(Edad>65años)+1x(Inestabilidad hemodinámica)
 7 o > significa sangrado activo - HVDA
Dra. Karen M Acosta C
"UNAL" de predicción para identificar pacientes con hemorragia digestiva alta que necesitan endoscopia urgente. Rev Col
Gastroenterol vol.21 no4 suppl.4 Dec. 2006.

25. Manejo de HVDA
Dra. Karen M Acosta C
Anamnesis
 Debe tenerse en cuenta: E. Físico
Resucitación
 A Vía aérea
 B Ventilación
 C Mantener la circulación
 D Deducir la causa
 E Examen y endoscopia

26. Soporte general
 Oxigeno
 Nada vía oral
 Dos vías venosas
 Línea venosa central – catéter VP
 Intubación endotraquial
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27. Sonda nasogástrica
 Uso controversial
 Puede ayudar a precisar el Dx: Sangre roja o en pozo (+)
Liquido bilioso (-)
 Cuando usar: Remover material – facilitar EVDA
Vómitos persistente / distención significativa
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28. Resucitación con líquidos (Cristaloides)
 Estabilización adecuada antes de la endoscopia
 500 – 1000ml SSN 0,9% o lactato mientras se tipifica
y cruza para transfundir
 Objetivo: PAS > 100mmhg PVC > 5cmH2O
Clínicamente de 100 a 200ml de un litro de cristaloides isotónicos infundidos al
espacio vascular se quedan en este
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29. Resucitación con expansores plasmáticos
 Utilizar coloides artificiales (hidroxietilalmidon al 6%)
 Aumenta la expansión de plasma con poco liquido y disminuye el riesgo de
sobrecarga hídrico
 Los coloides naturales (plasma fresco y seroalbumina)
 No son responsables como expansores plasmáticos en la HVDA
Una solución de un litro de hidroxietilalmidon al 6% en SSN, con una presión
oncotica de aprox 30mOsm/L, expande el volumen vascular entre 700 a 1000ml,
persistiendo hasta el 40% de esta expansión vascular por 24 h
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30. Transfusión
 Indicarla cuando Hgb< 7g/dl  En la mayoría de los pacientes
(meta: mantener Hb≥7)
 Mantener Hgb>9g/dl  En pacientes con alto riesgo de eventos
por anemia significativa: Enfermedad
coronaria /angina inestable
Dra. Karen M Acosta C

31. Manejo Hematológico
 En sangrado activo y coagulopatia
(TP con INR > 1,5 o plaquetas < 50,000mm)
 Plasma fresco congelado (PFC) 1 Ud- por 10-15Kg
 Plaquetas 1Ud por cada 10Kg de peso
 En pacientes inestables hemodinámicamente
 Transfundir plaquetas en quienes reciben (ASA, Clopidrogel,
Ticagrelol
Aplicar una unidad de PFC por cada 4 unidades de GR aplicadas
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32. Manejo Hematológico
 Octaplex: Se utiliza en el tratamiento de las hemorragias en la
deficiencia adquirida de los factores de coagulación del complejo de
protombina (Tratamiento con antagonistas de vitamina K o en casos
de sobredosis de antagonistas de vitamina K)
 Dosis de 1 - 2 Ml por Kg de peso
Dra. Karen M Acosta C

33. Tratamiento por Ulcera péptica
1. Medico
Suspensión del acido
IBP ↑ el PH favoreciendo los mecanismos homeostáticos, PH > 6,7
(Evita lisis de coagulo)
 Omeprazol Bolo inicial de 80mg
Seguido de una perfusión de 8mg/hora (72 horas)
Otra opción: 40mg IV c/12 horas
 Pantoprazol
5amp en 500cc de SSF 0,9% c/24 horas (b. infusión)
Dra. Karen M Acosta C

34. Tratamiento por Ulcera péptica
Proquineticos
 La Eritromicina debe ser considerada en pacientes con probabilidad
de contener una gran cantidad de sangre o residuos alimentarios en
el estomago o en aquellos con sangrado severo
 Dosis: 3 mg/kg IV (pasar en 20 a min), dar 30 a 90 min antes de la
endoscopia
Dra. Karen M Acosta C

35. Tratamiento por Ulcera péptica
2. Métodos Endoscópicos
Métodos térmicos Sonda multipolar
Plasma de argón
Sonda caliente
Laser (Nd:YAG)
Microondas
Inyección Epinefrina
Alcohol
Etanolamina
Polidocanol
Trombina
Fibrina
Dra. Karen M Acosta C
Métodos mecánicos Hemoclips
Suturas
Ligadura con bandas
Taponamiento balón

36. Tratamiento por Ulcera péptica
3. Quirúrgico
 Incapacidad para detener el sangrado
 Resangrado después de 2 terapias endoscópicas adecuadas
 Sangrado no controlado por dificultad técnica (Estenosis)
 Complicaciones (Perforación)
 Hemorragia grave con inestabilidad hemodinámica persistente
Dra. Karen M Acosta C

37. Tratamiento HDVA por varices
1. Medico
Drogas Vasoactivas:
 Terlipresina: 1-2mg/4hs EV x 2-5 días
MA: VC esplénica, ↓ de la presión portal. ↑ supervivencia.
EA: Dolor abdominal, isquemia periférica o miocárdica.
 Somatostatina: 250mcg EV en bolo e infusión continua x 2-5 días
MA: Disminuye el flujo esplénico y hepático, disminuye las presiones venosas transhepática
 Octeotride: 50mcg EV en bolo e infusión continua x 2 días
Dra. Karen M Acosta C

38. Tratamiento HDVA por varices
1. Medico
Especifico:
 Claritromicina + Amoxicilina + IBP
 Claritromicina + Metronidazol + IBP
 Aspirado gástrico continuo
 Lactulosa por SNG
 Enemas
Profiláctico:
 Propanol: 40mg/24hs
Dra. Karen M Acosta C

39. Tratamiento HDVA por varices
2. Endoscópico
Escleroterapia:
 Tratamiento de elección. Alta efectividad en el 90%
 Complicaciones: ulceraciones, estenosis, perforación, sepsis 40% con fiebre 48 hs proc.
Ligadura con banda elástica:
 Se utiliza con el fin de estrangular las varices esofágicas grandes interrumpiendo el flujo
sanguíneo.
Dra. Karen M Acosta C

40. Tratamiento HDVA por varices
2. Endoscópico
Ligadura con bandas elásticas Vs Escleroterapia
Dra. Karen M Acosta C
 Control de sangrado: 90%
 Tasa de re sangrado: 30%
 Comparada con la escleroterapia:
• ↓ re sangrado
• ↓ mortalidad
• ↓ complicaciones
• ↓ sesiones de tratamiento
 Control de sangrado: 62-100%
 Facilidad técnica
 Mayor tasa de complicaciones
 Eficaz para control del sangrado y posterior
erradicación con ligadura endoscópica

41. Tratamiento HDVA por varices
3. Taponamiento esofágico
Dra. Karen M Acosta C
Sondas con balón o doble balón (Sengstaken – Blakemore para
varices esofágicas, Linton para las gástricas)
Alternativa muy limitada en TTO y HDA variceal
Solo cuando no ceda la HD y el TTO endoscópico o Qx no
disponible
No mas de 24hs
Alta tasa de complicaciones

42. Tratamiento HDVA por varices
4. Quirúrgico
Dra. Karen M Acosta C
Descompresión del sistema Porta mediante la creación de
corto circuito selectivo (Esplenorenal distal).
Buen control de hemorragia en el 95% de los casos.
Alta mortalidad posquirúrgica.
Encefalopatía posoperatorio.

43. Tratamiento HDVA por varices
5. Derivación porto – sistémica intrahepática
transyugular (DPSIT)
Dra. Karen M Acosta C
Técnica radiológica que consiste en la inserción intravascular
de una prótesis expansible entre las venas hepáticas y porta.
Se utiliza en varices gástricas con escleroterapia fallida y son
malos candidatos para la cirugía, y con vista posterior para
trasplante hepático

44. Muchas gracias