1. Les antipsychotiques
chez le sujet âgé
Stéphane Richard-Devantoy
Département de Psychiatrie et Psychologie médicale, CHU d'Angers
Laboratoire de psychologie, UPRES EA 2646, Angers
Fmc Raymond Teyrouz 11 octobre 2011

2. Une meilleure tolérance des
antipsychotiques atypiques ?
 Communiqués mars 2004,
février 2005, décembre
2008
 Lettres aux prescripteurs
mars 2004, février 2005

3. Quand et comment prescrire
des antipsychotiques
chez le sujet âgé ?
Identifier l’étiologie

4. Vignette clinique n°1
Mme A., 66 ans, service de pneumologie
« délire de persécution »
« demande d’hospitalisation en psychiatrie »

5. Mme A, 66 ans
 Entretien :
 Perplexité anxieuse, méfiante
 Désorientation temporelle partielle, non spatiale,
Pas d’éléments thymiques francs, pas d’idéations
suicidaires
 Délire onirique, d’apparition aiguë, à thèmes de
persécution et d’empoisonnement, à mécanismes
interprétatifs et hallucinatoires visuels, adhésion
totale, vécu angoissant et terrifiant, refus
alimentaire et opposition aux soins
 Fluctuation nycthémérale de la symptomatologie,
recrudescence vespérale
 Déambulations nocturnes

6. Mme A, 66 ans
 Évolution
 Régression de la symptomatologie en 48
heures (Seresta® 10mg 1.0.1)‫‏‬
 Conclusion
 Confusion mentale d’origine iatrogène par
sevrage en benzodiazépines (lexomil® ¼ 3/j)

7. Vignette clinique n°2
Mr L., 68 ans, service de neurologie
Retour de fugue

8. Mr L., 68 ans
 Entretien
 Agitation psychomotrice, désorientation
temporelle et non spatiale
 Euthymie, pas d’idées suicidaires
 Pas d’éléments délirants ou hallucinatoires
 Troubles cognitifs au premier plan
 Gestes d’automutilations (se tape les
cuisses et la poitrine)‫‏‬

9. Mr L., 68 ans
 Évolution
 Régression de la symptomatologie en 72
heures sous risperidone 1 mg
 Introduction d’un anticholinestérasique
 Conclusion
 Signes et symptômes comportementaux et
psychologiques de la démence à type de
Maladie d’Alzheimer

10. Signes et symptômes comportementaux et
psychologiques de la démence (SSCPD)
 Définition :
 Symptômes de distorsions de la
perception, du contenu de la pensée, de
l’humeur ou du comportement
fréquemment observés chez les patients
présentant une démence (IPA, 2003)‫‏‬

11. Signes et symptômes comportementaux et
psychologiques de la démence (SSCPD)
 Fréquents
 Jusqu’à90% des patients atteints de
maladie d’Alzheimer (MA)‫‏‬
 Grande variabilité inter-individuelle ‫‏‬
 Symptômes affectifs ou psychotiques
• Souvent épisodiques
• Récurrents dans environ 2/3 des cas

12. Signes et symptômes comportementaux et
psychologiques de la démence (SSCPD)
 Variables
 Selon le type de démence
• Hallucinations : DCL
• Désinhibition et comportements impulsifs : DFT
 Selon l’intensité de la démence : MA

13. Une meilleure tolérance des
antipsychotiques atypiques ?
Kales et al. Am J Psychiatry 2007

14. Signes et symptômes comportementaux et
psychologiques de la démence (SSCPD)
Jost et al. 1996

15. Une meilleure tolérance des
antipsychotiques atypiques ?

16. Une meilleure efficacité des
antipsychotiques atypiques ?
Schneider et al. N ENGL J MED 2006

17. Une meilleure tolérance des
antipsychotiques atypiques ?
Antipsychotiques Antipsychotiques
conventionnels atypiques
Mortalité toute cause ++++ ++++
confondue
Risques cardio-vasculaires ++++ ++++
Chutes/fractures ++++ ++++
Arythmie ++++ +
Syndrome extra-pyramidal ++++ +
Risque thrombo-embolie + ++++
veineuse
Pneumonie + ++++
Syndrome métabolique + ++++

18. Signes et symptômes comportementaux et
psychologiques de la démence (SSCPD)‫‏‬
 Antipsychotiques
 Benzamides
• Tiapride < 300 mg/j – < 21 jours – agitation
(Robert et al 2001)
 APA
• Olanzapine : 2,5 à 5 mg (Street et al. 2000 ; Clark et al.
2001 ; Edell et Tunis 2001)‫‏‬
• Risperidone : 0,25 à 1 mg/j (Katz et al. 1999)‫‏‬
• 10 à 15 jours
• Signes psychotiques, agitation, agressivité

19. Vignette clinique n°3
Mme A., 75 ans, service de neurologie
« hallucinations psychiques ou
organiques ? »

20. Mme A., 75 ans
 Entretien
 Pas de DTS, non confuse,
 Euthymie, pas d’idéations suicidaires
 Délire chronique, construit, monothématique (persécution et
ensorcellement), interprétatif, adhésion totale, anorexie
 Hallucinations visuelles d’apparition récente, zoopsiques
(tête de chien), personnage (gens dans la salle à manger),
objets (fleurs) critiquées
 Syndrome parkinsonien
 Troubles praxiques constructifs, sans troubles phasiques
 MMS 23/30 (calcul, répétition d’une phrase)‫‏‬
 Test des 5 mots de Dubois : normalisation des performances
à l’indiçage

21. Mme A., 75 ans
 Examens complémentaires
 Hypothèses: Hallucinations visuelles
 Surdosage en Agonistes dopaminergiques
 Démence parkinsonienne/Corps de Lewy ?
 Délire ancien (trouble délirant persistant)‫‏‬
 Évolution favorable
 Adaptation Agonistes dopaminergiques
 Introduction du Leponex 25mg le soir

22. Hallucinations et Démences
DCL DP DV MA
Fréquence 56 à 93% 39 à 75% 15% 3 à 49%
Stade de la Modéré à
Précoce 5 ans Tous
maladie sévère
Visuelles, Visuelles,
Types Visuelles Plurimodal
Auditives Auditives
Structurées Oui Oui Non Non
Critiquées Oui Oui Non +/-

23. Pharmacocinétique (PK) et
pharmacodynamique (PD) des AP
Dose ↑ [AP] ↑ Dose AP ↑ Action
AP plasma récepteur D2 AP
PD
PK périphérique PK centrale ↓ Dopamine
Absorption ↑ BHE ↓ D2 récepteur
Distribution Distribution ↓ Transduction du
Clairance Clairance signal
post synaptique

24. Dopamine – voie nigrostriée

25. Dopamine – Sérotonine – voie
nigrostriée

26. Syndrome extra-pyramidal sous NLP

27. Syndrome extra-pyramidal sous NLP

28. Syndrome extra-pyramidal sous AP

29. Syndrome extra-pyramidal sous AP/
NLP
Ratio des log d’affinité pour les récepteurs D2 et 5HT2
clozapine 1.29
Affinité pour les quétiapine 1.23
récepteurs 5-HT2 rispéridone 1.17
Rapport 5-HT2/ D2 amoxapine 1.16
ziprasidone 1.15
sertindole 1.15
chlorpromazine 1.15
olanzapine 1.15
loxapine 1.14
thioridazine 1.01
fluphénazine 0.85
halopéridol 0.84
Richelson E., J Clin Psychiatry. 1999;60(suppl 10):5-14

30. Troubles psychiatriques

31. Troubles psychiatriques
Trouble psychiatrique Trouble psychiatrique
vieilli ? tardif ?
Schizophrénie vieillie Schizophrénie à début tardif
(LOS) - PHC
Psychoses chroniques non Schizophrénie à début très
schizophréniques vieillies tardif (VLOSLP)
Trouble thymique vieilli Trouble thymique
manie ou dépression d’apparition tardive

32. Troubles psychotiques
 APA
 Quiétapine
 Palmipéridone ?

33. Identifier l’étiologie
Agitation/symptômes
psychiatriques
Substance ? Signe d’intoxication
1 aiguë ou de sevrage
(toxique ou médicament)‫‏‬
Confusion mentale
2 Origine organique ? Syndrome démentiel
Syndrome parkinsonien
Trouble thymique
3 Trouble psychiatrique ?
Trouble psychotique

34. Choix de la molécule
Etiologie ? Molécule ?
 Confusion mentale Traitement étiologique
+/- NLP ou APA
 Démence (Alzheimer, Démence à Anticholinestérasiques
corps de Levy, Démence centraux
parkinsonienne) Mémantine
Diminution des agonistes
dopaminergiques
Leponex®
 Schizophrénie APA
 Manie Olanzapine + thymorégulateur
 Dépression psychotique APA + ATD +/- ECT

35. Choix de la molécule
Agitation
+ Irritabilité + Anxiété
mirtazapine 15-45mg/j oxazépam 15mg en aigu
ou ISRS puis ISRS
+ Agressivité Nocturne
ISRS ou Risperidone mirtazapine, miansérine,
zopiclone