dd

1. FMC
médecine
générale.
Association
Raymond
Teyrouz.
PSSL,
le
19
avril
2016.
Dr
Adrien
Ernoul

2. Présentation
Indications
Délai
d’action
Contre-­‐indications
Effets
secondaires

3. GENERALITES
 Effets
des
antidépresseurs
 Thymoanaleptiques
 Anxiolytiques
 Somatiques

4. GENERALITES
 Un
mot
d’histoire
 Début
de
la
psychopharmaco
moderne
:
Ste
Anne
(Delay
et
Denicker)
 Khun
:
découverte
de
l’effet
antidépresseur
de
l’imipramine
(tofranil)
(1957)
 Kline
:
iprozianide
(marsilid)(1957)
 Années
80
:
Prozac
et
IRS

5. GENERALITES
 Mécanismes
d’action
 Hypothèses
monoaminergiques
 Sérotonine
+++
 Noradrénaline
 Dopamine
 Acétylcholine
 Hypothèses
sur
la
neuroplasticité

6. GENERALITES
 Différentes
classes
(et
principales
molécules)
Tricycliques
IMAO
ISRS
IRSN
«
Autres
»
Amitriptyline
(laroxyl)
Clomipramine
(anafranil)
Dosulépine
(prothiaden)
Imipramine
(tofranil)
Non
sélectifs
Iproniazide
(marsilid)
Citalopram
(seropram)
Escitalopram
(seroplex)
Fluoxetine
(prozac)
Paroxetine
(deroxat)
Sertraline
(zoloft)
Fluvoxamine
(floxyfral)
Duloxetine
(cymbalta)
Minalcipran
(ixel)
Venlafaxine
(effexor)
Miansérine
(athymil)
Mirtazapine
(norset)
Agomélatine
(valdoxan)
Sélectifs
Moclobémide
(moclamine)
S/Na/H
Anticholinergique
Adrénolytique
S,
Na,
dopa
Sérotonine
S/Na
S/Na/H
S/M

7. GENERALITES
Avantages
Inconvénients
ISRS
Tolérance,
E2
Autres
Troubles
du
sommeil
Prise
de
poids
et
sédation
(norset
et
athymil)
Efficacité
sur
l’humeur
(Valdoxan)
?
Efficacité
sur
les
troubles
anxieux
?
IRSN
Dépression
«
noradrénergique
»
(asthénie,
anhédonie,
aboulie,
ralentissement)
Douleurs
physiques
Excitation
HTA
Troubles
mictionnels
Tricycliques
Dépressions
résistantes,
mélancolie
Troubles
anxieux
résistants
Douleurs
physiques
CI,
E2
Intox
IMAO
Dépressions
résistantes
Dépressions
atypiques
(hypersomnie,
hyperphagie,
membres
«
en
plomb
»)
et
inhibée
CI,
E2
Interactions
médicamenteuses
et
alimentaires
Spectre
pharmaco
E2↑,
CI↑,
efficacité
?

8. INDICATIONS
 Psychiatriques
 Episodes
dépressifs
caractérisés
 Phase
aiguë
 Phase
de
consolidation
 Troubles
anxieux
caractérisés
 Sauf
phobies
simples
isolées
ou
agoraphobie
isolée
 Autres
 Compulsions
boulimiques
(prozac)
 Enurésie
(tricycliques)
 Sevrage
au
tabac
(zyban)
 Somatiques
 Douleurs
chroniques
notamment
neuropathiques
(tricycliques,
cymbalta)

9. INDICATIONS
Episode
Dépressif
Majeur
Munch,
Mélancolie
 ≥
5
symptômes
/
2S
 Humeur
dépressive
 Anhédonie
 Appétit,
poids
 Insomnie
ou
hypersomnie
 Agitation
ou
ralentissement
 Perte
d’énergie
 Dévalorisation,
culpabilité
 Diminution
de
l’aptitude
à
penser
 IDN

10. INDICATIONS
Trouble
Anxieux
Généralisé
Munch,
anxiété
 Anxiété
généralisée
et
persistante
≥
6M
 ≥
6
symptômes
 Excitation
 Fatigabilité
 Difficultés
de
concentration
 Irritabilité
 Tension
musculaire
 Troubles
du
sommeil

11. INDICATIONS
Trouble
Panique
Munch,
le
cri
 AP
récurrentes
et
inattendues
 ≥
1
symptôme
 Crainte
persistante
de
vivre
d’autres
AP
 Préoccupations
par
rapport
aux
conséquences
des
AP
 Modifications
du
comportement
en
relation
avec
les
AP

12. INDICATIONS
Phobie
sociale
Magritte,
le
mois
des
vendanges
 Peur
persistante
et
intense
d’une
ou
plusieurs
situations
sociales
 ≥
6M
pour
les
<
18
ans

13. INDICATIONS
Trouble
Obsessionnel
Compulsif
Magritte,
la
femme
Golcende
 Obsessions
 Pensées,
impulsions
ou
représentations
récurrentes,
persistantes,
ressenties
comme
intrusives,
inappropriées,
provenant
de
sa
propre
activité
mentale
et
qui
entraînent
une
anxiété
 efforts
pour
ignorer
ou
réprimer
ces
pensées
 Ou
compulsions
 Comportements
répétitifs
ou
actes
mentaux
que
le
sujet
se
sent
poussé
à
accomplir
en
réponse
à
une
obsession
 Les
comportements
ou
les
actes
mentaux
sont
destinés
à
neutraliser
ou
à
diminuer
le
sentiment
de
détresse
 Avec
caractère
égodystonique

14. INDICATIONS
Etat
de
Stress
Post-­‐
Traumatique
Picasso,
Guernica
 Confrontation
à
un
trauma
 Evènement
constamment
revécu
 Souvenirs
envahissants
 Rêves
d’angoisse
 «
flash-­‐backs
»,
illusion,
hallu
 Détresse
ou
réactivité
lors
d’expositions
 Evitement
persistant
 Pensées
 Activités
 Affects
 Activation
neurovégétative
 Troubles
du
sommeil
 Irritabilité
 Difficultés
de
concentration
 Hypervigilance
 Réaction
de
sursauts

15. DELAI
D’ACTION
 Quelques
jours
pour
l’anxiété
et
le
sommeil
 1
à
2
semaines
pour
le
ralentissement
psychomoteur
 2
à
4
semaines
pour
l’humeur
 4
à
8
semaines
pour
les
troubles
anxieux
caractérisés

16. CONTRE-­‐INDICATIONS
 Trouble
bipolaire
 AD
déconseillés
dans
EDM
léger
 TR
en
première
intention
 Association
avec
les
IMAO
 Hypersensibilité
à
l’un
des
constituants
 Intolérance
au
gluten
pour
l’Athymil

17. CONTRE-­‐INDICATIONS
 Selon
la
classe
pharmaco
Tricycliques
IMAO
ISRS
(seroplex,
citalopram)
IRSNA
Autres
(valdoxan)
ICardio
IDM
non
stabilisés
TDC
Troubles
de
la
miction
GAF
Sultopride
(Adénome
prostatique)
(Epilepsie)
Interactions
QTc
↑
TTT
susceptibles
d’allonger
le
QT
(
(HTA)
(Hypertrophie
prostatique)
IHC
ou
ASAT/ALAT
≥
3
fois
la
limite
supérieure
des
valeurs
normales
Inhibiteurs
puissants
du
CYP1A2
(fluvoxamine,
ciprofloxacine)
Non
sélectifs
IHC
Phéo
Substances
susceptibles
de
déclencher
des
crises
hypertensives

18. EFFETS
SECONDAIRES
 Effets
psychiques
 Virages
de
l’humeur
 !
Irritabilité,
hyperactivité,
anxiété,
insomnie,
IDS
 Tricycliques
›
IRS
 Accélération
des
cycles
chez
les
bipolaires
 Sd
de
levée
d’inhibition

19. EFFETS
SECONDAIRES
Syndrome
sérotoninergique
 Présence
de
≥
3
signes
suivants
 Confusion
 Hypomanie
 Agitation
 Myoclonies
 Hyperréflexie
 Diaphorèse
 Fièvre
 Diarrhée
 Tremblements
 Frissons
 Incoordination
motrice
 CAT
 Arrêt
AD
 Hydratation
 +/-­‐
Bilan
bio,
sédation
 USI
si
signes
de
gravité
(anti-­‐seroto)
 Complications
 Hyperthermie
sévère
 Convulsions,
coma
 Etat
de
choc
 Acidose
métabolique,
rhabdomyolyse,
insuffisance
rénale,
CIVD
 DC
 FDR
 Surdose
/
asso
AD
 IMAO
+++

20. EFFETS
SECONDAIRES
 IRS
 Nausées,
vomissements,
diarrhée
 Anxiété,
nervosité,
irritabilité
 Insomnie
(produits
stimulants)
/
sédation
(produits
sédatifs)
 Troubles
de
la
libido
 Retard
ou
inhibition
de
l’éjaculation
 Trouble
de
l’orgasme
chez
la
femme

21. EFFETS
SECONDAIRES
 IRSN
 Idem
à
IRS
 Avec
 Augmentation
PA
 Difficultés
mictionnelles

22. EFFETS
SECONDAIRES
 Autres
 Norset
 Sècheresse
buccale,
constipation,
majoration
appétit
et
prise
de
poids
 Sédation,
vertiges,
rêves
anormaux
 Athymil
 Somnolence,
prise
de
poids
 Rares
cas
de
dyscrasie
sanguine

23. EFFETS
SECONDAIRES
 Effets
des
imipraminiques
(effets
anticholinergiques,
antihistaminiques,
adrénergiques
alpha-­‐1)
 Somnolence,
prise
de
poids,
troubles
de
la
libido
 Troubles
de
l’accomodation,
sècheresse
buccale,
constipation,
rétention
urinaire,
confusion
 Hypotension
orthostatique,
tachycardie,
troubles
du
rythme,
troubles
de
la
conduction
AV
 Potentialisation
des
effets
sédatifs
avec
l’OH
 Sévérité
des
intoxications
:
convulsion,
coma,
cardio

24. EFFETS
SECONDAIRES
IMAO
 Non
sélectifs
 Insomnie,
excitation
 Hypotension
ou
crises
hypertensives
 Rétention
d’urine,
sécheresse
buccale
 Vertiges,
céphalées
 Polynévrites,
convulsions
 Hépatites
 Sélectifs
 Troubles
du
sommeil,
excitation
 Réactions
cutanées
(rash,
urticaire,
prurit)
 ↑
enzymes
hépaBques

25. EFFETS
SECONDAIRES
 Quelques
outils
 E2
majeur
=
arrêt
 Sinon
 Patienter…
 Revoir
la
posologie
 Quelques
outils
 Switch
Sécheresse
buccale,
constipation
Hydratation
fractionnée,
boissons
astringentes
et
peu
sucrées
Troubles
du
transit
Exercice
physique,
régimes
riches
en
fibres
Hypotension
orthostatique
Précautions
au
lever,
Heptamyl

26. Règles
de
prescription
Choix
de
la
molécule
Bilan
pré-­‐thérapeutique
Durée
du
TTT
Modalités
d’arrêt

27. MODALITES
DE
PRESCRIPTION
 Indications
 Contre-­‐indications
 Voie
per
os
 Poso
minimale
efficace
 Respecter
les
règles
de
prescription
de
l’AMM
 Respecter
le
délai
d’action
des
AD
 L’une
des
premières
causes
de
résistance
est
l’utilisation
d’une
posologie
journalière
insuffisante
 Possible
dosage
plasmatique
avec
les
tricycliques

28. MODALITES
DE
PRESCRIPTION
 Choix
de
l’antidépresseur
 ISRS,
IRSN
et
Autres
en
1ère
intention
 Cf
guidelines

29. MODALITES
DE
PRESCRIPTION
 EDM
unipolaire
ISRS,IRSN,
Autres
Diagnostic
?
Comorbidité
?
Dépendance
?
E2,
observance?
Durée,
Posologie
?
ISRS
ISRS
Changement
de
classe
Recours
aux
tricycliques
Association
(2AD
de
2
classes
différentes)
Potentialisation
(Li,
APA,
T3…
ECT
Dépression
résistante
:
échec
de
2
cycles
Switch

30. MODALITES
DE
PRESCRIPTION
 EDM
bipolaire
(moyen
à
sévère)
TR
Switch
TR
ou
TR
+
IRS
Asso
de
2
TR
TR
+
(IRSN
ou
norset
ou
atymil)

31. MODALITES
DE
PRESCRIPTION
 Troubles
anxieux
IRS
ou
IRSN
Switch
Tricycliques
Psychothérapies
(TCC)
Benzo,
Béta-­‐
Lyrica
(TAG)
APA
(TOC)
TAG
TP
ESPT
TOC
Phobie
So
ISRS
Deroxat
AMM
AMM
AMM
AMM
AMM
Seroplex
AMM
AMM
AMM
AMM
Citalopram
AMM
AMM
AMM
AMM
Prozac
AMM
Zoloft
AMM
IRSN
Effexor
AMM
AMM
AMM
Cymbalta
AMM

32. MODALITES
DE
PRESCRIPTION
 Efficacité
sur
l’humeur
 Etude
Cipriani
(Lancet
2009)
:
IRS,
IRSN,
norset,
zyban
 Efficacité

33. MODALITES
DE
PRESCRIPTION
 Efficacité
sur
l’humeur
 Etude
Cipriani
(Lancet
2009)
 Tolérance

34. MODALITES
DE
PRESCRIPTION
 Efficacité
sur
l’humeur
 Etude
Cipriani
(Lancet
2009)
 Efficacité
+
Tolérance

35. MODALITES
DE
PRESCRIPTION
 Sédatif
?
Psychotonique
?
Sédatifs
Psychotoniques
Tricycliques
Tous
(sauf
Tofranil)
Tofranil
IRS
Deroxat
(dépression
anxieuse
+++)
Prozac
IRSN
Ixel,
Cymbalta,
Effexor
Autres
Norset
Athymil
IMAO
Marsilid
et
Moclamine
Valdoxan
:
régulation
du
sommeil
Zyban
:
effet
«
amphetamine-­‐like
»

36. MODALITES
DE
PRESCRIPTION
 Poids
?
 Problématique
 Aucun
 Fréquente
 Tricycliques
 Norset,
Athymil
 Pas
rare
 Deroxat
 Rare
 IRS
(sauf
deroxat),
IRSN,
valdoxan

37. MODALITES
DE
PRESCRIPTION
 Selon
la
population
 Alcoolo-­‐dépendance
 Sevrage
de
3
à
6
S
en
amont
 Femmes
enceintes
 Allaitement
 Personnes
âgées
 Enfants
et
adolescents
 Insuffisance
Hépatique
et
rénale

38. MODALITES
DE
PRESCRIPTION
 Selon
la
population
 Alcoolo-­‐dépendance
 Femmes
enceintes
 IRS
 Tricycliques
:
anafranil,
laroxyl,
tofranil
 ISRN
:
effexor
 Allaitement
 IRS
:
deroxat,
zoloft
 Tricycliques
:
anafranil,
laroxyl,
tofranil
 Personnes
âgées
 Enfants
et
adolescents
 Insuffisance
Hépatique
et
rénale

39. MODALITES
DE
PRESCRIPTION
 Selon
la
population
 Alcoolo-­‐dépendance
 Femmes
enceintes
 Allaitement
 Personnes
âgées
 Doses
+
faibles
 Tricycliques
et
IMAO
à
éviter
 Enfants
et
adolescents
 Insuffisance
Hépatique
et
rénale

40. MODALITES
DE
PRESCRIPTION
 Selon
la
population
 Alcoolo-­‐dépendance
 Femmes
enceintes
 Allaitement
 Personnes
âgées
 Enfants
et
adolescents
 Psychothérapie
en
première
intention
 Risque
suicidaire
de
l’adolescent
!
 AMM
:
Prozac,
Zoloft
 Insuffisance
hépatique
et
rénale

41. MODALITES
DE
PRESCRIPTION
 Selon
la
population
 Alcoolo-­‐dépendance
 Femmes
enceintes
 Allaitement
 Personnes
âgées
 Enfants
et
adolescents
 Insuffisance
hépatique
et
rénale
 Utilisation
avec
prudence
 +/-­‐
réduction
posologie
 IHC
=
CI
pour
le
Valdoxan
et
IMAO
non
sélectifs

42. BILAN
PRE-­‐THERAPEUTIQUE
 Bilan
de
l’indication
 Antécédents
psy
et
soma
 Trouble
bipolaire
?
Addiction
?
 Affection
somatique
?
 Contre-­‐indications
ou
précautions
d’emploi
+++
 …
les
traiter
!
 Risque
suicidaire
 PA
/
FC
 ECG
 Seroplex,
citalopram,
tricycliques
 Bio
 Bilan
bio
selon
l’examen
clinique
 Valdoxan
 ASAT/ALAT
avant
le
début
du
ttt
 3S,
6S,
12S,
24S
 Et
à
chaque
changement
de
posologie

43. DUREE
DU
TTT
APRES
REMISSION
(minimale
pour
un
premier
épisode!)
 Dépression
 16
à
20
S
AD

44. DUREE
DU
TTT
APRES
REMISSION
(minimale
!)
 Troubles
anxieux
 TAG,
TP
:
6
M
 TOC,
ESPT
:
12
M

45. MODALITES
D’ARRET
 Respecter
le
délai
de
consolidation
 ↑
les
consultations
 Diminution
progressive
 TTT
<
1
an
:
arrêt
en
quelques
semaines
 TTT
≥
1
an
:
arrêt
en
quelques
mois
Syndrome
de
sevrage
FDR
Poso
élevée
Durée
de
ttt
longue
Arrêt
brutal
Caractéristiques
pharmaco
du
ttt
Symptô
mes
Anxiété,
irritabilité,
tension
nerveuse
Cauchemars
et
troubles
du
sommeil
Vertiges,
troubles
de
l’équilibre
et
troubles
neuro-­‐sensoriels
Sd
pseudo-­‐grippal
CAT
Réassurance
Reprise
poso
antérieure
de
ttt
Puis
assurer
un
sevrage
plus
progressif

46. Suivi
Axe
psychothérapeutique
Associations
médicamenteuses
Critères
de
recours
à
un
avis
spécialisé

47. LES
ASSOCIATIONS
 Axe
psychothérapique
 Informer/expliquer
 Suivi
rapproché
 S1,
S2,
S4,
S8
 Surveillance
du
poids
pour
les
tricycliques,
Norset
et
Athymil
 Soutien
 Psychothérapie
 Mode
de
vie
 Implication
de
l’entourage
 TTT
adjuvants
(non
systématique
!)

48. LES
ASSOCIATIONS
 Axe
psychothérapique
 TTT
adjuvants
(non
systématique
!)
 Anxiolytiques
 Anxiété
invalidante
et/ou
tension
psychique
importante
et/
ou
insomnie
(en
début
de
ttt)
 Atarax
(CI
:
Seroplex,
Citalopram)
/
benzo
 Hypnotiques
 RHD
sommeil
 Atarax
ou
apparentés
benzo
(en
début
de
ttt)
 Antipsychotiques
 Dépression
avec
caractéristiques
psychotiques

49. CRITERES
DE
RECOURS
AU
PSY
 Difficulté/doute
diagnostic
 Risque
suicidaire
élevé
 Comorbidité
psychiatrique
 Comorbidité
somatique/tolérance
 Bipolarité
 Non
réponse/résistance
 Enfants,
adolescents,
femmes
enceintes,
personnes
âgées

50. FMC
médecine
générale.
Association
Raymond
Teyrouz.
PSSL,
le
19
avril
2016.
Dr
Adrien
Ernoul