Surat pernyataan ini berisi komitmen seseorang untuk memegang teguh Pancasila dan UUD 1945 sebagai dasar negara, mempertahankan kesatuan dan keragaman Indonesia, serta bersedia dituntut hukum jika pernyataannya tidak benar.

1. SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUHDAN MENGAMALKAN PANCASILA SEBAGAI
DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN
MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang bertanda tangan dibawah ini
N a m a : …………………………………………………….
Tempat Tgl lahir : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila sebagai Dasar Negara dan Undang-undang Dasar Negara Kesatuan
Republik Indonesia tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya serta saya bersedia
dituntut berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.
…………………, ……………………
Yang membuat pernyataan
…………………………
Materai
Rp.6.000