Resumen de las alteraciones farmacocinéticas y farmacodinâmicas en un paciente com hemoneumotorax traumatico, y una curta terapêutica!!!

1. Dr. Juan I. Hollmann
Dr. Miguel Ángel Paladino
Cátedra de Farmacología I
UM 2015
Alumno: Ferreira da Silva Neto, Rafael 43012141
Morón- Argentina
2015

2. Resumen de la Evolución del paciente;
 Paciente a presenta en un estado de Shock hipovolemico debido a valoración clínica,
donde fue diagnosticado una hemorragia interna a través de exámenes realizado en la
guardia. Con eso paciente presenta compromiso del GC ( Gasto Cardiaco) con
incremento de la RVS ( Resistencia Vascular Periférica) por volumen intravascular
insuficiente y falta de adecuación en el transporte de oxigeno a las necesidades del
metabolismo celular, con inducción la hipoxia tisular generalizada.
 De acuerdo con el cuadro clínico, el paciente presentara alteraciones farmacocinéticas
y farmacodinamias. Dentro de los datos clínicos colectados notase que antes, durante
y después de su ingreso al quirófano presento cambios mínimos en los signos vitales,
pero con la administración de oxigeno de una bigotera 4-6 lit/ min, paciente demostró
mejoría de la disnea, respirando por medios propios, compensación de la acidosis
respiratoria, pero con diminución de la diuresis ( 70 cc/2h).

3.  Absorción
La absorción por vía enteral antes, durante y después del ingreso del paciente al
quirófano va estar disminuida, debido al volumen intravascular insuficiente (hipovolemico)
con eso genera alteraciones en las propiedades físico- químicas (acidosis láctica) que
modifican la solubilidad e además por la situación clínica del paciente. También por la
administración enteral, la absorción del fármaco puede disminuir debido a cambios en la
motilidad gastrointestinal o a reducción de la superficie de contacto de las mucosas. La
primera situación puede afectarse por el uso concomitante de opiáceos, empleados
frecuentemente para sedoanalgesia. La segunda situación se debe a una diminución de la
cantidad y altura de las microvellosidades intestinales, como consecuencia del ayuno
prolongado y/o hipoperfusión, muy frecuente en los pacientes.
En caso de administración por la vía parenteral la biodisponibilidad es 100%, o sea
todo medicamento(dosis) administrado por esta vía alcanza el compartimento central
(volumen de plasma), la circulación general, por esa vía hay ruptura de epitelio fisiológico,
en cual el fármaco ingresa directamente en la circulación, saltando la etapa de absorción.

4. La redistribución de flujo sanguíneo hacia cerebro, corazón y pulmones en estado
de hipoperfusion en desmedro de territorios como la piel, músculos, así como hígado o
riñón, explican menor biodisponibilidad encontrada tras la administración por vía
dérmica, intramuscular o subcutánea. Ejemplo: el uso de enoxaparina subcutánea como
prevención de trombosis.

5.  Distribución
La distribución de los fármacos por el organismo se encuentra disminuida antes,
durante y después del ingreso del paciente al quirófano , como consecuencia de la
diminución del flujo sanguíneo sistémico(estado hipovolemico), y por la diminución de la
permeabilidad de las biomembranas al fármaco y también como as drogas libres( las que
son las farmacológicamente activa y las que llegan al sitio de acción) están en equilibrio
con las drogas unidas a proteínas, durante la hemorragia se perdieran muchas proteínas
transportadoras, con eso tenderá un desequilibrio entre la fracción de fármacos libre con
la fracción de fármacos unidos a proteínas. En condiciones, como procesos inflamatorios
sépticos o no sépticos favorecen la salida de fluidos desde el espacio intravascular hacia
el intersticial, por mayor permeabilidad capilar, creando un tercero espacio, como ocurre
nesta condición de hemoneumotorox. Esta situación explica el mayor volumen de
distribución para fármacos hidrófilos como antibióticos β- lactámicos, glicopéptidos y
aminoglicosidos, los que serán mas abundantes en ese tercero espacio que en el plasma.
Este desplazamiento del fármaco cambia el equilibrio de concentración plasma/ tejidos,
determinando que la concentración plasmática no se el mejor indicador de las
concentraciones alcanzadas.

6. También va depender de las características físico - químicas de los fármacos, de las
modificaciones del pH y la composición electrolítica del medio que pueda modificar el
grado de ionización del fármaco.

7.  Metabolismo
El metabolismo neste paciente va estar alterado ( disminuido) antes, durante y
después del quirófano, en consecuencia del déficit en aporte de oxigeno ( Shock
Hipovolemico), con acumulación de la fracción de fármaco libre( fármaco activa) como
resultado de la menor cuantidad proteínas transportadoras, tardando la metabolización en
el hígado( diminución del flujo sanguíneo) . En esta situación la cantidad o actividad de
las enzimas hepáticas se modifican por la hipoxia o hipoperfusion hepática,
Em el choque hipovolemico, como el aporte de oxigeno a los tejidos disminuye, se
inicia un metabolismo anaeróbico para la síntesis de alta energía ( ATP). Hay
acumulación de piruvato que se convierte en lactato en el citosol y la hidrólisis de ATP
junto con la producción de lactato conduce a Acidosis Láctica y como la diminución de
albumina por la hemorragia afecta tantos fármacos ácidos( en mayor medida) como
básicos.
De acuerdo con el metabolismo de los metabolitos de los fármacos, la respuesta
será variable según los metabolitos que se formen. Si son activos, es posible que la
respuesta metabólica disminuya, si no, la respuesta metabólica se prolongará en el
tiempo.

8.  Excreción
La excreción, principalmente por los riñones ( la mayoría) también va estar
disminuida antes, durante y después del quirófano por diminución del aporte sanguíneo
en los riñones, generando una insuficiencia renal aguda de origen pre- renal. La velocidad
de eliminación del fármaco va estar disminuida por consecuencia de un desequilibrio
entre las velocidades de filtración, secreción y reabsorción del dicho fármaco. La vida
media de eliminación del fármaco va ser mayor por causa de la diminución de la TFG (
tasa de filtración glomerular), siendo inversamente al clearence .
La excreción biliar( menor parte) va estar alterada también por comta del menor
aporte de sangre en el hígado.
El clearence renal va ser variable, en las primeras etapas del trauma, esta
aumentado. Posteriormente, podría ocurrir falla renal que disminuí el clearence renal.
El deterioro de la función renal, aumenta el riego de sobredosificación, llegando
incluso a rango tóxicos.

9.  Pueden producirse por modificaciones en el número o sensibilidad de los receptores en
los que actúan los fármacos o por cambios en las enzimas o factores implicados en la
respuesta a los fármacos.
 Debido al Shock hipovolémico, la fracción de fármaco libres va ser mayor( déficit de
proteínas transportadoras), entonces como tiene mas fármacos libres en plasma y esta
fracción es la farmacológicamente activa, van unir a mayor numero de receptores
generando una potenciación de la respuesta celular, y con el tiempo se va activar el
fenómeno de Down Regulation , que actúa como una respuesta de defesa de la célula,
tiendo por fin una alteración del mecanismo de acción del fármaco.

10.  Shock hipovolemico-
En esta esta situación ,de acuerdo con el relato clínico el paciente sufrió un
accidente en su casa, donde golpeo las ultimas costillas de su hemitórax izquierdo, región
lateral e posterior, resultando la fractura de las misma. Las costillas fracturadas
generaran lesiones del parénquima pulmonar izquierdo e lesiones en el bazo. Recurridos
vente minutos, el paciente a presentó dolores ocasionado por el golpe y un episodio de
disnea, por consecuencia del hemoneumotorax( presencia de sangre en la cavidad
abdominal)y con eso empezaran la activación de los mecanismos de compensación, a
través de la taquipnea ( 28 res/min) con tentativa de compensar la hipoventilación
pulmonar y también un cuadro de taquicardia ( 145 lat./min) debido la diminución del
gasto cardiaco( por diminución de la volemia) .
Ingreso a las 16: 40 hs en la guardia en el Hospital Interzonal, donde tardo su
atendimiento, resultando un deterioro de su cuadro clínico, con eso fuiste acumulando
liquido en la cavidad pleural y abdominal, donde agravo la hipovolemia, generando una
hipoxemia tisular generalizada. Como resultado de la hipovolemia, generó una
diminución del flujo sanguíneo al cerebro ocasionando una sincope(pérdida brusca
de conciencia y de tono postural, de duración breve, con recuperación espontánea sin
necesidad de maniobras de reanimación).

11. Paciente retoma la conciencia con un estado mental confuso, generado por un nivel
de toxicidad elevado por consecuencia de la retención de dióxido de carbono. Presenta
palidez cutánea, mucosa y del lecho ungueal como consecuencia de los mecanismos de
compensación que ocasionan una redistribución del flujo sanguíneo sistémico con la
tentativa de preservar la perfusión cerebral e coronaria.
Presenta hipotensión arterial( 90/ 60 mmHg) por cuenta de la hipovolemia.
Figura 1- el paciente esta en un estado de hipovolemia, con
eso va tener un menor VSL ( volumen sistólico por latido) o GC( gasto cardiaco), por
cuenta de la diminución de presión ejercida por la sangre en la pared de las arterias y
también por disminución de la presión de llenado de ventrículo izquierdo con aumento de
la RVP ( resistencia vascular periférica) , resultando en la hipotensión arterial.
TA = GC x RVP

12. La Temperatura corporal axilar ( 36º centígrados) dentro de los valores normales,
oximetría de pulso disminuida ( 90%) que justifica la origen de la hipoxemia tisular,
paciente respirando aire ambiente ( FIO2 0.21).
El hematocrito disminuido ( 31%) referente la lesión del bazo y presencia de acidosis
mixta( metabólica y respiratoria) por cuenta retención de dióxido de carbono( liberando
protones ) y debido a una diminución de TFG ( Tasa de Filtración Glomerular ) haciendo
que aumenta la concentraciones de ácidos plasmáticos.
A las 18: 30, decide llevar el paciente a quirófano, donde se realiza una drenaje de
hemoneumotorax izquierdo ( 700 cc de sangre) y laparotomía explorado a fin de buscar la
origen de la hemorragia abdominal, realizando como tratamiento final una esplenectomía
por estallido de Bazo traumático ( 1300 cc de sangre con gran cuantidad de coágulos).
Después de mas o menos dos horas, sale del quirófano e ingresa a Terapia
Intentando a su recuperación fisiológica, con los siguientes valores clínico, TA: 90/ 70
(aumento de la presión diastólica en 10 mmHg), FC: 140 lat./min (con diminución de 0.05
). El Hematocrito permaneció 31%, donde de acuerdo a los protocolos médicos fueran
administrado suero isotónico durante la cirugía, controlando la hemorragia para no
aumentar, pero sin reposición de la volemia( que será intentado en la Terapia Intensiva) y
también presento oliguria 70 cc en dos horas, debido la diminución de la perfusión renal, y
consecuente la diminución de la TFG ( Tasa de filtración glomerular).

13. El Shock hipovolemico es una emergencia por que este tipo de shock puede hacer
que muchos órganos dejen de funcionar.
ssssssss Figura 2- Representaciones de la
perdida de volumen, de las
alteraciones alteraciones fisiológica y las
actuaciones de los mecanismos de
compensación.

14. Figura 3- Modelo con resumen del Shock
hipovolemico.

15.  En general debe tenerse en cuenta lo siguiente:
o Mantener en lo posible la perfusión a los órganos más vulnerables: Sistema nervioso
central, corazón, pulmón, hígado y riñón.
o Mantener la Presión Arterial media en cifras no menores de 60mmHg.
o corregir la hipoxemia mediante oxigenoterapia con ventilación adecuada y asistida si
es necesario; mejorar el débito cardíaco.
o El reemplazo de volumen debe iniciarse perentoriamente, Es importante evaluar al
paciente mediante el control de la Presión Venosa Central, incrementando
gradualmente la administración de fluidos.
o es necesario usar sangre, es preferible utilizar paquete de glóbulos rojos y solución
salina isotónica.
o El uso de coloides, que son soluciones de alto peso molecular, incrementan la presión
oncótica del plasma mejorando el intercambio de fluidos del espacio intersticial al
intravascular, pero debe tenerse presente que estas moléculas grandes pueden
causar efectos adversos en las membranas capilares pulmonares del paciente en
shock; complicando aún más la función de este órgano.
o a administración de plasma puede ser beneficiosa porque actúa asimismo como
expansor plasmático y puede mejorar algunos defectos de coagulación. Sin embargo
su disponibilidad, costo y riesgos de infecciones lo limitan.

16.  Tratamientos con fluidos,
A- coloides( necesidad de aumentar la presión oncotica)
- vía de administración- vía intravenosa al 6%.
- Efectos- Restaurar volumen intravascular ( mas rápido) e intersticial y
lograr normovolemia.
Estas soluciones tiene como propiedad aumentar la presión
osmótica del vaso, pues están formado por substancias de alto peso molecular que no
atraviesan la membrana.
- Mecanismo de acción- expandir el volumen intravascular, con el
tiempo restableciendo la presión arterial, aumentando la irrigación renal, sacándolo el
cuadro de oliguria. Algunos expanden hasta 1,6 veces el volumen infundido (expansores).
-Dosis- 20-50 ml/kg/ día.
-Contra indicaciones- no usar en pacientes con coagulopatia
conocida, debido que pueda causar trastornos de coagulación.
-Efectos Secundarios- Reacciones Alérgicas.
- Ejemplos- Dextranos, Gelatinas, Almidones y Albumina.

17. B- Cristaloides( necesidad de expandir el volumen intravascular)
- vía de administración- vía intravenosa
-Efectos- produce movilización del liquido del espacio extracelular
y intracelular al intravascular. aumentan el volumen plasmático (intravascular), en función
de la cantidad de iones sodio presentes por lo que una solución hipersalina (3% de
concentración en iones Na+) es más eficaz que una solución salina normal (0,9%). No
obstante, se difunden con rapidez a los espacios intersticial e intracelular por lo que dicho
aumento del volumen plasmático no es tan efectivo. Por ejemplo, la infusión de 1 litro de
solución salina normal eleva el volumen plasmático en 200–250 cm3, difundiéndose el
resto al espacio intersticial. Las soluciones de coloides son más eficaces para este
cometido.
- Dosis- 2-4 ml/kg/día.
- Efectos Secundarios- pueden producir edemas principalmente
los Riger Lactato.
- Ejemplos- Suero Salino hipertónico (SSH),
Riger Lactato( Cristaloide isotónico).

18.  Utilización de Vasopresores
 Dopamina- Vía de administración- vía intravenosa de goteo continuo.
Efecto- dosis dependiente, por debajo de 4 mcg/Kg/min actúa sobre
receptores dopaminérgicos D1 y D2 ( aumentan el flujo sanguíneo renal, visceral, coronária
y cerebral), entre 4 y 10 mcg/Kg/min su acción es predominantemente beta ( es
fundamentalmente inotrópico positivo) y por encima de 10 mcg/Kg/min tiene un predominio
alfa( cronotrópico positivo y efecto con vaso-constricción arterial venosa.
- Noradrenalina( Resumen)- es un fármaco de acción sobre los receptores alfa-
adrenérgicos y beta-1-adrenergicos. De acuerdo con la administración de la dosis, esta
catecolamina a presenta un efecto mas eficaz en uno u otro receptor. En caso de una
administración de dosis a bajo de 0,4 mcg/kg/min, predomina el efecto sobre los receptores
estimulantes cardiacos, o sea beta-1-adrenergico, en cambio de la dosis mayor a 0,4
mcg/kg/min tendrá un efecto vasoconstrictor. El la situación del paciente lo mejor seria un
que tenga efecto de vasoconstricción, y no en el corazón pudendo así pinorar aun mas la
taquicardia, tenido como consecuencia taqui -arritmias. Su efecto vasopresor es explicado
por el aumento de la resistencia vascular periférica. Algunos de los efectos adversos son
aumento de la presión arterial pulmonar, en uso prolongado, como resultado de la perdida
de plasma para el medio extracelular, reduce el volumen de plasma circulante,
hiperglucemia, aumento de la concentración de acido láctico en la sangre, aumento de la
lipolisis, atravesando la placenta, pero no la barrera hematocefalica.

19. Ella puede ser administrada por forma subcutánea, donde le proceso de absorción
es inmediato, por vía oral el fármaco se destruye por el contenido gástrico.
Su proceso de metabolización es hecho por el hígado, y en el otros tejidos que
implican en la acción de las enzimas catecol- o- metiltransferasa( COMT) y la
monoamino- oxidas ( MAO).
Su acción tiene comienzo rápido, de 80 a 180 segundos, e su vida media e de los 2
primero minutos. La dosis habitual es a través de la vía endovenosa, a una velocidad de 8
a 12 mcg/min ajustando la dosis hasta establecer la presión arteria adecuada. Su
mantenimiento es también por vía endovenosa, con una velocidad de 2 a 4 mcg/ min. Las
dosis debe ajustarse de acuerdo con las necesidades de cada paciente, en este caso
como fuera por una depleción significativa de la volemia debe administrarse dosis mas
elevadas.
Para preparar las soluciones de noradrenalina para a infusión, son 5 % de glucosa
en agua destilada o glucosa al 5% en solución de cloruro de sodio.

20.  Libros
- Farmacología para Anestesiólogos Intensivistas Emergentologos y Medicina del
Dolor- 1ª edición- Jorge Aldrete y Miguel Ángel Paladino.
- Farmacología Universidad Nacional do Nordeste.
- Harrison. Principios de Medicina Interna, 18ª Edición.
- Farreras, Rozman - Medicina Interna 17ª Edición.
- Manual Washington de Terapéutica Médica, 34ª Edición.
- Cossio, Fustinon, Rospide. Semiología medica fisiopatológica, 8ª Edición
- Fisiologia Humana de Houssay, 7ª Edicion- Horacio Cingolani, Alberto B. Houssay.
Sitios web
- http://www.aibarra.org/Guias/1-13.htm
- http://tratado.uninet.edu/c010208.html
- http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/cap_04_shock.ht
m
Wikis
-http://es.wikipedia.org/wiki/Choque_hipovol%C3%A9mico#Tratamiento