Sobrediagnostico. Ponencia a Congreso Somamfyc. Madrid, abril 2019

2. Too much healthcare

3. Problemas con el concepto
Problemas con definir algo como
sobrediagnóstico p.e. prediabetes

5. Welch, H. Gilbert. Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health. Beacon Press 2011. Edición de Kindle.
El sobrediagnóstico ocurre cuando
una persona es diagnosticada de una
afección médica que nunca le hubiera
causado ningún síntoma o problema.

6. Brodersen J, Schwartz LM, Heneghan C, et al Overdiagnosis: what it is and what it isn’t BMJ Evidence-Based Medicine 2018;23:1-3

7. Overdiagnosis: what it is and what it isn’t
• En términos generales, el sobrediagnóstico implica convertir a las
personas en pacientes innecesariamente, identificando problemas
que nunca le iban a causar daño, incluyéndolas en la categoría de
enfermos o medicalizando las experiencias de la vida cotidiana a
través de la ampliación de las definiciones de enfermedades.
sobredetección
sobredefinición
mongering diseases

8. Overdiagnosis: what it is and what it isn’t
sobredetección: diagnóstico de una afección
que de otro modo no causaría síntomas ni
dañaría a un paciente durante su vida.
Ejemplo:
incidentalomas
detección del cáncer
cualquier tipo de cribado

10. Desafortunadamente, la
ciencia no ha avanzado lo
suficiente como para poder
distinguir si una condición
en un individuo en
particular llevará a
consecuencias clínicas

11. ThyroidCancerIncidenceandMortalityintheUnitedStates

12. Tomado de https://www.ebhcconference.org/previous_editions/2015/presentations/P5.01_Glasziou_P.pdf

13. + PSA + Ca de
Prostata
Mortalidad
- PSA - Ca de
Prostata
Mortalidad
Hjertholm P, Fenger-Grøn M, Vestergaard M, et al. Variation in general practice prostate-specific antigen testing
and prostate cancer outcomes: an ecological study. Int J Cancer 2015;136.

14. retroalimentación positiva engañosa en los cribados de cáncer
Aumento
incidencia
Estadios
favorables y
pequeño
tamaño
Incremento
espectacular de
la supervivencia
a los 5 años
Relato de
supervivientes
en los mas media :
gracias a la prueba de
cribado estoy vivo
Cribado o
screening
Cancer Screening, Overdiagnosis, and Regulatory Capture, Welch HG JAMA Internal medicine. 2017

15. Overdiagnosis: what it is and what it isn’t
Sobredefinición:
reducir el umbral para un factor de riesgo.
ampliar las definiciones de la enfermedad para incluir a los pacientes con
síntomas ambiguos o muy leves
Prediabetes.
HTA leve
hipercolesterolemia
Criterios de enfermedad renal Crónica
Diabetes gestacional
Definición de enfermedades mentales (DSM –V)

16. Para las condiciones estudiadas, la
mayoría de los paneles propuso
cambios en las definiciones de la
enfermedad que aumentaron el
número de individuos que se
considera que padecen la
enfermedad, ninguno informó una
evaluación rigurosa de los daños
potenciales de esa ampliación, y
gran parte tenía una mayoría de
miembros que revelaban vínculos
financieros con compañías
farmacéuticas.
PLoS Med. 2013 Aug; 10(8): e1001500.
De 16 publicaciones sobre 14 condiciones comunes,
en diez se propone una ampliación de la definición y
solo en una se restringe (en cinco, no estaba claro)
Búsqueda sobre: TADH, Alzheimer, Anemia en ERC,
Asma, Trastorno bipolar, elevación del colesterol,
EPOC, Depresión, Diabetes tipo II,HTA,ERGE Infarto de
miocardio, Esclerosis Múltiple, Artritis reumatoide

18. Drivers of overdiagnosis
Australia is responding to the complex challenge of overdiagnosis. MJA 2018; 209 (8): 331.34ej doi: 10.5694/mja17.01138

19. Drivers of overdiagnosis
Ampliación de definiciones de enfermedades
Avances en tecnología
Programas de cribado en salud pública
Cultura en torno a la medicina y la salud
Factores relacionados con el sistema sanitario
Fee for service
Gratis for service ?
Industria farmacéutica
Guías de practica clínica
Criterios diagnósticos
Formación continuada
Días de (diseases awareness)
Web 2.0 y RRSS
Limitaciones en la aplicación de la evidencia
Modificado de Minal S Kale, and Deborah Korenstein Overdiagnosis in primary care: framing the problem and finding solutions. BMJ 2018;362:bmj.k2820

22. Confidence Kills
La Confianza mata un gran mensaje de salud pública: si te
sientes bien, estás a punto de morir

23. #MeningitissinBulos
diseases awareness 2.0

25. Why then, can one desire
too much of a good thing?
Even something good can become bad if it is excessive.
AS YOU LIKE IT, ACT IV, SCENE I

26. Consecuencias del sobrediagnóstico
• Sobretratamiento
• nunca beneficioso
• gastando en los que no lo necesitan
• Daño psicológico
• Etiquetado
• conocimiento de una anomalía = percepciones erróneas de las personas
sobre su salud y su participación en la sociedad.
lumbago etiquetado como hernia severa de disco
• Costes económicos
• Cuanto peor mejor
Modificado de Minal S Kale, and Deborah Korenstein Overdiagnosis in primary care: framing the problem and finding solutions. BMJ 2018;362:bmj.k2820

27. Development of a Conceptual Map of Negative Consequences for Patients of
Overuse of Medical Tests and Treatments.
JAMAInternMed.2018;178(10):1401-1407

28. soluciones

30. Las guías de especialistas que revisan las definiciones de
enfermedades a menudo deciden expandirlas:
• reduciendo los umbrales
• creando pre-enfermedades
• medicalización de experiencias vitales
• cambiando los procesos de diagnóstico.
Además
• no investigan de manera rigurosa los daños
potenciales de sus propuestas de ampliar las
definiciones
• incluye personas con vínculos financieros con
compañías farmacéuticas
¿Por qué lo hacen ?
• deseo de detectar e intervenir de manera
temprana, y no pasar por alto un diagnóstico
necesario con la esperanza de prevenir la
aparición de la enfermedad grave que ven
diariamente en la práctica especializada.
• Colusión de intereses creados
• Desconocimiento y “cultura”
• Sociedades científicas y similares corruptas
https://ebm.bmj.com/content/early/2019/03/28/bmjebm-2018-111148

31. Nuevos principios para
apuntalar el desarrollo de
definiciones de enfermedades

32. Desdiagnóstico

33. peculiaridades del país/atención primaria (entre el
sobrediagnóstico y la medicina bizarra)
• Hipertensión arterial / Crisis hipertensiva - Tensiómetros
• Hiperlipidemia – Factores de riego convertido en enfermedad
• Ansiedad - Estrés vida cotidiana, sobrecarga
• Mobbing – Ansiedad/Depresión – Incapacidad laboral
• Enfermedades crónicas – Sobrecontrol
• Asma- episodio de broncoespasmo
• Super EPOC –con espirómetros de centro y tto de neumólogo
• Diabetes mellitus - Tira inducida
• Cualquier cosa – Poli analítica
• Pandemia hipovitaminosis D

34. 'Slippy Asclepy',

35. Sobrediagnóstico = sobre detección + sobre definición
Todo Cribado causa daño, algunos producen además beneficios
entre estos, algunos producen un mayor beneficio que daño a un coste razonable.
En medicina más no es siempre mejor
muchas de las intervenciones que aportan valor no son fáciles de medir y que siempre es posible causar
daño, incluso cuando la intención es buena
Diagnosticamos a personas que gozan de una buena salud
Por tanto el tipo de contrato es otro
no lo hacemos algunos pacientes que verdaderamente lo necesitan- Hacemos daño a los dos, aumentamos las
inequidades en salud y desangramos el profesionalismo medico
Súbase la torre y hágase inaccesible
por que cuando ud actúa cualquier problema se convierte en medico. No recuerda que es Ud es medico y que
convertir cualquier problema en medico es medicalizar, así que lo mejor es que actúe poco

39. JAMA Intern Med. 2017;177(7):1020-1025.
doi:10.1001/jamainternmed.2017.1302
Lista de verificación de los elementos a
considerar al modificar una definición de
enfermedad
Guidance for Modifying the
Definition of Diseases. A
Checklist
1. Definición: ¿Cuáles son las diferencias entre la nueva
definición y la anterior?
2. Número de personas afectadas: ¿Cómo cambiará la nueva
definición de enfermedad la incidencia y la prevalencia de la
enfermedad?
3. Detonante: ¿Cuál es el detonante para considerar la
modificación de la definición de la enfermedad?
4. Capacidad de pronóstico: ¿Como la nueva definición de
enfermedad predice resultados clínicamente importantes en
comparación con la definición anterior?
5. Precisión y precisión de la definición de la enfermedad: ¿Cuál
es la repetibilidad, la reproducibilidad y la precisión (cuando
son posibles las estimaciones) de la nueva definición de la
enfermedad?
6. Beneficio: ¿Cuál es el beneficio incremental para los pacientes
clasificados por la nueva definición en comparación con la
definición anterior?
7. Daño: ¿Cuál es el daño incremental para los pacientes
clasificados por la nueva definición en comparación con la
definición anterior?
8. Beneficios y daños netos: ¿Cuál es el beneficio y los daños
netos para los pacientes clasificados por la nueva definición
frente a la definición anterior?

40. JAMA Intern Med. 2017;177(7):1020-1025.
doi:10.1001/jamainternmed.2017.1302
Nuevas personas
Guidance for Modifying the
Definition of Diseases. A
Checklist
Los paneles deben ser amplios, multidisciplinarios
e incluir:
profesionales sanitarios:
• especialistas en atención primaria
• especialistas en enfermedades específicas
expertos
metodólogos con habilidades en evaluación y
síntesis de evidencias
consumidores
economistas de la salud.
representantes ciudadanos
Otros.
Todos los miembros sean independientes de
vínculos financieros con la industria y libres de
intereses profesionales o financieros directos.