La transfusión de hemoderivados es fundamental en el manejo del paciente con trauma que presenta hemorragia. La hemorragia es la primera causa de muerte en pacientes traumatizados y la transfusión busca corregir la hipovolemia y hipoxemia asociadas. Se recomienda transfundir glóbulos rojos cuando la hemoglobina es menor a 7 g/dL, plaquetas cuando el recuento es menor a 50.000/mL y plasma fresco congelado ante deficiencias de factores de coagulación. Los posibles efectos adversos incluyen contamin
1. TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS EN EL
PACIENTE CON TRAUMA
JAVIER ESTEBAN TORO LÓPEZ
RESIDENTE DE ANESTESIA
UNIVERSIDAD CES
FEBRERO 2011
2. Epidemiología
• Hemorragia no controlada es rápidamente
fatal
• Trauma: 1era causa de muerte entre 1-44
años
• Mortalidad temprana secundario a Trauma
– TEC (40-50%)
– Hemorragia (30-40%)
• Mortalidad Tardía
– FOM
Crit Care Med 2009; 37: 3124-3157
3. Epidemiología
• Mayoría exangue a las 48 H
• 1 /3 de las muertes en el hospital (24 h)
• 80% muertes en sala de cirugía son por
hemorragia no controlada
• Riesgo de muerte si sangrado es masivo: 50%
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4. Cirugía control de daño
• 50% de pacientes hipotensos tienen sangrado
quirúrgico
• Concepto adquirido hace 20 años que
disminuyo mortalidad por trauma
• Desde hace una década no se ha logrado
disminuir dicha mortalidad
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5. Prioridades de manejo
• Asegurar ventilación adecuada
• Entrega de oxígeno
• Control de la hemorragia
• Perfusión tisular
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8. Diagnóstico y monitorización
• Evaluar frecuencia cardiaca y presión arterial
• Saturacion venosa central de oxígeno más
sensible para evaluar pérdida aguda de
volemia
• La acidosis metabólica puede ser evaluada por
gases arteriales: déficit de bases.
• Lactato sérico
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9. Evaluación de la coagulación
TP-INR
TPT
Plaquetas
Fibrinógeno
Hemoglobina
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10. Prevención de sangrado
Hipotensión permisiva hace referencia a la
estrategia de reanimación donde la PAS se
mantiene entre 80 y 100 mmHg
No se aplica en trauma craneoencefálico ni
medular donde se debe garantizar adecuada
perfusión tisular
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11. Recomendaciones transfusión glóbulos rojos
El punto de hemoglobina recomendado para
transfundir varía entre 6 y 10 g/dL
Fisiologicamente: taquicardia, hipotensión,
cambios EKG, incremento en el lactato
El grado de shock, respuesta hemodinamica al
manejo y las pérdidas sanguíneas deben ser
integradas a las recomendaciones para
transfundir
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12. Recomendaciones transfusión glóbulos rojos
Transfusión de GR está indicado en pacientes
con shock hemorrágico
Una estrategia restrictiva de transfusión (<7
g/dL) es igual de eficaz que una estrategia liberal
(<10 g/dL) excepto en pacientes con IAM o
angina inestable
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13. Recomendaciones transfusión glóbulos rojos
La decisión de transfundir se basa no sólo en un
valor de hemoglobina sino en la evaluación del
estado de shock, la respuesta a LEV, duración y
grado de la anemia y respuesta fisiológica
cardiopulmonar
En ausencia de hemorragia aguda la transfusión
debe ser administrada unidad a unidad
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14. Recomendaciones transfusión glóbulos rojos
En pacientes que requieren ventilación
mecánica, se debe considerar un valor de
hemoglobina <7 g/dL para transfundir
Considerar transfundir si Hb <7 g/dL en
pacientes críticos estables
Considerar transfundir si Hb <7 g/dL en
pacientes con enfermedad cardíaca estable
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15. Recomendaciones transfusión glóbulos rojos en
sepsis
Las necesidades de transfusión deben ser
establecidas en cada paciente ya que no hay
evidencia clara que la transfusión mejore la
oxigenación tisular
Incrementa Do2 pero usualmente no Vo2
En las primeras 6 horas si SVCo2 <70%
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16. Recomendaciones transfusión glóbulos rojos en TEC
Se mantiene nivel de hemoglobina <7 g/dL
como punto para transfundir en TEC
moderado a grave
En HSA se debe tomar la decisión de
acuerdo a la condición clínica del paciente,
no hay soporte que esta medida mejore
pronóstico
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17. Alternativa a la transfusión
La única alternativa práctica en trauma es
la de salvar sangre en el intraoperatorio
siempre y cuando el sitio de operación no
esté contaminado
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18. Transfusión de plaquetas
Obtener conteo de plaquetas previo
Cuando transfundir?
Plaquetas < 50.000 – 100.000 / mL
Plaquetas <50.000/mL
Disfunción plaquetaria
En TEC < 100.000 / mL
Sangrado anticipado
Conteo plaquetario normal con disfunción
Sangrado en espacio confinado
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19. Transfusión de plasma fresco congelado
Indicaciones
Sangrado masivo, deficiencia factores
coagulación, reversa deml/kg
10-15 antagonistas vitamina
k y tratamiento de PTT
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20. Transfusión de crioprecipitado
Indicaciones
Fibrinogeno <80-100 mg/dL en presencia de
Fibrinogeno <100-150 mg/dL según la
sangrado microvascular
posibilidad de sangrado o sangrado niveles de
Transfusión masiva, sangrado, sin en espacio
150-250 mg/dL
fibrinógeno
confinado
Deficiencias congénitas de fibrinógeno
Anesthesiology 2006; 105:198 –208
21. Medicamentos
Antifibrinolíticos
Sulfato de protamina
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22. Monitorización y tratamiento de efectos adversos
Contaminación bacteriana
TRALI
Infecciones
Reacción a la transfusión
23. Contaminación bacteriana
Principal causa de muerte por transfusión
Más frecuentemente plaquetas
Se relaciona con almacenamiento a 20-24
grados
Fiebre 6 horas después de recibir
transfusión
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24. TRALI
LESIÓN PULMONAR AGUDA QUE OCURRE EN
LAS 6 HORAS SIGUIENTES A LA
TRANSFUSIÓN CON UNA CLARA RELACIÓN
TEMPORAL A LA TRANSFUSIÓN
Incidencia 1:5000
2 modelos fisiopatológicos: anti HLA I y II
Hipoxia
Edema pulmonar
Fiebre
no cardiogénico
Disnea
