SPPL ini menyatakan kesanggupan Yayasan PKK "Setya Wijaya Smart" untuk mengelola dan memantau dampak lingkungan dari kegiatan pendidikan anak usia dini, meliputi pengelolaan limbah padat dan cair secara terpilah serta menyediakan lahan parkir untuk mengurai gangguan lalu lintas.

1. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
(SPPL)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
• Nama : Hj. Ely Kaeksiningsih, S.Pd
• Jabatan : Ketua Yayasan
• Alamat : Perumnas Bugul Permai Gg. Anggur VII No. 5H
• Nomor telp : 085646646382
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :
• Nama Perusahaan/Usaha : Yayasan PKK “Setya Wijaya Smart”
• Alamat Perusahaan/Usaha : Jl.Perum Margo Utomo 31 RT 04 RW 03 Kelurahan
• Kebonagung Kecamatan Purworejo Kota Pasuruan
• Nomor telp. Perusahaan : -
• Jenis Usaha/Sifat Usaha : Pendidikan Anak Usia Dini.
• Kapasitas Produksi : 35 siswa
• Perizinan yang dimiliki : Izin Operasional, Akta Notaris
• Keperluan : Kelengkapan Perizinan
• Modal Usaha : Rp.
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :
1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik
dengan tetangga sekitar.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha.
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan
yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut.
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh
pejabat yang berwenang.
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan
sekitar tempat usaha dan/atau kegiatan.
6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka (1) sampai
angka (5) di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
7. Bersedia menyusun Dokumen Lingkungan Hidup lainnya (AMDAL atau UKL-
UPL) bilamana kegiatan dimaksud berkembang sesuai dengan persyaratan yang
telah ditetapkan peraturan perundang-undangan.
Keterangan:
a. Dampak lingkungan yang terjadi:
1) Limbah padat domestik dari aktifitas kantor;
2) Limbah cair domestik dari aktifitas kantor.
3) Gangguan lalu lintas
b. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan :
1) Limbah padat domestik dikumpulkan pada tempat sampah terpilah
(anorganik dan organik) dan diangkut oleh petugas sampah setiap hari.
2) Limbah cair domestik dari tempat MCK diolah menggunakan septic tank
sebelum diresapkan
3) Menyediakan lahan parkir dan pengaturan lalu lintas
Pasuruan, 08 Oktober 2018
Yang menyatakan,
(Hj. Ely Kaeksiningsih, S.Pd)

2. LAMPIRAN
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN
LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
No. Registrasi : SPPL/........./423.110/20......
A. Identitas Pemrakarsa
1. Nama Penanggungjawab : Hj. Ely Kaeksiningsih, S.Pd
2. Jabatan dalam usaha : Ketua Yayasan
3. Alamat Rumah : Perumnas Bugul Permai Gg. Anggur VII No. 5H
B. Informasi Usaha dan/atau Kegiatan
1. Status Usaha/Kegiatan : Rencana/Operasional*
2. Izin usaha yang dimiliki: Izin Operasional
3. Alamat Usaha/Kegiatan: Jl. Irian Jaya No. 06 Gadingrejo
4. Jenis Kegiatan : SPS Melati
5. Status Permodalan : Swadaya
6. Total Investasi : Rp.
7. Skala Usaha/Kegiatan
a. Luas tanah : 450 m2
b. Luas bangunan : 135 m2
8. Bahan Baku : - ATK
- Alat Peraga
9. Bahan Penolong : - Buku Panduan Guru
10. Alat-alat :
No. Nama alat Jumlah Sumber Energi
1 Salon Aktif 1 Listrik
2 VCD 1 Listrik
3 Microphone 1 Listrik
4 Laptop 1 Listrik
5 Printer 1 Listrik
11. Listrik : 900 Watt; Genset : - kVA
12. Sumber air : PDAM Kedalaman : -
13. Jumlah Tenaga kerja : Total : 6 Orang;
Tetap : 6 Orang; Kontrak :...... Orang; Harian :.......Orang
14. Kapasitas : 35 siswa
15. Armada yang dimiliki : -
16. Timbulan Oli Bekas : - liter/drum
Paraf Petugas DLHKP : ………………. Paraf Pihak Perusahaan : …………….

3. FLOW CHART
PROSES/KEGIATAN SPS MELATI
Proses/Kegiatan Dampak/Limbah yang dihasilkan
.
Paraf Petugas DLHKP : …………….. Paraf Pihak Perusahaan : ………………
Aktivitas Belajar Mengajar
-limbah padat domestik
-limbah cair domestik
-gangguan lalu lintas

4. MATRIK PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
No. Jenis Dampak
Sumber
Dampak
Besaran
Dampak
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Pelaksana
Teknik Pengelolaan Lokasi Periode
Teknik
Pemantauan
Lokasi Periode
1. Limbah padat
domestik
Aktifitas
kantor
0,5
kg/hari
Limbah padat
domestik
dikumpulkan
pada tempat
sampah terpilah
(anorganik dan
organik) dan
diangkut oleh
petugas sampah
setiap hari
Tempat
Usaha
Setiap
hari
Pengamatan Tempat
Usaha
Setiap
hari
Pegawai
2. Limbah Cair
domestik
Aktifitas
Karyawan
6 Orang
x 30
L/Org.
hari
Limbah cair
domestik dari
tempat MCK
diolah
menggunakan
septic tank
sebelum
diresapkan
Tempat
Usaha
Setiap
hari
Pengamatan Tempat
Usaha
Setiap
hari
Pegawai
3. Gangguan Lalu
Lintas
Kendaraan
Aktifitas
kendaraan
operasional
dan
pengunjung
20
Kendaran
/hari
Menyediakan
lahan parkir dan
pengaturan lalu
lintas
Halaman
depan atau
tempat
usaha
Setiap
hari
Pengamatan Halaman
depan atau
tempat
usaha
Setiap
hari
Pegawai
Paraf Petugas DLHKP : ………………. Paraf Pihak Perusahaan : ………………….