5. Μία πρόσφατη ιστορία...
• Σομαλός ενήλικος ασθενής φτάνει στη Μυτιλήνη
• Πάσχει από σοβαρή βαρηκοϊα και νεφρική
ανεπάρκεια.
• Κάνει κάθαρση στο νοσοκομείο Μυτιλήνης
• Παρουσιάζει έντονο βήχα
• Ελέγχεται για TB
– Mantoux (+)
– Ακτινογραφία παθολογική
– Πτύελα +++ για AFB
– Καλλιέργεια XDR TB
• Εχουν μολυνθεί γιατροί, νοσηλευτές και άλλοι μετανάστες
του στενού του περιβάλλοντος
Ενα σοβαρό πρόβλημα δημόσιας υγείας
6. Φυματίωση στην Ελλάδα-ECDC
ECDC TB report-2017
• 17,5% μείωση στην Ευρώπη συνολικά μεταξύ 2011-2015
• Επίπτωση στην Ελλάδα 2006-2015: -3,8%
• Θνητότητα: 0,8-1% (χωρίς διακύμανση)
7. Φυματίωση στην Ελλάδα-ECDC
ECDC -TB report-2017
Επιβεβαιωμένες περιπτώσεις φυματίωσης
• Αντοχή σε οποιοδήποτε αντιφυματικό φάρμακο: 10%
• Αντοχή στην Ισονιαζίδη: 7%
• MDR (ΙΝΗ+Rif): 4%
• XDR: 0 (??)
• Δεν υπάρχουν στοιχεία έκβασης της νόσου σε MDR-XDR
περιπτώσεις!!
10. Ιατρείο Φυματίωσης
Β’ Παιδιατρική Πανεπιστημιακή Κλινική
(Αγλαϊα Κυριακού)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2012 2013 2014 2015 2016 2017
ΕΛΛΗΝΕΣ με ΛΦΜ
ΑΛΛΟΔΑΠΟΙ με ΛΦΜ
Λανθάνουσα Φυματιώδης Μόλυνση
• Μείωση 77% στους Ελληνες και 70% στους αλλοδαπούς
11. Η φυματίωση δεν αποτελεί άμεση απειλή
για τις ανεπτυγμένες χώρες
• Απειλεί τον αναπτυσσόμενο κόσμο
• Μπορεί δυνητικά να απειλήσει τις ανεπτυγμένες
χώρες μέσω της μετανάστευσης
Η αντιμετώπιση της φυματίωσης στα παιδιά δεν
αποτέλεσε ποτέ κεντρική στρατηγική στον έλεγχο
της νόσου
12. Φυματίωση: Τι απειλεί τις ανεπτυγμένες χώρες?
• Η άγνοια- εφησυχασμός
• Η υπερβολή
Κατανόηση και συστηματική προσέγγιση της νόσου
• Επιλογή πληθυσμού προς διερεύνηση
• Διαχωρισμός παιδιών με ενεργό νόσο και ΛΦΜ
• Επιλογή φαρμάκων και δόσεων βάσει οδηγιών και επιδημιολογίας
• Ορθή διαχείριση ασθενών με ανθεκτική φυματίωση
• Ελεγχος και αντιμετώπιση μεταναστών με πιθανή TB
13. 1. Επιλογή πληθυσμού προς διερεύνηση
• Ατομα που έχουν αυξημένες πιθανότητες έκθεσης σε ασθενείς με
φυματίωση
– Γνωστή επαφή με ενήλικο φυματικό
– Μετανάστες από χώρες με υψηλή επίπτωση
– Ατομα που ζουν σε συνθήκες που μπορεί να υπάρχει φυματίωση
• Ατομα που έχουν προδιαθεσικούς παράγοντες για εξέλιξη από
ΛΦΜ σε νόσο
– Ακτινογραφία με υποψία παλαιάς λοίμωξης
– HIV, ανοσοανεπάρκεια, χρόνιο νόσημα
– Ατομα που έχουν μετατροπή της Mantoux
– Βρέφη και παιδιά <5 ετών με θετική Mantoux
Σε χώρες με χαμηλή επίπτωση της νόσου, ο έλεγχος ρουτίνας με Mantoux
οδηγεί σε υπερδιάγνωση και άσκοπη χρήση φαρμάκων
14. Φυματίωση στα παιδία Vs Φυματίωση στους ενηλίκους
Παιδιά
• Συνήθως Λανθάνουσα
Φυματιώδης Μόλυνση
(ΛΦΜ)
• Δεν έχουν συμπτώματα
• Δεν μεταδίδουν
• Δύσκολη διάγνωση
Ενήλικοι
• Συχνότερα ενεργός
πνευμονική
• Συμπτωματική νόσος
• Συνήθως είναι μεταδοτικοί
• Μπορούν να δώσουν
δείγματα (πχ: πτύελα) προς
διερεύνηση
Tα παιδιά δεν είναι μικροί ενήλικοι φυματικοί
15. 2. Λανθάνουσα φυματιώδης μόλυνση (ΛΦΜ)
• Ασυμπτωματικός ασθενής
• Θετική Mantoux ή IGRA
• Αρνητικά πτύελα, γαστρικό υγρό (αν ληφθούν)
• Φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος ή με χαρακτηριστικά
παλαιάς λοίμωξης (πχ: αποτιτανωμένα στοιχεία)
Η θεραπεία της ΛΦΜ έχει θέση μόνο σε χώρες χαμηλής
επίπτωσης και σε ασθενείς με καλή συμμόρφωση!
16. 3. Ποιά Mantoux είναι θετική?
• Σωστή τεχνική-σωστή μέτρηση
• ≥5mm
– Παιδιά <2 ετών
– Επαφές με ενήλικο φυματικό
– Παθολογική ακτινογραφία (ινώσεις κτλ)
– Ανοσοκαταστολή
• ≥10mm
– Παιδιά προερχόμενα από χώρες με υψηλή επίπτωση
– Παιδιά που διαβιώνουν σε περιβάλλον ενηλίκων υψηλού κινδύνου
• ≥15mm
– Παιδιά χωρίς παράγοντες κινδύνου
– Παιδιά χαμηλού κινδύνου και εμβόλιο BCG
CDC-Latent Tuberculosis Infection- 2013
17. • Παίρνουμε πληροφορίες για τον τρόπο που έγινε το
τεστ Mantoux
• Η θετική Mantoux παραμένει θετική για περίπου 7
ημέρες. Δεν αξιολογούμε πριν τις 72 ώρες
• Οι μετανάστες έχουν ιστορικό εμβολιασμού με BCG.
Δεν βιαζόμαστε να δώσουμε θεραπεία!!
18. 4. Πότε χρησιμοποιούμε IGRAs
(Quantiferon, Elispot)
• Ασθενείς με θετικό Mantoux και ιστορικό εμβολιασμού
με BCG
• Ασθενείς στους οποίους
– δεν μπορεί να γίνει σωστά η Mantoux
– δεν μπορεί να υπάρξει καταγραφή του αποτελέσματος
– το αποτέλεσμα είναι ενδιάμεσο (inconclusive)
• Υψηλότερη ειδικότητα σε ασθενείς >5 ετών
• Οχι για screening (υψηλό κόστος)
CDC-Latent Tuberculosis Infection- 2013
19. • Η ευαισθησία των IGRAs είναι περίπου ίδια με της
Mantoux (σε ικανά χέρια...)
• Απαιτείται εμπειρία του εργαστηρίου
• Τα παιδιά κάτω των 2 ετών έχουν συχνά οριακά
αποτελέσματα (indeterminate)
• Παιδιά με «διαταραχή» του ανοσοποιητικού μπορεί να
έχουν ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα
20. 5. Θεραπεία ΛΦΜ
• ΙΝΗ+Rif για 3 μήνες
– Υψηλή συμμόρφωση και αποτελεσματικότητα
(ΝΙCE-UK, CDC)
• ΙΝΗ για 9 μήνες
– Χαμηλή συμμόρφωση
– Υψηλή αποτελεσματικότητα σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου για αντοχή στην
ΙΝΗ
(ATS, CDC, IDSA)
• ΙΝΗ για 6 μήνες
– Καλύτερη συμμόρφωση σε σχέση με την 9μηνη θεραπεία
– Υψηλή αποτελεσματικότητα σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου για αντοχή στην
ΙΝΗ
(NICE-UK)
• RIF για 6 μήνες (αντοχή ή δυσανεξία στην ΙΝΗ)
• INH+ Rifapentin για 3 μήνες (μια φορά την εβδομαδα)
21. 6. Προσέγγιση ασθενών με ενεργό φυματίωση
• Πνευμονική ή εξωπνευμονική
• Προσπάθεια λήψης δείγματος για καλλιέργεια
(γαστρικό, πτύελα, ιστός)
• Μοριακός έλεγχος για παρουσία γεννετικού υλικού και
αντοχή σε ΙΝΗ και RIF (x-pert TB)
• Εναρξη αγωγής με 3-4 φάρμακα
• Directly observed Treatment (DOT) ?
WHO TB guidelines, CDC, NICE
22. Δοσολογία των κύριων αντι-ΤΒ φαρμάκων σύμφωνα με τις
πρόσφατες συστάσεις του Π.Ο.Υ.
Φάρμακο Συνιστώμενη ημερήσια
δόση (mg/kg/d)
Μέγιστη ημερήσια δόση
Iσονιαζίδη 10 (10-15) 300mg
Ριφαμπικίνη 15 (10-20) 600mg
Πυραζιναμίδη 35 (30-40) 2g
Εθαμβουτόλη 20 (15-25) 2.5g
http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241500449_eng.pdf
23. Θεραπευτικά σχήματα
(αναθεωρημένες συστάσεις του Π.Ο.Υ., 2010)
Rapid advice: treatment of tuberculosis in children (WHO/HTM/TB/2010.13)
http://www.who.int/tb/challenges/children/en/index.html
Η SM δεν θεωρείται πλέον 1ης επιλογής φάρμακο στη θεραπεία της πνευμονικής ΤΒ ή της ΤΒ
λεμφαδενίτιδας.
Ορισμένοι χρησιμοποιούν εθειοναμίδη στη θέση της ΕΜΒ ή αμικασίνη στη θεραπεία της ΤΒ
μηνιγγίτιδας
H EMB χρησιμοποιείται και σε παιδιά< 5 χρ με ασφάλεια
Διάγνωση Εντατική φάση Φάση συνέχισης
Οι περισσότερες περιπτώσεις
πνευμονικής TB (άμεσο αρνητικό)
Ήπια εξω-πνευμονική νόσος
2 μην INH+RIF+PZA 4 μην INH+RIF
Εκτεταμένη πνευμονική ΤΒ ή
Άμεσο θετικό ή
Σοβαρή εξω-πνευμονική ΤΒ
(όχι μηνιγγίτιδα)
2 μην INH+RIF+PZA+EMB 4 μην INH+RIF
TB μηνιγγίτιδα ή οστεοαρθρική TB 2 μην INH+RIF+PZA+EMB 10 μην INH+RIF
24. 6. Ασθενείς με πιθανή MDR ή XDR λοίμωξη
• Πρωτογενής αντoχή: λοίμωξη απο παθογόνο MDR ή XDR
• Επίκτητη αντοχή: όταν αναπτύσσεται κατά τη διάρκεια της
θεραπείας
• Θνητότητα από MDR λοίμωξη 40% ενώ από XDR >60%
• Μη θεραπεύσιμη ΤΒ (non curable TB) με θνητότητα >80%
• Η αντοχή αναπτύσσεται μέσω πολυμορφισμού νουκλεοτιδίων
(single nucleotide polymorphism).
• Διαδοχικές μεταλλάξεις σε γονίδια οδηγούν σε νέα αντοχή
Dheba K, et al. Lancet Respir Med 2017
25. Ασθενείς με πιθανή MDR ή XDR λοίμωξη
(μηχανισμοί λοίμωξης)
• Πρωτογενής
• Επαναλοίμωξη κατά τη διάρκεια θεραπείας για
ευαίσθητο ΜΦ
• Επαναλοίμωξη μετά από το τέλος της θεραπείας για
ευαίσθητο ΜΦ
• Μικτή λοίμωξη με στελέχη ευαίσθητα και ανθεκτικά
• Ανάπτυξη αντοχής κατά τη διάρκεια της θεραπείας
Τα MDR/XDR στελέχη έχουν χαμηλότερη
λοιμογόνο ικανότητα (fitness cost of resistance)
27. Όχι νέο φάρμακο σε αποτυχημένο σχήμα.
Θεραπεία πάντα με βάση τις ευαισθησίες.
Χρήση τουλάχιστον 4 ή 5 φαρμάκων με
αποδεδειγμένη ευαισθησία.
Παρατεταμένη διάρκεια θεραπείας: min 12-
18 μήνες.
Μιλήστε με τον ειδικό!!!
Βασικές αρχές θεραπείας
MDR/XDR φυματίωσης
28. Επαφή με MDR/XDR φυματικό
(Παρακαλούθηση Vs Θεραπεία)
Αρνητική Mantoux ή IGRA
Θετική Mantoux ή IGRA και
φυσιολογική ακτινογραφία
Θετική Mantoux ή IGRA και
παθολογική ακτινογραφία
Επανάληψη Mantoux σε 8-12
εβδομάδες
LTBI (παρακολούθηση ή θεραπεία?)
Θεραπεία (DOT)
29. ΤΒ και μετανάστευση
• Καταγραφή!!
– Υψηλού ή χαμηλού ρίσκου;
– Ποιά η χώρα προέλευσης και η επίπτωση της νόσου;
• Ελεγχος με
– Mantoux (μετανάστες χαμηλού κινδύνου)
– IGRA σε μετανάστες με BCG και υψηλού κινδύνου
• ΛΦΜ: παρακαλούθηση ή θεραπεία ανάλογα με τις
συνθήκες διαβίωσης, ηλικία και δυνατότητα DOT
• Ενεργός φυματίωση: Θεραπεία με DOT
Hardy AB et al. Thorax 2010
CDC domestic TB guidelines, 2017
TB screening, Department of Health, UK 2018
30. Συμπεράσματα
• Η φυματίωση απειλεί με διαφορετικό τρόπο
αναπτυσσόμενες και ανεπτυγμένες χώρες
• Η προσέγγιση της νόσου πρέπει να γίνεται με
γνώμονα τους παράγοντες κινδύνου
• Η θεραπεία στη ΛΦΜ πρέπει να δίνεται ανάλογα με
την δυνατότητα ολοκλήρωσης της θεραπείας
• Η σοβαρότερη απειλή για τις ανεπτυγμένες χώρες
αποτελεί η MDR/XDR φυματίωση
• Ο διαχείριση της μετανάστευσης απαιτεί
αποτελεσματικούς χειρισμούς και προγραμματισμό
από το κράτος
