2. 1832Thomas Hodgkin
1856: SamuelWilks:
“crecimiento de los
ganglios linfáticos
asociado a enfermedad
en el bazo”
Sandra J. Horning. Hodgkin Lymphoma Chapter 99 Williams Hematology, 8e
Hematol Oncol Clin N Am 23 (2009) 747–768
3. Carl Sterneberg
(1898) y Dorothy
Reed (1902)
Células gigantes
multinucleadas
No lo relacionaban
con enfermedad
maligna
Inflamacion (TB?)
Sandra J. Horning. Hodgkin Lymphoma Chapter 99 Williams Hematology, 8e
Hematol Oncol Clin N Am 23 (2009) 747–768x
4. 1967 estudios citogenéticos confirman que
las células RS son aneuploides y clonales
Linfoma inusual
Presentación con fiebre que hacia pensar en
infección
Células malignas comprenden menos de 1% del
tumor, y la mayoría del tumor son células
inflamatorias
Hematol Oncol Clin N Am 23 (2009) 747–768
5. Clasificación de Jackson Parker 1947
Paragranuloma
Granuloma
Sarcoma
90% de los casos según esta clasificación
caerían en celularidad mixta actual
Hematol Oncol Clin N Am 23 (2009) 747–768
6. Clasificación de Rye
Predominantemente
linfocitico
Nodular escleroso
Celularidad mixta
Linfocito reducido
• WHO:
• Clásico
• Predominantemente
linfocitico
• 1971: estadificación
deAnn Arbor
Sandra J. Horning. Hodgkin Lymphoma Chapter 99 Williams Hematology, 8e
7. Tratamiento
Pusey (1902) y Senn (1903) regresión de
adenopatías con exposición a rayos X
1939 Gilbert radioterapia
1950 Peters evidencia de potencial curativo
de la radioterapia
Quimioterapia
MOPP
ABVD
Sandra J. Horning. Hodgkin Lymphoma Chapter 99 Williams Hematology, 8e
8. “Neoplasia del tejido linfoide, derivados de
células B del centro germinal, con presencia de
células malignas Reed Sternmberg o de Hogkin
sobre un fondo celular apropiado”
Sandra J. Horning. Hodgkin Lymphoma Chapter 99 Williams Hematology, 8e
9. Incidencia estable
9190 casos año en 2014 en USA
Mayor en descendientes europeos, menor en
negros
2,7:100.000 personas año
Hombres > mujeres
Edad: distribución bimodal
Nodular esclerosante en jóvenes
Celularidad mixta en ancianos,VIH y países
subdesarrollados
10. Infecciones
VIH
EBV
Hacinamiento, bajo nivel socioeconómico,
exposición a guarderías son factores
protectores
“Teoría de la higiene”
Exposiciones ocupacionales (pesticidas) o
tabaquismo no clara relación causal
11. Confirmación serológica de infección por EBV
incrementa 3 veces el riesgo
Pacientes con LH tiene títulos elevados de
anticuerpos contra EBV
Relacionado con tipo celularidad mixta, etnia
hispana y mayores de 60 años
VIH incidencia 10 a 20 veces mayor
Sandra J. Horning. Hodgkin Lymphoma Chapter 99 Williams Hematology, 8e
12. Gemelos monocigoticos tienes mayor
incidencia que dicigoticos
Swedish Family-Cancer Database: Familiares
de pacientes con HL tienen 4 veces mas
riesgo
Asociado con haplotipos HLA-A*01: relacion
control de infeccion por EBV
13. La supervivencia de las células de RS depende
del microambiente
95 a 99% de la celularidad del tumor
LinfocitosT, B, neutrofilos, plasmocitos,
eosinofilos y mastocitos
Sandra J. Horning. Hodgkin Lymphoma Chapter 99 Williams Hematology, 8e
15. Clasificación:
Clásico 95%
▪ Nodular escleroso
▪ Celularidad mixta
▪ Linfocitico
▪ Linfocitico reducido
Nodular linfocitico
• Ambos derivados
células B del centro
germinal
– Clasico: celulas Reed
Stemberg pierden su
linaje celulas B
– Activacion
persistente de NFkB
– Proteccion contra
apoptosis
16.
17.
18. Adenopatias perifericas
no dolorosas
Supradiafragmatica 85 a
80%
60 – 70% cervical
15 – 20% axilar
Tos, dolor toracico
Prurito
Síntomas B 30 - 40%
Sudoración nocturna
Perdida de peso
Fiebre recurrente
Sandra J. Horning. Hodgkin Lymphoma Chapter 99 Williams Hematology, 8e
19. Colangitis idiopática
Síndrome nefrótico
Trombocitopenia o anemia hemolítica
autoinmune
Síntomas neurológicos
Sandra J. Horning. Hodgkin Lymphoma Chapter 99 Williams Hematology, 8e
20. Relacion entre edad de aparicion, extension
de la enfermedad y subtipo de linfoma
Biopsia excisional
Adenopatia recurrente, persistente o inexplicada.
Marcadores inmunologicos CD30, CD20 y CD15
Hematol Oncol Clin N Am 23 (2009) 747–768
21. 5 a 10%
CD20+
Estadio 1 (70%)
especialmente
axilares
Predominio en
hombres, 30 a 50
años
Asociado a linfoma
de celulas B grandes
Sandra J. Horning. Hodgkin Lymphoma Chapter 99 Williams Hematology, 8e
Hematol Oncol Clin N Am 23 (2009) 747–768
22. 40 a 70% de los
linfomas Hodgkin
clasicos
Adolescentes o
adultos jovenes,
predominio mujeres.
Adenopatias
cervicales bajas,
supraclaviculares, y
mediastinales 80%
70% estadio limitado
Sandra J. Horning. Hodgkin Lymphoma Chapter 99 Williams Hematology, 8e
HematolOncol Clin N Am 23 (2009) 747–768
23. 15 – 20% en paises
desarrollados, 50%
en subdesarrolados
Poblacion pediatrica
y adultos mayores
Enfermedad
avanzada, sintomas
constitucionales e
inmunodeficiencia
Peor pronostico
HematolOncol Clin N Am 23 (2009) 747–768
24. <1%
Estadio 4 con compromiso abdominal
Fibrosis reticular y difusa
Asociado aVIH
Sandra J. Horning. Hodgkin Lymphoma Chapter 99 Williams Hematology, 8e
• Similar al nodular linfocitico
• Ancianos
• Mayor tasa de recaidas.
Hematol Oncol Clin N Am 23 (2009) 747–768
25. Rx de tórax
TAC tórax
TAC
abdominopelvico
PET/CT
Sandra J. Horning. Hodgkin Lymphoma Chapter 99 Williams Hematology, 8e
28. Tratamiento curativo inicial con radioterapia
Dosis 3500 a 4400 en zona involucradas
Reduccion progresiva del area de radiacion
Quimioterapia inicial para reducir la dosis de
radiacion
MOPP
ABVD
BEACOPP
Sandra J. Horning. Hodgkin Lymphoma Chapter 99 Williams Hematology, 8e
29. Estadio I y II asintomaticos sin enfermedad
voluminosa y sin factores de riesgo
Radioterapia campo extendido fue la base de
la terapia
Mortalidad por otras causas (cancer secundario)
era mayor que la mortalidad por HL a 15 años
Radioterapia concentrada + quimioterapia
30. MilanTumor Institute
>95% control 4 ABVD + radioterapia concentrada
GHSG HD10 trial
Menos de 3 zonas comprometidas, sin lesiones
extranodales, sin enfermedad voluminosa,VSG
<50 sin sintomas B
Comparacion de 2 vs 4 ABVD con 20 a 30 Gy
Similares tasas de respuesta en sobrevida,
sobrevida sin progresion y en falla a tratamiento
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Hodgkin LymphomaVersion 2.2015
31. Memorial Sloan Kettering Cancer Center
(MSKCC) study
152 pacientes estadios I, II y IIIA
ABVD x6 seguido por radioterapia 36 Gy vs ABVD
x6 solamente
No diferencias en remision completa, sobrevida
general y falla tratamiento a 60 meses
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Hodgkin LymphomaVersion 2.2015
32. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Hodgkin LymphomaVersion 2.2015
33. Compromiso mediastinal: >1/3 del diámetro
intratorácico o mas de 10 cm enTAC
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Hodgkin LymphomaVersion 2.2015
34. GHSG HD8 trial
Radioterapia campo extendido vs estrecho
1204 pacientes COPP mas ABVD x 4 seguido por
EFRT o IFRT
5 años falla en tratamiento y sobrevida general
fue igual
Mayores eventos adversos en la radioterapia
extendida
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Hodgkin LymphomaVersion 2.2015
35. GHSG HD11 trial
1395 pacientes estadio I – II no favorable
ABVD x 4 + IFRT 20 o 30 Gy vs BEACOPP x 4 + IFRT 20
o 30 Gy
BEACOPP mas efectiva con radioterapia de 20 Gy
No diferencia si la RT era 30 Gy
Mas toxicidad con BEACOPP
HD14
BEACOPP seguido deABVD + IFRT mejora sobrevida
sin progresion
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Hodgkin LymphomaVersion 2.2015
36. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Hodgkin LymphomaVersion 2.2015
37. Quimioterapia base de tratamiento, terapia
combinada en pacientes seleccionados
MOPP primer régimen exitoso con tasa de
respuesta 84 y 66% a 10 años
RCT – CALGB
ABVD solo o alternada con MOPP era superior a
MOPP sola
MOPP asociado a mas toxicidad hematológica,
síndrome mielodisplasico y leucemia
Apoyado por LY09 del United Kingdom Lymphoma
Group
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Hodgkin LymphomaVersion 2.2015
38. StanfordV + IFRT es similar a ABVD
En pacientes de alto riesgo IPS>3 la sobrevida sin falla
fue mayor en ABVD
GHSG HD9 trial
1196 pacientes estadio IIIB y IV
COPP-ABVD x 8 vs BEACOPP estándar x 8 vs
BEACOPP escalado x 8
A 5 años BEACOPP escalado mejor control del tumor
y sobrevida general
A 10 años mejores tasas de respuesta sin falla, y
sobrevida general
HD12 confirma hallazgos
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Hodgkin LymphomaVersion 2.2015
39. GSHG HD15 trial
6 x BEACOPP escalonado seguido de RT guiada
por PET superior a 8 x BEACOPP escalonado
Mejor respuesta, sobrevida general y menor
mortalidad asociada al tratamiento (4,6 vs 7,5%)
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Hodgkin LymphomaVersion 2.2015
40. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Hodgkin LymphomaVersion 2.2015
41. Baja probabilidad de cura con segunda linea
Terapia de alta dosis seguido de transplante
medula osea autologo en pacientes menores
de 65 años
BEAM
CBV
Tasas de curacion 40 a 60%
Mortalidad asociada a trasplante 5%
42. Estadio I – IIA
ISRT (30 a 36 Gy)
Observacion en paciente con adenopatia solitaria
estadio IA
Estadio IB – IIB
Terapia combinada con o sin rituximab
Estadio III y IV
Terapia combinada con o sin rituximab
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Hodgkin LymphomaVersion 2.2015
43. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Hodgkin LymphomaVersion 2.2015
46. Principal causa de morbimortalidad en los
supervivientes de linfoma Hodgkin
Tumores solidos
Seno
Pulmón
Cérvix
Colorectal
Latencia 5 a 10 años
Considerar esta población de alto riesgo al
evaluar síntomas
Hematol Oncol Clin NAm 22 (2008) 233–244
47.
48. Radioterapia mediastinal
Menor 30 años
Dosis alta
Screening: UK Royal College of Radiology
8 años luego de la terapia o a los 25 años
<30 años: RMN anual
30 – 49 años: mamografia inicial, y luego según
calidad continuar o cambiar a RMN
>50 años: mamografia anual
Hematol Oncol Clin NAm 22 (2008) 233–244
49. Riesgo diferente entre sobrevivientes
No fumadores tratados antes de los 40 años con
terapia primera línea (ABVD): bajo riesgo, no
screening
Pacientes tratados con radioterapia, agentes
alquilantes (MOPP)
Fumadores
>40 años
Tamizaje conTC de baja dosis en
investigacion
Hematol Oncol Clin NAm 22 (2008) 233–244
Riesgo de cancer de pulmon es fumadores es 20 veces mayor.
Siempre brindar consejería para suspender el cigarrillo
50. Hematol Oncol Clin NAm 22 (2008) 233–244
Iniciar tamizaje con colonoscopía en pacientes que han
recibido RT > 25 Gy a partir de 15 años despues o a los 35 años
de edad
51. Riesgo 2 a 7 veces mayor en sobrevivientes
Radioterapia mediastinal
Quimioterapia con doxorubicina
Riesgo se aumentan si hay otros factores de
riesgo
Seguimiento de hipertensión, dislipidemia,
diabetes, tabaquismo
Hematol Oncol Clin NAm 22 (2008) 233–244
Nancy L. Bartlett and KelleyV. Foyil. Hodgkin Lymphoma. Abeloff's Clinical Oncology ngIf:
BrowseBookCtrl.parent_info.itemedition , Fifth Edition
52. Cardiotoxicidad en 57% de los sobrevivientes a
cáncer pediátrico que recibieron antraciclinas
Tamizaje para disfunción ventricular
asintomática
No se conoce su significancia clinica una vez
diagnosticado
Asociado a mayor mortalidad general y cardiovascular
en pacientes coronarios
No hay evidencia clara de tratamiento efectivo a largo
plazo
Hematol Oncol Clin NAm 22 (2008) 233–244
En pacientes que recibieron radioterapia mediastinal o
quimioterapia con antraciclinas se recomienda ecografia
cada 2 a 5 años
53. 294 pacientes sobrevivientes a LH, recibieron
RT > 35Gy
Ecografía Stress y perfusión miocárdica
nuclear
21,4% imágenes anormales ventriculares en
reposo
14% defectos de perfusión en estrés o trastornos
de la contractilidad
7,5% estenosis mayor a 50%, 2,7% enfermedad 3
vasos
Heidenreich PA, Schnittger I, Strauss HW, et al. Screening for coronary artery disease after
mediastinal irradiation for Hodgkin’s disease. J Clin Oncol 2007;25(1):43–9.
Se debe iniciar Screening para enfermedad coronaria 5 años
luego de la terapia en pacientes que han recibido RT > 35 Gy
54. A los 20 años el 50% de los sobrevivientes
tendrán hipotiroidismo
Dosis de RT entre 20 a 30 Gy
TSH anual a partir del primer año
Si anormal medirT4L
Iniciar tratamiento igual que en población
general
Hematol Oncol Clin NAm 22 (2008) 233–244
55. Radioterapia pélvica o agentes alquilantes:
menopausia tardía
MOPP y BEACOPP escalonado infertilidad en
la mayoría
AVBD menor impacto
No se les debe ofrecer terapia de reemplazo
hormonal en caso de menopausia tardía
Hematol Oncol Clin NAm 22 (2008) 233–244
Ofrecer posibilidad de criopreservacion y banco de esperma
u oocitos
56. Radioterapia en bazo
Considerar población de alto riesgo en caso
de fiebre
Vacunacion para Pneumococo, Meningococo y H. influenzae
Bilukha OO, Rosenstein N. Prevention and control of meningococcal disease. Recommen- dations of the advisory
committee on immunization practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2005;54(RR-7):1–21
57. Radioterapia mediastinal
Bleomicina
Compromiso de pruebas de función
pulmonar
Patrón restrictivo fibrosis pulmonar
Interacción entre bleomicina y oxigeno
asociado a neumonitis (12 meses)
Procedimientos quirúrgicos
Exposición a altas presiones O2 (Buceo)Hematol Oncol Clin NAm 22 (2008) 233–244
58. 1/3 de los sobrevivientes
Asociado a deterioro calidad de vida
Se debe descartar
Anemia
Hipotiroidismo
Falla cardiaca
Ejercicio aeróbico
Evitar anaeróbico si recibió antraciclinas*
Hematol Oncol Clin NAm 22 (2008) 233–244
Notas do Editor
Samuel Wilks bautizo la enfermedad, al reportar 15 casos similares a los 7 publicados por Thomas Hodgkin
30% de todos los linfomas
Distribucion bimodal para el linfoma hodgkin clasico
EBV mas frecuente en paises menos desarrolladosy en poblacion pediatrica y adulta mayor.
Cambio de un fenotipo antitumo TH1 a uno protumoral Th2
Las celulas de RS producen factores inmunosupresores como IL10, TGF b, Galectina 1 y protanglandina E2
La clasificacion entre clasico y nodular linfocitico es importante en tratamiento y pronostico; la clasificacion de los clasicos tiene poca utilidad clinica
Celulas mononucleares (hodgkin) y multinucleadas (Reed Stemberg) alrededor de celular inflamatorias y accesorias como eosinofilos, neutrofilso, histiocitos, plasmacitos y fibroblastos
Las celulas de reed stemberg son positivas para CD30 y generalmente para CD15, se puede encontrar RNA para EBV en 1/3 de los pacientes
Nodulos densos, celulas linfociticas predominantemente que son CD20+ y en ocasiones CD15+ y CD30+
Perdida de peso: mas 10% del peso en 6 meses
Fiebre en patron ciclico 1 a 2 semanas seguido por episodios similares sin fiebre (fiebre de Pel Ebstein)
3 a 5% progresan a linfoma de celulas B grandes
En contraste al linfoma no Hodgkin, HL se disemina de un grupo de nodulos a otro por contiguidad de una forma muy predecible. El bazo se compromete cuando los ganglios paraaorticos y esplenicos estan comprometidos. Una vez comprometido el bazo se puede dar diseminacion hematogena al higado y al hueso, sin embargo esto no ocurre sin antes haberse comprometido el bazo.
ABVD reemplazo el regimen con MOPP con menores tasas de leucemia secundaria e infetilidad
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Hodgkin Lymphoma Version 2.2015
FDG-PET como herramienta para escoger pacientes para radioterapia
COPP ciclofosfamida, vincristina, procarbazine y prednisona
Eventos adversos como trombocitopenia, leucopenia y toxicidad gastrointestinal
HD12 comparo 8 x BEACOPP escalonado vs 4 x BEACOPP escalonado + 4 x BEACOPP estandar
El cancer de seno por radioterapia es mas probable que se diagnostique en un estadio temprano, sea bilateral y que se encuentra en un estudio de tamizaje comparado con el esporadio
El riesgo de cancer colorectal es comparable al riesgo promedio en una persona de 50 años, pero a una edad mucho mas joven. Por lo anterior se recomienda iniciar el Screening mas jovenes
Nancy L. Bartlett and Kelley V. Foyil. Hodgkin Lymphoma. Abeloff's Clinical Oncology ngIf: BrowseBookCtrl.parent_info.itemedition , Fifth Edition