O slideshow foi denunciado.
Utilizamos seu perfil e dados de atividades no LinkedIn para personalizar e exibir anúncios mais relevantes. Altere suas preferências de anúncios quando desejar.

Ppt. root cause analysis (1)

3.484 visualizações

Publicada em

root cause analysis

Publicada em: Meio ambiente
  • Seja o primeiro a comentar

Ppt. root cause analysis (1)

  1. 1. ROOT CAUSE ANALYSIS นพ.ปรัชญา ศรีสว่าง 15-Aug-14 1
  2. 2. จุดเน้นในการพัฒนาทางคลินิก  อะไรคือโรคที่สาคัญ (เสี่ยงสูง, พบบ่อย, ผลลัพธ์ไม่ดี, ต้องประสานกัน, ยืดเยื้อ)  อะไรคือประเด็นสาคัญในโรคดังกล่าว  จะปรับปรุงการดูแลโรคดังกล่าวได้อย่างไร  ใช้การทบทวนหาสาเหตุ/ นาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์มาวิเคราะห์ (Adverse Event / Root Cause Analysis) ใช้แนวคิดองค์รวม/มุมมองของทีมสหสาขาวิชาชีพเข้ามามอง ใช้ความรู้วิชาการเข้ามาเทียบ (Gap Analysis) ใช้เครื่องชี้วัดเข้ามาวัด (Indicator Monitoring) 15-Aug-14 2
  3. 3.  80% ของ Medical error  ไม่ใช่ความผิดพลาดที่เกิดเฉพาะตัว ( Human error )  แต่เป็นจากสภาพแวดล้อม หรือ ระบบ  ที่ทาให้คนทางานผิดพลาด ( System failure ) ความผิดพลัง้เป็นธรรมชาติของมนุษย์ที่ไม่อาจ หลีกเลี่ยง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสิ่งแวดล้อมที่มีความ ซับซ้อน เช่น บริการสุขภาพ ผู้ป่ วยจานวนมากต้องเสียชีวิตในแต่ละปี และมีอีกจานวนมากที่ได้รับอันตราย จากความผิดพลัง้ที่สามารถป้ องกันได้ 15-Aug-14 3
  4. 4. 15-Aug-14 4
  5. 5. ROOT CAUSE ANALYSIS  เป็นการค้นหาปัจจัยที่เป็นรากของปัญหาหรือสาเหตุ พื้นฐานของความแปรปรวนในการปฏิบัติงาน รวมถึง สาเหตุของการเกิดอุบัติการณ์หรือเหตุการณ์ไม่พึง ประสงค์ที่รุนแรง โดยมุ่งเน้นที่ระบบ/กระบวนการเพื่อหาโอกาสที่จะปรับปรุง ระบบ/ กระบวนการอันจะนาไปสู่การลดโอกาสที่จะเกิด เหตุการณ์ดังกล่าวซ้า 15-Aug-14 5
  6. 6. แนวคิดพื้นฐานของ RCA  สาเหตุของความผิดพลั้งที่รุนแรง มี 2 ประการ คือ activeerror และ latent error Active error ได้แก่ การละเว้นไม่ทาตามข้อตกลง หรือทาในสิ่งที่ไม่ได้เป็นข้อตกลง Latent error ได้แก่ ความบกพร่องของระบบที่เอื้อให้ เกิดความผิดพลั้งขึ้น  การทา RCA ต้องการวิเคราะห์หา latent errors ที่เป็นสาเหตุของ sentinel event 15-Aug-14 6
  7. 7. เทคนิคในการทา RCA  ตั้งโจทย์/ ระบุปัญหาหรือ AE ให้ชัดเจน  ศึกษาปัญหา/ สถานการณ์ให้เร็ว  หาสาเหตุเบื้องต้น/ ใกล้ชิดกับเหตุการณ์ (proximal cause)  วิเคราะห์หาสาเหตุเบื้องหลัง  คัดเลือก root cause  ออกแบบและแก้ไขปัญหาเชิงระบบ 15-Aug-14 7
  8. 8. ROOT CAUSE ANALYSIS 15-Aug-14 8
  9. 9. เมื่อไรจะต้องทา RCA 15-Aug-14 9
  10. 10. RCA: 4 วิธี 15-Aug-14 10 1. Turning Point : เป็นการมองย้อนหลังตามขั้นตอนต่างๆ ของการ ทางานก่อนที่จะเกิดปัญหาหรืออุบัติการณ์ โดยเฉพาะการดูแลผู้ป่ วย จะทาให้เห็น ว่าตรงจุดใดที่อาจจะเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่ วยหากมีการเปลี่ยนแปลงการตัดสินใจ หรือการกระทาของผู้ให้บริการ > ใช้การเปลี่ยนแปลงที่ต้องการนี้เป็นจุดที่นาไปสู่จัด ENV , ทา ไม่ต้องตั้ง คาถามเพื่อค้นหา root cause ที่อาจนาไปสู่ความขัดแย้ง การเลือกใช้ > สถานการณ์ที่ไม่ซับซ้อน หรือเป็นจุดเริ่มต้น วิเคราะห์สถานการณ์ที่ซับซ้อน
  11. 11. RCA: 4 วิธี 15-Aug-14 11 2. Cognitive Walkthrough : ย้อนรอยอดีตโดยผู้ที่เกี่ยวข้อง โดยตรงกับเหตุการณ์ ประยุกต์มาจากเครื่องมือ Human Factors Engineering คือ เรียนรู้ปัจจัยที่เป็นข้อจากัดของคนเพื่อนามาสู่การ ออกแบบระบบ ที่จะทาให้ข้อจากัดเหล่านั้นไม่เป็นอุปสรรคในการปฏิบัติงาน การเลือกใช้ > ต้องมีวัฒนธรรมคุณภาพ เปิดใจ ไว้วางใจ > ให้ผู้ที่เกี่ยวข้องโดยตรงทาซ้าในสถานการณ์จาลอง และคิดออกมาดังๆ ว่าคิดอะไร ต้องการ อะไร รู้สึกอะไร ติดขัดอะไร > ทาให้รู้ข้อจากัดที่ตรงประเด็น เกิดนวตกรรมง่ายกว่าการนั่งอภิปราย > เชื่อมกับเทคนิค Turning Point คือ การย้อนรอยอดีตตรงจุดหรือขั้นตอนที่เห็นว่ามี โอกาสปรับเปลี่ยนการตัดสินใจหรือการกระทาได้
  12. 12. HUMAN FACTORS ENGINEERING การออกแบบที่ไม่ดี เสียงที่ไม่เพียงพอ การรบกวนสมาธิ การสื่อสารที่ไม่ เข้าใจ และปัจจัยอื่นๆ อีกเป็นจานวนมาก ที่ทาให้เกิดความไร้ประสิทธิภาพ ขึ้นในชีวิตของเรา “human factors” ส่วนใหญ่มักจะไม่มีผลกระทบในระยะยาวทาให้ไม่ได้รับความสนใจ แต่ก็มี อีกจานวนหนึ่งที่ก่อให้เกิดผลตามมาอย่างใหญ่หลวง และอาจจะเกิดซ้าขึ้นอีก ได้หากปัจจัยที่เห็นสาเหตุไม่ได้รับการแก้ไข ดังนั้น human factors จึงไม่ใช่สิ่งที่ดีหรือไม่ดี มันเป็น องค์ประกอบอย่างหนึ่งในชีวิตของเรา Human Factors Engineering 15-Aug-14 12
  13. 13. RCA: 4 วิธี 15-Aug-14 13 3. Conventional WHY: วิธีดั้งเดิม > แผนภูมิต้นไม้ ถาม “ทาไม”ซ้า หลายๆ ครั้ง จนเห็นคาตอบที่พอใจและนาไปแก้ปัญหาได้ 3. Conventional WHY: วิธีดั้งเดิม > แผนภูมิต้นไม้ ถาม “ทาไม”ซ้า หลายๆ ครั้ง จนเห็นคาตอบที่พอใจและนาไปแก้ปัญหาได้ การเลือกใช้ > เชื่อมกับเทคนิค Cognitive Walkthrough คือ การ นาข้อมูลจากการย้อนรอยอดีตมาวิเคราะห์ต่อว่าทาไมจึงเกิดเหตุการณ์ เช่นนั้น
  14. 14. RCA: 4 วิธี 15-Aug-14 14 4. Comprehensive Scan : การใช้หัวข้อที่ครอบคลุมกว้างๆ ได้แก่ ผู้ป่ วยผู้ให้บริการ ระบบงาน สิ่งแวดล้อม องค์กร รอบด้านมาตรวจสอบว่า เหตุการณ์นั้นไปเกี่ยวพันกับปัจจัยในหัวข้อดังกล่าวหรือไม่ เป็นวิธีที่ซับซ้อนที่สุด เป็นตาข่ายที่มีช่องถี่ที่สุด ใช้เวลามากที่สุด > case ที่ซับซ้อน สรุป 1. ไม่ว่าจะเลือกใช้วิธีใด จุดเริ่มต้น คือการเข้าไปในสถานการณ์และเก็บข้อมูลต่างๆ มาให้ได้มากที่สุด 2. จุดตัดสินใจเลือกปัจจัยที่เป็น root cause คือ การถามว่าเมื่อนา root cause ดังกล่าวไปปฏิบัติแล้ว ปัญหาจะลดลงหรือหมด ไปหรือไม่ ถ้าเรายังไม่มั่นใจว่าปัญหาจะลดลง ก็แสดงว่านั่นยังไม่ใช่ root cause ที่น่าจะนาไป ปฏิบัติ
  15. 15. 15-Aug-14 15
  16. 16. 1. เกิดอะไรขึ้น WHAT HAPPENED? อุบัติการณ์ ร้ายแรง • รายละเอียดของเหตุการณ์ ย่อยๆ • เกิดเมื่อไร (วัน/เวลา) • มีผลกระทบต่อบริการ/ หน่วยงานใดบ้าง 15-Aug-14 16
  17. 17. 2. WHY DID IT HAPPEN? (อะไรเป็นปัจจัยใกล้ชิดที่สุด) กระบวนการหรือ กิจกรรมที่เกิด • ขั้นตอนการปฏิบัติงานที่ ออกแบบไว้เป็นอย่างไร • ขั้นตอนใดที่เกี่ยวข้องหรือมี ผลต่อการเกิดเหตุ a. คน • มีปัจจัยเกี่ยวกับคนอะไรบ้าง ที่เกี่ยวข้อง b. เครื่องมือ • การทางานของเครื่องมือมีผล ต่อผลลัพธ์อย่างไร? 15-Aug-14 17
  18. 18. 2. WHY DID IT HAPPEN? c. สิ่งแวดล้อม • มีปัจจัยอะไรบ้างที่มีผลต่อ ผลลัพธ์ d. ปัจจัยภายนอกที่ ควบคุมไม่ได้ • ปัจจัยอะไรอยู่นอกเหนือการ ควบคุมของ • องค์กรจริงหรือไม่? e. อื่นๆ • ปัจจัยอื่นใดอีกที่มีผล •บริการ/หน่วยงานอื่นที่ได้รับ ผลกระทบ 15-Aug-14 18
  19. 19. 3. ทาไมจึงเกิดมีระบบ/ กระบวนการใดที่อยู่เบื้องหลัง a. ทรัพยากรมนุษย์ • เจ้าหน้าที่มีคุณสมบัติและความสามารถ เหมาะสมกับความรับผิดชอบเพียงใด • ระดับอัตรากาลังเป็นอย่างไร เทียบกับ อัตรากาลังที่ควรจะเป็น • มีแผนอย่างไรในการจัดการกับ สถานการณ์ซึ่งระดับอัตรากาลังต่ากว่าที่ควร • ผลการปฏิบัติงานของเจ้าหน้าใน กระบวนการที่เกี่ยวข้องเป็นอย่างไร? •ปรับปรุงการปฐมนิเทศ/ การฝึกอบรม ระหว่างประจาการได้อย่างไร? 15-Aug-14 19
  20. 20. 3. ทาไมจึงเกิดมีระบบ/ กระบวนการใดที่อยู่เบื้องหลัง b.การบริหารสารสนเทศ • มีข้อมูลข่าวสารที่พร้อมใช้ในระดับใด ถูกต้องสมบูรณ์ชัดเจน หรือไม่ • การสื่อสารระหว่างผู้เกี่ยวข้องอยู่ใน ระดับใด c. การบริหาร สิ่งแวดล้อม • สิ่งแวดล้อมทางกายภาพเหมาะสม สาหรับกระบวนการที่กระทาเพียงใด • มีการวางแผนและทดสอบเพื่อ ตอบสนองต่อภาวะฉุกเฉินและความ ล้มเหลวต่อระบบอย่างไร? 15-Aug-14 20
  21. 21. 3. ทาไมจึงเกิดมีระบบ/ กระบวนการใดที่อยู่เบื้องหลัง d. การนา/วัฒนธรรม องค์กร • วัฒนธรรมองค์กรเอื้อต่อการค้นหาและ ลดความเสี่ยงเพียงใด e. การส่งเสริมการ สื่อสาร • อุปสรรคต่อการสื่อสารปัจจัยเสี่ยงคือ อะไร? f. การสื่อสารสิ่งสาคัญ • มีการให้ความสาคัญกับการสื่อสารเพื่อ ป้ องกันเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เพียงใด อย่างไร g. ปัจจัยที่ควบคุมไม่ได้ จะทาอะไรเพื่อป้ องกันผลของปัจจัยที่ ควบคุมไม่ได้ 15-Aug-14 21
  22. 22. คัดเลือกหา ROOT CAUSE  ทีมต้องพิจารณาตัดทอนให้เหลือสาเหตุที่เป็น root cause จริงๆ โดยการตั้งคาถามดังนี้ – ถ้าเราแก้ไขสาเหตุนี้แล้ว จะเกิดปัญหาซ้าขึ้นอีกได้ หรือไม่ – ถ้าปัจจัยนี้เป็น root cause จริง จะอธิบายสิ่ง ที่เกิดขึ้นได้อย่างไร 15-Aug-14 22
  23. 23. สาเหตุในที่นี้หมายถึง  การแสดงความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยต่างๆ ซึ่งมีโอกาสส่งผล ให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ได้  ไม่ได้จบที่คาตอบว่า “ปัจจัย ก.ทาให้เกิดปัจจัย ข.”  แต่จะต้องชี้ให้เห็นด้วยว่า “การเปลี่ยนปัจจัย ก. จะลดโอกาสที่ จะเกิดเหตุการณ์ ข. หรือป้ องกันไม่ให้เกิดเหตุการณ์ ข. ขึ้น ตั้งแต่แรกการแสดงความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยต่างๆซึ่งมี โอกาสส่งผลให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ได้ไม่ได้จบที่ คาตอบว่า “ปัจจัย ก.ทาให้เกิดปัจจัย ข.” 15-Aug-14 23
  24. 24. อะไร คือ ปัญหา-ปัจจัย ก.-ปัจจัย ข. “ผู้ป่ วยเสียชีวิตระหว่างผ่าตัด เนื่องจาก กระแสไฟฟ้ าดับทั้งโรงพยาบาลระหว่างเกิดพายุ ผู้ป่ วยเสียชีวิต?ระหว่างผ่าตัด กระแสไฟฟ้ าดับ การเตรียมการและการ ตอบสนอง เมื่อเกิดปัญหาฉุกเฉิน ของโรงพยาบาล” 15-Aug-14 24
  25. 25. ประเภทของสาเหตุ มี 2 สาเหตุหลัก สาเหตุพิเศษ (special cause) “กระแสไฟฟ้ าดับ” สาเหตุร่วมของระบบ (common cause) “การเตรียมการและการตอบสนอง เมื่อเกิดปัญหาฉุกเฉินของ โรงพยาบาล” “ผู้ป่ วยเสียชีวิตระหว่างผ่าตัด เนื่องจากกระแสไฟฟ้ าดับทั้งโรงพยาบาล ระหว่างเกิดพายุ” 15-Aug-14 25
  26. 26. เมื่อพิจารณาห่วงโซ่ของสาเหตุ  สาเหตุเบื้องต้นจะเป็นสาเหตุที่อยู่ใกล้กับจุดเกิดเหตุที่สุด แต่สาเหตุรากจะเป็นสาเหตุเชิงระบบที่อยู่ไกลจากจากจุดเกิด เหตุ - ยาเสื่อมสภาพ -การติดฉลากผิด -การระบุตัวผู้ป่ วยผิดคน - ปัญหาการสื่อสาร -การฝึกอบรมเจ้าหน้าที่ -การประเมิน ความสามารถ 15-Aug-14 26
  27. 27. จะทา RCA เมื่อไร  ทาได้ทั้งเชิงรุกและเชิงรับ  เชิงรับ คือ การวิเคราะห์หารากเหง้าของปัญหา (Root cause analysis, RCA) เพื่อการพัฒนา ปรับปรุงระบบที่เกี่ยวข้อง  เชิงรุก คือ การวิเคราะห์เพื่อตรวจสอบระบบ (Failure mode and effect analysis, FMEA) 15-Aug-14 27
  28. 28. 15-Aug-14 28
  29. 29. ประโยชน์ของการทา RCA  ช่วยให้มองเห็น - จุดเสี่ยงหรือจุดอ่อนในการกระบวนการ - สาเหตุที่อยู่เบื้องหลัง - แนวทางแก้ไขปรับปรุง (Action Plan)  ช่วยลดโอกาสเกิดความเสี่ยงลงอย่างชัดเจน 15-Aug-14 29
  30. 30. ลักษณะที่ดีของ RCA & ACTION PLAN  มุ่งเน้นที่ระบบและกระบวนการ ไม่ใช่การทางานของแต่ละบุคคล คุณสมบัติ • คุณวุฒิ • รู้พันธกิจ • รู้หน้าที่ • รู้กระบวนการ • รู้วิธีทางาน • รู้นโยบาย จานวน/ คุณลักษณะผู้รับบริการ • จานวนผู้ปฏิบัติงาน • การปฐมนิเทศและการฝึกอบรม • การประเมินความรู้ความสามารถ • การกากับดูแล • การสื่อสารระหว่างเจ้าหน้าที่ • การเข้าถึงข้อมูลข่าวสารที่จาเป็น • การสนับสนุนทางเทคโนโลยีที่เพียงพอ • การบารุงรักษาและการบริหารเครื่องมือ • สิ่งแวดล้อมทางกายภาพ • ระบบและกระบวนการรักษาความปลอดภัย • การควบคุมการเก็บยาและการเข้าถึง • การบริหารจัดการการใช้ยา 15-Aug-14 30
  31. 31. ลักษณะที่ดีของ RCA & ACTION PLAN  เริ่มจากสาเหตุพิเศษในกระบวนการ(ทางคลินิก) ไปสู่สาเหตุร่วมของระบบใน องค์กร  เจาะลึกด้วยคาถามทาไม ซ้าแล้ว ซ้าอีก  ค้นหาการเปลี่ยนแปลงระบบและกระบวนการที่เป็นไปได้ โดยปรับระบบงานหรือ ออกแบบใหม่ Why ? กบร้อง ท้องปวด ข้าวดิบ ไฟดับ ฟื นเปียก ฝนตก How ? 15-Aug-14 31
  32. 32. ลักษณะที่ดีของ RCA & ACTION PLAN  วิเคราะห์อย่างถ้วนทั่ว - พิจารณาปัจจัยด้านคน (human factor) และปัจจัยอื่นๆ รวมทั้ง กระบวนการและระบบที่เกี่ยวข้อง - วิเคราะห์ระบบและกระบวนการด้วยการถาม “ทาไม” เป็นชุดๆ เพื่อดูว่าจะปรับ แบบ ระบบงานที่จุดใด - ใช้ minimum scope of RCA เป็นแนวทางสาหรับการ วิเคราะห์เหตุการณ์ที่ระบุไว้ - ระบุจุดเสี่ยงและผลที่อาจเกิดขึ้น - พิจารณาโอกาสที่จะปรับปรุงกระบวนการหรือระบบเพื่อลดความเสี่ยงในอนาคต 15-Aug-14 32
  33. 33. ลักษณะที่ดีของ RCA & ACTION PLAN  เป็นที่น่าเชื่อถือ - ให้ผู้นาองค์กรและผู้เกี่ยวข้องกับกระบวนการ/ระบบมีส่วนร่วมในการ ทบทวน - ไม่มีความขัดแย้งในผลการวิเคราะห์และไม่ทิ้งคาถามค้างไว้โดยไม่มีคาตอบ - ให้เหตุผล หากมีข้อสรุปว่าไม่มีโอกาสลดความเสี่ยงลงได้สาหรับ กระบวนการ/ ระบบ ที่เห็นว่าเกี่ยวข้อง - อ้างอิงวารสารวิชาการที่เกี่ยวข้อง ผลการวิเคราะห์จะต้องชัดเจนถูกต้อง จาเพาะ สอดคล้องสมบูรณ์ เป็นระบบ ลึก กว้าง (มีผลต่อการออกแบบ/ปรับระบบ) 15-Aug-14 33
  34. 34. ROOT CAUSE ANALYSIS STEPS 15-Aug-14 34
  35. 35. จัดตั้งทีมที่ดี ผู้ที่เกี่ยวข้องใกล้ชิด และมีความรู้เกี่ยวกับเรื่องนั้นเป็นอย่างดี ผู้ที่จะได้รับประโยชน์จากการเปลี่ยนแปลง (ผู้มีส่วนได้ส่วน เสีย) ผู้ที่มีส่วนสาคัญต่อความสาเร็จในการเปลี่ยนแปลง ผู้ที่มีทักษะในการวิเคราะห์ 15-Aug-14 35
  36. 36. ศึกษาปัญหา ข้อมูลที่ทีมควรเก็บรวบรวมซึ่งควรกระทาโดยเร็วเพื่อป้ องกัน การหลงลืม ได้แก่ สัมภาษณ์ผู้ใกล้ชิดเหตุการณ์ และผู้เกี่ยวข้อง (Cognitive interview) หลักฐานทางกายภาพ หลักฐานทางเอกสาร 15-Aug-14 36
  37. 37. หาสาเหตุเบื้องต้น (ACTIVE FAILURE OR UNSAFE ACT) 15-Aug-14 37
  38. 38. 15-Aug-14 38
  39. 39. แนวทางการทา RCA ใครบ้างควรเข้าร่วมอยู่ในทีม RCA ควรกาหนดโจทย์ให้มีใจความสั้นแต่สมบูรณ์ว่าอย่างไร จะมีแนวทางอย่างไรในการหาคาตอบว่าเหตุการณ์จริงๆ เกิดขึ้นอย่างไร (What happened?) สาเหตุเบื้องต้น มีอะไรบ้าง ถามคาถาม Why จากสาเหตุเบื้องต้นดังกล่าว อะไร คือ สาเหตุที่อยู่เบื้องหลัง อะไร คือ Root cause ของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น 15-Aug-14 39
  40. 40. 15-Aug-14 40
  41. 41. กรณีศึกษาที่ 1 ตู้ทาน้าเย็นร.พ.ช็อต ด.ช. 5 ขวบดับสยอง พ่อพาแม่มารักษาที่ ร.พ. โดยนาลูกชาย 2 คนมาด้วย จากนั้นปล่อยวิ่งเล่นตามประสาเด็ก ต่อมา เด็กเคราะห์ร้าย เหนื่อย เลยไปกดน้าเย็นมาดื่มแล้วก็ถูกไฟดูดจนหมด สติล้มลง ต่อหน้าต่อตาพี่ชาย ซึ่งพี่ชายก็ร้องเรียกขอความช่วยเหลือ แม้เจ้าหน้าที่ร.พ. จะรีบนาส่งแพทย์ เพื่อช่วยชีวิตแต่ไม่สาเร็จ ภายหลังเกิดเหตุ ร.พ. ระบุว่าเป็นอุบัติเหตุ แต่แสดงความรับผิดชอบ ต่อเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น โดยแสดงความเสียใจต่อครอบครัวเด็กที่ เสียชีวิตและพร้อมรับผิดชอบตามที่พ่อแม่เด็กจะเห็นสมควร 15-Aug-14 41
  42. 42. กรณีศึกษาที่ 2  วันที่ ... เวลา 14.00 น. พยาบาลได้นายา (ที่ได้รับจากห้องยา) Ceftriaxone 2 mg in NSS 50 ml iv drip in 1 hr ไปให้ตามคาสั่งการรักษาของแพทย์ ให้ไป ประมาณ 25 cc พยาบาลผู้รับยาจากห้องยา ซึ่งตรวจใบเสร็จยาอีกใบ หนึ่งของผู้ป่ วย พบว่ามีใบเตือนประวัติแพ้ยา Ceftriaxone จึงได้รีบหยุดยา และรายงานแพทย์ อ.เจ้าของไข้รับทราบ พร้อมตรวจ เยี่ยมอาการผู้ป่ วย ซึ่งยังไม่พบอาการผิดปกติหรือผื่นแดงตามตัว ตรวจพบเบื้องต้น พบว่าผู้ป่ วยมี Wrist Band ที่ข้อมูลซึ่งเป็น สัญลักษณ์ว่า “แพ้ยา” 15-Aug-14 42
  43. 43. กรณีศึกษาที่ 3  ผู้ป่ วยชายไทยอายุ 66 ปี โรค LGIB and colitis and bipolar disorder ผู้ป่ วยของอาจารย์ ...A....รับไว้ในหอผู้ป่ วย ตั้งแต่ 29 กันยายน 2550 เตรียมจะตรวจส่องกล้องลาไส้  วันที่ 3 ตุลาคม 2550 ขณะผู้ป่ วยอยู่โรงพยาบาลไม่มีอาการผิดปกติใดๆ วันนี้เวลา 06.05 น. ผู้ป่ วยลุกพรวดพราดผลักหน้าต่าง และปีนออกไปที่ระเบียงหน้าตึก พยาบาล ลูกน้องเวรดึกเข้าไปพยายามช่วยเพื่อนาตัวคนไข้เข้ามาโดยจับเสื้อผู้ป่ วย ได้ แต่ผู้ป่ วยปัดมือขัดขืนและพยาบาลหัวหน้าเวรพยายามเรียกผู้ป่ วยเข้ามา แต่ ผู้ป่ วยไม่รับรู้และเดินไปขอบระเบียงทรุดตัวลงนั่งและปล่อยตัวลงจากระเบียง  รีบโทรศัพท์รายงาน Code J และผู้อานวยการโรงพยาบาลนอกเวลานาผู้ป่ วย ไปตึกอุบัติเหตุเวลา 06.40 น. 15-Aug-14 43
  44. 44. คาถาม ท่านจะใช้ประโยชน์จากบทเรียนครั้งนี้อย่างไร ถ้าเกิดเหตุการณ์ขึ้นใน โรงพยาบาล ท่านมีวิธีจัดการกับเหตุการณ์ครั้งนี้อย่างไร ทั้งการจัดการหน้างาน การ วิเคราะห์หาสาเหตุอย่างเป็นระบบและการป้ องกันการเกิดซ้า 1. เกิดอะไร 2. ทาไมจึงเกิด 3. ทาอย่างไรจึงป้ องกันการเกิดซ้า 15-Aug-14 44
  45. 45. 15-Aug-14 45
  46. 46. 15-Aug-14 46

×