Enviar pesquisa
Carregar
Ppt. root cause analysis (1)
•
Transferir como PPTX, PDF
•
9 gostaram
•
5,100 visualizações
Prachaya Sriswang
Seguir
root cause analysis
Leia menos
Leia mais
Meio ambiente
Denunciar
Compartilhar
Denunciar
Compartilhar
1 de 46
Baixar agora
Recomendados
การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา ( Root Cause Analysis)
การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา ( Root Cause Analysis)
Suradet Sriangkoon
หลักคิดสำคัญการวิเคราะห์ RCA - Suradet Sriangkoon
หลักคิดสำคัญการวิเคราะห์ RCA - Suradet Sriangkoon
Suradet Sriangkoon
RCA แบบ ชิว ชิว
RCA แบบ ชิว ชิว
Suradet Sriangkoon
Ppt.trigger tool
Ppt.trigger tool
Prachaya Sriswang
การบริหารจัดการความเสี่ยงสำหรับน้องๆหน้างาน - Suradet Sriangkoon
การบริหารจัดการความเสี่ยงสำหรับน้องๆหน้างาน - Suradet Sriangkoon
Suradet Sriangkoon
FMEA
FMEA
Suradet Sriangkoon
Ppt. cqi
Ppt. cqi
Prachaya Sriswang
Medication reconciliation slide
Medication reconciliation slide
Rachanont Hiranwong
Recomendados
การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา ( Root Cause Analysis)
การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา ( Root Cause Analysis)
Suradet Sriangkoon
หลักคิดสำคัญการวิเคราะห์ RCA - Suradet Sriangkoon
หลักคิดสำคัญการวิเคราะห์ RCA - Suradet Sriangkoon
Suradet Sriangkoon
RCA แบบ ชิว ชิว
RCA แบบ ชิว ชิว
Suradet Sriangkoon
Ppt.trigger tool
Ppt.trigger tool
Prachaya Sriswang
การบริหารจัดการความเสี่ยงสำหรับน้องๆหน้างาน - Suradet Sriangkoon
การบริหารจัดการความเสี่ยงสำหรับน้องๆหน้างาน - Suradet Sriangkoon
Suradet Sriangkoon
FMEA
FMEA
Suradet Sriangkoon
Ppt. cqi
Ppt. cqi
Prachaya Sriswang
Medication reconciliation slide
Medication reconciliation slide
Rachanont Hiranwong
กลุ่มการพยาบาล
กลุ่มการพยาบาล
กรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
Rca for Fun - Suradet Sriangkoon
Rca for Fun - Suradet Sriangkoon
Suradet Sriangkoon
Risk matrix VS Risk profile
Risk matrix VS Risk profile
Suradet Sriangkoon
Capa system
Capa system
Fasika Alemu
2.การจัดการความปลอดภัยในงานอุตสาหกรรม 1 2
2.การจัดการความปลอดภัยในงานอุตสาหกรรม 1 2
Bangkok, Thailand
แนวทางการควบคุมคุณภาพการผลิต
แนวทางการควบคุมคุณภาพการผลิต
อาจารย์ณรงค์ เพชรชารี
Waste reduction and productivity improvement
Waste reduction and productivity improvement
Teetut Tresirichod
Kaizen วัตถุดิบ
Kaizen วัตถุดิบ
Viam Manufacturing
การบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ Suradet sri
การบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ Suradet sri
Suradet Sriangkoon
Risk management กับ CQI - Suradet Sriangkoon
Risk management กับ CQI - Suradet Sriangkoon
Suradet Sriangkoon
เรื่อง การจัดทำระบบคุณภาพในโรงงานอุตสาหกรรม
เรื่อง การจัดทำระบบคุณภาพในโรงงานอุตสาหกรรม
Apichaya Savetvijit
Pah guideline 2013
Pah guideline 2013
Utai Sukviwatsirikul
การบริหารการพยาบาล
การบริหารการพยาบาล
กรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
ระบบยา
ระบบยา
Rachanont Hiranwong
Ppt. ตัวอย่าง 12 กิจกรรมทบทวน
Ppt. ตัวอย่าง 12 กิจกรรมทบทวน
Prachaya Sriswang
ฉันในความเป็นผู้นำ กับ Risk management
ฉันในความเป็นผู้นำ กับ Risk management
Suradet Sriangkoon
Qcc facilitator
Qcc facilitator
Kanoksak Chaimeeboon
การรายงานความเสี่ยงที่สร้างความปลอดภัยและยั่งยืน Suradet sriangkoon
การรายงานความเสี่ยงที่สร้างความปลอดภัยและยั่งยืน Suradet sriangkoon
Suradet Sriangkoon
5.กิจกรรมส่งเสริมความปลอดภัย
5.กิจกรรมส่งเสริมความปลอดภัย
Bangkok, Thailand
จำแนกประเภท
จำแนกประเภท
กรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
ความเสี่ยงขั้นพื้นฐานสำหรับผู้ปฏิบัติหน้างาน
ความเสี่ยงขั้นพื้นฐานสำหรับผู้ปฏิบัติหน้างาน
Suradet Sriangkoon
Root Cause Analysis Presentation
Root Cause Analysis Presentation
E&H Pacheco Consultoria e Assessoria Empresarial Ltda
Mais conteúdo relacionado
Mais procurados
กลุ่มการพยาบาล
กลุ่มการพยาบาล
กรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
Rca for Fun - Suradet Sriangkoon
Rca for Fun - Suradet Sriangkoon
Suradet Sriangkoon
Risk matrix VS Risk profile
Risk matrix VS Risk profile
Suradet Sriangkoon
Capa system
Capa system
Fasika Alemu
2.การจัดการความปลอดภัยในงานอุตสาหกรรม 1 2
2.การจัดการความปลอดภัยในงานอุตสาหกรรม 1 2
Bangkok, Thailand
แนวทางการควบคุมคุณภาพการผลิต
แนวทางการควบคุมคุณภาพการผลิต
อาจารย์ณรงค์ เพชรชารี
Waste reduction and productivity improvement
Waste reduction and productivity improvement
Teetut Tresirichod
Kaizen วัตถุดิบ
Kaizen วัตถุดิบ
Viam Manufacturing
การบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ Suradet sri
การบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ Suradet sri
Suradet Sriangkoon
Risk management กับ CQI - Suradet Sriangkoon
Risk management กับ CQI - Suradet Sriangkoon
Suradet Sriangkoon
เรื่อง การจัดทำระบบคุณภาพในโรงงานอุตสาหกรรม
เรื่อง การจัดทำระบบคุณภาพในโรงงานอุตสาหกรรม
Apichaya Savetvijit
Pah guideline 2013
Pah guideline 2013
Utai Sukviwatsirikul
การบริหารการพยาบาล
การบริหารการพยาบาล
กรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
ระบบยา
ระบบยา
Rachanont Hiranwong
Ppt. ตัวอย่าง 12 กิจกรรมทบทวน
Ppt. ตัวอย่าง 12 กิจกรรมทบทวน
Prachaya Sriswang
ฉันในความเป็นผู้นำ กับ Risk management
ฉันในความเป็นผู้นำ กับ Risk management
Suradet Sriangkoon
Qcc facilitator
Qcc facilitator
Kanoksak Chaimeeboon
การรายงานความเสี่ยงที่สร้างความปลอดภัยและยั่งยืน Suradet sriangkoon
การรายงานความเสี่ยงที่สร้างความปลอดภัยและยั่งยืน Suradet sriangkoon
Suradet Sriangkoon
5.กิจกรรมส่งเสริมความปลอดภัย
5.กิจกรรมส่งเสริมความปลอดภัย
Bangkok, Thailand
จำแนกประเภท
จำแนกประเภท
กรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
Mais procurados
(20)
กลุ่มการพยาบาล
กลุ่มการพยาบาล
Rca for Fun - Suradet Sriangkoon
Rca for Fun - Suradet Sriangkoon
Risk matrix VS Risk profile
Risk matrix VS Risk profile
Capa system
Capa system
2.การจัดการความปลอดภัยในงานอุตสาหกรรม 1 2
2.การจัดการความปลอดภัยในงานอุตสาหกรรม 1 2
แนวทางการควบคุมคุณภาพการผลิต
แนวทางการควบคุมคุณภาพการผลิต
Waste reduction and productivity improvement
Waste reduction and productivity improvement
Kaizen วัตถุดิบ
Kaizen วัตถุดิบ
การบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ Suradet sri
การบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ Suradet sri
Risk management กับ CQI - Suradet Sriangkoon
Risk management กับ CQI - Suradet Sriangkoon
เรื่อง การจัดทำระบบคุณภาพในโรงงานอุตสาหกรรม
เรื่อง การจัดทำระบบคุณภาพในโรงงานอุตสาหกรรม
Pah guideline 2013
Pah guideline 2013
การบริหารการพยาบาล
การบริหารการพยาบาล
ระบบยา
ระบบยา
Ppt. ตัวอย่าง 12 กิจกรรมทบทวน
Ppt. ตัวอย่าง 12 กิจกรรมทบทวน
ฉันในความเป็นผู้นำ กับ Risk management
ฉันในความเป็นผู้นำ กับ Risk management
Qcc facilitator
Qcc facilitator
การรายงานความเสี่ยงที่สร้างความปลอดภัยและยั่งยืน Suradet sriangkoon
การรายงานความเสี่ยงที่สร้างความปลอดภัยและยั่งยืน Suradet sriangkoon
5.กิจกรรมส่งเสริมความปลอดภัย
5.กิจกรรมส่งเสริมความปลอดภัย
จำแนกประเภท
จำแนกประเภท
Destaque
ความเสี่ยงขั้นพื้นฐานสำหรับผู้ปฏิบัติหน้างาน
ความเสี่ยงขั้นพื้นฐานสำหรับผู้ปฏิบัติหน้างาน
Suradet Sriangkoon
Root Cause Analysis Presentation
Root Cause Analysis Presentation
E&H Pacheco Consultoria e Assessoria Empresarial Ltda
บทเรียนความสุข คุณภาพในการทำงาน
บทเรียนความสุข คุณภาพในการทำงาน
Suradet Sriangkoon
Introduction to Patient Safety 2015.4.28
Introduction to Patient Safety 2015.4.28
Borwornsom Leerapan
Ramathibodi Quality Conference lecture 2012.9.20
Ramathibodi Quality Conference lecture 2012.9.20
Borwornsom Leerapan
4 m & 1e
4 m & 1e
thaichau1987
Increasing Call Center Effectiveness with First Call Resolution
Increasing Call Center Effectiveness with First Call Resolution
Upstream Works
วิธีสอนการแก้ปัญหาแบบ 5 ขั้น
วิธีสอนการแก้ปัญหาแบบ 5 ขั้น
Fern's Phatchariwan
การพัฒนาคุณภาพงานอย่างต่อเนื่อง
การพัฒนาคุณภาพงานอย่างต่อเนื่อง
Cuproperty
Ha and er
Ha and er
taem
Risk Management by using FMEA
Risk Management by using FMEA
Nukool Thanuanram
Effective Problem Solving
Effective Problem Solving
Nukool Thanuanram
So You Want to be a Hacker?
So You Want to be a Hacker?
Christopher Grayson
4.fmea
4.fmea
Krit Inkeaw
ความสำคัญของระดับความรุนแรงที่เกิดจาก Risk
ความสำคัญของระดับความรุนแรงที่เกิดจาก Risk
Suradet Sriangkoon
Spare parts control for maintenance purposes
Spare parts control for maintenance purposes
Himalaya Kanwar
การวินิจฉัยชุมชน อ.สมเกียรติ
การวินิจฉัยชุมชน อ.สมเกียรติ
Sambushi Kritsada
Spare Parts Management
Spare Parts Management
IEI GSC
Root Cause Analysis - methods and best practice
Root Cause Analysis - methods and best practice
Medgate Inc.
Spare parts management
Spare parts management
Smita Sinha
Destaque
(20)
ความเสี่ยงขั้นพื้นฐานสำหรับผู้ปฏิบัติหน้างาน
ความเสี่ยงขั้นพื้นฐานสำหรับผู้ปฏิบัติหน้างาน
Root Cause Analysis Presentation
Root Cause Analysis Presentation
บทเรียนความสุข คุณภาพในการทำงาน
บทเรียนความสุข คุณภาพในการทำงาน
Introduction to Patient Safety 2015.4.28
Introduction to Patient Safety 2015.4.28
Ramathibodi Quality Conference lecture 2012.9.20
Ramathibodi Quality Conference lecture 2012.9.20
4 m & 1e
4 m & 1e
Increasing Call Center Effectiveness with First Call Resolution
Increasing Call Center Effectiveness with First Call Resolution
วิธีสอนการแก้ปัญหาแบบ 5 ขั้น
วิธีสอนการแก้ปัญหาแบบ 5 ขั้น
การพัฒนาคุณภาพงานอย่างต่อเนื่อง
การพัฒนาคุณภาพงานอย่างต่อเนื่อง
Ha and er
Ha and er
Risk Management by using FMEA
Risk Management by using FMEA
Effective Problem Solving
Effective Problem Solving
So You Want to be a Hacker?
So You Want to be a Hacker?
4.fmea
4.fmea
ความสำคัญของระดับความรุนแรงที่เกิดจาก Risk
ความสำคัญของระดับความรุนแรงที่เกิดจาก Risk
Spare parts control for maintenance purposes
Spare parts control for maintenance purposes
การวินิจฉัยชุมชน อ.สมเกียรติ
การวินิจฉัยชุมชน อ.สมเกียรติ
Spare Parts Management
Spare Parts Management
Root Cause Analysis - methods and best practice
Root Cause Analysis - methods and best practice
Spare parts management
Spare parts management
Semelhante a Ppt. root cause analysis (1)
Health Informatics for Health Service Systems (March 11, 2024)
Health Informatics for Health Service Systems (March 11, 2024)
Nawanan Theera-Ampornpunt
สายตาล้า
สายตาล้า
Pattaranan Duangin
อบรมFmea 25สค49
อบรมFmea 25สค49
yudthana
Communication และ km jan55
Communication และ km jan55
Nithimar Or
Simple simple ha for unit suradet sri
Simple simple ha for unit suradet sri
Suradet Sriangkoon
การบันทึกข้อมูล21แฟ้ม56
การบันทึกข้อมูล21แฟ้ม56
Komen Chawarit
ก้าวต่อไปกับการพัฒนาระบบบริการปฐม
ก้าวต่อไปกับการพัฒนาระบบบริการปฐม
โรงพยาบาลสารภี
แบบประเมินการขับเคลื่อนงาน Ncd ระดับอำเภอ
แบบประเมินการขับเคลื่อนงาน Ncd ระดับอำเภอ
Auamporn Junthong
Ppt.hfe
Ppt.hfe
Prachaya Sriswang
Research process
Research process
Ultraman Taro
Health Systems IV: Health Informatics
Health Systems IV: Health Informatics
Nawanan Theera-Ampornpunt
การพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิในประเทศไทย
การพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิในประเทศไทย
softganz
ACTEP2014: ED accreditation HA JCI TQA
ACTEP2014: ED accreditation HA JCI TQA
taem
Semelhante a Ppt. root cause analysis (1)
(13)
Health Informatics for Health Service Systems (March 11, 2024)
Health Informatics for Health Service Systems (March 11, 2024)
สายตาล้า
สายตาล้า
อบรมFmea 25สค49
อบรมFmea 25สค49
Communication และ km jan55
Communication และ km jan55
Simple simple ha for unit suradet sri
Simple simple ha for unit suradet sri
การบันทึกข้อมูล21แฟ้ม56
การบันทึกข้อมูล21แฟ้ม56
ก้าวต่อไปกับการพัฒนาระบบบริการปฐม
ก้าวต่อไปกับการพัฒนาระบบบริการปฐม
แบบประเมินการขับเคลื่อนงาน Ncd ระดับอำเภอ
แบบประเมินการขับเคลื่อนงาน Ncd ระดับอำเภอ
Ppt.hfe
Ppt.hfe
Research process
Research process
Health Systems IV: Health Informatics
Health Systems IV: Health Informatics
การพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิในประเทศไทย
การพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิในประเทศไทย
ACTEP2014: ED accreditation HA JCI TQA
ACTEP2014: ED accreditation HA JCI TQA
Mais de Prachaya Sriswang
Ppt.ha
Ppt.ha
Prachaya Sriswang
ไข้เลือดออก
ไข้เลือดออก
Prachaya Sriswang
ไข้เลือดออก
ไข้เลือดออก
Prachaya Sriswang
Ppt.เพศ
Ppt.เพศ
Prachaya Sriswang
Ppt. คุณแม่วัยใส
Ppt. คุณแม่วัยใส
Prachaya Sriswang
Ppt.ha
Ppt.ha
Prachaya Sriswang
Ppt influenza
Ppt influenza
Prachaya Sriswang
Ppt.clinical tracer
Ppt.clinical tracer
Prachaya Sriswang
Ppt. service profile
Ppt. service profile
Prachaya Sriswang
Ppt rm
Ppt rm
Prachaya Sriswang
โรคอุบัติใหม่ 1
โรคอุบัติใหม่ 1
Prachaya Sriswang
Presentation2
Presentation2
Prachaya Sriswang
Ppt.ht
Ppt.ht
Prachaya Sriswang
Ppt.dlp
Ppt.dlp
Prachaya Sriswang
Ppt. stroke1
Ppt. stroke1
Prachaya Sriswang
Ppt. patient safety goal
Ppt. patient safety goal
Prachaya Sriswang
Ppt. patient safety goal
Ppt. patient safety goal
Prachaya Sriswang
การเตรียมพร้อมก่อนวัยเกษียณอย่างมีความสุข.1
การเตรียมพร้อมก่อนวัยเกษียณอย่างมีความสุข.1
Prachaya Sriswang
Ppt. influenza (25.8.57)
Ppt. influenza (25.8.57)
Prachaya Sriswang
Ha overview.1
Ha overview.1
Prachaya Sriswang
Mais de Prachaya Sriswang
(20)
Ppt.ha
Ppt.ha
ไข้เลือดออก
ไข้เลือดออก
ไข้เลือดออก
ไข้เลือดออก
Ppt.เพศ
Ppt.เพศ
Ppt. คุณแม่วัยใส
Ppt. คุณแม่วัยใส
Ppt.ha
Ppt.ha
Ppt influenza
Ppt influenza
Ppt.clinical tracer
Ppt.clinical tracer
Ppt. service profile
Ppt. service profile
Ppt rm
Ppt rm
โรคอุบัติใหม่ 1
โรคอุบัติใหม่ 1
Presentation2
Presentation2
Ppt.ht
Ppt.ht
Ppt.dlp
Ppt.dlp
Ppt. stroke1
Ppt. stroke1
Ppt. patient safety goal
Ppt. patient safety goal
Ppt. patient safety goal
Ppt. patient safety goal
การเตรียมพร้อมก่อนวัยเกษียณอย่างมีความสุข.1
การเตรียมพร้อมก่อนวัยเกษียณอย่างมีความสุข.1
Ppt. influenza (25.8.57)
Ppt. influenza (25.8.57)
Ha overview.1
Ha overview.1
Ppt. root cause analysis (1)
1.
ROOT CAUSE ANALYSIS นพ.ปรัชญา ศรีสว่าง 15-Aug-14 1
2.
จุดเน้นในการพัฒนาทางคลินิก อะไรคือโรคที่สาคัญ (เสี่ยงสูง,
พบบ่อย, ผลลัพธ์ไม่ดี, ต้องประสานกัน, ยืดเยื้อ) อะไรคือประเด็นสาคัญในโรคดังกล่าว จะปรับปรุงการดูแลโรคดังกล่าวได้อย่างไร ใช้การทบทวนหาสาเหตุ/ นาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์มาวิเคราะห์ (Adverse Event / Root Cause Analysis) ใช้แนวคิดองค์รวม/มุมมองของทีมสหสาขาวิชาชีพเข้ามามอง ใช้ความรู้วิชาการเข้ามาเทียบ (Gap Analysis) ใช้เครื่องชี้วัดเข้ามาวัด (Indicator Monitoring) 15-Aug-14 2
3.
80% ของ
Medical error ไม่ใช่ความผิดพลาดที่เกิดเฉพาะตัว ( Human error ) แต่เป็นจากสภาพแวดล้อม หรือ ระบบ ที่ทาให้คนทางานผิดพลาด ( System failure ) ความผิดพลัง้เป็นธรรมชาติของมนุษย์ที่ไม่อาจ หลีกเลี่ยง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสิ่งแวดล้อมที่มีความ ซับซ้อน เช่น บริการสุขภาพ ผู้ป่ วยจานวนมากต้องเสียชีวิตในแต่ละปี และมีอีกจานวนมากที่ได้รับอันตราย จากความผิดพลัง้ที่สามารถป้ องกันได้ 15-Aug-14 3
4.
15-Aug-14 4
5.
ROOT CAUSE ANALYSIS
เป็นการค้นหาปัจจัยที่เป็นรากของปัญหาหรือสาเหตุ พื้นฐานของความแปรปรวนในการปฏิบัติงาน รวมถึง สาเหตุของการเกิดอุบัติการณ์หรือเหตุการณ์ไม่พึง ประสงค์ที่รุนแรง โดยมุ่งเน้นที่ระบบ/กระบวนการเพื่อหาโอกาสที่จะปรับปรุง ระบบ/ กระบวนการอันจะนาไปสู่การลดโอกาสที่จะเกิด เหตุการณ์ดังกล่าวซ้า 15-Aug-14 5
6.
แนวคิดพื้นฐานของ RCA สาเหตุของความผิดพลั้งที่รุนแรง
มี 2 ประการ คือ activeerror และ latent error Active error ได้แก่ การละเว้นไม่ทาตามข้อตกลง หรือทาในสิ่งที่ไม่ได้เป็นข้อตกลง Latent error ได้แก่ ความบกพร่องของระบบที่เอื้อให้ เกิดความผิดพลั้งขึ้น การทา RCA ต้องการวิเคราะห์หา latent errors ที่เป็นสาเหตุของ sentinel event 15-Aug-14 6
7.
เทคนิคในการทา RCA ตั้งโจทย์/
ระบุปัญหาหรือ AE ให้ชัดเจน ศึกษาปัญหา/ สถานการณ์ให้เร็ว หาสาเหตุเบื้องต้น/ ใกล้ชิดกับเหตุการณ์ (proximal cause) วิเคราะห์หาสาเหตุเบื้องหลัง คัดเลือก root cause ออกแบบและแก้ไขปัญหาเชิงระบบ 15-Aug-14 7
8.
ROOT CAUSE ANALYSIS 15-Aug-14 8
9.
เมื่อไรจะต้องทา RCA 15-Aug-14 9
10.
RCA: 4 วิธี 15-Aug-14 10 1.
Turning Point : เป็นการมองย้อนหลังตามขั้นตอนต่างๆ ของการ ทางานก่อนที่จะเกิดปัญหาหรืออุบัติการณ์ โดยเฉพาะการดูแลผู้ป่ วย จะทาให้เห็น ว่าตรงจุดใดที่อาจจะเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่ วยหากมีการเปลี่ยนแปลงการตัดสินใจ หรือการกระทาของผู้ให้บริการ > ใช้การเปลี่ยนแปลงที่ต้องการนี้เป็นจุดที่นาไปสู่จัด ENV , ทา ไม่ต้องตั้ง คาถามเพื่อค้นหา root cause ที่อาจนาไปสู่ความขัดแย้ง การเลือกใช้ > สถานการณ์ที่ไม่ซับซ้อน หรือเป็นจุดเริ่มต้น วิเคราะห์สถานการณ์ที่ซับซ้อน
11.
RCA: 4 วิธี 15-Aug-14 11 2.
Cognitive Walkthrough : ย้อนรอยอดีตโดยผู้ที่เกี่ยวข้อง โดยตรงกับเหตุการณ์ ประยุกต์มาจากเครื่องมือ Human Factors Engineering คือ เรียนรู้ปัจจัยที่เป็นข้อจากัดของคนเพื่อนามาสู่การ ออกแบบระบบ ที่จะทาให้ข้อจากัดเหล่านั้นไม่เป็นอุปสรรคในการปฏิบัติงาน การเลือกใช้ > ต้องมีวัฒนธรรมคุณภาพ เปิดใจ ไว้วางใจ > ให้ผู้ที่เกี่ยวข้องโดยตรงทาซ้าในสถานการณ์จาลอง และคิดออกมาดังๆ ว่าคิดอะไร ต้องการ อะไร รู้สึกอะไร ติดขัดอะไร > ทาให้รู้ข้อจากัดที่ตรงประเด็น เกิดนวตกรรมง่ายกว่าการนั่งอภิปราย > เชื่อมกับเทคนิค Turning Point คือ การย้อนรอยอดีตตรงจุดหรือขั้นตอนที่เห็นว่ามี โอกาสปรับเปลี่ยนการตัดสินใจหรือการกระทาได้
12.
HUMAN FACTORS ENGINEERING การออกแบบที่ไม่ดี
เสียงที่ไม่เพียงพอ การรบกวนสมาธิ การสื่อสารที่ไม่ เข้าใจ และปัจจัยอื่นๆ อีกเป็นจานวนมาก ที่ทาให้เกิดความไร้ประสิทธิภาพ ขึ้นในชีวิตของเรา “human factors” ส่วนใหญ่มักจะไม่มีผลกระทบในระยะยาวทาให้ไม่ได้รับความสนใจ แต่ก็มี อีกจานวนหนึ่งที่ก่อให้เกิดผลตามมาอย่างใหญ่หลวง และอาจจะเกิดซ้าขึ้นอีก ได้หากปัจจัยที่เห็นสาเหตุไม่ได้รับการแก้ไข ดังนั้น human factors จึงไม่ใช่สิ่งที่ดีหรือไม่ดี มันเป็น องค์ประกอบอย่างหนึ่งในชีวิตของเรา Human Factors Engineering 15-Aug-14 12
13.
RCA: 4 วิธี 15-Aug-14 13 3.
Conventional WHY: วิธีดั้งเดิม > แผนภูมิต้นไม้ ถาม “ทาไม”ซ้า หลายๆ ครั้ง จนเห็นคาตอบที่พอใจและนาไปแก้ปัญหาได้ 3. Conventional WHY: วิธีดั้งเดิม > แผนภูมิต้นไม้ ถาม “ทาไม”ซ้า หลายๆ ครั้ง จนเห็นคาตอบที่พอใจและนาไปแก้ปัญหาได้ การเลือกใช้ > เชื่อมกับเทคนิค Cognitive Walkthrough คือ การ นาข้อมูลจากการย้อนรอยอดีตมาวิเคราะห์ต่อว่าทาไมจึงเกิดเหตุการณ์ เช่นนั้น
14.
RCA: 4 วิธี 15-Aug-14 14 4.
Comprehensive Scan : การใช้หัวข้อที่ครอบคลุมกว้างๆ ได้แก่ ผู้ป่ วยผู้ให้บริการ ระบบงาน สิ่งแวดล้อม องค์กร รอบด้านมาตรวจสอบว่า เหตุการณ์นั้นไปเกี่ยวพันกับปัจจัยในหัวข้อดังกล่าวหรือไม่ เป็นวิธีที่ซับซ้อนที่สุด เป็นตาข่ายที่มีช่องถี่ที่สุด ใช้เวลามากที่สุด > case ที่ซับซ้อน สรุป 1. ไม่ว่าจะเลือกใช้วิธีใด จุดเริ่มต้น คือการเข้าไปในสถานการณ์และเก็บข้อมูลต่างๆ มาให้ได้มากที่สุด 2. จุดตัดสินใจเลือกปัจจัยที่เป็น root cause คือ การถามว่าเมื่อนา root cause ดังกล่าวไปปฏิบัติแล้ว ปัญหาจะลดลงหรือหมด ไปหรือไม่ ถ้าเรายังไม่มั่นใจว่าปัญหาจะลดลง ก็แสดงว่านั่นยังไม่ใช่ root cause ที่น่าจะนาไป ปฏิบัติ
15.
15-Aug-14 15
16.
1. เกิดอะไรขึ้น WHAT
HAPPENED? อุบัติการณ์ ร้ายแรง • รายละเอียดของเหตุการณ์ ย่อยๆ • เกิดเมื่อไร (วัน/เวลา) • มีผลกระทบต่อบริการ/ หน่วยงานใดบ้าง 15-Aug-14 16
17.
2. WHY DID
IT HAPPEN? (อะไรเป็นปัจจัยใกล้ชิดที่สุด) กระบวนการหรือ กิจกรรมที่เกิด • ขั้นตอนการปฏิบัติงานที่ ออกแบบไว้เป็นอย่างไร • ขั้นตอนใดที่เกี่ยวข้องหรือมี ผลต่อการเกิดเหตุ a. คน • มีปัจจัยเกี่ยวกับคนอะไรบ้าง ที่เกี่ยวข้อง b. เครื่องมือ • การทางานของเครื่องมือมีผล ต่อผลลัพธ์อย่างไร? 15-Aug-14 17
18.
2. WHY DID
IT HAPPEN? c. สิ่งแวดล้อม • มีปัจจัยอะไรบ้างที่มีผลต่อ ผลลัพธ์ d. ปัจจัยภายนอกที่ ควบคุมไม่ได้ • ปัจจัยอะไรอยู่นอกเหนือการ ควบคุมของ • องค์กรจริงหรือไม่? e. อื่นๆ • ปัจจัยอื่นใดอีกที่มีผล •บริการ/หน่วยงานอื่นที่ได้รับ ผลกระทบ 15-Aug-14 18
19.
3. ทาไมจึงเกิดมีระบบ/ กระบวนการใดที่อยู่เบื้องหลัง a.
ทรัพยากรมนุษย์ • เจ้าหน้าที่มีคุณสมบัติและความสามารถ เหมาะสมกับความรับผิดชอบเพียงใด • ระดับอัตรากาลังเป็นอย่างไร เทียบกับ อัตรากาลังที่ควรจะเป็น • มีแผนอย่างไรในการจัดการกับ สถานการณ์ซึ่งระดับอัตรากาลังต่ากว่าที่ควร • ผลการปฏิบัติงานของเจ้าหน้าใน กระบวนการที่เกี่ยวข้องเป็นอย่างไร? •ปรับปรุงการปฐมนิเทศ/ การฝึกอบรม ระหว่างประจาการได้อย่างไร? 15-Aug-14 19
20.
3. ทาไมจึงเกิดมีระบบ/ กระบวนการใดที่อยู่เบื้องหลัง b.การบริหารสารสนเทศ
• มีข้อมูลข่าวสารที่พร้อมใช้ในระดับใด ถูกต้องสมบูรณ์ชัดเจน หรือไม่ • การสื่อสารระหว่างผู้เกี่ยวข้องอยู่ใน ระดับใด c. การบริหาร สิ่งแวดล้อม • สิ่งแวดล้อมทางกายภาพเหมาะสม สาหรับกระบวนการที่กระทาเพียงใด • มีการวางแผนและทดสอบเพื่อ ตอบสนองต่อภาวะฉุกเฉินและความ ล้มเหลวต่อระบบอย่างไร? 15-Aug-14 20
21.
3. ทาไมจึงเกิดมีระบบ/ กระบวนการใดที่อยู่เบื้องหลัง d.
การนา/วัฒนธรรม องค์กร • วัฒนธรรมองค์กรเอื้อต่อการค้นหาและ ลดความเสี่ยงเพียงใด e. การส่งเสริมการ สื่อสาร • อุปสรรคต่อการสื่อสารปัจจัยเสี่ยงคือ อะไร? f. การสื่อสารสิ่งสาคัญ • มีการให้ความสาคัญกับการสื่อสารเพื่อ ป้ องกันเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เพียงใด อย่างไร g. ปัจจัยที่ควบคุมไม่ได้ จะทาอะไรเพื่อป้ องกันผลของปัจจัยที่ ควบคุมไม่ได้ 15-Aug-14 21
22.
คัดเลือกหา ROOT CAUSE
ทีมต้องพิจารณาตัดทอนให้เหลือสาเหตุที่เป็น root cause จริงๆ โดยการตั้งคาถามดังนี้ – ถ้าเราแก้ไขสาเหตุนี้แล้ว จะเกิดปัญหาซ้าขึ้นอีกได้ หรือไม่ – ถ้าปัจจัยนี้เป็น root cause จริง จะอธิบายสิ่ง ที่เกิดขึ้นได้อย่างไร 15-Aug-14 22
23.
สาเหตุในที่นี้หมายถึง การแสดงความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยต่างๆ ซึ่งมีโอกาสส่งผล ให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ได้
ไม่ได้จบที่คาตอบว่า “ปัจจัย ก.ทาให้เกิดปัจจัย ข.” แต่จะต้องชี้ให้เห็นด้วยว่า “การเปลี่ยนปัจจัย ก. จะลดโอกาสที่ จะเกิดเหตุการณ์ ข. หรือป้ องกันไม่ให้เกิดเหตุการณ์ ข. ขึ้น ตั้งแต่แรกการแสดงความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยต่างๆซึ่งมี โอกาสส่งผลให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ได้ไม่ได้จบที่ คาตอบว่า “ปัจจัย ก.ทาให้เกิดปัจจัย ข.” 15-Aug-14 23
24.
อะไร คือ ปัญหา-ปัจจัย
ก.-ปัจจัย ข. “ผู้ป่ วยเสียชีวิตระหว่างผ่าตัด เนื่องจาก กระแสไฟฟ้ าดับทั้งโรงพยาบาลระหว่างเกิดพายุ ผู้ป่ วยเสียชีวิต?ระหว่างผ่าตัด กระแสไฟฟ้ าดับ การเตรียมการและการ ตอบสนอง เมื่อเกิดปัญหาฉุกเฉิน ของโรงพยาบาล” 15-Aug-14 24
25.
ประเภทของสาเหตุ มี 2 สาเหตุหลัก สาเหตุพิเศษ
(special cause) “กระแสไฟฟ้ าดับ” สาเหตุร่วมของระบบ (common cause) “การเตรียมการและการตอบสนอง เมื่อเกิดปัญหาฉุกเฉินของ โรงพยาบาล” “ผู้ป่ วยเสียชีวิตระหว่างผ่าตัด เนื่องจากกระแสไฟฟ้ าดับทั้งโรงพยาบาล ระหว่างเกิดพายุ” 15-Aug-14 25
26.
เมื่อพิจารณาห่วงโซ่ของสาเหตุ สาเหตุเบื้องต้นจะเป็นสาเหตุที่อยู่ใกล้กับจุดเกิดเหตุที่สุด แต่สาเหตุรากจะเป็นสาเหตุเชิงระบบที่อยู่ไกลจากจากจุดเกิด เหตุ - ยาเสื่อมสภาพ
-การติดฉลากผิด -การระบุตัวผู้ป่ วยผิดคน - ปัญหาการสื่อสาร -การฝึกอบรมเจ้าหน้าที่ -การประเมิน ความสามารถ 15-Aug-14 26
27.
จะทา RCA เมื่อไร
ทาได้ทั้งเชิงรุกและเชิงรับ เชิงรับ คือ การวิเคราะห์หารากเหง้าของปัญหา (Root cause analysis, RCA) เพื่อการพัฒนา ปรับปรุงระบบที่เกี่ยวข้อง เชิงรุก คือ การวิเคราะห์เพื่อตรวจสอบระบบ (Failure mode and effect analysis, FMEA) 15-Aug-14 27
28.
15-Aug-14 28
29.
ประโยชน์ของการทา RCA ช่วยให้มองเห็น -
จุดเสี่ยงหรือจุดอ่อนในการกระบวนการ - สาเหตุที่อยู่เบื้องหลัง - แนวทางแก้ไขปรับปรุง (Action Plan) ช่วยลดโอกาสเกิดความเสี่ยงลงอย่างชัดเจน 15-Aug-14 29
30.
ลักษณะที่ดีของ RCA &
ACTION PLAN มุ่งเน้นที่ระบบและกระบวนการ ไม่ใช่การทางานของแต่ละบุคคล คุณสมบัติ • คุณวุฒิ • รู้พันธกิจ • รู้หน้าที่ • รู้กระบวนการ • รู้วิธีทางาน • รู้นโยบาย จานวน/ คุณลักษณะผู้รับบริการ • จานวนผู้ปฏิบัติงาน • การปฐมนิเทศและการฝึกอบรม • การประเมินความรู้ความสามารถ • การกากับดูแล • การสื่อสารระหว่างเจ้าหน้าที่ • การเข้าถึงข้อมูลข่าวสารที่จาเป็น • การสนับสนุนทางเทคโนโลยีที่เพียงพอ • การบารุงรักษาและการบริหารเครื่องมือ • สิ่งแวดล้อมทางกายภาพ • ระบบและกระบวนการรักษาความปลอดภัย • การควบคุมการเก็บยาและการเข้าถึง • การบริหารจัดการการใช้ยา 15-Aug-14 30
31.
ลักษณะที่ดีของ RCA &
ACTION PLAN เริ่มจากสาเหตุพิเศษในกระบวนการ(ทางคลินิก) ไปสู่สาเหตุร่วมของระบบใน องค์กร เจาะลึกด้วยคาถามทาไม ซ้าแล้ว ซ้าอีก ค้นหาการเปลี่ยนแปลงระบบและกระบวนการที่เป็นไปได้ โดยปรับระบบงานหรือ ออกแบบใหม่ Why ? กบร้อง ท้องปวด ข้าวดิบ ไฟดับ ฟื นเปียก ฝนตก How ? 15-Aug-14 31
32.
ลักษณะที่ดีของ RCA &
ACTION PLAN วิเคราะห์อย่างถ้วนทั่ว - พิจารณาปัจจัยด้านคน (human factor) และปัจจัยอื่นๆ รวมทั้ง กระบวนการและระบบที่เกี่ยวข้อง - วิเคราะห์ระบบและกระบวนการด้วยการถาม “ทาไม” เป็นชุดๆ เพื่อดูว่าจะปรับ แบบ ระบบงานที่จุดใด - ใช้ minimum scope of RCA เป็นแนวทางสาหรับการ วิเคราะห์เหตุการณ์ที่ระบุไว้ - ระบุจุดเสี่ยงและผลที่อาจเกิดขึ้น - พิจารณาโอกาสที่จะปรับปรุงกระบวนการหรือระบบเพื่อลดความเสี่ยงในอนาคต 15-Aug-14 32
33.
ลักษณะที่ดีของ RCA &
ACTION PLAN เป็นที่น่าเชื่อถือ - ให้ผู้นาองค์กรและผู้เกี่ยวข้องกับกระบวนการ/ระบบมีส่วนร่วมในการ ทบทวน - ไม่มีความขัดแย้งในผลการวิเคราะห์และไม่ทิ้งคาถามค้างไว้โดยไม่มีคาตอบ - ให้เหตุผล หากมีข้อสรุปว่าไม่มีโอกาสลดความเสี่ยงลงได้สาหรับ กระบวนการ/ ระบบ ที่เห็นว่าเกี่ยวข้อง - อ้างอิงวารสารวิชาการที่เกี่ยวข้อง ผลการวิเคราะห์จะต้องชัดเจนถูกต้อง จาเพาะ สอดคล้องสมบูรณ์ เป็นระบบ ลึก กว้าง (มีผลต่อการออกแบบ/ปรับระบบ) 15-Aug-14 33
34.
ROOT CAUSE ANALYSIS
STEPS 15-Aug-14 34
35.
จัดตั้งทีมที่ดี ผู้ที่เกี่ยวข้องใกล้ชิด และมีความรู้เกี่ยวกับเรื่องนั้นเป็นอย่างดี ผู้ที่จะได้รับประโยชน์จากการเปลี่ยนแปลง (ผู้มีส่วนได้ส่วน เสีย) ผู้ที่มีส่วนสาคัญต่อความสาเร็จในการเปลี่ยนแปลง ผู้ที่มีทักษะในการวิเคราะห์ 15-Aug-14 35
36.
ศึกษาปัญหา ข้อมูลที่ทีมควรเก็บรวบรวมซึ่งควรกระทาโดยเร็วเพื่อป้ องกัน การหลงลืม ได้แก่ สัมภาษณ์ผู้ใกล้ชิดเหตุการณ์
และผู้เกี่ยวข้อง (Cognitive interview) หลักฐานทางกายภาพ หลักฐานทางเอกสาร 15-Aug-14 36
37.
หาสาเหตุเบื้องต้น (ACTIVE FAILURE OR
UNSAFE ACT) 15-Aug-14 37
38.
15-Aug-14 38
39.
แนวทางการทา RCA ใครบ้างควรเข้าร่วมอยู่ในทีม RCA ควรกาหนดโจทย์ให้มีใจความสั้นแต่สมบูรณ์ว่าอย่างไร จะมีแนวทางอย่างไรในการหาคาตอบว่าเหตุการณ์จริงๆ เกิดขึ้นอย่างไร
(What happened?) สาเหตุเบื้องต้น มีอะไรบ้าง ถามคาถาม Why จากสาเหตุเบื้องต้นดังกล่าว อะไร คือ สาเหตุที่อยู่เบื้องหลัง อะไร คือ Root cause ของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น 15-Aug-14 39
40.
15-Aug-14 40
41.
กรณีศึกษาที่ 1 ตู้ทาน้าเย็นร.พ.ช็อต ด.ช.
5 ขวบดับสยอง พ่อพาแม่มารักษาที่ ร.พ. โดยนาลูกชาย 2 คนมาด้วย จากนั้นปล่อยวิ่งเล่นตามประสาเด็ก ต่อมา เด็กเคราะห์ร้าย เหนื่อย เลยไปกดน้าเย็นมาดื่มแล้วก็ถูกไฟดูดจนหมด สติล้มลง ต่อหน้าต่อตาพี่ชาย ซึ่งพี่ชายก็ร้องเรียกขอความช่วยเหลือ แม้เจ้าหน้าที่ร.พ. จะรีบนาส่งแพทย์ เพื่อช่วยชีวิตแต่ไม่สาเร็จ ภายหลังเกิดเหตุ ร.พ. ระบุว่าเป็นอุบัติเหตุ แต่แสดงความรับผิดชอบ ต่อเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น โดยแสดงความเสียใจต่อครอบครัวเด็กที่ เสียชีวิตและพร้อมรับผิดชอบตามที่พ่อแม่เด็กจะเห็นสมควร 15-Aug-14 41
42.
กรณีศึกษาที่ 2 วันที่
... เวลา 14.00 น. พยาบาลได้นายา (ที่ได้รับจากห้องยา) Ceftriaxone 2 mg in NSS 50 ml iv drip in 1 hr ไปให้ตามคาสั่งการรักษาของแพทย์ ให้ไป ประมาณ 25 cc พยาบาลผู้รับยาจากห้องยา ซึ่งตรวจใบเสร็จยาอีกใบ หนึ่งของผู้ป่ วย พบว่ามีใบเตือนประวัติแพ้ยา Ceftriaxone จึงได้รีบหยุดยา และรายงานแพทย์ อ.เจ้าของไข้รับทราบ พร้อมตรวจ เยี่ยมอาการผู้ป่ วย ซึ่งยังไม่พบอาการผิดปกติหรือผื่นแดงตามตัว ตรวจพบเบื้องต้น พบว่าผู้ป่ วยมี Wrist Band ที่ข้อมูลซึ่งเป็น สัญลักษณ์ว่า “แพ้ยา” 15-Aug-14 42
43.
กรณีศึกษาที่ 3 ผู้ป่
วยชายไทยอายุ 66 ปี โรค LGIB and colitis and bipolar disorder ผู้ป่ วยของอาจารย์ ...A....รับไว้ในหอผู้ป่ วย ตั้งแต่ 29 กันยายน 2550 เตรียมจะตรวจส่องกล้องลาไส้ วันที่ 3 ตุลาคม 2550 ขณะผู้ป่ วยอยู่โรงพยาบาลไม่มีอาการผิดปกติใดๆ วันนี้เวลา 06.05 น. ผู้ป่ วยลุกพรวดพราดผลักหน้าต่าง และปีนออกไปที่ระเบียงหน้าตึก พยาบาล ลูกน้องเวรดึกเข้าไปพยายามช่วยเพื่อนาตัวคนไข้เข้ามาโดยจับเสื้อผู้ป่ วย ได้ แต่ผู้ป่ วยปัดมือขัดขืนและพยาบาลหัวหน้าเวรพยายามเรียกผู้ป่ วยเข้ามา แต่ ผู้ป่ วยไม่รับรู้และเดินไปขอบระเบียงทรุดตัวลงนั่งและปล่อยตัวลงจากระเบียง รีบโทรศัพท์รายงาน Code J และผู้อานวยการโรงพยาบาลนอกเวลานาผู้ป่ วย ไปตึกอุบัติเหตุเวลา 06.40 น. 15-Aug-14 43
44.
คาถาม ท่านจะใช้ประโยชน์จากบทเรียนครั้งนี้อย่างไร ถ้าเกิดเหตุการณ์ขึ้นใน โรงพยาบาล ท่านมีวิธีจัดการกับเหตุการณ์ครั้งนี้อย่างไร ทั้งการจัดการหน้างาน
การ วิเคราะห์หาสาเหตุอย่างเป็นระบบและการป้ องกันการเกิดซ้า 1. เกิดอะไร 2. ทาไมจึงเกิด 3. ทาอย่างไรจึงป้ องกันการเกิดซ้า 15-Aug-14 44
45.
15-Aug-14 45
46.
15-Aug-14 46
Baixar agora