prez

1. Infecţiile virale la gravidă - management in
cabinetul medicului de familie
Elena Popa , Dan Pletea, Monica Ungureanu,
Gabriel Calfa, Maria Grădinaru

2. • Studiul infecției virale în timpul sarcinii este
important în medicina de familie datorită riscurilor
crescute de pandemii la nivel mondial, care pot
influența sănătatea femeii gravide, precum și
dezvoltarea intrauterină a produsului de concepție și
evoluția sa după naștere .
Introducere – Importanța problemei

3. Obiectivele studiului
A. Managementul infecției virale la
gravidă
- bolile infecțioase la femeile gravide
sunt susceptibile de a deveni severe
B. Prevenirea transmiterii de la mamă
la produsul de concepție.
- virusul poate fi transmis transplacentar,
intrapartum (din secreții vaginale sau
sânge ) sau postnatal (lapte matern sau
alte surse).

4. Caracteristicile sistemului imunitar în timpul sarcinii (2, 3)
•În comparație cu femeile neînsărcinate, femeile
gravide sunt mai grav afectate de virusul gripal,
virusul hepatitei E (HEV), virusul herpes simplex (HSV).
Infecția virală la gravidă

5. Tabel I: Infecția virală la gravide - după Kourtis AP, N Engl J Med 2014;370(23): 2211-8 (3).
Infecția virală
asociată sarcinii
Susceptibilitate
crescută
Severitate
crescută
Strategia de
prevenție
Management *
Dovezi puternice
Gripă Nu Da Vaccinare;
Medicație antivirala
la pacienții selectati
Diagnostic precoce; terapie
antivirală precoce; terapie
suportivă
HEV Nu Da Programe de
salubrizare; educație
sanitară
Indice ridicat de
suspiciune clinică; terapie
suportivă
HSV
(diseminarea
primară)
Nu Da Prevenția infecțiilor
cu transmitere
sexuală în timpul
sarcinii
Indice ridicat de
suspiciune clinică; terapie
antivirală; terapie
suportivă; îngrijirea nou-
născutului
Dovezi limitate
Rujeolă Nu Da Vaccinare Indice ridicat de
suspiciune clinică; terapie
suportivă
HIV Da Nu Prevenția bolilor cu
transmitere sexuala
(inclusiv utilizarea
prezervativului)
Diagnostic precoce; terapie
antiretrovirala
Varicelă Nu Da Vaccinare Tratament antiviral adecvat:
terapie de sustinere

6. Sindromul TORCH
• Toxoplasmoză
• Other infection: sifilis, infecția cu VZV, HIV, gripă, Parvovirus
B19, Zika, Coxsackie, listerioză etc
• Rubeolă
• Citomegalovirus
• Herpes simplex -2;
Hepatita B poate fi de asemenea inclusă în categoria „other
infection “, dar virusul hepatitic B nu traversează placenta datorită
dimensiunilor sale crescute , prin urmare, nu se poate infecta fătul
decât dacă există leziuni ale barierei materno-fetale (ex. sângerări
din timpul nașterii sau amniocenteză).

7. Infecții virale cu transmisie verticală (mamă-făt)
dupa Gilbert GL, MJA 2002; 172:229-38 (4)
Calea de transmitere
Intrauterină Perinatală Postnatală
Rubeolă ++ - +
Citomegalovirus ++ ++ (G, H) +
Herpes Simplex Virus ± ++ (G, H) -
HIV ± ++ (H) +
Varicelă + ++ (H) -
Hepatita B ± ++ (H) +
Hepatita C ± ++ (H) -
Echovirus
Parvovirus ++ - -
Zika ++ + +

8. Prevenția infecției virale – consultația pregravidică
Interventie Observatie
Rubeolă IgG negative: Vaccinare Se va repeta testul inainte de
fiecare sarcina planificata
CMV IgG negative – sfaturi
privind reducerea riscului
- Categorii cu risc de infectie:
personal din crese, gradinite
- Gravidele cu risc vor fi testate
lunar in primul trimestru
HIV Testare HIV – terapie
antiretrovirala
Reduce semnificativ riscul de
transmitere materno-fetal
Varicelă IgG negative: Vaccinare Sarcina este recomandata la 2 luni
dupa a 2 doza de vaccin
Hepatita B Testare AgHbs
-Ag HBs+: determinarea
AgHbe, viremie
- Ag HBs-: vaccinare
Nou nascutii din mame cu Ag HBs
vor primi imunoglobulina specifica
anti HVB si vaccin la nastere
Hepatita C Testare Ac HVC Monitorizare de catre MF,
gastroenterolog, Infectionist

9. Managementul infectiei virale la gravide-
motive de prezentare la MF
Expunerea confirmata sau
probabila la infectii
transmisibile
• Contact cu rash (exantem)
de natura infectioasa
• Contact cu purtator de
boala cu transmitere
sexuala
Prezentare cu simptome
• Simptome pseudogripale
• Rash maculo-papular
• Rash vezicular
• Febra

10. Infecția
virală
Tipul de
erupție
(rash)
Diagnostic
serologic
Cât timp este
contagios pentru
contacți
Perioada de
incubație
Varicela Vezicular Retrospectiv –
seroconversia IgG
Detectia IgM*
De la 48 ore înainte
de erupție și până la
transformarea
tuturor leziunilor în
cruste.
10-21 zile (poate fi
de până la 28 de
zile după VZV Ig)
Rujeola Maculo-
papuloasă
IgM decelabilă din a
5-a zi de boală;
seroconversia IgG
De la 4 zile înainte
de erupție - până la 4
zile de la debutul
erupției
7-18 zile
Rubeola Maculo-
papuloasă
Prezența IgM
necesită
seroconversia sau
aviditatea IgG **
De la 7 zile înainte
de erupție – până la
10 zile de la debutul
erupției.
14- 21 zile
Parvovirus
B19,
(eritemul
infecțios)
Maculo-
papuloasă
IgM decelabilă de la
debutul erupției;
confirmată de
seroconversia IgG
De la 10 zile înainte
de debutul rash-ului
până când apare
erupția cutanată
13-18 zile
Diagnostic, perioada de transmisie și perioada de incubație(5,6)

11. Febra - etiologie la femeia gravidă
Cauze obstetricale Cauze non-obstetricale
INFECȚIOASE Bacteriene Corioamniotită
Avortul septic
Suprainfecția suturii de serclaj
Suprainfecția plăgii (epiziotomia,
cezariana)
Resturi fetale, placentare
Angine. otite
Pneumonia comunitară
Infecția de tract urinar
Tuberculoza
Listerioza, Sifilis
Afecțiuni chirurgicale acute:
apendicită, colecistita
Virale
Gripă
Hepatită acută
Herpes simplex, Virusul VZV
Rubeolă, Rujeola, CMV,
Parvovirus B19
HIV
Parazitare Malaria
Toxoplasmoză
NON-
INFECȚIOASE
Iatrogenă Temperatura ambientală
crescută
Anestezia epidurală
Hipertermia malignă
Prostaglandine
Droguri: cocaina
Non-
iatrogenă
Deshidratarea Artrita Inflamatorie/colagenoze
Neoplazii (limfom)

12. Există istoric cert de varicelă sau zona zoster sau de vaccinare cu 2 doze pentru varicelă?
Ac IgG VZV
– test
echivoc
Ac IgG
VZV –
negativi
DA
Contact cu rash vezicular (varicelă sau zona zoster)(5)
Testați Ac IgG VZV • Varicela este improbabilă
• Avizați gravida să-și contacteze MF
daca dezvoltă o erupție .
• Nu este necesară testarea Ac IgG VZV
NU
Ac IgG VZV
pozitivi
•Liniștiți gravida
• Avizați-o să se
adreseze MF în caz de
eruptie
•Timp
suficient –
retestare
•Timp
insuficient
•Trimiteți către infecționist
• Administrare de Ig umană
anti VZV<10 zile după
contact, indiferent de
gestaţie
•Avizați-o să se adreseze MF
în caz de erupție
Vaccinare după
naștere dacă
femeia este
susceptibilă la
Expunere
ulterioară
>3 săpt după 1
doză de VZVIg -
reevaluare

13. Infecția cu virusul varicelo-zosterian
• Virusul VZV este membru al familiei Herpesviridae
• agentul etiologic a două boli cu exantem : varicela în cadrul
Infecției primare și herpes zoster în cazul reactivării infecției.
Varicela
• boala eruptivă foarte contagioasă;
• se transmite pe cale respiratorie;
• exantem vezicular centripet;
• majoritatea femeilor devin imune față de VZV până la vârsta
reproductivă

14. VARICELA și sarcina - context epidemiologic
Infecție rară la femeia însărcinată
•Seroprevalența Europa > 90%
•>90% din femeile care nu declară că au făcut boala sunt protejate (imune)
•Incidența varicelei la femeia însarcinată: 1-5/10.000 gravide
•Contactul cu varicela
•Motiv de prezentare destul de frecvent

15. IMPACTUL VARICELEI ASUPRA SARCINII
Pneumonia variceloasă
•mai severă la femeia însarcinată
•mai frecventă în ultimul trimestru și la
fumătoare
• Internare boli infecțioase
• Izolarea bolnavului
• Tratament antiviral

16. Impactul varicelei asupra fetusului
0-20 săpt
21-36 săpt
și > 3 săpt până
la termen
37 săpt-
termen
Varicela congenitală
Risc 1-2 %
•Supravegere
ecografică
Zona zoster< 1 an
Risc 1-2 %
Varicela neonatala
Risc maxim dacă
femeia dezvol ă
erupția înainte cu 5
zile antepartum-
până la 2 zile
postpartum
• Mortalitate
ridicată
• Administrare de
imunoglobulină
specifică la nou
născut

17. Varicela la gravide
• Infecția dobândită în prima jumătate de sarcină se poate transmite transplacentar
la făt și determină în 1-2% din cazuri varicela congenitală (cicatrizări cutanate,
hipoplazia extremităților, anomalii oculare, tulburări SNC).
• În cea de-a doua jumătate a sarcinii (cu excepția ultimelor 5 zile) infecția mamei
nu are consecințe asupra fătului datorită transmiterii transplacentare de anticorpi
protectori.
• Varicela perinatală se asociază cu mortalitate mare (~ 30%) atunci când boala
maternă apare cu 5 zile înainte de travaliu sau în primele 48 ore postpartum.
Copiii afectați dezvoltă boala progresivă ce se manifestă la nivelul organelor
viscerale, în special pulmonar, ca urmare a lipsei de anticorpi protectori de la
mamă și a imaturității sistemului imun al nou-născutului.
• Infecția primară( varicela) poate fi prevenită prin vaccinare; aceasta se recomandă
copiilor sănătoși și adulților susceptibili (ex. femei seronegative care plănuiesc o sarcină)

18. Diagnostic:
• Clinic: exantem
• Serologic: detecția IgM, IgG, IgA.
• Detecția virusului prin Imunofluorescență,
PCR, culturi din lichidul aspirat din vezicule.
Conduita :-trimitere către medicul infecționist
• Administrarea de antivirale în caz de varicelă
• Administrare de imunoglobulină după
contactul infectant.

19. Gripa
Particularități
• Semiologia gripei nu este
modificată
• Crește rata de spitalizare
• Gripa sezonieră – crește RR de
pneumonie postvirală (de 10 ori
comparativ cu populația generală)
• Gripa endemică- crește RR de
deces (de 4-5 ori comparativ cu
populația generală).
• Toate femeile însarcinate ar trebui
sa primească vaccinul gripal
• .
Factorii determinanți de
severitate la gravidă
• Vârsta sarcinii: trimestrul III
• Comorbidități: obezitatea ,
astmul
• Precocitatea tratamentului
antiviral
• Vârsta : <18 ani ; > 35 ani

20. Influența virusului gripal asupra fetusului
• Crește riscul de avort spontan, moarte intrauterină și prematuritate.
• Transmisia transplacentară este rară, iar viremia este inconstantă.
• Expunerea la virusul gripal în primul trimestru de sarcină a fost asociat cu
creșterea risului de anomalii congenitale, în special ale sistemului nervos.
• Riscul de anomalii ale SN a fost diminuat în cazul gravidelor care au primit
tratament antipiretic și acid folic, ceea ce duce la implicarea hipertermiei ,
respectiv al răspunsului antiinflamator al organismului gazdei față de virus.

21. Rubeola
• RUBEOLA la gravidă
• Cauza – virusul rubeolei, familia Togaviridae
Manifestări clinice:
• rash (exantem) care se extinde la trunchi și
membrele și de obicei dispare după trei zile.
• febra, care rar depășește 38 grade
• limfadenopatii
• artralgii
• cefalee
• conjunctivită

22. C.A.
Primul
trimestru
Risc de Infecție-
Fetus 80%
Risc de CRS 90%
înainte de 11 săpt
33% la 11–12
săpt
Al doilea
Trimestru
13-17 săptămâni
Risc de Infecție-
Fetus 60%
Risc de CRS
11% la 13–14 săpt
24% la 15–16 săpt
Al doilea
Trimestru
18-20 săptămâni
Risc de Infecție-
Fetus 25%
Risc de CRS - 0%
După 16 săpt
Al treilea
Trimestru
Risc de Infecție- Fetus
35% la 27–30
săptămâni
Risc de Infecție-
Fetus 100% după
36 săptămâni
Restricție de
creștere
intrauterină

23. SINDROMUL DE
RUBEOLĂ
CONGENITALĂ
11.Anomalii oculare- infecția
rubeolica survine la vârsta
gestațională cuprinsă între 3-
8 săpt.
2. SURDITATE - vârsta
gestatională cuprinsă între 3-
18 săpt.
3. ANOMALII CARDIACE –
vărsta gestatională cuprinsă
între 3-10 săpt.
Pentru consiliere, ar trebui să fie stabilite exact
datele de gestație deoarece efectele sindromului
rubeolei congenitale depind de vârsta
gestațională la momentul infecției.

24. Defecte congenitale și manifestari tardive ale infecției cu
rubeolă
Prezențe la naștere
1. Surditate neurosenzorială (60–75%)
2. Anomalii cardiace (10–20%)
• Stenoză pulmonară
• Persistența canalului arterial
• Defect septal ventricular
3. Anomalii oculare (10-25%)
• Retinopatie
• Cataractă
• Microftalmie
• Glaucom
4. Malformații SNC(10–25%)
• Retard mental
• Microcefalie
• Meningoencefalită
5. Hematologice
• Purpura Blueberry muffin
1. Diabet zaharat
2. Afecțiuni tiroidiene
3. Deficit al hormonului de creștere
Manifestări tardive

25. Luați în considerare fiecare din urmatoarele: rubeolă, rujeolă, infecția cu Parvovirusul B19
IgG prezenți
IgM negativi
NU
Contact cu rash non-vezicular (7)
Rubeolă
2x det de Ac anti-
Rb prezenţi
(≥10ui/mL)
sau 1 doză vaccin
anti Rb şi 1x det de
Ac anti-Rb prezenţi
(≥10ui/mL) sau
2 doze vaccin anti-
Rb
Vaccinare după
naștere dacă femeia
se confirmă ca fiind
susceptibilă la Rb
Testare IgM
și IgG ptr Rb
Nu există dovezi de
Rb primară recentă
Liniștiți gravida
Avizați să se
adreseze MF în caz
de erupție
IgG negativi
IgM absenți
•Femeia este
susceptibilă la Rb;
+ Determinări
serologice la 1 lună
de la contact sau
daca dezvoltă boala
IgM prezenți
Indiferent de
titrul IgG
•Repetarea testelor
•Se recomandă
testarea într-un
centru de referință
• Determinarea IgG și
IgM anti-Rb +
aviditate
•Trimiterea către
medicul specialist
•Diagnostic și
consiliere în funcție
de rezultate
DA
Liniștiți pacienta pentru că
riscul de Rb este îndepărtat
Avizați-o să se adreseze MF
în caz de erupție

26. Rujeola – context epidemiologic
• Legată de vaccinarea insuficientă
• La adult rujeola survine la subiecți:
- nevaccinați (86%)
- incomplet vaccinați (1 doză) (14%).
Muscat M, Bang H, Wohlfahrt J et al. Measles in Europe: an
epidemiological assessment. The Lancet 2009; 373(9661), 383-9.

27. Rujeola
Particularități la gravidă
• Semiologia rujeolei nu este
modificată
• Crește rata complicațiilor:
1. crește numărul de zile de
spitalizare (RRx2).
2. crește risul de
pneumopatii (RRx3-5)
3. crește riscul de deces
matern
Influența virusului rujeolic
asupra produsului de conceptie
1. Nu s-a observat o creștere a numărului
de malformații
2. Crește riscul de avort spontan, moarte
intrauterină și prematuritate
Rujeola neonatală
1. Antenatală (în timpul viremiei materne
în cazul rujeolei din ultimul trimestru)
• risc de forme fulminante
• Incubație scurtă (2-10 zile de la
infecția maternă)
• Risc crescut de PESS, care survine
precoce înainte de 2 ani
2. Postnatală – transmitere pe cale aeriană
de la mama neimunizată

28. NU
NU
Contact cu rash non-vezicular (7)
Rujeolă
Gravida are în
istoric de 2 doze
de vaccin anti-
rujeolic sau este
cunoscută ca
fiind imună?
Vaccinare după
naștere dacă femeia
se confirmă ca fiind
susceptibilă la Rj
Există context
epidemiologic și contact
în primele 6 zile de la
debutul exantemului
DA
Testarea IgG
rujeolă
DA
Liniștiți pacienta pentru că
riscul de Rj este îndepărtat
Avizați-o să se adreseze MF
în caz de erupție
IgG Rj
pozitivi
IgG Rj
absenți
Trimitere către
specialist
Administrarea de
Ig specifică

29. Toate gravidele trebuie testate pentru hepatita B

30. Identificarea tuturor
gravidelor cu
AgHbs +
Toti nou-nascutii
expusi trebuie sa
primeasca HBIG si
prima doza de
vaccin antihepatitic
in primele 12 ore de
la nastere
Preventia
transmiterii
perinatale a
hepatitei B
Supraveghere activa,
imbunatatirea programului
de preventie
Asigurarea celor 3
doze de vaccin
antihep B si
testarea
postvaccinala
pentru copiii
expusi
Vaccinarea
contactilor
susceptibili:
familie, contacti
sexuali.
Programul de preventie a transmiterii
perinatale a hepatitei B

31. Managementul HVB la gravide

32. • Rata de transmisie verticala 3-10 %
• Este cauza principalǎ a infecției cronice cu
HVC pediatrice
Factori de risc:
– Nivelul viremiei (>600 000 IU ml−1)
– Coinfecția HIV-HCV crește de 4 ori riscul de transmisie
– Ruptura prelungitǎ de membrane (>6 ore)
– Monitorizarea fetala invazivǎ
• Alǎptarea nu este contraindicatǎ
• Tratamentul antiviral nu este indicat în timpul sarcinii
HCV

33. HIV- Prevenția transmisiei perinatale
• Rata de transmisie variazǎ între 10-60 %, depinzând de
încǎrcǎtura viralǎ, practicile obstetricale, perioada de
alǎptare.
• Transmisia perinatala: 70-80% la naștere și 20-30%
intrauterin.
- Posibile mecanisme:
microtransfuzii în timpul contracțiilor uterine
trecerea prin cervix și vagin
expunerea la secreții si sânge în timpul nașterii
absorbția pe calea tractului digestiv la nou nǎscut

34. Transmiterea perinatalǎ HIV
• Pacienții trebuie informati cǎ în
lipsa terapiei antiretrovirale,
riscul de transmisie verticalǎ
este de circa 25%.
• Predictorul infecției perinatale
– încǎrcǎtura viralǎ (viremia)
• Viremia <1000 copii/ml – risc
2% (chiar și fǎrǎ operația
cezarianǎ programatǎ).
• La nașterea naturalǎ, riscul de
transmisie crește odatǎ cu
ruptura prelungitǎ de
membrane.
• Cezariana electivǎ reduce riscul
de transmisie.

35. Infecția HIV
• Testarea HIV screening – trebuie inclusǎ în panelul de rutinǎ în screening-ul
prenatal.
• Graviditatea nu constituie o contraindicație pentru terapiile potente antiHIV
• Femeia HIV (+)necesitǎ urmarirea de cǎtre o echipǎ multidisciplinarǎ.
• Transmiterea perinatala poate fi redusǎ pânǎ la 2 % daca afectiunea este
diagnosticatǎ și tratatǎ precoce în sarcinǎ.
UN TEST / Douǎ vieți