2. Classificazione di Venezia 2003 e aggiornamento di DANA POINT 2008 Nelle classificazioni di Venezia e Dana Point la Ipertensione polmonare cronica postembolica e’ entita’ nosologica ben definita che occupa un posto preciso tra le varie affezioni che danno di IP e tuttavia la malattia presenta ancora alcuni aspetti relativi alla epidemiologia e alla eziopatogenesi che non sono del tutto chiariti
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9. Patogenesi Multipli embolie e conseguenti difetti di riempimento non bastano a spiegare la CTEPH infatti oltre il 50% dei pz che hanno avuto una TEP presentano a 6 mesi dall’episodio acuto dei difetti di riempimento nelle arterie polmonari ma solo pochi sviluppano una CTEPH . Non c’e’ inoltre relazione tra l’entita’ dei difetti di riempimento e i valori della PAP . L’IP infine spesso progredisce anche in assenza di ulteriori episodi TE Resolution of thrombo-emboli in patients with acute pulmonary embolism; a systematic review. M. Nijkeuter, M.M.C. Hovens, B.L. Davidson, M.V. Huisman Chest 2006; 129: 192-197 Azarian R,, Collignon MA, Parent F, Hervé P, Sors H, et al. Lung perfusion scans and hemodynamics in acute and chronic pulmonary embolism. J Nucl Med. 1997;38:980-3.
13. Ipotesi del “Letto vascolare polmonare a due compartimenti” Tali alterazioni sarebbero la conseguenza dello stress da stiramento che si viene a creare nei piccoli vasi arteriosi delle zone non embolizzate a seguito dall’aumento pressorio prodotto dall’episodio embolico iniziale non risolto, stress da stiramento che porterebbe al successivo rimodellamento dei piccoli vasi arteriosi e alla progressione della malattia Gregory Piazza, M.D., and Samuel Z Goldhaber, M.D Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. NEJM 2010
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21. R. Condliffe et al. Prognostic and aetiological factors in chronic thromboembolic pulmonary hypertension Eur Respir J 2009; 33: 332–337 WD > 228 m WD < 228 m
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23. Algoritmo per la gestione ecocardiografica dei pz con pregresso TEP massivo o submassivo Marc de Perrot et al. Evaluation of Persistent Pulmonary Hypertension After Acute Pulmonary Embolism* (CHEST 2007; 132:780–785) Valutazione ecocardiografica dopo 12 sett di AC PAPs < 35 mm Hg PAPs 35-50 mm Hg difetti perfusionali alla scintigrafia angioTC + PAPs > 50 mm Hg difetti perfusionali alla scintigrafia angioTC + Pieno recupero Pz a rischio di CTEPH se hanno nuovi TEP mantenere la AC controllo ecocardio ogni 6 mesi Pz a forte rischio di CTEPH anche in assenza di nuovi TEP valutare per PEA ( progressione arteriopatia dopo remissione transitoria)
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26. Algoritmo diagnostico della CTEPH Nel caso di difetti perfusionali polmonari multipli o di un pulmonary scan a probabilita’ indeterminata sono necessari altri esami Hoeper M et al, Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension, Circulation 2006; 113; 2011 - 2020
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29. Vari possibili esiti di un trombo endoarterioso con i relativi segni radiologici alla angioTAC
31. Dilatazione del tronco comune dell’arteria polmonare e trombo dell’arteria polmonare dx diametro AP> aorta
32. Dilatazione e neoangiogenesi delle arterie bronchiali con anastomosi sistemico polmonari In risposta alla ridotta perfusione polmonare le arterie bronchiali si dilatano e diventano tortuose e si formano nuove collaterali che originano dall’aorta e possono ricevere fino al 20-30% della gittata cardiaca (contro 1-2% in condizioni normali) . Attraverso anastomosi con le arterie polmonari a valle dei vasi ostruiti le arterie bronchiali partecipano in misura significativa alla circolazione polmonare. Queste anastomosi dilatate possono provocare emottisi. Anche le arterie intercostali si dilatano e si anastomizzano con il circolo polmonare a livello di aderenze pleuriche Queste collaterali dilatate ad alto flusso sono responsabili del soffio che a volte si percepisce sulla parete toracica.
33. Aree di GGO isolate Anche le aree isolate di GGo che a volte si vedono possono essere dovuto ad aree di polmone a perfusione sistemica La presenza di arterie bronchiali dilatate e di aree di GG isolato puo’ essere un elemento distintivo importante rispetto alla IPAH nei casi di DD piu’ difficile
44. Kim, N. H.S. et al. Circulation 2004;109:18-22 Sample pulmonary artery pressure occlusion waveforms from 2 patients with (A) primarily upstream resistance (note the relatively rapid drop in pressure to Ppao) and (B) significant downstream resistance (longer time is needed for the pressure to reach Ppao) Al momento della occlusione della AP con palloncino la rapida caduta della pressione indica che la maggior parte delle resistenze e’ legata ad una ostruzione centrale mentre una caduta piu’ lenta indica che le resistenze periferiche sono piu’ rilevanti
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50. Nei pz che non sono candidabili o che non rispondono alla PEA e neppure alla terapia farmacologica va preso in considerazione il trapianto bipolmonare o CP se aspettativa di vita < 1 anno ( tassi sopravvivenza 75% e 50% a 5 anni)
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62. RCP: 157 pz inoperabili o con IP persistente o ricorrente post PEA bosentan vs placebo per 16 settimane dose target 125 mg x 2 v al di
65. Miglioramento significativo della dispnea e dei parametri emodinamici ( RVP e CIndex) Nello studio Benefit le RVP costituivano uno dei 2 end point primari
66. Miglioramento Non Significativo della capacita’ di esercizio (2°end point primario) Conclusioni dello studio Benefit : il bosentan porta ad un miglioramento emodinamico significativo ma non ad un miglioramento funzionale . Due possibili motivazioni di questa discrepanza : 1) I pz non migliorano funzionalmente perche’ troppo anziani o per la coesistenza di altre patologie o per il decondizionamento muscolare troppo avanzato? 2) follow up dei pz nello Studio e’ stato troppo breve per documentare un miglioramento funzionale significativo che e’ molto lento anche dopo PEA fino ad 1 anno dopo l’intervento?
72. Il prolungamento della terapia anticoagulante nei pz con TEP idiopatica sulla base dei risultati del DDimero misurato ad 1 mese dalla sospensione ...
88. Figure 4. Chronic pulmonary thromboembolism in an 80-year-old woman with a history of acute pulmonary thromboembolism. (a) Axial contrast-enhanced CT scan shows bilateral eccentric chronic thrombi producing irregular contours of the intimal surface of both main pulmonary arteries (arrows) and poststenotic dilatation (arrowheads) in the posterior segmental artery of the right upper lobe. (b) Axial contrast-enhanced CT scan shows an eccentrically located thrombus with a broad base forming obtuse angles with the vessel wall in the left lower lobe pulmonary artery(arrows).
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96. Vari possibili esiti di un trombo endoarterioso con conseguenti segni radiologici
97. Vari possibili esiti di un trombo endoarterioso con conseguenti segni radiologici
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100. Riedel M , Stanek V, Widimsky J, et al. Longterm follow-up of patients with pulmonary thromboembolism. Late prognosis and evolution of hemodynamic and respiratory data. Chest 1982; 81 :151–8. Valori iniziali della PAP al Cat dx e sopravvivenza
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102. Le alterazioni dei piccoli vasi arteriosi nella CTEPH e nella PAH sono molto simili : ipertrofia media, fibrosi intima, arteriopatia plessogenica
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105. Trombi eccentrici delle arterie polmonari principali e nell’arteria lobare inferiore sx Figure 4. Chronic pulmonary thromboembolism in an 80-year-old woman with a history of acute pulmonary thromboembolism. (a) Axial contrast-enhanced CT scan shows bilateral eccentric chronic thrombi producing irregular contours of the intimal surface of both main pulmonary arteries (arrows) and poststenotic dilatation (arrowheads) in the posterior segmental artery of the right upper lobe. (b) Axial contrast-enhanced CT scan shows an eccentrically located thrombus with a broad base forming obtuse angles with the vessel wall in the left lower lobe pulmonary artery(arrows).
106. Dilatazione del tronco comune dell’arteria polmonare e trombo dell’arteria polmonare dx Figure 8. Chronic pulmonary thromboembolism and pulmonary hypertension in a 42-year-old man. Axial contrast-enhanced CT scan shows an enlarged pulmonary trunk with a maximum diameter of 39 mm (line) near its bifurcation and asymmetric enlargement of the right pulmonary artery secondary to an extensive thrombus ( * ). Atherosclerotic calcification of the left pulmonary artery also is visible (arrows
107. Aree di GGO isolate Anche le aree isolate di GGo che a volte si vedono possono essere dovuto ad aree di polmone a perfusione sistemica . La presenza di arterie bronchiali dilatate puo’ essere un elemento distintivo importante rispetto alla PAH nei casi di DD piu’ difficile
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110. Cicatrici periferiche di pregressi infarti Figure 12. Chronic pulmonary thromboembolism. CT scan (lung window) obtained in an 85-year-old woman 2 years after an episode of massive acute thromboembolism shows a subpleural wedge-shaped area of consolidation (arrow) in a region of decreased attenuation, a feature indicative of pulmonary infarction. The region did not enhance after contrast material was administered.
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112. Patogenesi Multipli embolie e persistenza dei difetti di riempimento non bastano a determinare la CTEPH infatti oltre il 50% dei pz che hanno avuto una TEP presentano difetti di riempimento nelle arterie polmonari a 6 mesi dall’episodio acuto ma solo pochi sviluppano una CTEPH . Non c’e’ inoltre relazione tra l’entita’ dei difetti di riempimento e i valori della PAP . Cio’ fa capire che devono intervenire altri fattori (e la diagnosi di TEP e’ piu’ difficile di quanto si pensi ) Resolution of thrombo-emboli in patients with acute pulmonary embolism; a systematic review. M. Nijkeuter, M.M.C. Hovens, B.L. Davidson, M.V. Huisman Chest 2006; 129: 192-197
118. Marc de Perrot et al. Evaluation of Persistent Pulmonary Hypertension After Acute Pulmonary Embolism* (CHEST 2007; 132:780–785) valutazione ecocardiografica dopo 12 sett di AC PAPs < 35 mm Hg PAPs 35-50 mm Hg sintomi lievi moderati difetti perfusionali alla scintigrafia angioTC + PAPs > 50 mm Hg sintomi lievi moderati difetti perfusionali alla scintigrafia angioTC + Pieno recupero Pz a rischio di CTEPH se nuovi TEP mantenere la AC controllo ecocardio ogni 6 mesi Pz a forte rischio di CTEPH anche in assenza di nuovi TEP progressione per arteriopatia dopo remissione transitpria valutare per PEA
119. Algoritmo per la valutazione ecocardiografica e la gestione dei pz con pregresso TEP massivo o submassivo Marc de Perrot et al. Evaluation of Persistent Pulmonary Hypertension After Acute Pulmonary Embolism* (CHEST 2007; 132:780–785) Valutazione ecocardiografica dopo 12 sett di AC PAPs < 35 mm Hg PAPs 35-50 mm Hg sintomi lievi moderati difetti perfusionali alla scintigrafia angioTC + PAPs > 50 mm Hg sintomi lievi moderati difetti perfusionali alla scintigrafia angioTC + Pieno recupero Pz a rischio di CTEPH se nuovi TEP mantenere la AC controllo ecocardio ogni 6 mesi Pz a forte rischio di CTEPH anche in assenza di nuovi TEP per progressione arteriopatia dopo remissione transitoria valutare per PEA
120. Algoritmo per la gestione dei pz con pregresso TEP massivo o submassivo mediante ecocardiografia Marc de Perrot et al. Evaluation of Persistent Pulmonary Hypertension After Acute Pulmonary Embolism* (CHEST 2007; 132:780–785) Valutazione ecocardiografica dopo 12 sett di AC PAPs < 35 mm Hg PAPs 35-50 mm Hg sintomi lievi moderati difetti perfusionali alla scintigrafia angioTC + PAPs > 50 mm Hg sintomi lievi moderati difetti perfusionali alla scintigrafia angioTC + Pieno recupero Pz a rischio di CTEPH se nuovi TEP mantenere la AC controllo ecocardio ogni 6 mesi Pz a forte rischio di CTEPH anche in assenza di nuovi TEP per progressione arteriopatia dopo remissione transitoria valutare per PEA
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126. Principali target dei farmaci antitrombotici 1. Hirsh J., Raschke R. “Heparin and low-molecular-weight heparin: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy” Chest 2004; 126 (3 Suppl): 188S-203S 2. Ansell J., Hirsh J., Poller L. et al. “The pharmacology and management of the vitamin K antagonists: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy” Chest 2004; 126 (3 Suppl): 204S-233S 3. Bates S.M., Weitz J.I. “The status of new anticoagulants” British Journal of Haematology 2006; 134 (1): 3-19 (1) (2) (3) (3)
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134. Cuore polmonare e polmone cardiaco Corso sull’ipertensione polmonare San Benedetto del Tronto sabato 21 maggio 2011 L’IPERTENSIONE POLMONARE POSTEMBOLICA A Tubaldi UOC Pneumologia ZT 9 Macerata ASUR Marche
135. Cuore polmonare e polmone cardiaco Corso sull’ipertensione polmonare San Benedetto del Tronto sabato 21 maggio 2011 L’IPERTENSIONE POLMONARE POSTEMBOLICA A Tubaldi UOC Pneumologia ZT 9 Macerata ASUR Marche
