Modul ini memberikan panduan mengenai penulisan laporan keperawatan dalam bahasa Inggris. Terdapat penjelasan tentang format pengkajian standar dan istilah-istilah kesehatan yang sering digunakan. Modul ini juga memberikan contoh penulisan pengkajian lengkap pasien dalam bahasa Inggris.

1. Writing Nursing Report

2. BAHASA INGGRIS II
MODUL PANDUAN PRAKTIKA
WRITING NURSING REPORT
Penulis
Indriana Rakhmawati SKp., MSi., MTD (HE)
PENDIDIKAN JARAK JAUH PENDIDIKAN TINGGI KESEHATAN
Pusdiklatnakes, Badan PPSDM Kesehatan
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Hak cipta @ Pusdiklatnakes, Badan PPSDM Kesehatan, Kemkes RI,
2013

3. Tujuan Pembelajaran Umum
Tujuan Pembelajaran Khusus
Kegiatan Belajar
1
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan
I
Setelah menyelesaikan kegiatan belajar 1 ini Anda
diharapkan mampu menuliskan hasil pengkajian dan
tindakan keperawatan menggunakan bahasa Inggris,
TUJUANPembelajaran Umum
TUJUANPembelajaran Khusus
1.1. Memahamicaramenuliskandatadiformatpengkajian
1.2. Mengetahui terminology yang digunakan
1.3. Menuliskan data hasil pengkajian menggunakan
bahasa Inggris.
Writing : Nursing Assesment
POKOKMateri
1.1. Mempelajari format pengkajian berbahasa Inggris
1.2. Mempelajari kata-kata/terminology yang digunakan
1.3. Menuliskan data dalam format pengkajian

4. 2
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan
Uraian Materi
3.1. Mempelajari format pengkajian berbahasa Inggris
S
esuai tujuan pembelajaran maka pada tahap awal ini Anda diharapkan
membaca dan memahami isi format pengkajian berbahasa Inggris
yang di gunakan saat mengkaji. Dengan memahami format tersebut
Anda akan mengetahui data apa yang harus diperoleh dan bagaimana cara
memperolehnya. Baca dan temukan kata-kata sulit di format tersebut dan cari
artinya di kamus bahasa Inggris – Indonesia.
Dibawah ini adalah contoh format pengkajian yang dapat Anda gunakan. Baca
dan pahami istilah–istilah yang digunakan di format tersebut. Bila ada yang
tidak dipahami cari dan temukan artinya di kamus bahasa Inggris dan bila Anda
merasa format yang digunakan sulit dipahami, diskusikan dengan fasilitator
atau dosen pembimbing Anda.
Tabel. 1
Contoh format pengkajian
PERSONAL DETAILS
Name :
Preferred Name :
MRN :
Date of Admission :
Admitted from :
Gender : M q F q
Permanent admission q - Room No. Respite admission q - Date of
discharge / /
Last Fixed Address :
Marital Status : M q W q S q D q Spouse/Partner:
Date of Birth : Medicare No.
Expiry Date:

5. 3
Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan
Country of Birth :
Pension No.
DVA No. Colour :
Religion : Attend church q Chaplain visits q
Language Spoken :
Interpreter Required: No q Yes q
Private Health Insurance : No q Yes q
Health Fund Name & No:
Electoral Roll Status : Active q Inactive q
Emergency Contacts / Person Responsible
Name:
Relationship:
Address:
Ph: (H) (W)
Financial Management
Self q Other q - Name: Relationship:
Address:
Ph: (H) (W)

6. 4
Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan
NURSING ASSESSMENT
Date:____________ Time of assessment:_________hrs RN/LPN_________________
VS : T _______ BP _________ P ______ R ______ O
2
Sats ______
Focus/Concern
N
E
U
R
O
/
M
S
K
LOC 􀂅 Oriented 􀂅 Disoriented 􀂅 Unresponsive 􀂅 Falls
􀂅 Seizures
􀂅 Delirium
􀂅 Aspiration
􀂅 Language
􀂅 Depression
􀂅 Decreased
ADLs
􀂅 Sensory
􀂅 Other
Orientation 􀂅 person 􀂅 time 􀂅 place 􀂅 self
Speech
􀂅 Normal 􀂅 Dysphasia 􀂅 Aphasia: Exp/Receptive/
Global
Swallowing 􀂅 Normal 􀂅 Dysphagia
Behaviours
􀂅 Calm 􀂅 Restless 􀂅 Agitated 􀂅 Withdrawn
􀂅 Tremors Other: ___________________________
Mobility 􀂅 Normal 􀂅 Altered Balance/Gait
Joints 􀂅 ROM 􀂅 Redness 􀂅 Edema 􀂅 Stiffness 􀂅 Spasms
Refer to Special Clinical Record: 􀂅 Neuro (GCS) 􀂅 Ortho
R
E
S
P
Rhythm 􀂅 Regular 􀂅 Irregular 􀂅 Paradoxical
􀀡 Breath
Sounds
Anterior :
R L
Posterior :
L R
􀂅 Airway
clearance
􀂅 Gas
exchange
􀂅 Actual/
Potential
Infection
􀂅 Decreased
tissue
perfusion
􀂅 Other
Depth 􀂅 Normal 􀂅 Shallow 􀂅 Deep
Quality 􀂅 Normal 􀂅 Labored 􀂅 Stridor
Dyspnea 􀂅 No 􀂅 At Rest 􀂅 With Activity
Cyanosis 􀂅 No 􀂅 Central 􀂅 Peripheral
Cough 􀂅 No 􀂅 Dry 􀂅 Harsh 􀂅 Productive
Sputum _________________ Breath Sounds
Key :
N : Normal
D : Decreased
A : Absent C:
Crackles
W : Wheeze
B : Bronchial
BV: Bronchial
Vesicular
O
2
Therapy ______________
􀂅 Chest Tubes: Refer to NN

7. 5
Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan
C
V
S
Chest Pain 􀂅 No 􀂅 Yes
􀂅 Altered
comfort
􀂅 Activity
intolerance
􀂅 Decreased
cardiac
output
􀂅 Decreased
tissue
perfusion
􀂅 Altered skin
integrity
􀂅 Other
Apical Pulse -
Rhythm
􀂅 Regular 􀂅 Irregular 􀂅 Deficit Y/N ______
􀂅 See NN
Peripheral
Pulses
Amplitude*
R Radial _____ L Radial ____
R PP/DP _____ L PP/DP ____
Capillary Refill 􀂅 = 􀂅 ≤ 􀂅 ≥ 3seconds
Edema
􀂅 No 􀂅 R/L Pedal 􀂅 R/L Ankle 􀂅 R/L Lower Leg
􀂅 R/L Lower Arm 􀂅 Sacral 􀂅 See NN
IV
􀂅 Peripheral 􀂅 PICC 􀂅 Midline 􀂅 Central 􀂅
Capped
Site 􀂅 Infusion ((I/O Flowsheet) 􀂅 Locked
Site Integrity
Inflammation: No/Yes Pain: No/Yes Redness:
No/Yes
SC Butterfly Site :
Site Integrity
Inflammation: No/Yes Pain: No/Yes Redness:
No/Yes
S
K
I
N
Intact
􀂅Yes 􀂅 No, Refer to Wound Care Flow Sheet 􀂅
Rash, NN
􀂅 Impaired
skin integrity
􀂅 Altered
body
temperature
Colour
􀂅 Normal 􀂅 Pale 􀂅 Flushed 􀂅 Jaundiced 􀂅 Mottled
􀂅 Bruised 􀂅 Cyanosis: Peripheral/Circumoral 􀂅 NN
Temperature 􀂅 Warm 􀂅 Hot 􀂅 Cool 􀂅 Dry 􀂅 Diaphoresis 􀂅 Other
P
A
I
N
PAIN SCALE *
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
* Circle severity number
􀂅 Pain
*Pulse Key
D : Doppler 0 : Absent
+ 1: Weak + 2: Moderate
+ 3: Strong + 4: Bounding

8. 6
Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan
NURSING ASSESSMENT Focus/Concern
Date:____________ Time of assessment:_________hrs RN/LPN_________________
G
I
&
R
E
N
A
L
NPO Since Date/Time: ____________ Mucous Membranes: 􀂅
Moist Y/N
􀂅 Anorexia
􀂅 Risk for
Aspiration
􀂅 Altered
Nutritional
Body
Requirements
􀂅 Fluid Volume
Deficit
􀂅 Fluid Volume
Excess
􀂅 Constipation
􀂅 Diarrhea
􀂅 Continence
􀂅 Altered skin
integrity
Diet: 􀂅 Oral; ___________ 􀂅 TPN 􀂅 Enteral: 􀂅 Gastric 􀂅
Postpyloric
Enteral tube type: 􀂅 NG 􀂅 Small Bore 􀂅 G-tube 􀂅 J-tube
Tube insertion site: 􀂅 Nare: R/L 􀂅 Securement Device
NG suction : 􀂅 Intermittent 􀂅 Low 􀂅 Gravity
􀂅 Anorexia 􀂅 Nausea 􀂅 Emesis
Describe:________________________
Abdomen: 􀂅 Soft 􀂅 Tender 􀂅 Firm 􀂅 Distended 􀂅 Rigid 􀂅
Tympanic 􀂅 Dull
Bowel Sounds: 􀂅 Normal 􀂅 Hypoactive 􀂅 Hyperactive 􀂅
Absent
Bowel 􀂅 Normal 􀂅 Constipation 􀂅 Diarrhea 􀂅 Melena
Movements: LBM:_________________
Voiding : 􀂅 Continent 􀂅 Incontinent 􀂅 Frequency 􀂅
Hesitancy
􀂅 Burning 􀂅 Nocturia 􀂅 Dialysis: Hemo/Peritoneal
Catheter: 􀂅 Foley 􀂅 Suprapubic 􀂅 Condom 􀂅 Peritoneal
􀂅 A/V Fistula 􀂅 Securement device 􀂅 Closed Drainage
System
Urine: Character:______________________________________
Other Collection Devices: Colostomy, ureterostomy, _________
____________________________________________________
Weight : kg Height: cm

9. 7
Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan
S
T
A
T
U
S
Coping:
􀂅 With illness 􀂅 With hospitalization 􀂅
Compliance
􀂅 Ineffective
coping
􀂅 Impaired
adjustment
􀂅 Role conflict
Mood: 􀂅 Normal 􀂅 Anxious 􀂅 Sad 􀂅 Depressed
Given client clinical course, assessment and multidisciplinary
goals, client is:
􀂅 Stable 􀂅 Improving 􀂅 Deteriorating 􀂅 Transferable to ALC
􀂅 Ready for discharge to pre-admission residence 􀂅 Other
____________
Baca dan pahami format pengkajian di atas, terjemahkan dan bila ada kesulitan
diskusikan dengan fasilitator/dosen pembimbing. Tandai bagian-bagian
penting yang memerlukan pemeriksaan fisik khusus atau bagian penting.
3.2. Mencari terminology yang lazim digunakan
S
etelah Anda mempelajari format pengkajian di atas, selanjutnya
yang harus Anda lakukan adalah mengidentifikasi terminology/istilah
yang tepat untuk menggambar-kan data-data pasien yang Anda kaji.
Dibawah ini adalah terminology yang biasa digunakan di bidang kesehatan.
Untuk memudahkan sebaiknya menandai kata – kata yang Anda perlukan.

10. 8
Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan
Tabel 2.
Istilah – istilah bahasa Inggris yang sering digunakan di bidang kesehatan
 Abnormal
 Abstinence
 Ache
 Active
 Activity
 Acupuncture
 Addictive
 Aerobics
 Alcohol
 Allergy
 Anemia
 Anorexia
 Antidote
 Anxiety
 Appetite
 Athlete
 Athletics
 Authentic
 Bacteria
 Bend
 Blood
 Blood Pressure
 Body
 Bones
 Breath/Breathe
 Calcium
 Calorie
 Cardiac
 Cereal
 Circulation
 Clean
 Erect
 Exercise
 Family
 Fast Food
 Ferment
 Fit
 Flex
 Flexible
 Folic acid
 Fracture
 Fruit
 Gain
 Genetics
 Gland
 Goal
 Grayness
 Grip
 Guideline
 Harmful
 Headache
 Health
 Healthy
 Herb
 High Blood Pressure
 HIV
 Hone
 Hormone
 Hungry
 Hygiene
 Hygienic
 Immunity
 Immunization
 Lumbar
 Massage
 Masseur
 Medical
 Medication
 Medicine
 Memory
 Mental Helath
 Metabolic
 Method
 Minimize
 Mixture
 Moisture
 Mood
 Movement
 Muscle
 Muscular
 Nauseous
 Nemesis
 Nicotine
 Nurse
 Nutrient
 Nutrition
 Obesity
 Obstacle
 Offensive
 Olfactory
 Optimism
 Option
 Ossification
 Outbreak

11. 9
Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan
 Psychology
 Pulley
 Puncture
 Pyramid
 Quad
 Quick
 Quiver
 Radiation
 Rebound
 Recognition
 Record
 Recovery
 Regimen
 Rehabilitation
 Relationship
 Relaxation
 Research
 Reserve
 Resilient
 Resistance
 Respiration
 Response
 Restoration
 Risk
 Rivalry
 Routine
 Rush
 Safety
 Sanitary
 Sauce
 Savvy
 Scare
 Squad
 Squat
 Stability
 Stamina
 Staple
 Starve
 Starving
 Stimulate
 Strength
 Stress
 Strong
 Struggle
 Superstition
 Support
 Suspension
 Swimming
 Symptom
 System
 Tackle
 Temptation
 Tension
 Terror
 Testing
 Therapeutic
 Therapy
 Timing
 Tone
 Torso
 Transplant
 Trauma
 Treatment
 Tremor
 Trend
 Ultrasound
 Unhealthy
 Vaccination
 Valiant
 Valor
 Vault
 Vegetable
 Vibration
 Victory
 Virus
 Vitamin
 Vulnerable
 Walking
 Warm Up
 Watchful
 Weigh
 Weight
 Wince
 Winless
 Winning
 Wisdom
 Witness
 Work
 X-Ray
 Yoga
 Zeal
 Zest
 Zinc
http://www.english-for-students.com/Health-Vocabulary.html

12. 10
Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan
3.3. Menuliskan data hasil pengkajian dalam bahasa Inggris
D
okumentasi data hasil pengkajian merupakan bagian tidak terpisahkan
dalam proses keperawatan sehingga saat sedang mengkaji Anda
diharapkan sudah menuliskan beberapa data penting dalam format
pengkajian. Setelah proses pengkajian selesai Anda harus menuliskan data
hasilnya pada format pengkajian.
Pastikan Anda mengisi format pengkajian sesuai jawaban
pasien saat wawancara atau hasil pemeriksan fisik.
Jangan lupa..! gunakan menggunakan terminology yang
lazim digunakan (lihat tabel 2) agar tidak menimbulkan
perbedaan persepsi. Pendokumentasian Anda akan tepat
bila menggunakan grammar, terminology, verb, noun,
adjective, conjunction yang sesuai. Tulisan Anda harus
mudah dipahami sehingga orang lain yang membaca mengerti maksud Anda.
Anda tidak perlu membuat lembaran khusus untuk dokumentasi. Dokumentasi
hasil pengkajian cukup dituliskan pada lembar assessment seperti contoh
berikut.
Tabel 3, Contoh lembar assessment
N
E
U
R
O
/
M
S
K
LOC þ Oriented 􀂅 Disoriented 􀂅 Unresponsive
􀂅 Falls
􀂅 Seizures
􀂅 Delirium
􀂅 Aspiration
􀂅 Language
􀂅 Depression
􀂅 Decreased
ADLs
􀂅 Sensory
􀂅 Other
Speech
þ Normal 􀂅 Dysphasia 􀂅 Aphasia: Exp/
Receptive/Global
Swallowing þ Normal 􀂅 Dysphagia
Behaviours
􀂅 Calm 􀂅 Restless þ Agitated 􀂅 Withdrawn
􀂅 Tremors Other: ___________________________
Mobility 􀂅 Normal 􀂅 Altered Balance/Gait
Joints
􀂅 ROM 􀂅 Redness þ Edema 􀂅 Stiffness 􀂅
Spasms
Refer to Special Clinical Record: 􀂅 Neuro (GCS) þ Ortho

13. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan
11
S
T
A
T
U
S
Coping:
þ With illness 􀂅 With hospitalization 􀂅
Compliance
þ Ineffective
coping
􀂅 Impaired
adjustment
􀂅 Role conflict
Mood: 􀂅 Normal þ Anxious 􀂅 Sad 􀂅 Depressed
Given client clinical course, assessment and
multidisciplinary goals, client is:
􀂅 Stable þ Improving 􀂅 Deteriorating 􀂅 Transferable to
ALC
􀂅 Ready for discharge to pre-admission residence 􀂅 Other
____________
Catatlah setiap kesulitan yang Anda temui dan diskusikan dengan fasilitator
saat pembelajaran tatap muka. Sekali lagi, jangan takut untuk bertanya karena
dengan bertanya Anda akan lebih mengerti.
Anda dapat memastikan ketepatan pendokumentasian yang dibuat dengan
menilainya menggunakan format evaluasi writing/documenting dibawah ini.
Tabel. 4
Format penilaian kemampuan writing

14. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan
EVALUATION FORM
FOR WRITING/DOCUMENTING ASSESSMENT AND INTERVENTION
Date : ………………………….
Student : ………………………….
Facilitator : …………………………
NO SKILL
SCORE
NOTEA
81 - 100
B
72 - 80
C
68 - 71
D
< 68
Use appropriate grammar
Use medical/nursing termi-
nology
Content of each format
appropriate with case
Verb Usage such as:
• Active vs. passive
• Contractions
• Should have/should of
Use of noun/pronoun
properly : he, she, it, who/
that
Use various sentence
structures.
Use correct capitalization
and punctuation.
Spell words correctly.
The composition make
sense (easy to understand)
Writing neatly
Total
Rules :
Range Score : 1 – 100 (Very Bad – Very Good)
Average (Score) :
Format di atas adalah format yang juga digunakan pada tes/uji praktek akhir.
Oleh karena itu, pastikan Anda memahami setiap item evaluasi di format
tersebut. Anda dapat mengajukan ujian akhir bila seluruh kegiatan belajar di
modul/panduan praktek ini sudah Anda lakukan RANGKUMAN

15. 13
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan
Sesuai dengan tujuan pembelajaran di mata kuliang English II, writing in
English merupakan salah satu kemampuan yang harus Anda capai sebagai
lulusan D III Keperawatan. Kemampuan writing dalam proses keperawatan
diaplikasikan dalam bentuk dokumentasi pada tahap pengkajian; sesuai
dengan kegiatan belajar-1 modul/panduan praktik ini.
Rangkuman

16. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan
14
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan
S
elesaikan soal-soal tugas berikut ini untuk mendukung dan melengkapi
kemampuan writing Anda. Kerjakan di lembar kertas tersendiri (tidak di
dalam modul).
5.1. Bacalah kasus di bawah ini dengan cermat kemudian tuliskan data pasien
dalam format pengkajian dibawah. Tidak perlu mengisi secara lengkap, isilah
sesuai dengan data pada kasus.
Case :
Mrs Tr came to the clinics on January 13th
2013 at 09.30 am to check her
health condition. She complains of slight pain in her left chest. The result of
her assessment is:
Generally awake, oriented X4, affect appropriate, good eye contact, memory
intact, speaks clear and responds appropriately, 65 kgs weight and 160 cms
height.
Temp 38,5°C, radial pulse 72, strong and regular. Respiration: deep and regular
at 14 per min, BP 124/66, Neck vein flat at 45° angle. Apical pulse S1 – S2
clear without rub or murmurs. Pedal pulse strong and regular bilaterally at 70
per min, hand and leg strength strong bilaterally, capillary refill hand and toes
return in 1 sec. Skin warm, color pink, turgor return 1 sec. Lung sound clear
bilaterally, right middle lobe clear.
No deformities, tenderness or swelling in extremities or sacrum, no c/o pain,
no pain on dorsiflexion, skin intact without breakdown.
Abdomen round, soft, no distended, non tender, no organomegaly, flat,
concave, no ascites. Bowel sound present and active in 4 quadrants, regular/
slightly diminished, no bruits or venous hums, liver not palpable, tympany in
all four quadrants.
+5 muscle strength on upper and lower extremities. Equal bilaterally, no
atrophy, sensations intact to soft, sharp, cold, warm, dull. No tremors, normal
spinal curvature, gait balanced, no ataxia, gait steady and coordinated, heel to
toe walk, Negative Homan’s Sign, leg lengths and circumferences equal
Posture erect, head midline, no headache, senses intact, Deep Tendon Reflexes
(DTR) +2. Steady gate, no numbness, paralysis or parasthesia
Penugasan

17. 15
Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan
Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Penugasan
Breast symmetric, no masses or retractions, no nipple discharge, no
lymphadenopathy.
Bila Anda telah menyelesaikan tugas di atas lakukan penilaian dengan melihat
ketepatan penulisan data Anda pada format pengkajian. Ukur prosentasinya
dengan membandingkan jumlah kesalahan penulisan dengan jumlah total
item/butir lokasi penempatan data.
Apabila jawaban Anda 70% benar, maka Anda telah menguasai penulisan
hasil pengkajian dengan baik dan dilanjutkan dengan mempelajari Kegiatan
Belajar-2 tentang cara menuliskan tindakan keperawatan dalam bahasa
Inggris. Tetapi bila masih dibawah 70%, maka lakukan latihan ulang dengan
mengerjakan seluruh penugasan di Kegiatan Belajar ini. Selamat belajar,
Semoga berhasil.
Hal-hal penting yang harus diperhatikan
Mengingat bahwa ketrampilan yang dilatihkan di modul/panduan praktik ini
adalah kemampuan menulis (writing) dalam bahasa Inggris, maka Anda harus
mengetahui lebih banyak terminology/istilah yang digunakan dan ketepatan
tenses, penggunaan noun, adjective dan conjunction. Agar dapat mencari
terminology yang tepat maka Anda harus paham setiap bagian di format
pengkajian.